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Gynécologie
Présentation par le siège à terme. Version par manoeuvres externes : quand et comment ?
Cours de Gynécologie Obstétrique
 
 
 

Introduction :

La présentation par le siège à terme (37 semaines et au-delà) est observée dans environ 4 % des grossesses.

L’accouchement non planifié par le siège par voie vaginale du nourrisson à terme est associé à une augmentation de la mortalité périnatale.

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Comparé à la présentation céphalique à terme, la mortalité est augmentée de trois fois et la morbidité est augmentée de douze fois dans les cas non planifiés.

En 1959, Wright a recommandé la césarienne dans la présentation par le siège.

Cette recommandation, ainsi que d’autres, a conduit à l’un des principaux changements dans le traitement des présentations par le siège.

Le pourcentage de présentations par le siège subissant une césarienne a augmenté de 11,6 % en 1970 jusqu’à 90 % en 1996 et approche les 100 % dans certaines institutions.

La plupart des hôpitaux aux États-Unis rapportent que 60 à 90 % de leurs présentations par le siège sont accouchées par césarienne et que la présentation par le siège représente la troisième cause par importance d’augmentation des taux de césarienne au cours des deux dernières décennies.

Le pourcentage élevé de césarienne et la morbidité maternelle associée, ainsi que l’augmentation des coûts, ont poussé les obstétriciens à rechercher des alternatives à l’accouchement des présentations par le siège.

La césarienne pour présentation par le siège non seulement augmente le taux de césariennes primaires, mais a aussi un effet sur la fréquence totale de césarienne pour l’avenir, parce que de nombreuses femmes peuvent avoir des césariennes répétées au cours des grossesses ultérieures.

On estime que la présentation par le siège représente environ 12 % de toutes les césariennes et qu’environ 10 à 15 % de l’augmentation des taux de césariennes peut lui être attribuée.

La version par manoeuvres externes (VME) a été recommandée au cours des dernières années en alternative à l’accouchement par le siège et à la césarienne.

La VME est un procédé qui consiste en une manipulation externe du foetus en présentation par le siège pour obtenir une présentation céphalique dans une tentative de réduire le recours à la césarienne.

La VME a été bien étudiée au cours des 20 dernières années, avec des taux de succès d’environ 65 %.

Plus de 90 % des foetus qui sont convertis avec succès ont une présentation céphalique lors du travail.

Contre-indications de la version par manoeuvres externes :

Les contre-indications suivantes sont considérées comme absolues : grossesses multiples, saignement au troisième trimestre d’origine inconnue, placenta prævia, malformations foetales sévères, rupture prématurée des membranes, anomalies de la fréquence cardiaque foetale, chirurgie utérine antérieure à l’exclusion de la césarienne, tête hyperfléchie, circulaire du cordon.

Les contre-indications suivantes sont considérées comme relatives : césarienne antérieure, obésité maternelle importante, retard de croissance intra-utérin, oligoamnios.

Technique :

La procédure et son principe sont d’abord expliqués à la femme, et son consentement informé est obtenu.

La VME est au mieux effectuée en salle de travail.

Un cardiotocogramme qui montre une réactivité normale est nécessaire.

Une échographie est effectuée afin de déterminer la présentation foetale et la position des membres, l’absence d’hyperdéflexion de la tête, d’anomalie foetale ou de circulaire du cordon, la position du placenta et afin d’estimer le volume du liquide amniotique. Habituellement, la mère se met en position couchée.

Si elle présente un risque d’hypotension en position couchée, une inclinaison latérale doit être utilisée.

La position décrite par Hofmeyr peut également être employée : une position complètement latérale avec le dos de la mère contre le mur sur un lit étroit et l’opérateur assis.

Avec l’aide de la tocolyse, la VME peut être effectuée en toute sécurité à terme.

Une seule série randomisée de tocolyse systématique a montré une incidence réduite de bradycardie foetale au cours de la procédure et moins d’échecs de réalisation de la manoeuvre en 1 minute.

La première manoeuvre dans la plupart des cas est de déplacer le siège vers le haut et latéralement.

En cas de siège décomplété, cela peut occasionnellement n’être possible qu’avec l’aide d’une pression vaginale dans le cul-de-sac vaginal antérieur.

La relaxation de la mère et sa coopération dépendent de manière cruciale de son consentement informé et d’explications adaptées. Une pression ferme est appliquée, mais elle ne doit pas être douloureuse.

Si, cependant, il est difficile d’accéder à la tête de l’enfant sous le rebord costal dans la corne de l’utérus, le déplacement de la tête doit parfois être la première manoeuvre tentée chez les femmes de petite taille.

Après que le siège foetal a été doucement désengagé, le foetus est manipulé en le faisant tourner vers l’avant ou le basculant vers l’arrière.

Si la VME n’est pas réussie dans les 5 minutes, on doit abandonner toute tentative.

 Pendant la VME, la fréquence cardiaque foetale doit être surveillée par échographie.

Un ralentissement modéré de la FCF pendant la version n’est pas inhabituel, mais avec un retour rapide vers une valeur basale normale.

La procédure ne doit être pratiquée que dans une unité équipée pour la césarienne d’urgence.

La mère doit rester en observation environ 1 heure avant de retourner à son domicile.

Si la mère est Rhésus négatif, il faut administrer une injection d’immunoglobulines anti-D.

Un contrôle à la fin de la première semaine est conseillé.

En cas d’échec de la première tentative de version, on peut réessayer, tout comme en cas de récidive de la présentation podalique.

Taux de succès de la version :

Dans la revue de la littérature de Zhang, le taux moyen de succès de la VME a été de 65 % (de 48 à 77 %) et, une fois la version réussie, presque tous les foetus restaient en position de sommet jusqu’à la naissance.

Les taux de succès de la VME sont variables dans la littérature (de 25 à 97 %).

Version ou reversion céphalique spontanée :

Les taux de version ou de reversion céphaliques spontanées sont d’environ 20 % dans la littérature, sauf lorsque la VME est pratiquée tôt, avant 37 semaines.

Dans la revue de la littérature de Zhang en 1993, les taux de présentation céphalique au moment de l’accouchement étaient similaires aux taux de succès de la VME, ce qui indique qu’il y avait peu de versions céphaliques spontanées après échec de la VME ou de reversions après une réussite de la VME.

Dans la série de 55 patientes ayant une présentation par le siège, 73 % ont été converties avec succès en présentation céphalique, 65 % étaient en présentation céphalique au moment de l’accouchement et 58 % ont été accouchées par voie vaginale.

Dans la série de Impey et Lissoni, 93 % des VME réussies étaient céphaliques au moment de l’accouchement, comme l’étaient 4 % des VME inefficaces ; ces auteurs ont conclu que la version spontanée après une VME inefficace et la reversion après une VME efficace sont rares.

Dans la série de Mahomed et al, seulement 3 % des foetus sont revenus spontanément à une présentation par le siège.

Dans la série de Ben-Arie et al, le taux de reversion spontanée en présentation par le siège a été de 11,2 % ; la plupart de ces cas se sont produits lorsque la version a été effectuée avant les 37 semaines complètes de grossesse.

Le taux de version spontanée après 36 semaines était de 9 % dans cette série.

Le taux de version spontanée en présentation céphalique entre 33 et 40 semaines de gestation était plus élevé (26 %) dans la série de Van Veelen et al, parce que la majorité des VME ont été exécutées tôt au cours de la grossesse, avant 37 semaines.

Influence de la version par manoeuvres externes sur la fréquence des césariennes :

Quelle est l’influence potentielle de la VME sur le taux global de césarienne ?

En 1990, le taux de césarienne était de 23,5 pour 100 accouchements aux États-Unis.

Si l’on suppose que 4 % des accouchements sont en présentation par le siège, si l’on réduit le taux de césarienne pour présentation par le siège de 83 % à 37 % en utilisant la VME (comme dans la revue de Zhang), la fréquence globale de césarienne ne peut être réduite que de 1,9 pour 100 accouchements.

Ce nombre peut être légèrement surestimé parce que la VME est habituellement tentée chez les grossesses normales à faible risque.

Donc, bien qu’elle apporte des bénéfices potentiels dans la présentation par le siège, la VME n’est pas une solution suffisante au problème actuel de taux élevé de césariennes aux États-Unis.

Si nous comparons les césariennes sans problèmes et les VME inefficaces, nous trouvons un taux de 17,2 % et de 77,5 %, respectivement.

Healey et al montrent que l’introduction de la VME après 36 semaines de gestation pour présentation par le siège réduit le taux de césarienne (63 % par rapport à 47 %).

Dans la série de Megory et al , la version efficace par rapport à la version inefficace a été associée à un taux statistiquement significatif (p < 0,001) inférieur de césarienne (9 % par rapport à 67 %, respectivement).

Le taux global de césarienne dans le groupe des VME a été statistiquement significatif inférieur à celui des deux autres groupes : un groupe composé de grossesses en présentation par le siège qui n’ont pas subi de VME, mais chez qui elle aurait été indiquée si les mères avaient été adressées à temps, et un deuxième groupe qui n’a pas subi de version en raison de contre-indications à son exécution (taux de césarienne : 23 %, 54 %, 79 %, respectivement).

Dans l’étude de Mahomed et al, la VME réduit la fréquence des présentations par le siège pendant le travail de 83 % à 17 % et la fréquence de césarienne de 33 % à 13 %.

Dans l’étude de Ben-Arie et al, la VME a diminué significativement la présentation par le siège à terme, de 3,9 % à 2,4 % (p < 0,01), ce qui peut être traduit en une diminution de 5,5 % du taux global de césariennes.

Hellstrom et al ont montré que la fréquence des césariennes dans le groupe des versions inefficaces était de 70 % et de 10 % dans le groupe des versions réussies (p < 0,001).

Donald et Barton ont rapporté que 58 % de toutes les présentations par le siège ont été converties et que 62 % ont été accouchées par voie vaginale.

Pour Cook, le taux de succès de la VME était de 53 % et le taux global d’accouchement par voie vaginale était de 48 %.

Dans la série de Norchi et al, environ 90 % des présentations ayant subi une VME réussie ont eu un accouchement par voie vaginale avec présentation céphalique du foetus.

Ces études montrent qu’en présentation par le siège la VME réduit le taux de césarienne, diminue légèrement le taux global de césariennes et réduit la fréquence des accouchements par le siège par voie vaginale.

Facteurs prédictifs du succès de la version par manoeuvres externes :

Plusieurs facteurs sont associés au succès de la VME.

Newman et al ont tenté d’identifier les variables maternelles ou foetales qui avaient une influence sur le succès ou l’échec de la VME et ont proposé un système de score simple permettant de prévoir le succès de la VME.

Cinq facteurs expliquaient les fluctuations principales dans l’issue (parité, position placentaire, dilatation, niveau de la présentation et poids foetal estimé).

Donald et Barton rapportent une série de 65 patientes ayant des enfants à terme dont les présentations n’étaient pas céphaliques qui ont été évaluées par échographie pour déterminer quels facteurs étaient associés à une VME réussie : seuls une présentation par le siège décomplété et un rachis foetal situé antérieurement étaient associés au succès de la VME.

Pour Chanrachakul, les facteurs associés à la réussite de la VME étaient la position du placenta, la position du rachis foetal et la quantité de liquide amniotique.

Shalev et al ont décrit une série de 55 patientes dont l’enfant n’était pas en présentation céphalique à 37-40 semaines de gestation : seul le volume du liquide amniotique et le poids foetal étaient significativement associés à la réussite de la VME.

Il a été démontré que la parité, le poids de naissance et la quantité de liquide amniotique avaient un effet important sur le taux de succès de la VME.

Dans l’étude de Hellstrom et al, globalement le facteur le plus important était la parité (p < 0,001), suivi de la position foetale (p < 0,001), et de la quantité de liquide amniotique (p = 0,019).

Certains auteurs ont inclus l’obésité maternelle comme une contre-indication relative à la version. Hellstrom et al n’ont démontré aucun effet du poids maternel sur le taux de succès.

A - TONUS UTÉRIN :

Aisenbrey et al ont trouvé que toutes les patientes ayant un tonus utérin faible ont eu une VME efficace, parce qu’un utérus relâché permet à l’opérateur de repositionner et de guider aisément le foetus.

Un tonus utérin faible est défini par moins de six contractions par heure.

Chez les femmes ayant un tonus utérin élevé, l’association d’un rachis foetal antérieur ou latéral, d’une position placentaire non dans la corne utérine et un siège en dehors du pelvis étaient des facteurs prédictifs de réussite.

D’autres variables indépendantes associées à une version efficace comprenaient une présentation de siège complété, un âge gestationnel inférieur à 38 semaines et une parité supérieure à 1.

Ces auteurs ont conclu que le tonus utérin pourrait être le facteur prédictif de succès le plus important lorsque l’on sélectionne les candidates à la VME.

B - PARITÉ :

Le facteur prédictif de réussite le plus important et constant de réussite dans la littérature est la parité.

Le taux de succès variait de 26 à 62 % chez les femmes nullipares et de 52 à 95 % chez les femmes multipares.

La parité est considérée comme un facteur pouvant influencer le succès de la VME, le taux de succès étant généralement plus élevé chez la multipare parce que l’abdomen est plus lâche et la procédure est donc plus facile.

Une autre cause possible d’échec de la VME chez les femmes primipares peut être une anomalie utérine sous-jacente non diagnostiquée, qui peut prédisposer à la présentation par le siège et à la difficulté de la version.

Les taux de succès ont été de : 33 % chez les nullipares et 54 % chez les multipares ; 39 % chez les nullipares et 80 % chez les multipares ; 56 % chez les nullipares et 86 % chez les multipares ; 59 % chez les nullipares et 88 % chez les multipares.

C - VOLUME DU LIQUIDE AMNIOTIQUE :

Une diminution du volume du liquide amniotique a été considérée par plusieurs auteurs comme une contre-indication relative à la VME.

Shalev et al ont trouvé que le volume du liquide amniotique est le critère le plus important de succès de la VME.

Il a également été démontré que la quantité de liquide amniotique contribuait de manière significative au succès de la procédure : taux de succès de 82 % si le liquide était normal et de 34 % en cas d’oligoamnios.

Hellstrom et al ont démontré qu’il y avait un taux de succès significativement plus élevé de la VME chez les femmes ayant un volume normal ou supérieur à la normale de liquide amniotique, par rapport aux femmes présentant un oligoamnios.

La réussite de la VME était plus probable chez les femmes ayant un indice de liquide amniotique supérieur à 50.

D - POIDS FOETAL ESTIMÉ :

Dans la série de Shalev et al, les meilleurs résultats étaient obtenus dans le cas de foetus de poids estimé inférieur à 3 600 g.

Ferguson et al ont trouvé que la probabilité de succès ne pouvait pas être en relation avec un poids foetal estimé supérieur ou inférieur à 3 500 g.

Kirkinen et Ylostalo ont montré, comme Newman et al, que l’augmentation du poids foetal est associé à un plus grand taux de réussite, probablement du fait d’une capacité améliorée de manipulation des foetus.

Pour Newman et al, une patiente qui ne serait pas candidate à l’accouchement par voie vaginale du fait d’une macrosomie pourrait être reconsidérée comme une candidate à la version.

Ben-Arie et al ont démontré que la taille du foetus contribuait de manière significative au succès de la procédure : 86 % pour un poids de 3 000 g et 33 % pour un poids inférieur à 3 000 g.

Il est intéressant de noter, dans cette étude, que les foetus « petits pour l’âge gestationnel » étaient l’objet de significativement moins de succès de la VME que les foetus de taille appropriée pour l’âge gestationnel, de poids supérieur à 3 000 g.

Ceci peut être lié à la quantité de liquide amniotique, qui est souvent inférieure à la normale chez les foetus « petits pour l’âge gestationnel », déplaçant le résultat des petits foetus vers l’échec de la VME.

À l’inverse, ni Stine et al ni Fortunato et al n’ont pu relier le poids de naissance au succès ou à l’échec de la tentative de version.

E - TYPE DE SIÈGE :

Donald et Barton ont trouvé que toute présentation par le siège décomplétée était associée à un taux d’échec relatif de la VME.

Même sous tocolyse, avec un siège décomplété, la jambe foetale pourrait servir d’attelle et a pour effet de diminuer la capacité à tourner le foetus.

Ces auteurs ont également rapporté que la position postérieure du rachis foetal était associée à une augmentation du taux d’échec de la VME.

Dans l’étude de Hellstrom et al, lorsque le foetus était en position transverse, le taux de succès était de 100 %.

Des jambes étendues avaient pour résultat une fréquence significativement inférieure de succès de la version et un siège complet donnait des taux de succès significativement plus élevés.

F - ÂGE GESTATIONNEL :

L’âge gestationnel est aussi un important facteur qui affecte la réussite.

Plus la VME est effectuée tôt une fois le terme atteint, plus il est probable qu’elle sera efficace.

Morrisson et al ont noté que les pourcentages de succès étaient de 74 % entre 37 et 39 semaines de gestation et de 46 % entre 40 et 43 semaines.

La VME avant terme n’est plus encouragée en raison de la haute fréquence des reversions spontanées, du risque de naissance prématurée.

Cependant, pour Ben-Arie et al, l’âge gestationnel n’avait pas d’effet sur le taux de succès de la procédure.

G - POSITION DU PLACENTA :

L’effet de la position du placenta dans la réussite de la VME a probablement été le point le plus controversé.

La position du placenta a été proposée comme un déterminant du succès de la VME.

Par exemple, une placentation latérale ou dans la corne utérine a été associée à un moindre taux de succès que la localisation dorsale ou fundique. Brocks et al ont également rapporté que le succès de la VME était diminué quand le placenta était situé à la partie antérieure de la paroi utérine.

Cependant, d’autres études n’ont pu montrer de différence substantielle des taux de succès en fonction de la position du placenta.

Un placenta antérieur a été considéré comme une contre-indication relative à la VME par certains auteurs.

Hofmeyr et Ferguson et al ont observé des taux d’échec plus élevés en cas d’implantation dans la corne utérine.

Une VME efficace était plus probable chez les femmes ayant un placenta postérieur.

H - DILATATION DU COL ET HAUTEUR FOETALE :

Van Dorsten et al ont observé un taux augmenté de succès en cas de col non dilaté ou de présentation haute.

De nombreuses revues n’ont pas pris en compte l’état du col.

Fortunato et al rapportent une augmentation du taux d’échec en cas de descente du siège dans le pelvis au-delà de la station-3.

Newman et al n’ont aucun succès dans les cas où la descente du siège dans le pelvis atteint une station -1 ou plus bas.

I - VARIANTES ETHNIQUES :

Hofmeyr et al ont également identifié une différence liée à la race des pourcentages de succès entre africaines noires et patientes blanches.

Les femmes noires ont un taux de succès significativement plus élevé (93 %) que les blanches (62 %), particulièrement parmi les femmes nullipares.

Les auteurs ont attribué cette remarquable différence de succès de la version à la tendance connue chez les patientes noires à ce que la partie présentée ne s’engage pas dans le bassin avant le début du travail.

Complications foetales et maternelles :

La sûreté de la VME a été un sujet de controverse pendant longtemps et en particulier avant 1980.

De nombreux rapports ont impliqué la VME dans la mort foetale attribuée soit à un accident lié au cordon, soit à un décollement placentaire.

Dans une revue de la littérature, Hofmeyr a trouvé quatre morts foetales (1 %) chez les femmes ayant subi une anesthésie générale ou par inhalation.

Aucune mort foetale n’a été rapportée chez les patientes chez lesquelles la VME a été effectuée sans anesthésie par inhalation.

Les morts foetales en relation avec la VME sont extrêmement rares dans les études depuis 1980.

Phelan et al ont surveillé la FCF chez 141 patientes ayant subi une VME et ils ont trouvé qu’environ 39 % des foetus ont manifesté une bradycardie ou une diminution du rythme pendant ou après la VME.

Ces modifications de la FCF ont été transitoires et sans relation avec l’issue concernant le foetus.

Hofmeyr et Sonnendecker ont proposé que les modifications de la FCF pouvaient représenter la réponse foetale au stress provoqué par une diminution du flux sanguin utéroplacentaire pendant la procédure.

La transfusion foetomaternelle est une autre préoccupation à propos de la sûreté de la VME.

Il n’y a que deux études qui traitent spécifiquement de ce problème, dans lesquelles le test de Kleihauer-Betke a été effectué pour chaque patiente.

Stine et al ont trouvé que six patientes sur 145 (4,1 %) avaient des signes d’hémorragie foetomaternelle, mais Robertson et al n’ont pas détecté de cas sur 58 patientes.

La torsion du cordon ombilical est considérée comme une possible complication de la VME.

Bien que cette complication ait été rapportée, le risque global est inférieur à 1,5 %.

L’incidence de complications foetales et maternelles a été très faible dans la revue de la littérature réalisée par Zhang en 1993.

Donald et Barton ont noté environ 65 VME avec seulement quatre épisodes de bradycardie foetale, aucun ne nécessitant d’intervention chirurgicale.

Ghidini et Korker ont décrit un cas de détresse foetale après VME à terme, qui a eu pour résultat un accouchement par césarienne en urgence d’un enfant anémique en acidose provoquée par une hémorragie foetomaternelle.

Dans l’étude de Norchi et al, seules deux patientes ont eu une hémorragie avec une césarienne d’urgence.

Cette complication, même si elle est rare, est en faveur de l’idée que la VME doit être pratiquée sous surveillance foetale stricte pendant et après la procédure dans une unité capable de pratiquer une césarienne en urgence.

Dans l’étude de Hellstrom et al, le taux de complications était faible : ils ont effectué deux césariennes en urgence du fait de métrorragies mineures après VME.

Aucune complication maternelle ou néonatale n’est intervenue dans plusieurs études.

Peu d’études existent sur la fréquence des présentations dystociques après VME.

Les présentations dystociques sont une complication peu fréquente de la VME avec seulement 14 cas rapportés dans la littérature.

Brost et al rapportent une présentation dystociques mains et pieds après VME chez une femme désirant une naissance vaginale.

Les auteurs suggèrent que le mécanisme de basculement en avant pendant la VME peut prédisposer un enfant en siège décomplété à une présentation dystocique des pieds.

Ces auteurs exposent l’hypothèse que l’incidence de présentation tête-pieds peut être réduite en effectuant une rotation vers l’arrière plutôt qu’un roulement vers l’avant.

VERSION PAR MANOEUVRES EXTERNES APRÈS UNE CÉSARIENNE ANTÉRIEURE :

Le meilleur mode d’accouchement d’un foetus en présentation par le siège reste controversé, en particulier dans le cas d’une césarienne antérieure, en raison de la crainte d’une rupture utérine.

De nombreuses études sur la VME ont en général exclu les patientes qui ont subi une césarienne antérieure.

La présentation par le siège après césarienne antérieure semble rare et ne représente que 0,3 % des accouchements.

Trois options doivent habituellement être discutées devant de tels cas : la réalisation d’une césarienne élective, l’accouchement par le siège après une épreuve de travail et l’accouchement céphalique par voie vaginale après VME et épreuve de travail.

De nombreux auteurs conseillent la césarienne, alors qu’une épreuve de travail et un accouchement par voie vaginale sont conseillés par d’autres.

La VME effectuée après 36 semaines de grossesse est une troisième option et certains auteurs ont montré que, même dans ce cas, la VME est efficace et sûre pour la mère et le foetus.

De Meeus et al ont décrit une série de 38 femmes ayant subi une césarienne antérieure avec une présentation par le siège avec VME après 36 semaines de gestation.

Les tentatives de VME ont été couronnées de succès dans 66 % des cas et 76 % des femmes avec une version réussie ont accouché par voie vaginale après une césarienne.

Un total de 19 accouchements vaginaux couronnés de succès se sont produits (50 %).

L’auteur conclut que la VME est acceptable et efficace chez les femmes présentant un antécédent de cicatrice utérine transversale basse, lorsque les critères de sûreté sont respectés.

Pour ces auteurs, l’évaluation du poids foetal, l’examen clinique du pelvis et des indications bien documentées de la césarienne antérieure sont les données minimales nécessaires avant de sélectionner des femmes avec présentation par le siège et une césarienne antérieure pour VME.

Avec ces précautions de sécurité, la VME semble simple et efficace, sans augmentation de la morbidité maternelle ou foetale.

Flamm a montré que la VME ante partum était efficace chez 82 % des 56 patientes qui ont déjà subi une ou plusieurs césariennes.

Soixante-cinq pour cent des patientes ayant subi avec succès une version ont eu une naissance vaginale après césarienne.

Il n’y a pas eu de complications maternelles ou foetales graves associées aux tentatives de version.

Ces auteurs ont conclu que la VME représente une option raisonnable chez les patientes présentant un antécédent de césarienne transversale basse.

Schachter et al ont décrit une série de 11 patientes ayant eu une césarienne antérieure qui ont subi une VME après 36 semaines de gestation, en utilisant une tocolyse par la ritodrine.

Toutes les 11 versions tentées ont été réussies.

Six patientes furent ultérieurement accouchées par voie vaginale et cinq par une nouvelle césarienne.

Aucune des cicatrices utérines n’a montré de signes de déhiscence.

Shalev et al ont observé six VME efficaces sur huit patientes ayant déjà subi une césarienne antérieure.

Travail dystocique après version par manoeuvres externes :

Plusieurs études ont suggéré que le taux de césariennes chez les femmes qui ont subi une VME réussie est plus élevé que prévu, même si le foetus reste en présentation céphalique.

Laros et al ont décrit 174 patientes qui ont subi avec succès une VME.

Ils ont rapporté un taux de césariennes de 31 %, ce qui était plus élevé que le taux de césariennes institutionnel de 15 % pour les présentations céphaliques non gémellaires à terme.

Ils ont noté une augmentation statistiquement significative des césariennes pour échec d’induction dans le groupe des versions (11,1 %), par comparaison aux taux institutionnels (2,1 %).

Ils ont aussi noté une augmentation de la fréquence des césariennes pour échec de progression du travail (35,2 % versus 27,7 %) chez les patientes ayant subi une version, par comparaison aux taux contrôles institutionnels.

Egge et al, dans une étude rétrospective, ont décrit 76 femmes qui ont subi une VME efficace.

Les patientes du groupe contrôle ont été appariées par parité, âge gestationnel et date de l’accouchement.

Il n’existe aucune différence dans la fréquence de la césarienne pour échec de progression entre les femmes subissant une version efficace (6 %) et la population contrôle (6 %).

L’incidence de travail dystocique entre les groupes ne différait pas de manière significative.

Lau et al ont comparé des femmes qui ont subi une VME efficace et ont eu une présentation céphalique avec un groupe contrôle apparié.

Les auteurs ont rapporté un taux de césariennes de 16,9 % chez les patientes ayant subi une version et un taux de césariennes de 7,5 % chez les patientes contrôles.

La disproportion céphalopelvienne (6,5 % versus 2,3 %), ainsi que la détresse foetale (9,7 % versus 3,9 %) menant à la césarienne, étaient plus fréquentes dans le groupe de la version que dans les groupes contrôles.

Cependant, Siddiqui et al, dans une série de 92 patientes ayant subi une VME avec succès, n’ont pu démontrer d’augmentation significative de la fréquence des césariennes chez ces femmes, par rapport aux patientes en travail avec présentation céphalique primaire.

Ces auteurs continuent de recommander qu’à toute femme bien sélectionnée à plus de 37 semaines de gestation avec siège soit proposée une VME.

Megory et al ont dit que la VME doit être suivie d’une surveillance foetale et maternelle jusqu’à l’accouchement.

Pour raccourcir ce temps de surveillance, un protocole de VME à terme suivi de l’induction immédiate du travail a été adopté.

Moment de la version par manoeuvres externes :

Plusieurs auteurs ont conseillé une VME précoce pour diminuer l’incidence des présentations par le siège à terme.

Malheureusement, plus la version est tentée tôt, plus il est probable que le foetus retourne en présentation par le siège.

La pratique de la VME après 37 semaines de gestation offre plusieurs avantages potentiels sur la version précoce : la reversion spontanée en siège est rare et, en cas de souffrance foetale, le foetus est suffisamment mature pour un accouchement immédiat.

Effectuer une VME avant terme améliore les taux de succès, mais nombre de ces foetus se seraient convertis spontanément en présentation céphalique.

Dans la série de Egge et al, 13% des patientes ont accouché dans les 24 heures suivant la procédure et les auteurs réaffirment la politique selon laquelle la version doit être tentée après 36 semaines afin d’assurer une maturité pulmonaire foetale si une intervention est nécessaire.

En conclusion, pour la majorité des auteurs, la VME est proposée à des patientes à la 37e semaine de gestation ou plus.

Kornman et al, dans une série rétrospective de 133 tentatives de VME entre 30 et 41 semaines de gestation, ont observé que 79 % des VME effectuées avant la 37e semaine et 53 % effectuées pendant ou après la 37e étaient couronnées de succès.

Ces auteurs encouragent un retour à la pratique de tenter la VME tôt au cours de la grossesse, lorsque la probabilité de réussite est la plus élevée et que les complications peuvent encore être minimisées.

Ferguson et Dyson cité par Zhang ont étudié 22 femmes enceintes à terme en travail actif avec présentation par le siège.

Ils ont trouvé que la VME intrapartum était uniformément inefficace chez les patientes dont les membranes s’étaient spontanément rompues.

La version a été efficace chez 11 des 15 patientes ayant des membranes intactes (73 %).

Aucune complication maternelle ou foetale importante n’a été observée.

Une autre étude rapporte un taux de succès de 54 % chez 13 femmes en travail actif.

Mesures pour améliorer le taux de succès de la version par manoeuvres externes :

A - ÉCHOGRAPHIE :

L’échographie a un rôle important dans le traitement des patientes qui subissent une VME.

L’échographie mesure les variables qui sont associées au succès de la VME, permettant de guider l’opérateur pendant la VME et de surveiller la FCF.

B - TOCOLYSE :

L’effet de la tocolyse sur les taux de succès reste controversé. Pendant les deux dernières décennies, l’utilisation d’un tocolytique a été introduite pour augmenter le taux de succès ou diminuer les complications pendant la VME.

Les agents utilisés sont la ritodrine, la terbutaline, l’hexaprénaline, l’inhalation d’agents anesthésiques et la nitroglycérine. Dans la plupart des études, on utilisait la terbutaline ou la ritodrine pour la tocolyse.

Enfin, bien que la plupart des procédés modernes de VME implique la tocolyse, Zhang montre qu’il n’existe aucune différence marquée de pourcentage de succès entre les études utilisant la tocolyse et celles qui ne l’utilisent pas.

Pour déterminer si l’utilisation ou non de la tocolyse dans la VME ante partum augmente la probabilité de succès, Argyll et al ont effectué un essai randomisé et ont trouvé que les pourcentages de succès étaient les mêmes dans les groupes tocolytiques et non tocolytiques (66,7 versus 67,8).

Cependant, toutes ces études peuvent être considérées comme non concluantes du fait du petit nombre des sujets inclus.

Fernandez et al ont décrit une évaluation randomisée de la terbutaline contre placebo dans la VME.

La VME s’est révélée efficace chez 52 % des femmes qui reçoivent de la terbutaline par rapport à 27 % des patientes recevant le placebo (p = 0,019).

Ils ont conclu que la terbutaline (0,25 mg administré par voie sous-cutanée) avant une tentative de VME chez les femmes à terme a significativement augmenté les taux de succès initial de la VME et le taux de présentations céphaliques au cours du travail, tout en diminuant la fréquence des césariennes.

Marquette et al ont décrit l’utilisation de la tocolyse par la ritodrine dans la VME après 36 semaines de gestation.

Ils notent un taux de succès plus élevé dans le groupe recevant la tocolyse par la ritodrine (52 % versus 42 %), surtout chez les nullipares (43 % versus 25 %).

Les multipares ne semblent pas tirer de bénéfice de l’utilisation de la ritodrine dans la VME.

La nitroglycérine peut également être utilisée pour obtenir une excellente relaxation utérine sans inconvénient cardiovasculaire.

C - ANESTHÉSIE PÉRIDURALE OU RACHIANESTHÉSIE :

De nombreuses patientes trouvent la VME inconfortable, tendent leurs muscles abdominaux et, dans certains cas, demandent que la version soit arrêtée.

L’anesthésie péridurale diminue l’angoisse maternelle, favorise la relaxation musculaire et fournit une anesthésie sûre et adéquate pour d’autres procédures chirurgicales obstétricales.

Neiger et al considèrent que, en cas d’échec de la VME, une nouvelle tentative sous anesthésie péridurale sera habituellement couronnée de succès, avec un taux de césarienne plus faible.

Schorr et al ont décrit un essai randomisé d’anesthésie péridurale pour améliorer les taux de succès de la VME.

Le taux de succès était meilleur dans le groupe avec péridurale (69 % versus 32 %), sans aucun effet nuisible apparent sur l’unité maternofoetale.

L’anesthésie régionale permet également des manipulations vaginales plus agressives pour élever le siège.

Carlan et al ont décrit une série rétrospective de 61 patientes qui ont subi 69 tentatives.

Le taux de succès a été de 59 % et 24 % pour le groupe avec péridurale et le groupe sans péridurale, respectivement (p < 0,05).

Cependant, Dugoff et al, rapportant un essai randomisé utilisant une rachianesthésie après 36 semaines, n’ont trouvé aucune différence dans le taux de succès global entre les groupes (44 % anesthésie rachidienne versus 42 % non rachidienne).

Ils ne recommanderaient pas l’anesthésie rachidienne systématique pour les tentatives de version à moins que la patiente ne tolère pas la gêne de la tentative de version sans anesthésie.

D - AMNIO-INFUSION :

L’amnio-infusion peut être utilisée pour faciliter la VME.

La technique, décrite par Benifla et al, implique le remplissage de la cavité utérine avec 700 ou 900 mL de sérum physiologique à 37 °C sous surveillance échographique continue.

La VME est tentée le lendemain matin sous contrôle échographique intermittent.

Les auteurs ont utilisé ce procédé chez six femmes dont les précédentes tentatives de VME ont échoué.

Après amnio-infusion transabdominale, les six patientes ont été converties en présentation céphalique et ont accouché normalement sans complications obstétricales ou néonatales.

Ils ont conclu que la pratique de la VME pourrait être plus facile après amnio-infusion transabdominale.

E - STIMULATION ACOUSTIQUE FOETALE :

Parmi les facteurs pronostiques de l’issue de la VME, seuls trois (l’oligoamnios, l’engagement foetal, l’orientation du rachis foetal) peuvent être modifiés.

Johnson et al ont décrit une étude randomisée aveugle sur l’utilisation de la stimulation acoustique foetale.

Ils ont observé un taux de 86 % de VME efficace après stimulation acoustique foetale de l’abdomen maternel, par rapport à un taux de 8% de VME efficace après stimulation acoustique foetale placebo.

La stimulation acoustique déplace la position du foetus vers une position latérale au rachis, ce qui augmente les versions efficaces des foetus ayant une présentation rachidienne médiane.

Conclusion :

On a assisté à une résurgence de la vogue de la VME au cours de la dernière décennie résultant de multiples facteurs. Premièrement, peu de médecins sont correctement formés à l’accouchement par le siège par voie vaginale.

En outre, l’obstétrique a changé dans un environnement médico-légal dans lesquels nombreux sont ceux qui considèrent l’accouchement par le siège par voie vaginale comme une erreur médicale.

La VME est également devenue plus sûre, avec des risques maternels et foetaux minimaux.

En se basant sur la littérature actuelle, la VME apparaît sûre (ou au moins présente un risque acceptable) en cas de sélection attentive des patientes à faible risque, de tests non invasifs et d’examens échographiques, d’utilisation de la tocolyse, de surveillance de la FCF pendant la version, d’examens non invasifs après version et d’administration d’immunoglobulines anti-Rh dans les cas appropriés.

La VME réduit substantiellement le taux de césariennes dans les présentations par le siège, diminue le risque lié à l’accouchement par le siège et évite la césarienne au cours des grossesses ultérieures.

La VME n’a pas d’effet majeur sur le taux global élevé de césarienne.

La VME doit faire partie de la pratique obstétricale de routine.

Le faible risque de complications foetales lors de la VME peut être minimisé en n’utilisant la procédure que lorsqu’une césarienne rapide peut être effectuée.

Une diminution plus importante des présentations par le siège au moment de l’accouchement pourrait être atteinte par une recherche attentive pendant le dernier mois de gestation d’une présentation par le siège et, si elle est retrouvée, par l’encouragement de la VME dans tous les cas possibles.

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