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Infectieux
Varicelle et zona
Cours d'infectieux
 


 

Épidémiologie et physiopathologie :

La varicelle correspond à la primo-infection par le virus varicelle-zona.

Il existe un pic d’incidence de la maladie au printemps.

Sa contagiosité est extrême puisque 90 % de la population est infectée entre 1 et 14 ans.

La transmission se fait le plus souvent par voie aérienne (gouttelettes de salive), plus rarement par les lésions cutanées.

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Les patients sont contagieux quelques jours avant l’éruption et jusqu’à l’apparition des croûtes.

Une transmission maternofoetale est possible, mais rare (risque de varicelle congénitale avant la 24e semaine d’aménorrhée, de varicelle néonatale après la 24e semaine d’aménorrhée).

Le zona est dû à la réactivation du virus varicelle-zona resté quiescent dans les ganglions sensitifs après la primo-infection.

C’est généralement une forme localisée de la maladie, de topographie métamérique.

Il apparaît chez 10 à 20 % de la population, en particulier chez le sujet âgé et les sujets immunodéprimés (hémopathies malignes, traitements immunosuppresseurs, infection par le virus de l’immunodéficience humaine…).

Le rôle de l’immunité cellulaire est prépondérant dans la défense contre ce virus.

Le zona est beaucoup moins contagieux que la varicelle (contamination par voie cutanée).

Diagnostic :

A - Varicelle :

1- Forme typique :

Dans la forme typique, le diagnostic est clinique.

L’incubation dure environ 14 jours, suivie d’une phase d’invasion de 1 à 3 jours, rarement symptomatique (malaise, fièvre).

La phase d’état se caractérise par une éruption prurigineuse qui évolue en plusieurs poussées successives (coexistence d’éléments d’âges différents).

L’éruption est constituée initialement de macules érythémateuses, qui se transforment en vésicules.

Celles-ci se troublent en quelques heures pour donner des pustules qui vont s’invaginer (pseudo-ombilication centrale) et laisser place à des croûtes (du 2 au 4e jour) qui tombent 8 à 10 jours plus tard.

Il persiste alors des cicatrices roses blanchâtres qui vont disparaître, sauf en cas d’excoriation ou de surinfection, source de cicatrices indélébiles.

Les lésions siègent essentiellement sur la face et sur le tronc, mais peuvent atteindre l’ensemble du revêtement cutané.

Les lésions du cuir chevelu ainsi que celles des muqueuses (buccale surtout, mais également génitale et oculaire) sont les localisations les plus caractéristiques de la maladie.

Elles sont à rechercher tout particulièrement dans les formes frustes.

Les signes généraux, en particulier la fièvre, sont discrets chez l’enfant. Une fièvre supérieure à 38,5 °C doit faire rechercher une complication.

La numération formule sanguine peut montrer une leucopénie avec une lymphomonocytose relative.

2- Formes cliniques :

• Les formes frustes nécessitent un examen minutieux.

C’est dans ces formes que les localisations sur le cuir chevelu et sur les muqueuses prennent une valeur diagnostique importante.

• Les formes graves (adulte, sujet immunodéprimé) associent une altération sévère de l’état général, une éruption extensive, parfois hémorragique et bulleuse, et des atteintes viscérales.

• La varicelle congénitale est la conséquence d’une varicelle contractée chez une femme enceinte avant la 24e semaine d’aménorrhée ; elle expose au risque d’embryopathie dans 5 à 10 % des cas. L’atteinte foetale, à rechercher par des échographies mensuelles, est caractérisée par une hypoplasie des membres, une dilatation ventriculaire cérébrale, une choriorétinite, une hépatosplénomégalie, des cicatrices cutanées et un excès de liquide amniotique.

• La varicelle néonatale est responsable d’une forme disséminée de la maladie, dominée par un tableau de pneumopathie, d’évolution souvent mortelle.

Le risque de contamination est maximal lorsque l’éruption maternelle débute 5 jours avant et jusqu’à 2 jours après l’accouchement.

3- Complications :

Elles surviennent dans environ 5 % des cas. Elles sont plus fréquentes chez l’adulte et le sujet immunodéprimé.

• Les surinfections bactériennes cutanées sont les complications les plus fréquentes.

• La pneumopathie varicelleuse (adulte, sujet immunodéprimé) débute vers le 3e ou 4e jour de l’éruption par une fièvre élevée, une altération de l’état général et des signes respiratoires (dyspnée, toux, cyanose).

L’examen trouve des râles bronchiques et la radiographie thoracique des opacités nodulaires de grande taille, bilatérales.

L’évolution peut être fatale, en particulier lorsqu’il existe une atteinte multiviscérale.

• L’encéphalite avec une atteinte cérébelleuse aiguë (ataxie, nystagmus) est parfois précédée par des troubles de la conscience.

Elle atteint préférentiellement l’enfant entre 2 et 4 ans et survient entre les 3e et 15e jours. L’évolution est toujours favorable, sans séquelles, en quelques semaines.

• D’autres atteintes neurologiques peuvent s’associer à ce tableau ou apparaître isolément : une méningite à liquide clair lymphocytaire, des troubles de la conscience, une hémiplégie ou un autre déficit focalisé, une myélite aiguë, une névrite ou une polyradiculonévrite aiguë.

• L’encéphalite doit être distinguée du syndrome de Reye qui peut faire suite à une varicelle.

Ce syndrome de plus en plus rare, de cause et de mécanisme inconnus, atteint préférentiellement le jeune enfant et semble être favorisé par la prise d’aspirine.

Il associe une encéphalopathie (convulsions, délire, agitation puis coma) et une stéatose hépatique microvésiculaire.

L’ammoniémie est élevée, l’hypoglycémie fréquente et le bilan hépatique montre une cytolyse modérée, ainsi qu’une élévation peu importante de la bilirubine.

L’évolution est souvent fatale.

• La laryngite est en rapport avec un oedème secondaire à des vésicules laryngées.

• La kératoconjonctivite précoce est d’évolution favorable ; la kératite tardive peut entraîner une taie cornéenne.

4- Diagnostic différentiel :

• La variole (papulo-pustules enchâssées n’évoluant qu’en une seule poussée, altération sévère de l’état général) n’existe plus.

• La vaccine généralisée n’est plus observée, car le vaccin contre la variole n’est plus utilisé.

• Une infection à Monkeypox virus est possible dans certains endroits d’Afrique.

• Un herpès ou un zona généralisé se rencontre chez le sujet immunodéprimé.

• Le syndrome pieds-mains-bouche est dû à une infection par un virus Coxsackie.

• L’érythème polymorphe s’accompagne de lésions avec un aspect en cocarde qui n’évoluent pas par poussées successives.

• Des lésions de prurigo se manifestent par des papules qui respectent la face et le cuir chevelu et n’évoluent pas par poussées.

B - Zona :

1- Forme typique :

Le diagnostic de zona est clinique dans la forme typique. Il associe une atteinte cutanée et neurologique.

La localisation la plus fréquente est l’atteinte thoracique.

Le zona débute par une douleur intercostale unilatérale de radiculite, à type de brûlures, d’intensité variable, associée en général à une hypo- ou anesthésie.

L’examen peut mettre en évidence une adénopathie axillaire homolatérale, une fièvre peu élevée.

L’éruption apparaît quelques jours après.

Les lésions débutent près du rachis puis s’étendent en hémiceinture sur un ou plusieurs métamères adjacents.

La lésion élémentaire évolue de la même façon que celle de la varicelle (macules, vésicules, pustules, croûtes) et également par poussées successives. Les cicatrices sont fréquentes et définitives.

La durée de l’éruption est très variable, mais n’excède généralement pas 1 mois.

2- Formes cliniques :

• Le zona ophtalmique touche la première branche du nerf trijumeau (nerf ophtalmique de Willis) qui se divise en 3 branches : les nerfs frontal, lacrymal et nasal.

Ces branches peuvent être atteintes de façon isolée ou associée.

La gravité de cette atteinte est due aux complications oculaires présentes dans 50 à 70 % des cas.

Elles sont dominées par les atteintes cornéennes et l’uvéite antérieure et peuvent aboutir à la perte fonctionnelle ou anatomique de l’oeil.

• Le zona otitique ou du ganglion géniculé affecte le nerf VII-bis (intermédiaire de Wrisberg).

L’éruption siège dans la zone de Ramsay-Hunt (versant externe du tympan, conduit auditif externe, conque, tragus, anthélix) et atteint parfois les deux tiers antérieurs de l’hémilangue.

Une paralysie faciale périphérique peut être associée, habituellement de bon pronostic.

Cette localisation peut également être responsable d’hypoacousie et de vertiges (atteinte du nerf cochléaire).

D’autres nerfs crâniens peuvent être atteints : maxillaires supérieur et inférieur, glossopharyngien.

• Le zona des membres a une topographie radiculaire.

• Le zona des racines sacrées peut entraîner des troubles mictionnels (rétention vésicale…).

• L’aspect du zona peut être atypique dans les formes : hémorragiques et nécrotiques (sujet immunodéprimé) ; impétiginisées ; bulleuses ; étagées ou bilatérales (sujet âgé et immunodéprimé) ; sans éruption (importance des signes neurologiques) ; sans algies (importance des signes cutanés).

• Il existe des formes néonatales dues à une contamination de la mère après la 24e semaine de grossesse.

Ces formes, ainsi que celles du nourrisson et de l’enfant, sont en général indolores et de courte durée.

• Le zona du vieillard est souvent prolongé et surtout caractérisé par la fréquence des algies postzostériennes.

3- Complications :

• Les algies post-zostériennes, définies par la persistance des douleurs un mois après l’éruption, sont les plus fréquentes.

Leur fréquence augmente avec l’âge (rares avant 40 ans) et en cas d’atteinte ophtalmique. Leur durée qui augmente également avec l’âge, peut être très prolongée (plus de 20 ans).

Le traitement est souvent difficile (voir ci-dessous).

• Les autres complications sont plus rares.

C - Diagnostic biologique de l’infection à virus varicelle-zona :

Il est le plus souvent inutile.

• Le cytodiagnostic rapide fait à partir d’un prélèvement d’une vésicule (cytodiagnostic de Tzanck) recherche l’effet cytopathogène du virus : présence de cellules arrondies, ballonnisantes parfois fusionnées.

Cet examen est certes rapide et peu coûteux, mais ne permet pas de distinguer le virus varicelle-zona du virus Herpes simplex.

• L’examen de référence est la culture du virus sur fibroblastes.

• Les techniques d’immunofluorescence directe ou d’immunohistochimie sur frottis de lésions ou biopsies cutanées, mettent en évidence les antigènes du virus varicelle-zona.

• Deux sérologies (IgM et IgG anti-VZ) prélevées à 2 ou 3 semaines d’intervalle peuvent montrer une séroconversion, en cas de varicelle.

• La PCR (polymerase chain reaction) faite sur le liquide céphalo-rachidien est utile dans les atteintes neurologiques centrales.

Traitement :

A - Médicaments :

Depuis quelques années de nouvelles molécules sont venues élargir l’arsenal thérapeutique contre le virus varicelle-zona.

• L’aciclovir a été pendant de très nombreuses années le principal médicament utilisé dans les infections à virus varicelle-zona.

Mais cet analogue nucléosidique, qui inhibe après triple phosphorylation l’ADN-polymérase virale, a une médiocre biodisponibilité orale (10-20 %) et une demi-vie courte.

• Le valaciclovir est l’ester de la L-valine et de l’aciclovir.

Il est mieux absorbé par voie orale puis métabolisé dans le foie en aciclovir qui est le principe actif de la molécule.

La biodisponibilité de l’aciclovir à partir du valaciclovir est de 54 %, donc 3 à 5 fois plus élevée que pour l’aciclovir.

• Le famciclovir est la prodrogue (forme administrable par voie orale) du penciclovir qui est l’antiviral actif.

Il est absorbé rapidement et de façon importante (biodisponibilité élevée à 77 %) après administration orale puis transformé en penciclovir. Le penciclovir a une demi-vie intracellulaire prolongée (7-20 h).

Le valaciclovir et le famciclovir, disponibles uniquement par voie orale, sont des alternatives thérapeutiques intéressantes dans le traitement du zona chez le sujet immunocompétent.

En revanche, l’aciclovir par voie intraveineuse reste pour l’instant le traitement de référence des infections à virus varicelle-zona graves et chez le sujet immunodéprimé.

• Le foscarnet est un analogue du pyrophosphate qui bloque l’ADN-polymérase virale en se fixant sur le site de fixation du pyrophosphate.

Il est utilisé en cas de résistance du virus varicelle-zona à l’aciclovir, car il n’a pas besoin d’être phosphorylé pour être actif.

B - Varicelle :

1- Traitement symptomatique :

Les soins locaux comprennent des bains (ou douches) quotidiens avec un savon dermatologique et des applications de chlorhexidine.

Tout autre topique (talc, crème, antibiotiques, antiviraux…) est à proscrire. Le prurit est traité par les antihistaminiques (anti-H1).

Chez l’enfant, il faut couper les ongles pour réduire le risque d’excoriation et de surinfection cutanée.

En cas de surinfection cutanée, une antibiothérapie orale active sur les staphylocoques et les streptocoques, comme la pristinamycine est indiquée.

Il faut éviter l’aspirine en cas de fièvre, en raison du risque de syndrome de Reye.

2- Traitement antiviral :

La varicelle simple chez le sujet immunocompétent ne justifie pas de traitement spécifique. Un traitement antiviral par aciclovir par voie intraveineuse est indiqué dans les cas suivants : sujet immunodéprimé (infection par le virus d’immunodéficience humaine, hémopathie maligne, chimiothérapie…) ; nouveau-né [indication hors AMM (autorisation de mise sur le marché)]; nouveau-né avant toute éruption, si la mère a une varicelle qui a débuté 5 jours avant et jusqu’à 2 jours après l’accouchement (indication hors AMM) ; femme enceinte lorsque l’éruption survient 8 à 10 jours avant l’accouchement (indication hors AMM) ; formes graves avant un an (indication hors AMM) ; varicelle compliquée, en particulier en cas de pneumopathie (indication hors AMM).

L’aciclovir est administré à la dose de 10 mg/kg toutes les 8 heures chez l’adulte ; 15 mg/kg toutes les 8 heures chez la femme enceinte ; 20 mg/kg toutes les 8 heures chez le nouveau-né et 500 mg/m2 de surface corporelle, toutes les 8 heures chez l’enfant.

C - Zona :

1- Traitement antiviral :

• Il est indiqué chez le sujet immunocompétent en cas de localisation ophtalmique : aciclovir (Zovirax) 800 mg, 5 fois/j per os ou valaciclovir (Zélitrex) 1 000 mg, 3 fois/j per os, à mettre en route avant la 72e heure et pendant 7 jours pour prévenir les complications oculaires ; chez le sujet de plus de 50 ans : valaciclovir (Zélitrex) 1 000 mg, 3 fois/j per os ou famciclovir (Oravir) 500 mg, 3 fois/j per os pendant 7 jours pour prévenir les douleurs post-zostériennes ; chez le sujet de moins de 50 ans, s’il existe des facteurs prédictifs d’évolution vers des algies post-zostériennes (douleurs plusieurs jours avant la phase éruptive, gravité de l’éruption, intensité de la douleur lors de l’éruption) : valaciclovir (Zélitrex) 1 000 mg, 3 fois/j ou famciclovir (Oravir) 500 mg, 3 fois/j pendant 7 jours (indication hors AMM).

• Chez le sujet immunodéprimé, tout zona justifie un traitement antiviral.

L’aciclovir doit être administré par voie intraveineuse à la dose de 10 mg/kg/8 h (500 mg/m2 de surface corporelle/8 h chez l’enfant) pendant au moins 7 à 10 jours.

En cas de cancer solide à distance d’une chimiothérapie ou en cas d’infection par le virus de l’immunodéficience humaine avec un déficit immunitaire modéré (lymphocytes CD4 > 200/mm3), le même schéma thérapeutique que chez le sujet immunocompétent peut être appliqué ; mais sous réserve d’un zona monométamérique, non compliqué, non suspect d’être dû à un virus varicellezona résistant à l’aciclovir, et d’une surveillance clinique rapprochée.

2- Zona ophtalmique :

Le traitement antiviral est systématique. L’atteinte ophtalmique nécessite une prise en charge spécialisée.

Un traitement antiviral local peut être indiqué (meilleure pénétration intracornéenne).

Les corticoïdes par voie locale ne sont indiqués qu’en cas de kératite immunologique ou d’uvéite antérieure sévère.

La corticothérapie par voie générale est réservée à la nécrose rétinienne aiguë et à la neuropathie optique ischémique.

3- Virus varicelle-zona résistant à l’aciclovir :

En cas de résistance du virus varicelle-zona à l’aciclovir, le foscarnet à la dose de 120 à 200 mg/kg/j par voie intraveineuse est indiqué.

4- Douleurs associées :

À la phase aiguë, on a recours aux antalgiques de classe II (paracétamol plus un dérivé morphinique) si les douleurs sont modérées.

En cas d’inefficacité, l’utilisation de la morphine peut être nécessaire. Les algies post-zostériennes sont plus difficiles à traiter.

Ce sont des douleurs neurogènes qui répondent essentiellement à l’amitriptyline (fond douloureux), au clonazépam et à la carbamazépine (paroxysmes hyperalgiques).

Leur intensité est variable selon les individus.

5- Mesures de prévention :

• La vaccination (virus vivant atténué) est réservée aux enfants sans antécédent d’infection à virus varicellezona atteints d’hémopathie maligne ou de cancer solide à distance de la chimiothérapie.

Chez l’enfant de moins de 12 ans, l’injection d’une dose vaccinale unique (2 000 unités formant plage) par voie sous-cutanée est suffisante.

Au-delà de cet âge, 2 injections à 3 mois d’intervalle sont nécessaires.

Il faut également vacciner la fratrie et le personnel soignant en contact étroit avec ces enfants en l’absence d’antécédents de varicelle ou de zona.

• Une chimioprophylaxie par l’aciclovir peut être recommandée chez le nouveau-né dont la mère a eu une varicelle dans les 5 jours précédant ou les 2 jours suivant l’accouchement et chez les greffés de moelle à la phase d’immunosuppression maximale après une exposition.

• Les immunoglobulines spécifiques anti-virus varicelle- zona ne sont plus disponibles actuellement.

Elles réduisaient la gravité de la maladie chez les sujets à risque lorsqu’elles étaient administrées par voie intraveineuse dans les 72 heures suivant le contage avec un sujet atteint de varicelle.

Les immunoglobulines polyvalentes par voie intraveineuse n’ont pas fait la preuve de leur efficacité dans cette indication.

• L’éviction scolaire d’un enfant atteint de varicelle est nécessaire jusqu’à ce qu’il n’y ait plus de nouvelles poussées de la maladie.

Le retour en collectivité peut donc se faire, malgré la persistance de quelques croûtes.

Ces mêmes mesures d’isolement s’appliquent en milieu hospitalier pour un sujet atteint de varicelle et de zona dans les services prenant en charge les sujets immunodéprimés.

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