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Gynécologie
VIH
Cours de Gynécologie
 
 
 

1- Généralités :

Le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) est un rétrovirus à ARN monocaténaire.

L’infection par ce virus est responsable d’une immunodépression liée à la destruction progressive des lymphocytes CD4 , évoluant inéluctablement vers le sida en l’absence de polychimiothérapie.

Nous ne rappellerons pas ici l’ensemble de ces conséquences.

La grossesse peut être l’occasion de la découverte d’une séropositivité ou d’un sida avéré chez des patientes qui l’ignoraient ; ainsi, un dépistage systématique est institué dès la première visite de grossesse , la proposition d’un test pour le VIH est obligatoire, mais sa réalisation ne l’est pas si la patiente s’y oppose ; il appartient au médecin d’expliquer alors l’utilité de ce dépistage devant l’existence de moyen de prévention de la transmission maternofoetale.

Ce dépistage doit être proposé à toutes les patientes et en particulier aux femmes présentant un risque majoré (partenaire de toxicomane…) .

Actuellement, le mode d’acquisition est le plus souvent hétérosexuel (75 %) (partenaire séropositif).

En région parisienne la prévalence pour VIH 1 est de 0,5 % et de 0,02 % pour VIH 2.

La prévalence est plus importante dans les zones urbaines. La séropositivité sera confirmée sur 2 prélèvements sanguins différents et par un western blot.

La grossesse ne semble pas aggraver l’état maternel en l’absence de symptôme et lorsque l’état immunitaire est conservé.

Tout type d’infection opportuniste peut survenir en fonction de l’état de dépression immunitaire maternelle (tuberculose pulmonaire, pneumopathie bactérienne et à Pneumocystis carinii, toxoplasmose cérébrale, infection par le CMV et même septicémie listérienne).

2- Prise en charge :

Que la patiente soit déjà connue pour être séropositive ou que la séropositivité ait été détectée en cours de gestation, une prise en charge spécifique doit être entreprise par un obstétricien et un infectiologue.

Elle doit permettre : un bilan complet clinique et biologique : numération- formule sanguine-plaquettes, nombre et pourcentage des CD4 et des CD8 ; dosage Ac et Ag p24, b2-microglobuline, sérologie hépatite B et C, dosage transaminase sériques…, intradermo-réaction ; état morbide actuel ; recherche d’infection à papillomavirus ; frottis cervico-vaginaux ; recherche d’autres maladies sexuellement transmissibles (syphilis, Chlamydiæ, mycoplasmes…).

• Sérologie et état de santé du conjoint, évaluation de son espérance de vie, protection de celui-ci si séronégatif (préservatifs).

• Evaluation des conditions socio-économiques (possibilité d’élevage de l’enfant à venir...).

• Une information loyale et éclairée de la patiente sur les risques néonatals et les moyens de les diminuer En pratique, 50 % des femmes poursuivent leur grossesse.

En cours de grossesse, outre la surveillance habituelle, des bilans biologiques et cliniques réguliers seront réalisés avec une prise en charge multidisciplinaire.

Les principales infections qui peuvent survenir sont : la tuberculose pulmonaire, la pneumopathie à Pneumocystis carinii, et la toxoplasmose cérébrale.

3- Transmission maternofoetale :

Le mode de transmission verticale se fait soit par passage transplacentaire in utero [2e trimestre (20 % des cas) et 3e trimestre (80 % des cas)], soit à l’accouchement.

Actuellement, le rôle de la transmission tardive en cours de grossesse est le plus retenu, on soupçonne les contractions utérines de s’accompagner de microemboles d’origine maternelle dans la circulation foetale.

Dans le post-partum, l’infection par l’allaitement maternel n’est pas négligeable ce qui n’est pas sans problème dans les pays en voie de développement où l’alimentation artificielle est peu ou pas disponible.

Le VIH n’induit pas d’embryofoetopathie.

De façon spontanée, 20 % des nouveau-nés seront contaminés, dont 20 % feront une infection (sida) précoce et sévère et 80 % un sida dans un délai moyen de 6 à 8 ans. Le risque de transmission est aggravé par :

- l’état clinique maternel ( plus celui-ci est altéré, plus la transmission est élevée ) (infections opportunistes, maladies sexuellement transmissibles associées…) ;

- l’altération du bilan biologique maternel avec, en particulier : taux de CD4 maternel < 400 ; antigénémie P24 élevée ; charge virale élevée ;

- données obstétricales : chorioamniotite ; prématurité ; rupture prolongée des membranes…

4- Traitement :

Les indications de l’azidothymidine (AZT) sont les mêmes que chez la femme non enceinte avec les mêmes contraintes de surveillance, de même pour la didanosine (Videx), zidovudine (Retrovir), dont on sait qu’elles passent la barrière placentaire ainsi que les inhibiteurs des protéases [ritonavir (Norvir), indinavir (Crixivan), saquinavir (Invirase)].

Il est donc possible de rencontrer des femmes enceintes sous bi- ou trithérapie sans que l’on puisse actuellement en mesurer les conséquences.

La prévention d’un certain nombre d’affections opportunistes sera assurée par :

– la prévention de la pneumopathie à Pneumocystis carinii (Bactrim per os, pentamidine en aérosol au cours du dernier trimestre) ; – la prévention de la toxoplasmose cérébrale (Bactrim, Malocide, Adiazine, plus une supplémentation en acide folinique).

5- Diagnostic prénatal :

Le diagnostic prénatal est théoriquement possible sur Prélèvement de sang foetal (PSF) (Ag p24, culture, PCR).

Mais il existe un risque de contamination maternelle des prélèvements probablement important et un risque non moins négligeable de contamination foetale lors de la ponction.

Ainsi, tout geste invasif anténatal doit-il être évité dans la mesure du possible.

6- Accouchement :

À l’approche du terme, l’indication de césarienne ne sera portée que sur des arguments obstétricaux.

Cette attitude reste à redéfinir car des études récentes semblent démontrer l’intérêt de la césarienne prophylactique avant tout début de travail dans la prévention de la transmission maternofoetale.

7- Prévention de la transmission maternofoetale :

L’AZT (Retrovir) en prophylactique a fait la preuve de son efficacité dans la transmission maternofoetale en cours de grossesse (traitement per os) et au moment de l’accouchement (traitement intraveineux pendant le travail) faisant passer le taux de transmission de 20 à 8 %, voire 5 % dans certains centres.

Pour être efficace, cette mesure doit être entreprise avec rigueur (en particulier respect des horaires de perfusion).

Par ailleurs, au moment de l’accouchement, il faudra éviter toute excoriation cutanée (pH au scalp…).

Pour certains, désinfection locale au chlorure de benzalkonium ou une solution de Dakin.

Il semble (donnée récente) que la césarienne prophylactique avant tout début de travail puisse diminuer encore le risque de transmission maternofoetale (rôle des contractions utérines ?).

8- Autres mesures :

• Éviter les contaminations professionnelles : d’autant plus que la patiente a un sida avéré, un déficit immunitaire sévère, une antigénémie élevée.

• À l’accouchement, port de gants, blouse, bavette, lunettes.

• En cas de geste chirurgical porter une double paire de gants.

• En cas de délivrance artificielle ou de révision utérine, porter des gants remontant jusqu’aux coudes.

• En cas de blessure : nettoyer, faire saigner, désinfecter (alcool 70°, Dakin) ; déclaration d’accident de travail ; test de dépistage dans les 24 heures ; prévention éventuellement par de l’AZT en fonction du pouvoir contaminant de la blessure ; test à 6 semaines, 3, 6, 12 mois. Plus les autres profils sérologiques (HBs, HBc...).

• Prise en charge spécifique du nouveau-né : bilan clinique ; bilan sérologique et infectieux répétés selon un calendrier précis ; chimiothérapie antivirale prophylactique ; prophylaxie de la pneumocystose à Pneumocystis carinii par du Bactrim, qui sera maintenue ou non en fonction des données de la sérologie.

• En post-partum, prévoir une contraception efficace qui sera toujours associée au préservatif.

• Mesures médico-sociales comprenant : la demande de prise en charge de 100 % pour la patiente ainsi que pour son enfant ; une éventuelle aide des services sociaux.

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