Rechercher dans le site  |   Devenir membre
      Accueil       |      Forum     |    Livre D'or      |     Newsletter      |      Contactez-nous    |                                                                                                          Envoyer par mail  |   Imprimer

 
Infectieux
Vaccinations
Cours d'infectieux
 


 

Bases immunologiques et microbiologiques :

A - Bases immunologiques :

1- Système immunitaire :

Il s’agit d’une organisation de cellules et de molécules ayant un rôle spécialisé dans la défense contre les infections.

Il existe 2 types de réponses différentes visà-vis des micro-organismes pathogènes.

Les réponses innées (ou naturelles) se développent de façon identique et à chaque rencontre vis-à-vis des différents agents pathogènes.

Les réponses acquises (ou adaptatives) s’améliorent au fur et à mesure des expositions avec le même agent pathogène.

Ces dernières incluent des effecteurs humoraux (les anticorps [Ac]) produits par les lymphocytes B (bursodépendants) et des effecteurs cellulaires représentés en majorité par les lymphocytes T (thymodépendants) dits de coopération (T. helper [Th]) et les lymphocytes T cytotoxiques (Cytotoxic T lymphocytes [CTL]).

• Généralités Les réponses innées utilisent des cellules phagocytaires dites professionnelles (polynucléaires neutrophiles [PNN], monocytes [Mo], macrophages [Ma]), des cellules qui relarguent des médiateurs inflammatoires (polynucléaires basophiles [PNB] et polynucléaires éosinophiles |PNE], mastocytes), des cellules tueuses naturelles (natural killer [NK]) et des cellules présentatrices d’antigènes (CPA). Les constituants moléculaires solubles des réponses innées comprennent le complément (C’), les protéines de la phase aiguë de l’inflammation, des cytokines, comme les interférons (IF) et des chimiokines comme l’interleukine-8 (IL-8).

Les réponses acquises incluent la prolifération, la différenciation et l’expansion clonale des lymphocytes B et T spécifiques d’un antigène (Ag).

Elles se produisent lorsque les récepteurs spécifiques de ces cellules se lient avec l’antigène suivant 2 voies :

– directe par les immunoglobulines (Ig) spécifiques et pour les récepteurs des lymphocytes B, constitués d’immunoglobulines ancrées à leur surface ;

– indirecte par les cellules présentatrices d’antigènes spécialisées dans la présentation des sous-unités peptidiques (épitopes) aux lymphocytes T naïfs.

Les cellules présentatrices d’antigènes sont impliquées dans l’apprêtement, dans la présentation des antigènes et dans l’émission de signaux d’activation induisant les réponses polarisées et adaptées des lymphocytes.

Les lymphocytes B sécrètent des immunoglobulines spécifiques (ou Ac) qui se répartissent en différentes classes et sous-classes.

Les anticorps sont responsables de l’élimination des agents pathogènes en position extracellulaire et de leurs produits.

Les lymphocytes T sont impliqués dans plusieurs fonctions : aide à la production des anticorps, élimination des micro-organismes en position intracellulaire par activation des macrophages, lyse des cellules infectées.

En général, les réponses innées et acquises sont coordonnées et interagissent afin d’éliminer l’agent pathogène et de reconstituer ad integrum les tissus ou l’organe infecté.

• Fonctionnement : toutes les cellules du système immunitaire dérivent des cellules souches hématopoïétiques pluripotentes issues du foie foetal et de la moelle osseuse.

Ces cellules circulent secondairement dans les espaces extracellulaires.

Les lymphocytes B complètent leur maturation in situ dans la moelle osseuse, les lymphocytes T doivent migrer dans le thymus pour compléter leur maturation et acquérir leurs activités fonctionnelles.

Les réponses adaptatives sont initiées au sein des organes lymphoïdes secondaires (ganglions lymphatiques, rate, tissus lymphoïdes associés aux muqueuses).

Dans ces organes, l’activation des lymphocytes B et T par les antigènes se produit dans des compartiments distincts :

– les zones B, constituées de follicules secondaires contenant les centres germinatifs où se produisent les réponses des lymphocytes B au sein d’un réseau de cellules dendritiques folliculaires (CDf) ;

– les zones T, organisées à leur périphérie où les lymphocytes T naïfs sont en contact étroit avec les cellules dendritiques interdigitées (CDi).

La vaccination a pour but d’être le premier contact informatif qui engendre une réponse immunitaire acquise, visant à mimer le premier contact infectant d’un agent pathogène.

Il est donc essentiel de bien connaître les constituants qui interviennent dans ce premier contact et les modalités des réponses immunitaires qui induisent la protection secondaire.

2- Physiopathologie infectieuse :

Pour qu’une infection et que la maladie infectieuse secondaire se développent, l’agent pathogène doit en premier lieu dépasser les barrières cutanéo-muqueuses superficielles, qui ont un effet antimicrobien et empêchent l’attachement des micro-organismes à ces surfaces.

De même, après avoir franchi l’ectoderme, de façon autonome (facteurs d’invasion) ou par l’intermédiaire de vecteurs inertes (piqûres, plaies, brûlures) ou vivants (insectes piqueurs…), les agents pathogènes doivent être capables d’échapper aux 1res lignes des défenses sous-jacentes et d’atteindre, plus ou moins facilement, leurs niches leur permettant de se répliquer et de se transmettre à d’autres individus sensibles.

• Les défenses antimicrobiennes innées comprennent l’ensemble des mécanismes de défense qui ne possèdent pas de mémoire immunologique, associant des cellules et leurs médiateurs solubles relargués au cours de l’inflammation.

Les cellules impliquées sont caractérisées par 4 fonctions spécialisées.

La 1re fonction est la phagocytose des polynucléaires neutrophiles et des macrophages.

Ces cellules possèdent à leur surface des récepteurs pour des sucres, non exprimés à la membrane des cellules des vertébrés, tel le mannose.

De même, ces cellules ont des récepteurs pour les immunoglobulines (RFc) et pour le complément (CR) facilitant l’ingestion des microorganismes recouverts d’anticorps et de fragments du complément.

Cette ingestion s’accompagne d’une activation, tuant les micro-organismes ingérés par libération dans la vacuole de phagocytose des molécules toxiques.

Les agents pathogènes, ayant sélectionné des mécanismes d’échappement aux molécules toxiques après leur ingestion, sont groupés sous le nom de microorganismes à multiplication intracellulaire (MMI).

Les cellules non activées présentent un environnement favorable à leur survie et à leur multiplication.

Pour survivre, les micro-organismes à multiplication extracellulaire (MME) ont sélectionné des mécanismes leur permettant d’échapper aux phagocytes, comme la production d’une capsule bactérienne et la pénétration des virus directement dans des cellules non phagocytaires avant le déclenchement de la réponse inflammatoire.

Le système immunitaire adaptatif s’est développé en fonction des mécanismes d’échappement de ces deux groupes d’agents pathogènes en induisant contre les micro-organismes à multiplication intracellulaire des effecteurs cellulaires capables de détruire les cellules infectées et en produisant des anticorps facilitant la phagocytose ou protégeant les cellules cibles non phagocytaires, pour les micro-organismes à multiplication extracellulaire.

À côté de leur fonction d’endocytose, les cellules phagocytaires sont activables produisant des médiateurs solubles (cytokines, chimiokines) leur permettant de communiquer à distance et avec les cellules environnantes.

Deux structures coactivatrices sont impliquées, le CD14 et les récepteurs Toll.

Elles reconnaissent des molécules étrangères présentes à la surface des microorganismes : mannanes, lipopolysaccharides (LPS), lipoglycanes, lipoarabinomannanes (LAM).

La 2e fonction est assurée par un ensemble de cellules à faible activité phagocytaire (polynucléaires éosinophiles et basophiles, et mastocytes) qui, après activation, sont capables de tuer les micro-organismes qu’ils ont reconnus.

La 3e fonction est assurée par les cellules NK.

Ces cellules tuent les cellules infectées et les cellules tumorales.

Elles reconnaissent ces cellules par l’intermédiaire d’anticorps liés aux RFc et des récepteurs KAR (Killeractivating receptor), ces derniers étant inhibés en permanence par d’autres récepteurs, appelés KIR (Killer-inhibitoring receptor).

La cytotoxicité se produit par le relargage des produits tels la perforine et les granzymes B dans l’environnement intercellulaire immédiat.

Les cellules NK produisent des cytokines, dont l’interféron g est la cytokine majeure ; sa production dépend de la liaison de plusieurs cytokines (IL-12, IL-15 et du TNF a) sur leurs récepteurs spécifiques.

La 4e fonction est réalisée par les cellules dendritiques interdigitées qui établissent un lien entre l’immunité innée et l’immunité adaptative.

Les 2 rôles majeurs de ces cellules sont de présenter les antigènes et d’activer les lymphocytes T spécifiques naïfs.

Les cellules dendritiques interdigitées sont des cellules leucocytaires, issues du tissu hématopoïétique, se répartissant dans l’ensemble des tissus dérivés de l’ectoderme.

Leur maillage et leur migration dans les organes lymphoïdes secondaires leur permettent d’être en veille permanente à l’interface du monde extérieur.

Elles sont capables d’endocyter tout antigène, par phagocytose, pinocytose ou macro-endocytose. Les molécules qui interviennent comme récepteurs ubiquitaires (appelés patternrecognition receptor) correspondent aux récepteurs du mannose, du LPS (CD14), et à une famille de ligands appelés Toll (TLR).

À côté de ces récepteurs ubiquitaires, les cellules dendritiques interdigitées possèdent aussi des récepteurs particuliers pour certains virus (CD155 pour le virus polio, CD46 pour le virus de la rougeole, CCR5 et CXCR4 pour le virus de l’immunodéficience humaine [VIH]) et pour les acides nucléiques (ADN, ARN, et oligonucléotides déméthylés des procaryotes).

Enfin, l’endocytose des antigènes peut être indirecte par l’intermédiaire des récepteurs des IG et pour le complément (CR1, C9, CD88).

Il est important de signaler que les cellules dendritiques sont aussi capables d’endocyter les corps apoptosiques, mais cette endocytose ne s’accompagne pas d’activation cellulaire.

Suivant les cytokines produites (IL-4, IL-10 et IL-12) par les cellules dendritiques interdigitées, celles-ci vont influencer le devenir de la différenciation des lymphocytes T naïfs activés en polarisant leur descendance, vers la voie appelée Th1 ou la voie Th2.

Ces 2 voies sont exclusives l’une de l’autre.

Les molécules de surface impliquées dans la présentation des antigènes et dans la costimulation sont aussi sous l’influence autocrine des cytokines produites en fonction des récepteurs de surface.

Par ailleurs, les produits de certains agents pathogènes modulent positivement ou négativement l’expression de ces molécules, leur permettant de diriger les réponses adaptatives vers une voie favorable à leur survie et à leur maintien par la déviation des réponses acquises.

• Les défenses antimicrobiennes acquises, que ce soit après la survenue d’une première infection, après une vaccination, se caractérisent par l’acquisition d’une mémoire immunologique.

Les récepteurs cellulaires, associés aux cellules-mémoires, reconnaissent un seul antigène, un seul épitope spécifique. Si l’affinité (c’està- dire la capacité de liaison) des récepteurs des lymphocytes T (TCR) est acquise en une seule étape, il n’en est pas de même pour les immunoglobulines qui vont accroître leur affinité suivant un schéma classique nécessitant l’aide des lymphocytes T CD4+ en 2 phases : une réponse primaire avec des anticorps de faible affinité et une réponse secondaire avec des anticorps de forte affinité.

Ces 2 étapes déterminent les conditions d’immunisation et l’efficacité des vaccins à moyen et à long termes. Structure des récepteurs spécifiques d’antigène :

– les lymphocytes B et les anticorps solubles : tous les anticorps sont constitués de 2 chaînes lourdes et de 2 chaînes légères identiques, réunies par des ponts disulfures.

La portion N terminale de chaque chaîne possède un domaine variable se liant à un antigène.

La portion C terminale de chacune des chaînes forme la partie constante des anticorps, constituant le fragment Fc (fragment cristallisable après digestion protéolytique).

Les 5 classes d’Ig sont les IgG, IgA, IgM, IgD et IgE. Les IgG se répartissent en 4 sous-classes et les IgA en 2.

Chacune des classes et sous-classes a des fonctions différentes.

Chaque type d’anticorps peut être produit comme une molécule circulante ou comme une molécule ancrée à la membrane des lymphocytes B ;

– le récepteur des lymphocytes T : cette molécule est composée de 2 hétérodimères a/b ou g/d. Chaque chaîne contient un domaine variable et un domaine constant.

Le 1er contient 3 régions de liaison qui reconnaissent, en particulier pour les chaînes a et b, le complexe formé par le peptide (l’épitope) associé à la cavité d’une molécule du complexe majeur d’histocompatibilité (CMH).

La grande majorité des lymphocytes g/d ne sont pas restreints au CMH classique mais reconnaissent certains peptides hydrophobes présentés par les structures de type CD1.

Les séquences des récepteurs des lymphocytes T ne sont pas altérées durant l’expansion clonale des lymphocytes T après activation contrairement à celles des lymphocytes B.

En effet, lorsque ceux-ci prolifèrent dans les centres germinatifs, de nouveaux réarrangements des gènes et des mutations somatiques permettent la sélection des lymphocytes B ayant la meilleure affinité, leur permettant d’échapper à l’apoptose et de survivre.

Cette sélection aboutit à la production d’anticorps à haute affinité pour les antigènes. Activation et régulation des lymphocytes :

– le récepteur des lymphocytes T est associé aux molécules CD3 (g, d, e) qui transmettent les signaux d’activation après la liaison au complexe peptide- CMH.

Cela entraîne un changement conformationnel de la membrane conduisant à la phosphorylation des tyrosines de la portion cytoplasmique du complexe CD3 et à l’émission des messagers avec activation du système NF-kb, qui transactive différents gènes codant les cytokines stimulant et modulant la prolifération lymphocytaire ;

– le BCR est lui aussi associé à 2 molécules (Iga et Igb) qui transmettent les signaux d’activation à la cellule par phosphorylation de leur portion cytoplasmique.

Après l’étape ultime de différenciation, les lymphocytes B deviennent des plasmocytes, capables de produire de grandes quantités d’anticorps.

L’induction des signaux par les seuls récepteurs des lymphocytes T, en l’absence de signaux de costimulation, n’active pas les lymphocytes, mais au contraire induit l’anergie ou l’apoptose.

Les signaux additionnels sont fournis par différentes molécules costimulantes de surface des cellules dendritiques interdigitées dans l’environnement immédiat et en présence de cytokines.

Protection antimicrobienne acquise :

– protection médiée par les anticorps : plusieurs mécanismes sont impliqués en fonction du type et de la structure mêmes des immunoglobulines.

Les anticorps sont directement protecteurs lorsqu’ils inhibent de façon stérique la liaison d’un agent infectieux ou d’une toxine au récepteur correspondant d’une cellule cible.

L’efficacité des anticorps neutralisants dépend de leur haute affinité, induite par des réponses secondaires à la suite de plusieurs injections vaccinales, en particulier avec les vaccins tués ou avec les vaccins protéiques purifiés.

Les anticorps sont indirectement protecteurs, agissant en association avec les autres composants du système immunitaire inné.

L’activité antimicrobienne des anticorps, la plus fréquente, est celle qui associe la voie classique d’activation du complément.

Cette voie associe la fixation du C1q sur le complexe Ag-Ac et la génération de fragments dont les C3a et le C3b.

Ceux-ci se lient aux récepteurs (CR1 et CR3) des polynucléaires neutrophiles et macrophages.

Ainsi les micro-organismes opsonisés (recouverts d’anticorps opsonisants) sontils doublement liés aux cellules, ce qui augmente considérablement l’efficacité de l’ingestion, et l’activation des polynucléaires neutrophiles et des macrophages, induisant la sécrétion des produits toxiques.

Un 2e mécanisme indirect (C’-dépendant) des anticorps est la lyse de l’agent pathogène induite par les derniers composants du complément (C-6789) fixés et polymérisés sur la paroi microbienne produisant un pore dans celle-ci.

Un 3e mécanisme, très indirect, aboutit à l’amplification de la réponse inflammatoire et au chimiotactisme des polynucléaires neutrophiles induits par les fragments C3a, C4a et C5a, anaphylactogènes.

Certaines classes et sous-classes d’immunoglobulines sont incapables de fixer le complément, ainsi seuls les RFc sont impliqués, soit pour la phagocytose (peu efficace), soit pour l’ADCC (Antibody-dependent cellular cytotoxicity).

Cette activité a été décrite dans la protection vis-à-vis de parasites.

Ce sont les cellules NK, les monocytes, les macrophages, les polynucléaires éosinophiles et même les plaquettes qui sont impliqués dans l’ADCC médiée par les IgE, mais aussi par les IgG et les IgA.

On distingue 2 formes majeures d’IgA, les IgA sériques et les IgA sécrétoires (IgAs) présentes uniquement à la surface des muqueuses.

L’activité antimicrobienne de ces IgAs, dans les lumières intestinales, prévient l’adhérence des microbes à la surface des cellules cibles ;

– la protection médiée par les cellules : les Th-CD4+ sont en général des cellules coopératrices sécrétant des cytokines, les T-CD8+ sont cytotoxiques (CTL).

Cependant cette dichotomie n’est pas toujours aussi tranchée, puisque des T-CD4+ peuvent être cytotoxiques et que la majorité des T-CD8 produit des cytokines comme l’IFN g ou l’IL-4. Les Th-CD4+ se subdivisent en 2 grandes catégories fonctionnelles, les Th1 et les Th2 suivant les cytokines produites, les Th1 essentiellement de l’IL-2, de l’IFN g et du TNF b, les Th2 de l’IL-4, IL-5 ,IL-6 et IL-10.

Les Th1 induisent une réponse antimicrobienne dépendante des CTL et des monocytes-macrophages.

Les Th2 conduisent aux réponses à médiation humorale anticorps-dépendantes.

La capacité accrue des mécanismes bactéricides, virulicides et fongicides des macrophages est obtenue sous l’action conjuguée de l’IFN g associée au TNF a, à l’IL-12 et à certains produits microbiens (lipopolysaccharide, lipoarabinomannanes, peptidoglycane).

Par ailleurs, l’IL-2 favorise la prolifération et la différenciation des lymphocytes CD8+. Les T-CD8+ éliminent les cellules infectées par les virus et par d’autres micro-organismes à multiplication intracellulaire (bactéries, champignons et parasites intracellulaires).

C’est dans le cadre de l’immunité antivirale que l’action des lymphocytes T cytotoxiques (CTL) a été la plus étudiée.

Les cellules infectées sont reconnues du fait de l’expression des peptides dérivés des protéines virales associées aux molécules de classe I du complexe majeur d’histocompatibilité. Les CTL tuent suivant 2 modalités, soit par la voie d’exocytose des sérine-estérase (granzyme B), soit par la voie du Fas-Fas ligand.

Les cellules CD8+ produisent aussi des cytokines, incluant le TNF a, la lymphotoxine (ou TNF b) et l’IFN g. Enfin, très récemment, il a été montré que des clones de CD8+ humains étaient capables d’une cytotoxicité vis-à-vis des macrophages infectés par M. tuberculosis, et d’une bactéricidie intracellulaire du fait du relargage d’enzymes lytiques (granulyzine) dans les vacuoles des macrophages.

3- Adjuvants associés aux vaccins :

• Rôles : dans la production d’un vaccin inactivé efficace, les adjuvants (du latin adjuvans : aidant) immunologiques sont utilisés comme des composants critiques, à côté des antigènes, afin d’instruire et de contrôler l’induction sélective d’une réponse immunologique spécifique la plus appropriée pour obtenir une protection la plus longue avec le minimum d’effets secondaires.

• Modes d’action : leurs modes d’action ne sont pas connus de façon précise et leur choix dans le passé s’est fait de manière empirique.

On rattachait leur effet à une activité de « dépôt » permettant un relargage retardé du ou des antigènes au site d’injection.

L’évaluation des marqueurs immunologiques (les anticorps et leur affinité), après une vaccination utilisant différents adjuvants, permettait de choisir celui qui était associé à la meilleure réponse obtenue.

Classiquement les adjuvants ont été utilisés pour augmenter le niveau des anticorps dans les modèles expérimentaux de vaccinologie.

Cependant, certains ont été vite reconnus comme induisant des effets secondaires insupportables pour la pratique médicale humaine.

Ainsi, si chez les animaux les composés suivants ont été et sont encore utilisés

– émulsions huileuses, saponine, dérivés du LPS ou mycobactéries, surfactants et sels de calcium et d’aluminium

– en fait chez l’homme, seuls ces derniers sont d’emploi courant.

À l’heure actuelle, de nombreuses évidences tendent à montrer que le rôle des adjuvants serait de favoriser une plus grande attractivité des cellules dendritiques interdigitées au site d’injection avec une sélection positive ou négative de leurs sous-populations et de faciliter leur maturation et leur migration vers les zones T ou B dépendantes des ganglions lymphatiques.

De même, ils interviennent aussi par l’augmentation directe ou indirecte des signaux de costimulation.

Ainsi, les adjuvants comme les LPS, le lipide A, le muramyl-dipeptide – dérivé des parois de mycobactéries –, la toxine de Bordetella pertussis, les oligonucléotides déméthylés de type CpG des procaryotes sont reconnus par les récepteurs ubiquitaires décrits précédemment.

Par ailleurs, les protéines du choc thermique (heat shock protein, HSP) ont des activités adjuvantes importantes.

Ainsi l’action des adjuvants serait de créer un environnement propice à la libération des HSP qui, agissant comme des chaperons d’antigène, augmenterait la capture et les capacités de présentation des cellules dendritiques interdigitées.

Enfin, l’induction d’une réponse inflammatoire, avec libération in situ de cytokines, représente une aide additionnelle à l’activation cellulaire.

La seule cytokine mise en évidence après l’injection d’hydroxyde d’alumine, de muramyl dideptide ou de saponine a été l’IL-1.

Néanmoins l’adjonction d’IL-2, de GM-CSF ou d’IL-12, simultanément à l’injection d’antigène, augmente les réponses humorales et cellulaires.

En conclusion (et suivant les concepts immunologiques actuels non mutuellement exclusifs de l’immunogénicité), les adjuvants peuvent être considérés comme des produits immunostimulants qui agissent aux différentes étapes de la présentation des antigènes de faible immunogénicité.

B - Bases microbiologiques :

Les vaccins sont classés suivant les agents pathogènes à combattre (virus, bactéries, parasites, champignons) ; un sous-classement s’effectue considérant leurs types et leurs modalités de production (vaccin vivant, vaccin inactivé, protéine purifiée, sous-unités, protéine recombinante, vecteurs recombinant, acides nucléiques).

Seront envisagés les vaccins existants, utilisés en pratique médicale, et ceux en cours de recherche et de développement.

1- Vaccins actuels :

• Les vaccins antiviraux : 2 stratégies ont été utilisées pour leur production, les virus vivants de virulence atténuée pour l’homme et les virus inactivés.

Les vaccins vivants (ou atténués) sont issus de 2 modalités de sélection.

La 1re a été de sélectionner un virus pathogène chez l’animal, mais inoffensif chez l’homme.

Le virus de la vaccine (cowpox virus) correspond à cette 1re modalité.

Il n’est plus employé depuis l’éradication du virus de la variole.

La 2e modalité est la sélection de mutants non virulents après de nombreux passages en culture in vitro.

Les vaccins obtenus de cette façon sont ceux contre la poliomyélite (voie orale, vaccin Sabin), la rougeole, les oreillons, la rubéole, la fièvre jaune et la varicelle.

Les vaccins inactivés sont obtenus par inactivation chimique ou physique après récolte des virions.

Les vaccins obtenus de cette façon sont ceux contre la poliomyélite (voie injectable, vaccin Salk), la grippe, l’hépatite A, la rage et l’encéphalite japonaise.

Quant aux vaccins sous-unités, le seul exemple actuel est celui contre l’hépatite B.

Il a été obtenu initialement après purification sur des colonnes d’affinité à partir des plasmas de donneurs, et actuellement par recombinaison génétique après extraction et purification protéique.

• Les vaccins antibactériens : en dehors des anatoxines, les vaccins antibactériens correspondaient à des bactéries tuées.

Leurs effets secondaires fréquents et importants ont nécessité la recherche d’antigènes non associés au LPS aboutissant à la production des vaccins sous-unités composés d’oligosaccharides (OS) très bien tolérés.

Cependant, les réponses obtenues avec les oligosaccharides sont de durée limitée (sans mémoire immunologique) et sont absentes chez les enfants âgés de moins de 2 ans.

Cette limitation, liée à leur thymoindépendance, a été contournée par la préparation de conjugués protéiques capables d’induire une réponse secondaire avec une haute affinité des AC.

Les vaccins vivants : le seul actuellement utilisé en pratique courante est le BCG (bacille bilié de Calmette et Guérin), vaccin antituberculeux.

Il est issu d’une souche de M. bovis atténuée après 230 passages en culture sur milieux biliés.

Les vaccins inactivés sont de moins en moins utilisés du fait de leurs effets secondaires.

Trois vaccins font partie de cette catégorie : anti-typhoïde (anti-S. typhi, anti-A et anti-B), anti-choléra (voie injectable), le vaccin anticoqueluche (à germes entiers).

Les vaccins protéiques sont des toxines bactériennes purifiées et détoxifiées.

Ce sont les vaccins antitétanique et antidiphtérique.

Les vaccins sous-unités sont constitués des sous-unités OS correspondant aux sucres de la paroi des bactéries.

On distingue actuellement 2 formulations :

– les vaccins OS non conjugués : anti-méningocoque (sous-types A et C), anti-pneumocoque (23 sérotypes), anti-typhoïde (« typhim Vi ») ;

– les vaccins OS conjugués : un seul est actuellement commercialisé, le vaccin anti-Hæmophilus influenzæ type b.

Dans un avenir très proche, interviendra la commercialisation d’un nouveau vaccin conjugué anti-pneumocoque couplé sur 7 sérotypes (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F et 23F).

• Vaccins antiparasitaires et antifungiques : aucun vaccin n’est commercialisé actuellement.

2- Vaccins en cours d’études et de développement :

De très nombreux candidats vaccins sont actuellement développés afin d’offrir une prophylaxie vis-à-vis d’un plus grand éventail de maladies infectieuses.

Indications :

On en distingue 2 types : les vaccinations obligatoires et celles qui sont recommandées. Pour chacune d’entre elles, les indications sont fonction de différents paramètres : l’âge, les professions et les circonstances (grossesse, voyages, déficits immunitaires).

A - Vaccinations obligatoires :

Elles sont définies par des décrets et des articles du code de la santé publique qui, pour chaque vaccin, donnent les populations à vacciner et les âges requis.

L’obligation vaccinale est variable selon les pays.

En France, elle est décidée suivant des critères économiques et de santé publique.

Elles sont gratuites et engagent la responsabilité de l’État quant aux préjudices secondaires aux complications de la vaccination.

On distingue les vaccinations de l’enfant et de l’adulte.

Pour les 1ers, le carnet des vaccinations est souvent un prérequis pour l’admission des enfants en collectivité – BCG, vaccins contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite.

Pour les 2es, elles sont de la responsabilité des médecins du travail et sont requises en fonction des risques professionnels.

Par exemple, pour l’ensemble des personnels de santé, visés par l’article L10, 3 vaccins sont obligatoires : contre le tétanos, la diphtérie et l’hépatite B avec, en plus, celui contre la typhoïde pour les personnels des laboratoires.

B - Vaccinations recommandées :

Elles varient en fonction des risques épidémiologiques (leur remboursement est plus ou moins pris en charge par l’État).

On distingue ici encore celles qui concernent l’enfant de celles de l’adulte.

1- Chez l’enfant :

Six vaccinations sont recommandées – contre la coqueluche, la rougeole, la rubéole, les oreillons, l’hépatite B et les infections à H. influenzæ b.

Les différentes valences vaccinales peuvent être associées et sont présentées dans des seringues prêtes à l’emploi.

2- Chez l’adulte :

Les recommandations dépendent des risques particuliers en fonction de circonstances épidémiologiques.

• Pour l’ensemble de la population : sont recommandés, à partir de 18 ans, des rappels contre le tétanos et la poliomyélite (tous les 10 ans).

• Pour le 3e âge : le vaccin anti-grippe est recommandé pour les personnes âgées, tous les ans.

Il est gratuit à partir de 65 ans.

• Pour les terrains particuliers : le vaccin antipneumocoque est recommandé pour les splénectomisés, les drépanocytaires homozygotes et les patients atteints de pathologies chroniques cardiaques, respiratoires, rénales et hépatiques.

De même, le vaccin anti-grippe est recommandé dans ce dernier groupe.

Chez les femmes, en âge de procréer, le vaccin anti-rubéole est recommandé en absence d’immunisation préalable.

• Pour certaines professions : le vaccin contre l’hépatite A est recommandé pour les personnels des collectivités s’occupant d’enfants et de personnes handicapées, ou travaillant au contact des eaux usées ou dans la restauration collective.

Le vaccin contre la leptospirose pour les égoutiers, et le vaccin antirabique pour les personnels des services vétérinaires et de certaines professions exposées (gardes-chasse, forestiers).

• Pour les voyageurs : en dehors des mises à jour des vaccinations contre le tétanos, la diphtérie et la poliomyélite, certains vaccins sont indiqués suivant les zones géographiques visitées ; contre la fièvre jaune (avec la nécessité d’un carnet international de vaccinations à jour pour entrer dans certains pays d’endémie), le choléra, la rage, les méningites A et C, les hépatites A et B et l’encéphalite japonaise.

Des associations vaccinales permettent de réduire le délai entre les injections et leur nombre.

Contre-indications :

Elles sont très limitées et spécifiques à certains types de vaccins et pour certains sujets.

Il faut les séparer en contre-indications définitives et temporaires.

Par ailleurs, il faut aussi considérer certains états particuliers pouvant influencer la conduite à tenir comme l’allergie, le diabète, la grossesse, la prématurité et l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH).

A - Définitives :

Elles sont décrites dans des circulaires qui précisent les conditions pathologiques qui contre-indiquent les vaccinations.

• Le BCG : la prématurité, les dermatoses étendues évolutives, les maladies aiguës, le déficit immunitaire T dépendant, le sida.

• Le vaccin anti-coqueluche : les enfants atteints d’encéphalopathie, ou ayant eu des convulsions, sauf s’ils doivent être traités dans un service hospitalier ou s’ils sont susceptibles d’être contaminés.

• Le vaccin anti-rougeole : la grossesse, les leucémies et les syndromes malins généralisés, le traitement par corticoïdes et les déficits immunitaires congénitaux ou acquis.

B - Temporaires :

Elles doivent être aussi peu nombreuses que possible afin de ne pas compromettre les programmes de vaccination.

Elles dépendent de la durée des phénomènes pathologiques sous-jacents qui retardent la vaccination.

• Pour les vaccins inactivés, les anatoxines et polysaccharides, les maladies infectieuses en évolution, l’hyperthermie, les maladies évolutives chroniques et les sujets porteurs de pyodermites ou d’eczéma.

• Pour les vaccins vivants, les maladies infectieuses en évolution, l’hyperthermie, les traitements immunodépresseurs, les injections récentes d’immunoglobulines, la grossesse.

C - Circonstances particulières :

• L’allergie : en dehors des poussées aiguës, les vaccinations doivent être réalisées après s’être assuré que les vaccins ne contiennent pas l’allergène concerné et avoir testé la sensibilité du sujet à une dilution du vaccin à 5 pour 1 000 dans un soluté physiologique phénolé.

En cas d’allergie à l’oeuf, les vaccins contre la grippe, la fièvre jaune, les oreillons et la rougeole sont à éviter.

• Le diabète : aucune contre-indication n’existe chez les patients dont le diabète est équilibré et bien contrôlé.

• Pour la grossesse, 3 catégories de vaccins sont à retenir :

– les vaccins sans risque, contre la grippe, la poliomyélite (vaccin inactivé), l’hépatite B, l’hépatite A, le tétanos, la typhoïde (si Typhim Vi) ;

– les vaccins inutiles, contre le pneumocoque (sauf si splénectomie) ;

– les vaccins à éviter, contre la rubéole, les oreillons, la rougeole, la varicelle, la coqueluche.

Les suivants sont à éviter en général sauf en cas de nécessité majeure : contre la diphtérie, la rage, la fièvre jaune, le méningocoque.

• La prématurité : il est recommandé de vacciner les prématurés à un âge reconstitué de 2 à 3 mois quel que soit leur poids, à la seule exception du vaccin antihépatite B où il est recommandé d’atteindre un poids de 2 kg.

En règle générale tout vaccin vivant est contreindiqué.

Accidents :

Ceux-ci doivent être hiérarchisés en fonction de leur gravité et de leur fréquence ; 3 catégories peuvent être individualisées : les réactions allergiques locales, les réactions générales et les complications graves.

A - Réactions allergiques locales :

Elles apparaissent surtout après des injections répétées et peuvent être classées en 3 sous-groupes.

• Les réactions immédiates, apparaissant rapidement en 30 min avec urticaire et érythème,

• Les réactions plus tardives, de type Arthus, survenant entre 6 et 24 h, sont caractérisées par un érythème, suivi d’un oedème, parfois d’une nécrose au point d’injection.

Elles disparaissent en 3 à 6 j.

• Les réactions différées, vues vers la 48e et la 72e h, sont caractérisées par un oedème avec induration.

B - Réactions générales :

Elles sont dues le plus souvent à la toxicité des constituants vaccinaux et se manifestent presque toujours par : fièvre, malaise, céphalées et chez l’enfant par abattement, pleurs et éventuellement des convulsions.

La fièvre apparaît en 2 à 6 h, pour les vaccins bactériens entiers, elle est fonction du nombre de bactéries injectées et imputable au LPS.

Pour le vaccin grippal elle est liée à la toxicité des virions, et pour les vaccins vivants à la réplication virale chez le vaccin.

C - Complications graves :

• Les complications neurologiques sont certainement ceux qui sont signalés comme les plus dramatiques et ont dans le passé fait échouer certaines campagnes de vaccination (anticoquelucheuse en Angleterre, antivariolique aux États-Unis).

Les accidents et incidents neurologiques sont les suivants :

– les convulsions après le vaccin anticoquelucheux (à bacilles entiers) (1 sur 10 000 doses injectées) chez les enfants de 6 à 30 mois, elles disparaissent sans séquelles ;

– le syndrome du cri persistant apparaît chez l’enfant de 3 à 6 mois après la 1re injection (1 à 10 fois pour 1 000 doses injectées) ;

– l’état de choc survenant après la 1re injection chez les enfants du même âge (1 sur 10 000 doses injectées), il a un début brutal avec pâleur et agitation et est résolutif en quelques minutes sans séquelle ;

– les encéphalopathies surviennent chez des nourrissons de 2 à 6 mois, dans les 2 ou 3 j après la vaccination après la survenue de convulsions et de troubles sensoriels (1 à 4 sur 1 000 vaccinations).

Elles évoluent en général sans séquelles sauf dans 1 cas sur 100 000 vaccinations.

Ces 4 complications étaient associées au vaccin anticoquelucheux (à germes entiers).

Il semble qu’elles aient complètement disparu avec le nouveau vaccin anticoquelucheux acellulaire actuellement commercialisé.

Ce vaccin est recommandé pour les rappels à 11-16 mois et ceux à 11-13 ans ;

– des paralysies secondaires à l’administration du vaccin polio oral ont été relevées (93 cas sur 300 millions de doses).

Elles étaient liées à la réversion de la virulence des virions de type 3 (36 cas chez les vaccinés et 57 dans leur entourage).

• Autres complications Les adénopathies, complications locorégionales après BCG, apparaissent 3 à 5 semaines après l’injection intradermique (0,3 pour 100 inoculations) et plus rarement après l’inoculation avec la bague.

Elles disparaissent en 3 à 4 semaines ; leur persistance et leur suppuration, sous la forme d’un abcès froid, sont plus rares (0,025 pour 1 000 inoculations), en général vues chez les enfants de moins de 2 ans ou après inoculation sous-cutanée.

Des réactions articulaires ont été décrites sous la forme d’arthralgies fugaces dans 5 à 10 % des adultes vaccinés contre la rougeole.

Des complications hématopoïétiques, à titre de purpura thrombopénique, ont été décrites après vaccination contre la rougeole et la rubéole.

Des complications osseuses, sous forme d’ostéites signalées après BCG (1 cas sur 1 million de vaccinés).

Les atteintes disséminées mortelles après BCG, qui surviennent chez des nourrissons porteurs d’un déficit d’expression du récepteur de l’IFN g (1 cas sur 10 millions).

Efficacité :

A - Définitions :

1- Efficacité vaccinale :

L’efficacité vaccinale se définit comme la capacité d’un vaccin à prévenir la survenue d’une maladie chez les sujets vaccinés exposés à l’agent infectieux.

Il ne s’agit pas de la capacité d’un vaccin à produire une réponse immunologique jugée satisfaisante sur la foi d’un test biologique ; il n’y a, par ailleurs, pas obligatoirement un parallélisme total entre la réaction immunitaire et l’efficacité vaccinale.

Cependant, pour certains vaccins des seuils de réponse peuvent être utilisés pour indiquer la nécessité de revacciner (ex. : vaccin contre l’hépatite B).

2- Efficacité des programmes de vaccination :

À côté de l’efficacité d’un vaccin, se pose aussi la question de l’évaluation de l’efficacité des programmes de vaccination pour une population donnée, connaissant l’efficacité vaccinale intrinsèque du ou des vaccins administrés.

Cette évaluation permet d’apprécier dans quelle mesure les objectifs fixés ont été atteints.

Les questions posées concernent les rubriques suivantes : la couverture vaccinale (c’est-à-dire le pourcentage de la population ayant reçu le vaccin), les modalités optimales d’administration réalisées, le niveau des réponses immunologiques évaluées, les effets secondaires observés/ attendus, l’efficacité conforme aux prédictions de l’efficacité vaccinale et l’impact sur la maladie ciblée.

B - Mesures :

1- Calcul théorique de l’efficacité vaccinale :

En pratique, l’efficacité vaccinale est calculée par la comparaison des taux d’attaque selon le statut vaccinal : celui de la maladie considérée dans le groupe de sujets non vaccinés (TANV) auquel on retranche celui chez les sujets vaccinés (TAV), le tout est divisé par le TANV et est multiplié par 100 pour avoir un pourcentage suivant la formule suivante : (TANV-TAV/TANV) x 100

Si la méthode la plus rigoureuse pour évaluer l’efficacité vaccinale est l’expérimentation (étude randomisée en double aveugle) l’efficacité vaccinale est souvent étudiée après la mise sur le marché du vaccin par des études épidémiologiques d’observations dont plusieurs types ont été utilisés (méthode indirecte, investigations des épidémies, étude cas témoins, taux d’attaque secondaire…).

2- Biais méthodologiques sur l’efficacité vaccinale :

Lors d’études randomisées, et surtout lors d’études d’observation, 4 éléments contribuent à biaiser l’estimation de l’efficacité vaccinale, vers des valeurs inférieures, s’ils ne sont pas pris en considération.

Il s’agit de la spécificité de la définition clinique de la maladie, la recherche des cas, la détermination du statut vaccinal et la compatibilité de l’exposition à l’agent infectieux des vaccinés et des non-vaccinés.

3- Évaluation des programmes :

• La couverture vaccinale en France est mesurée de 2 façons : centralisée par les relevés des carnets de santé des enfants au 24e mois, au cours d’enquêtes spécifiques sur des échantillons aléatoires.

• Le niveau de protection des populations ciblées se fait par la réalisation d’enquêtes sur des réponses immunologiques (anticorps pré- et postvaccinaux), par la surveillance épidémiologique des maladies ciblées (si notifiées).

• La vaccino-vigilance doit détecter des effets secondaires inattendus et lancer des enquêtes complémentaires afin de déterminer les liens de causalité avec la vaccination.

• L’efficacité clinique du programme s’apprécie au cours d’enquêtes épidémiologiques pour vérifier la conformité du niveau de protection des personnes vaccinées par rapport à l’efficacité vaccinale.

De même, la réduction du nombre de cas peut s’évaluer par la surveillance continue de la maladie dans les populations cibles.

C - Résultats :

Dans l’état actuel des résultats publiés, l’efficacité des vaccinations disponibles peut être répertoriée en 3 catégories.

1- Vaccinations très efficaces (> 99,5%) :

On peut classer dans cette catégorie, d’une part, les vaccins qui ont permis l’éradication de maladies et celles en voie de l’être dans certains pays et, d’autre part, ceux qui contribuent à une réduction massive de la morbidité à un niveau très faible.

Parmi les 1ers se trouvent les vaccins contre le tétanos, la diphtérie, la poliomyélite.

Parmi les 2es se trouvent les vaccins contre la coqueluche, l’H. influenzæ b, la typhoïde (Typhim Vi), l’hépatite B, la rougeole, la rubéole et les oreillons.

À côté de ces 2 groupes, signalons ceux qui induisent une protection quasi absolue aux vaccinés : le vaccin antirabique et celui contre la fièvre jaune.

Ils ne peuvent être impliqués actuellement dans l’éradication s’agissant de zoonoses non contrôlées.

2- Vaccinations moyennement efficaces :

Le BCG dont l’efficacité vaccinale varie en fonction des essais réalisés (de 0 à 85 %) avec une tendance de l’efficacité plus grande vis-à-vis des formes disséminées et des méningites tuberculeuses (75 à 100 %) et d’une moyenne de 50 % pour les formes pulmonaires calculée à partir d’une méta-analyse réalisée récemment.

La vaccination antigrippale, qui assure une protection estimée entre 80 et 90 %, mais dont la variabilité antigénique des souches exige le changement annuel des antigènes composant le vaccin.

Les vaccinations contre le pneumocoque et les méningocoques (A et C), avec les vaccins non conjugués ont une efficacité variant de 75 % pour le 1er à 90-95 % pour le 2e. Seules des données fragmentaires existent pour les vaccins conjugués, celles-ci donnent des résultats en général très supérieurs.

3- Vaccinations d’intérêt limité :

Il s’agit de vaccins contre le choléra (à germes entiers par voie parentérale) et le vaccin anti-typhoïde (à germes entiers tués), dont les pourcentages de protection sont de 50 à 60 % pour le 1er et de 50 à 80 % pour le 2e.

Que pensez-vous de cet article ?

  Envoyer par mail Envoyer cette page à un ami  Imprimer Imprimer cette page

Nombre d'affichage de la page 1630

Copyright 2014 © Medix.free.fr - Encyclopédie médicale Medix