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Chirurgie
Chirurgie de la veine cave supérieure
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

La chirurgie de la veine cave supérieure a pu se développer grâce à l’utilisation d’un matériel prothétique de remplacement représenté par le polytétrafluoroéthylène (PTFE) qui assure une perméabilité durable dans le système veineux.

Elle se situe aux confins de la chirurgie thoracique et de la chirurgie vasculaire et trouve ses principales indications dans l’exérèse des tumeurs malignes médiastinales et pulmonaires.

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La situation anatomique de la veine cave supérieure, profonde dans le médiastin, rend son abord parfois difficile.

Anatomie chirurgicale :

A - RAPPEL ANATOMIQUE :

La veine cave supérieure est constituée par la réunion des deux troncs veineux brachiocéphaliques en arrière du premier cartilage costal droit.

Elle descend un peu obliquement en arrière.

Son tronc mesure en moyenne 7 cm de longueur et 2 cm de diamètre.

Il s’ouvre sur la paroi supérieure de l’oreillette droite.

La veine cave supérieure entre en rapport :

– en avant, avec la loge thymique, la plèvre et le poumon droit ;

– en arrière et de haut en bas, avec la chaîne lymphatique latérotrachéale droite, l’artère pulmonaire droite et la veine pulmonaire supérieure droite ;

– en dedans, la veine cave supérieure décrit une courbe à concavité gauche qui épouse la convexité de la partie ascendante de la crosse aortique ;

– en dehors, elle répond à la plèvre droite, au nerf phrénique droit et aux vaisseaux diaphragmatiques supérieurs droits qui descendent le long de sa face externe.

Vers le bas, la veine cave supérieure est intrapéricardique : la séreuse péricardique engaine les trois quarts antéroexternes de la veine cave supérieure sur une hauteur de 2 cm environ.

Dans l’interstice entre la veine cave supérieure et la partie ascendante de la crosse aortique, on retrouve de haut en bas :

– une courte zone extrapéricardique répondant à l’origine de la bronche droite ;

– la face antérieure de l’artère pulmonaire droite avant son segment rétrocave ;

– l’orifice droit du sinus de Theile limité par l’aorte en dedans, l’auricule droite et la veine cave supérieure en dehors.

Le noeud sinusal débute sous le péricarde, sur le côté externe de l’orifice de la veine cave supérieure dans l’oreillette droite.

La veine cave supérieure ne reçoit qu’une collatérale, la grande veine cave azygos, qui s’abouche à sa face postérieure au-dessus de l’artère pulmonaire et de la bronche principale droites.

B - ABORD CHIRURGICAL :

La sternotomie médiane totale verticale, éventuellement prolongée par une cervicotomie, donne le meilleur jour possible sur les troncs veineux brachiocéphaliques droit et gauche et le tronc de la veine cave supérieure.

Après ablation de la loge thymique, le tronc veineux gauche est d’abord libéré après section entre ligatures ou clips de ses collatérales.

On contrôle ensuite la terminaison du tronc veineux droit et la confluence cave supérieure.

L’extrémité distale de la veine cave supérieure est contrôlée soit en extrapéricardique, soit le plus souvent après ouverture du péricarde et exposition de la jonction cavoauriculaire.

La thoracotomie postérolatérale droite ou latérale droite, type Noirclerc, dans le quatrième ou le cinquième espace intercostal, permet également le contrôle de la veine cave supérieure sur tout son trajet.

La confluence cave supérieure est plus difficilement contrôlée par cette voie que par sternotomie médiane.

La veine cave supérieure distale est contrôlée après ouverture du péricarde et exposition du sillon interauriculaire.

La bithoracotomie antérieure avec sternotomie transversale est rarement utilisée.

Elle permet de contrôler les deux troncs veineux et la veine cave supérieure en donnant un abord large des deux cavités pleurales.

Le choix de la voie d’abord de la veine cave supérieure dépend essentiellement de la nature et de la topographie de la tumeur à réséquer ainsi que de la nécessité ou non du contrôle proximal des troncs veineux brachiocéphaliques, voire des veines jugulaires internes.

Pathologie de la veine cave supérieure et des lésions médiastinales ayant un retentissement sur la veine cave supérieure :

A - THROMBOSE CAVE SUPÉRIEURE DE CAUSE ENDOLUMINALE OU PARIÉTALE :

La cause la plus fréquente actuellement de thrombose cave supérieure est iatrogène, liée à la mise en place d’un corps étranger intraveineux :

– cathéter intraveineux ou sonde de Swan-Ganz ;

– cathéter central permanent de chimiothérapie ;

– sonde endocavitaire de stimulation cardiaque ;

– dérivation péritonéojugulaire ;

– cathéter à double voie de dialyse.

La thrombose de l’axe veineux axillo-sous-clavier est particulièrement fréquente, étendue ou non au tronc de la veine cave supérieure.

Les cathéters centraux et les sondes endocavitaires peuvent également provoquer des sténoses de la veine cave supérieure en quelques mois.

La maladie de Behçet est une cause fréquente de syndrome cave supérieur autour du bassin méditerranéen et au Japon, dû à une altération de la paroi vasculaire ou à une médiastinite fibreuse.

B - ATTEINTE PARIÉTALE PRIMITIVE :

Les tumeurs primitives de la veine cave supérieure sont exceptionnelles, angiosarcome ou léiomyosarcome, et le plus souvent asymptomatiques.

Les anévrismes congénitaux de la veine cave supérieure, sacculaires ou plus souvent fusiformes, sont très rares et en règle asymptomatiques.

Ils sont développés aux dépens du tronc de la veine cave supérieure.

Le diagnostic peut être évoqué sur les variations de l’image radiologique, voire sa disparition au cours des mouvements respiratoires.

Il repose sur les clichés injectés de scanner et la cavographie.

C - COMPRESSIONS BÉNIGNES :

– Tumeurs bénignes du médiastin.

Les goitres à développement endothoracique sont fréquemment responsables d’un syndrome cave supérieur par compression des troncs veineux brachiocéphaliques à la jonction cervicothoracique.

L’image d’encorbellement à concavité supérieure est typique en phlébographie.

Thymomes bénins, dysembryomes et kystes thymiques sont beaucoup plus rarement à l’origine d’un syndrome cave supérieur.

– Les médiastinites chroniques sont la conséquence d’un processus scléreux d’évolution lente du tissu de soutien médiastinal pouvant enserrer ou sténoser la veine cave supérieure.

La médiastinite fibreuse idiopathique peut être localisée en latérotrachéal ou englober d’autres organes médiastinaux dans les formes plus ou moins diffuses avec atteinte de l’artère et des veines pulmonaires, de la trachée et des bronches, de l’oesophage.

Un diagnostic histologique est indispensable pour éliminer une médiastinite néoplasique.

– Un hémomédiastin, une médiastinite aiguë, peuvent évoluer secondairement vers la sclérose.

– Les compressions ganglionnaires bénignes sont rares : compression de la veine cave supérieure par des adénopathies tuberculeuses ou sarcoïdosiques.

– Anévrismes artériels :

– les anévrismes athéromateux ou syphilitiques de la crosse aortique ou du tronc artériel brachiocéphalique peuvent comprimer ou engainer le tronc de la veine cave supérieure.

En l’absence même d’anévrisme, le tronc artériel brachiocéphalique peut donner une empreinte sur l’origine de la veine cave supérieure ou sur le tronc veineux brachiocéphalique gauche, en particulier chez le patient hypertendu ayant une crosse aortique et un tronc artériel brachiocéphalique déroulés.

– une rupture traumatique de l’aorte ou des troncs supraaortiques peut être à l’origine d’un syndrome cave aigu par l’hématome médiastinal sous tension ou le faux anévrisme qu’elle entraîne.

D - PATHOLOGIE MÉDIASTINOPULMONAIRE MALIGNE :

Elle représente la cause la plus fréquente des atteintes de la veine cave supérieure.

– Les adénopathies médiastinales malignes peuvent envahir ou comprimer le tronc de la veine cave supérieure ou le tronc veineux brachiocéphalique gauche dans le médiastin antérieur :

– lymphomes ;

– hématosarcomes ;

– métastases ganglionnaires latéro- et prétrachéales, le plus souvent d’un cancer bronchique dont le diagnostic est fait par médiastinoscopie.

– Les cancers bronchiques droits peuvent envahir directement la veine cave supérieure :

– cancer développé au niveau du segment ventral du lobe supérieur envahissant le tronc brachiocéphalique droit ou la confluence cave supérieure voire le tronc de la veine cave par contiguïté ;

– cancer pédiculaire envahissant massivement le tronc de la veine cave supérieure et le confluent cavoauriculaire. En règle, il n’existe pas de syndrome cave supérieur.

– Les tumeurs solides du médiastin antérieur et moyen exposent particulièrement à l’envahissement de la confluence cave et du tronc de la veine cave supérieure :

– thymome invasif ;

– tumeurs germinales malignes du médiastin ;

– carcinome indifférencié du médiastin ;

– tumeurs carcinoïdes malignes.

Elles entraînent fréquemment un syndrome cave supérieur plus ou moins marqué.

Un diagnostic étiologique précis doit être obtenu en cas de tumeur du médiastin antérieur et moyen, et repose sur l’étude des marqueurs biologiques (bêta-hCG [human chorionic gonadotrophin], alpha-foetoprotéines), et une biopsie chirurgicale obtenue par cervicomanubriotomie ou médiastinotomie.

Une médiastinite néoplasique se manifeste fréquemment par un syndrome cave dû à l’enserrement du tronc veineux gauche et de la veine cave supérieure.

E - PLAIES DE LA VEINE CAVE SUPÉRIEURE :

– Désinsertion des troncs veineux au cours d’une sternotomie.

– Plaies thoraciques par arme blanche ou arme à feu.

Physiopathologie :

En cas d’obstruction progressive de la veine cave supérieure, les collatérales jouent un rôle de suppléance. Plusieurs voies de dérivations sont possibles en fonction du siège de l’obstacle :

– veine intercostale supérieure droite ;

– plexus périrachidien ;

– veine azygos en cas d’obstacle sus-azygotique ;

– veine azygos à contre-courant, veine mammaire interne en cas d’obstacle situé au-dessous de la crosse de l’azygos.

Explorations :

A - EXAMEN TOMODENSITOMÉTRIQUE THORACIQUE AVEC INJECTION DE PRODUIT DE CONTRASTE :

Le scanner à rotation continue avec reconstruction spatiale permet d’étudier le système cave supérieur, et ses rapports anatomiques avec les éléments du médiastin.

Il visualise :

– des adénopathies latéro-, pré- ou rétrocaves ;

– une tumeur du médiastin antérieur et moyen ;

– l’extension pédiculaire et médiastinale d’une tumeur bronchique.

B - PHLÉBOCAVOGRAPHIE SUPÉRIEURE :

1- Technique :

Une injection simultanée dans une veine des deux membres supérieurs est nécessaire pour visualiser la perméabilité ou non des deux troncs veineux brachiocéphaliques.

Plusieurs incidences du tronc de la veine cave supérieure sont utiles : face, trois quarts ou profil vrai.

2- Résultats :

La veine cave supérieure peut être :

– comprimée ou refoulée par une adénopathie ou une tumeur bénigne ;

– le siège d’une sténose circonférencielle au cours d’une médiastinite ou en cas de tumeur du médiastin ;

– une image lacunaire est visible en cas de bourgeon tumoral endoluminal.

En cas de cancer bronchique envahissant la paroi externe de la veine cave supérieure par contiguïté, la cavographie est le plus souvent normale. Parfois la veine cave supérieure est laminée sur son bord droit.

En cas de thrombose complète de la veine cave supérieure, on apprécie l’importance de la collatéralité.

L’examen doit être complété par une échographie cardiaque quand il existe un bourgeon tumoral ou un thrombus endoluminal.

En cas d’oblitération complète extensive de la veine cave supérieure et de ses branches d’origine, l’état du lit d’amont peut être exploré par :

– une échographie des veines jugulaires internes ;

– une artériographie des troncs supra-aortiques avec temps de retour veineux ;

– voire une injection de produit de contraste dans les veines jugulaires internes par ponction directe.

C - IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE :

Elle peut visualiser un bourgeon tumoral endoluminal ou un thrombus sur les coupes frontales ou sagittales.

Procédés chirurgicaux :

A - INTERVENTION DE DÉCOMPRESSION :

En cas de compression ou d’étirement de la veine cave supérieure, sans envahissement pariétal ni thrombose, la levée de l’agent compressif permet le rétablissement de la circulation cave.

L’exemple typique est l’exérèse, presque toujours possible par voie cervicale pure, des goitres à développement endothoracique.

Les autres tumeurs médiastinales bénignes ou malignes, comprimant la veine cave supérieure sans l’envahir, peuvent également être réséquées par thoracotomie ou sternotomie selon leur localisation et sans obliger à un sacrifice veineux.

La mise à plat-greffe des anévrismes de la crosse aortique ou de ses branches supprime la compression cave supérieure. Dans les médiastinites la compression ou la sténose cave supérieure ne peut habituellement pas être levée par une simple libération de la veine cave qui est très difficilement dissécable.

B - THROMBECTOMIE :

Les thrombectomies ne peuvent s’adresser qu’à des thromboses aiguës sur cathéter à condition d’être réalisées précocement.

En effet, une thrombose cave supérieure sur corps étranger intraluminal entraîne en quelques jours une altération intimale, source de thrombose secondaire après thrombectomie.

La thrombectomie peut être faite par thoracotomie droite ou sternotomie médiane à la sonde de Fogarty, après cavotomie et contrôle de la jonction cavoauriculaire.

C - RÉSECTION PARTIELLE DE LA VEINE CAVE SUPÉRIEURE :

En cas d’envahissement partiel du tronc de la veine cave supérieure par une tumeur médiastinale ou pulmonaire, une résection partielle peut être faite si elle ne réduit pas de plus d’un tiers le calibre de la veine cave supérieure.

La veine cave supérieure est suturée sur clamp ou agrafée à la pince mécanique.

Devant un anévrisme sacciforme de la veine cave supérieure la résection-suture sur clamp ou par agrafage du collet anévrismal est le procédé de choix.

D - CHIRURGIE RESTAURATRICE :

1- Plasties caves :

Une sténose pure de la veine cave supérieure, d’origine tumorale ou par médiastinite, peut être élargie par un patch veineux ou péricardique.

Ces techniques s’adressent à des sténoses limitées en circonférence et en hauteur, sans thrombose.

2- Pontages :

* Choix du matériau de remplacement :

La veine autologue représentait initialement le meilleur matériau dans ce système à basse pression, la veine saphène interne étant utilisée préférentiellement.

Les techniques permettant d’augmenter le calibre du prélèvement veineux et de l’adapter au diamètre de la veine cave supérieure telles que la greffe spiralée étaient de réalisation longue et ne sont pratiquement plus utilisées.

Le péricarde autologue a été proposé.

Le Dacront et les homogreffes artérielles n’assurent pas une perméabilité satisfaisante à court et moyen termes malgré plusieurs artifices telles la ligature des voies de dérivation spontanée et la création de fistule artérioveineuse.

Le PTFE est le seul matériau synthétique à assurer une perméabilité durable dans le système veineux cave supérieur.

On dispose de prothèses tubulaires disponibles en grand diamètre et dans leur présentation annelée.

Ces dernières ont l’avantage certain de ne pas se couder.

* Conditions anatomiques des remplacements caves supérieurs :

Le lit d’amont doit être de bonne qualité sans thrombose sus-jacente avec une circulation veineuse collatérale peu développée en raison du risque de thrombose précoce du pontage, exposant à une embolie pulmonaire.

Ces conditions sont réunies lorsqu’il existe un envahissement de la veine cave supérieure sans thrombose ou encore en cas de syndrome cave récent.

L’extension de la thrombose aux axes axillo-sous-claviers a fait proposer à certains auteurs une revascularisation à partir d’une ou des deux veines jugulaires restées perméables.

Celle-ci est inutile, voire dangereuse, en cas de syndrome cave supérieur constitué dans le cadre de la pathologie tumorale ; une exérèse élargie à la veine cave supérieure oblitérée, sans revascularisation, nous paraît préférable.

* Méthode de protection durant le clampage de la veine cave supérieure :

Les effets du clampage sont différents selon qu’existe déjà un syndrome cave ou que la perméabilité de la veine cave supérieure est conservée. Lorsqu’il existe un syndrome cave supérieur, le clampage n’a que peu ou pas de retentissement sur le retour veineux encéphalique.

En revanche, lorsque la voie cave supérieure est encore perméable, le clampage induit un syndrome cave supérieur aigu et une chute de la pression artérielle systémique.

Il en résulte une baisse importante du gradient artérioveineux cérébral exposant le patient à des complications neurologiques.

Certains auteurs proposent, dans le but de maintenir un gradient artérioveineux cérébral normal durant le clampage, l’utilisation d’un shunt habituellement monté par l’auricule droit en intubant la veine cave supérieure.

Ce procédé a pu également être proposé pour modeler et faciliter une plastie d’élargissement lorsqu’une sténose simple est accessible à cette technique.

Outre le fait que le maniement du shunt peut être délicat et exposer à des complications thromboemboliques, nous pensons qu’aucun moyen de dérivation temporaire n’est nécessaire.

Le maintien d’un gradient artérioveineux cérébral efficace peut être obtenu par un remplissage vasculaire adapté avant même le clampage et l’utilisation d’agents vasoconstricteurs.

Une héparinisation générale est faite dans tous les cas avant le clampage pour éviter une thrombose d’amont et la tactique chirurgicale doit rendre le temps de clampage cave le plus court possible.

* Techniques de revascularisation :

La revascularisation de la veine cave supérieure peut se faire selon plusieurs modalités :

– revascularisation tronculaire de la veine cave supérieure par un pontage prothétique quand la confluence cave supérieure et la terminaison de la veine cave sont libres.

L’intervention est faite par sternotomie ou thoracotomie droite ;

– interposition d’un seul segment de PTFE entre le tronc veineux droit ou gauche et l’auricule droite ;

– interposition séparée de deux segments de PTFE entre chaque tronc veineux et l’oreillette droite.

Ces interventions sont menées en règle par sternotomie.

Dilatation endoluminale percutanée :

A - TECHNIQUE :

Le geste est en général simple par cathétérisme par voie brachiale ou par voie fémorale veineuse.

La dilatation est réalisée au moyen d’un cathéter à ballonnet monté sur guide selon les techniques habituelles, en sachant qu’un diamètre normal de veine cave supérieure est de l’ordre de 12 à 16 mm.

En cas de mauvais résultat immédiat de l’angioplastie au ballonnet, en particulier dans le cas des resténoses élastiques au cours des pathologies médiastinales, il est nécessaire de mettre en place un stent métallique.

Cette mise en place ne pose pas de problème particulier, il faut essayer cependant de préserver l’abouchement de la veine azygos si celle-ci est perméable et choisir préférentiellement un stent de type autoexpansif.

Le stent impose une thérapeutique adjuvante comportant antiagrégants plaquettaires et/ou antivitamine K (AVK).

B - INDICATIONS :

Elles sont peu nombreuses :

– traitement palliatif d’un syndrome cave supérieur rebelle au traitement médical dans le cadre d’une pathologie tumorale d’envahissement médiastinal pour laquelle on ne peut envisager d’exérèse chirurgicale immédiate, ou après chimiothérapie ;

– traitement d’une sténose secondaire à une chirurgie cave supérieure correspondant le plus souvent à une fibrose postopératoire au niveau de l’anastomose ou en amont du pontage qui peut survenir plusieurs mois après l’intervention ;

– traitement d’une sténose fibreuse de la veine cave supérieure, notamment chez les patients porteurs de cathéters centraux ou d’électrodes de pacemaker ou survenant chez des patients porteurs d’un abord vasculaire brachial d’hémodialyse pour lesquels la symptomatologie a peu de chances de régresser spontanément du fait de l’augmentation du retour veineux par la fistule.

Les médiastinites fibreuses ne représentent pas une bonne indication d’angioplastie, car la lésion cave n’est en règle pas isolée, et la lésion ne cède pas malgré de fortes pressions d’inflation du ballonnet.

Indications chirurgicales :

A - RÉSECTION DE LA VEINE CAVE SUPÉRIEURE AU COURS DE L’EXÉRÈSE DES CANCERS BRONCHIQUES :

Dans les cancers bronchopulmonaires droits, lorsqu’il existe un envahissement de la paroi de la veine cave supérieure par contiguïté, l’élargissement de l’exérèse pulmonaire à la veine cave supérieure est possible et offre un taux de survie à distance appréciable.

L’intervention est menée par thoracotomie droite.

La tactique chirurgicale varie en fonction du siège de la tumeur et du type d’envahissement de la veine cave supérieure.

1- Envahissement de la veine cave supérieure par une tumeur située dans le segment ventral du lobe supérieur :

On commence par contrôler la veine cave supérieure de part et d’autre de la zone envahie.

Lorsque l’envahissement de la paroi vasculaire est limité, on clampe latéralement la veine cave supérieure qui est réséquée en zone saine. Une suture directe non sténosante de la veine cave supérieure peut être faite le plus souvent.

En cas d’envahissement plus étendu du tronc de la veine cave supérieure, le clampage de celle-ci doit être total.

Après remplissage vasculaire et héparinisation générale, la veine cave supérieure est clampée à ses deux extrémités et l’envahissement cave supérieur est réséqué avec revascularisation tronculaire par un segment de PTFE n° 18 ou 20 non annelé.

Dans le cas rare d’envahissement de la confluence cave supérieure, la résection de celle-ci impose une revascularisation cave supérieure faite préférentiellement par une prothèse en PTFE (calibre 10 à 14 annelé) implantée entre un seul tronc veineux brachiocéphalique et la terminaison cave supérieure.

Les éléments du pédicule pulmonaire sont en règle facilement contrôlables et l’exérèse pulmonaire (pneumonectomie ou lobectomie supérieure) est ensuite faite.

2- Cancer bronchopulmonaire à développement pédiculaire :

La veine cave supérieure est ici massivement envahie par la tumeur qui peut atteindre également l’artère pulmonaire droite, la veine pulmonaire supérieure, voire la carène.

Une telle tumeur peut être réséquée au prix d’une pneumonectomie droite élargie avec résection tronculaire de la veine cave supérieure.

On commence par contrôler la confluence cave et l’origine de la veine cave supérieure.

Après ouverture large du péricarde, on contrôle la jonction cavoauriculaire et les deux veines pulmonaires en intrapéricardique.

Le contrôle de l’artère pulmonaire droite à son origine dans le segment interaorticocave peut être difficile et facilité par la résection première de la veine cave supérieure.

En l’absence d’envahissement de l’oreillette droite et du tronc de l’artère pulmonaire, une pneumonectomie peut être faite et l’intervention est poursuivie.

On sectionne la veine cave en zone saine de part et d’autre de la tumeur, puis l’origine de l’artère pulmonaire droite est sectionnée et suturée sur clamp ou à l’agrafeuse mécanique.

La revascularisation cave supérieure est faite par un segment de PTFE n° 18 ou 20, non annelé, anastomosé en terminoterminal sur les extrémités de la veine cave supérieure. Une purge soigneuse est faite avant déclampage.

On termine ensuite la pneumonectomie : les deux veines pulmonaires sont sectionnées et suturées sur clamp ou à la pince mécanique en intrapéricardique ; après avoir lié la crosse de l’azygos, l’origine de la bronche principale droite est contrôlée et sectionnée en zone saine à la pince mécanique.

Une extension bronchique à la carène pourra nécessiter un temps d’élargissement bronchique, licite uniquement en l’absence d’extension ganglionnaire médiastinale.

On termine l’intervention en mettant en place un filet péricardique de Vicrylt pour prévenir toute luxation des cavités cardiaques.

Le moignon bronchique est pleuralisé ; on lave soigneusement la cavité au sérum bétadiné et la thoracotomie est fermée sur un drain siphon. Une angiographie de contrôle est systématiquement faite en postopératoire.

Dans notre expérience, sur une série globale de 25 patients présentant un cancer bronchique envahissant le tronc de la veine cave supérieure et ayant bénéficié d’un remplacement cave prothétique en PTFE associé à l’exérèse pulmonaire (3 lobectomies supérieures, 22 pneumonectomies dont 10 avec résection de carène), le taux actuariel de survie à 5 ans est de 32 %.

B - RÉSECTION DE LA VEINE CAVE SUPÉRIEURE AU COURS DE L’EXÉRÈSE DES TUMEURS MALIGNES DU MÉDIASTIN :

Les tumeurs du médiastin antérieur et moyen envahissant massivement la veine cave supérieure ont longtemps été jugées inextirpables.

La possibilité de remplacer la veine cave supérieure permet d’élargir les indications d’exérèse de ces tumeurs avec un pronostic carcinologique satisfaisant justifiant ce type d’intervention.

1- Voie d’abord : cervicosternotomie médiane totale

Le premier temps est toujours explorateur avec ouverture des deux cavités pleurales et du péricarde.

La tumeur prend en masse le tronc veineux gauche, la confluence cave supérieure et une partie plus ou moins importante de la veine cave supérieure. Le nerf phrénique droit est le plus souvent englobé dans la tumeur : son sacrifice impose la préservation du nerf phrénique gauche.

On s’assure de l’absence d’envahissement du coeur, de l’aorte, du tronc artériel brachiocéphalique et de la trachée qui sont les limites de l’exérèse.

Vers la droite, la tumeur envahit souvent une partie plus ou moins importante du parenchyme pulmonaire, des lobes supérieur et moyen.

2- Exérèse de gauche à droite :

On commence par libérer la tumeur du nerf phrénique gauche et l’on s’assure de l’intégrité fonctionnelle du nerf à l’aide du stimulateur nerveux, avant de poursuivre l’intervention.

Le tronc veineux gauche est sectionné à l’agrafeuse et l’on bascule la tumeur de gauche à droite en la décollant du plan du tronc artériel brachiocéphalique puis de la trachée.

Après héparinisation générale, la veine cave supérieure est clampée et sectionnée au niveau de la jonction cavoauriculaire, ce qui permet de la décoller de l’artère pulmonaire droite et de sectionner la crosse de l’azygos.

On réalise une résection large de toute la partie droite et haute du péricarde envahi par la tumeur.

L’exérèse tumorale est terminée par la section du tronc veineux droit à son origine et le plus souvent du nerf phrénique droit envahi par la tumeur.

L’étendue de l’exérèse parenchymateuse associée au niveau du poumon droit est fonction de l’extension tumorale.

Lorsque l’envahissement est limité au parenchyme pulmonaire du lobe supérieur et/ou moyen, on réalise une exérèse atypique à l’agrafeuse.

En cas d’extension aux éléments du pédicule lobaire supérieur, une lobectomie supérieure droite, voire une bilobectomie supérieure et moyenne, doit être faite.

Lorsqu’il existe un envahissement tumoral limité de la paroi de l’artère pulmonaire droite, un geste de résection partielle et de plastie péricardique au niveau de l’artère pulmonaire peut être associé pour éviter une pneumonectomie.

3- Revascularisation cave supérieure :

Elle est faite selon les différentes modalités envisagées par un tube de PTFE annelé (calibre 10 à 13) implanté en terminoterminal sur un tronc veineux.

L’anastomose distale est faite en terminoterminal sur le moignon de la veine cave supérieure si celui-ci est respecté par la tumeur ou plus souvent sur l’auricule droite. Une purge soigneuse est faite avant déclampage.

Le drainage est assuré par un ou deux drains dans chaque cavité pleurale ; un drain médiastinal rétrosternal et un drain péricardique.

La sternotomie est fermée sur cinq à sept fils d’acier.

Une angiographie de contrôle est faite systématiquement en postopératoire.

Sur une série globale de 27 patients présentant une tumeur médiastinale invasive et ayant bénéficié d’une exérèse complète élargie à la veine cave supérieure avec reconstruction prothétique en PTFE, le taux de survie à 5 ans est de 61 %.

C - CHIRURGIE PALLIATIVE :

Les syndromes caves en rapport avec une pathologie maligne inaccessible à la chirurgie n’ont pas d’indication à une revascularisation cave palliative.

Le traitement médical apporte en général une amélioration suffisante au syndrome cave.

Une dérivation palliative de confort peut se discuter en peropératoire si une sternotomie exploratrice a été faite.

Devant un syndrome cave supérieur mal supporté malgré le traitement médical, à moyen terme, une revascularisation peut se discuter selon différents procédés :

– un pontage entre un tronc veineux, voire une veine jugulaire interne restée perméable, et l’auricule droite ;

– exceptionnellement, une revascularisation extra-anatomique : pontage axillo- ou jugulofémoral en PTFE, à condition qu’un axe veineux axillo-sous-clavier soit encore perméable.

Les dérivations caves isolées peuvent être envisagées dans les médiastinites fibreuses ou les thromboses caves d’étiologie non tumorale.

D - TRAUMATISMES DE LA VEINE CAVE SUPÉRIEURE :

1- Plaies iatrogènes :

Compliquant les sternotomies itératives notamment en chirurgie cardiaque, elles sont relativement rares.

Ces traumatismes doivent être évités par un écartement approprié du sternum portant surtout sur la partie inférieure de la sternotomie.

La plaie siège en règle au niveau du tronc veineux gauche et s’étend sur le confluent cave supérieur.

La restauration peut se faire par :

– suture simple ou plastie cave en sectionnant le tronc veineux gauche à son origine et en l’utilisant comme patch veineux d’élargissement ;

– pontage prothétique entre un tronc veineux et la partie distale de la veine cave supérieure si la réparation apparaît sténosante au niveau du tronc de la veine cave supérieure.

2- Plaie thoracique par arme blanche ou arme à feu :

La voie d’abord est une sternotomie médiane plus souvent qu’une bithoracotomie avec sternotomie transversale.

Dans tous les cas, une excision des berges veineuses contuses est nécessaire. Plusieurs procédés sont utilisables en fonction du siège et du type de la plaie :

– section-suture simple du tronc veineux brachiocéphalique gauche sur clamp ou à l’agrafeuse ;

– plastie cave en cas de plaie de la confluence cave supérieure ;

– pontage en cas d’atteinte du tronc de la veine cave supérieure.

Complications de la chirurgie de la veine cave supérieure :

Les pontages ou plasties caves supérieures peuvent être à l’origine de thrombose, d’embolie pulmonaire, ou se compliquer de suppuration.

A - THROMBOSE D’UN PONTAGE CAVE :

Elle s’installe en règle progressivement en quelques jours.

Plusieurs facteurs étiologiques peuvent être distingués.

– Défaut de lit d’amont : le flux à travers la prothèse est en compétition avec une circulation collatérale développée antérieurement ou l’existence d’une altération de la paroi veineuse en amont du pontage.

– Fautes techniques :

– un excès de longueur du pontage fait effet de plicature, d’où l’intérêt d’une excellente géométrie du montage et de l’utilisation de prothèse annelée, évitant la coudure de la prothèse, notamment après fermeture du sternum dans les pontages entre le tronc veineux brachiocéphalique gauche et l’oreillette droite.

– la rotation doit aussi être évitée afin d’empêcher une sténose par torsion sur la veine sus- ou sous-jacente.

Lorsque le pontage cave s’oblitère immédiatement après sa réalisation, il y a lieu de réintervenir afin de pallier un éventuel défaut technique (prothèse coudée ou trop longue).

Le malade doit être prévenu du type d’intervention qu’il a subi et de l’interdiction de mettre en place un cathéter veineux central par voie cervicale, car celui-ci entraîne habituellement la thrombose immédiate du pontage.

L’intérêt du traitement anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire n’est pas actuellement démontré.

Nous avons l’habitude d’instituer un traitement anticoagulant en postopératoire, poursuivi 6 mois.

L’oblitération tardive d’un pontage cave est relativement bien supportée sous traitement anticoagulant efficace, diurétiques et éventuellement antioedémateux cérébraux.

En l’absence de facteur étiologique tel qu’un cathéter sous-clavier, une reprise évolutive de la maladie causale doit être fortement évoquée (médiastinite néoplasique, extension du processus pathologique à la région cervicale).

B - EMBOLIE PULMONAIRE :

Contemporaine de la thrombose d’un pontage cave, c’est sans doute la complication la plus grave qui peut être à l’origine du décès du malade lorsque le lit vasculaire pulmonaire a déjà été amputé par une exérèse pulmonaire étendue (lobectomie ou pneumonectomie).

Une embolie pulmonaire grave peut nécessiter une reprise chirurgicale avec embolectomie sous circulation extracorporelle.

C - SUPPURATION :

La suppuration d’un pontage cave prothétique est grave et contemporaine d’une médiastinite ou d’un pyothorax avec ou sans fistule bronchique après pneumonectomie.

Au cours du temps de réintervention pour lavage-drainage du médiastin ou de la cavité pleurale, la conservation du pontage peut être tentée dans un premier temps en associant une épiplooplastie ou une myoplastie, mais l’ablation de la prothèse cave est le plus souvent nécessaire.

Lorsque la prothèse est oblitérée, son ablation se fait sans conséquence après ligature des extrémités veineuses sus- et sous-jacentes.

L’ablation d’une prothèse encore perméable fait discuter, si le syndrome cave aigu est mal supporté, la réalisation d’un pontage extra-anatomique axillofémoral ou jugulofémoral.

Conclusion :

La possibilité de remplacement prothétique de la veine cave supérieure a surtout l’intérêt d’élargir les indications d’exérèse à visée curatrice des cancers bronchiques et des tumeurs malignes médiastinales envahissant la veine cave supérieure avec un taux de survie à distance très appréciable.

La perméabilité à distance des pontages caves supérieurs en PTFE fait de ce type de prothèse le matériel de choix pour les remplacements de la veine cave supérieure.

Dans le cadre des pathologies bénignes, les indications de pontage cave palliatif sont peu fréquentes, étant donné l’amélioration habituelle du syndrome cave apportée par le traitement médical.

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