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Gynécologie
Utilisation des antihypertenseurs en obstétrique
Cours de Gynécologie Obstétrique
 
 
 

Introduction :

Traiter par des médicaments spécifiques une hypertension artérielle chez une femme enceinte peut sembler de prime abord une réalité relativement simple.

Or, les approches du problème sont souvent confuses, du fait des classifications variées proposées pour l’hypertension de la femme enceinte et des significations parfois différentes données à un même terme.

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C’est pourquoi il nous a semblé utile de rappeler la définition clinique des nombreux syndromes regroupés sous l’appellation « hypertension de grossesse ».

La distinction entre ces différents désordres hypertensifs, qui tous peuvent conduire aux complications majeures que sont l’éclampsie, l’hématome rétroplacentaire ou le HELLP syndrome (Haemolysis ; Elevated Liver enzyme ; Low Platelet count), se base sur la notion fondamentale d’un état provoqué par la grossesse ou indépendant de celle-ci.

États hypertensifs provoqués par la grossesse : c’est la classique hypertension gravidique, ou encore hypertension induite par la grossesse.

Elle peut être :

– isolée, sans protéinurie ; c’est l’hypertension gravidique qualifiée en anglais de transient ou gestational.

Elle débute en général après la 20e semaine d’aménorrhée (SA) et disparaît dans les 3 mois qui suivent l’accouchement ;

– compliquée de protéinurie ; par analogie à l’appellation anglaise, cette situation est qualifiée aujourd’hui de « prééclampsie ».

On appelle « syndromes vasculorénaux de la grossesse » ou toxémie, ou gestose, les états déclenchés par la grossesse, caractérisés par la triade symptomatique : hypertension, protéinurie, oedèmes.

Le terme « néphropathie gravidique » désigne les états hypertensifs de la grossesse dans lesquels le rein est concerné.

Cette appellation est restrictive, car le rein n’est pas concerné dans tous les états hypertensifs de grossesse.

États hypertensifs indépendants de la grossesse : ce sont les hypertensions chroniques et, par extension, les protéinuries indépendantes de la grossesse.

Ils sont en général décelés avant la 20e semaine, parfois révélés par la grossesse, et persistent après l’accouchement.

On appelle « prééclampsie surajoutée » une augmentation de la tension artérielle ou une majoration de la protéinurie provoquée par la grossesse sur ces pathologies chroniques.

Dans un premier temps, nous rappellerons les notions de pharmacologie propres à chaque antihypertenseur : pharmacocinétique, avec ce qu’elle a de particulier à l’état de grossesse lorsque ces données sont disponibles, propriétés pharmacodynamiques, effets indésirables...

Dans ce même chapitre, nous exposerons les indications, conseils d’utilisation, contreindications, en restant dans le cadre strict des termes des autorisations de mise sur le marché (AMM) telles qu’elles sont formulées dans le dictionnaire Vidal et le Guide national de prescription 1998.

Nous ne manquerons pas de constater que les contraintes imposées par la prise en charge des mères hypertendues ne permettent pas toujours de respecter le cadre de l’AMM, et que la pratique est parfois en discordance avec celle-ci.

C’est pourquoi, dans le deuxième chapitre, nous traitons plus précisément de l’utilisation des antihypertenseurs au quotidien de l’obstétrique.

Lorsque l’état des patientes nécessite des prescriptions dites « horsAMM », le choix des conduites thérapeutiques est guidé par la validation qui en a été faite par la communauté scientifique.

Enfin, dans un troisième temps, nous traiterons succinctement de l’impact de ces médicaments sur le foetus et le nouveau-né.

Molécules et médicaments antihypertenseurs :

A - Antihypertenseurs d’action centrale :

1- Clonidine (Barclyd, Catapressan, Clonidine RPG) :

* Propriétés :

La clonidine abaisse les pressions artérielles systoliques et diastoliques par diminution du tonus du centre bulbaire de contrôle de la pression artérielle.

Elle ralentit la fréquence cardiaque par augmentation du tonus vagal.

* Pharmacocinétique :

L’absorption par voie orale est bonne, la concentration plasmatique maximale (Cmax) est obtenue vers la troisième heure.

Peu de choses sont connues sur les particularités éventuelles de la pharmacocinétique chez la femme enceinte.

On suppose que la diffusion tissulaire est analogue à ce qui est décrit chez l’adulte en dehors de la grossesse, c’est-à-dire préférentielle au niveau du cerveau, à un moindre degré au niveau du foie, du rein et de la rate.

On note cependant que, pour des doses journalières moyennes de l’ordre de 0,30 à 0,40 mg, les concentrations plasmatiques sont fréquemment élevées chez les femmes enceintes, supérieures à 2 ng/mL, limite au-dessus de laquelle la clonidine peut avoir un effet hypertenseur.

Le passage transplacentaire est rapide et l’équilibre des concentrations mère/enfant est atteint en quelques heures.

Elle est également sécrétée dans le lait.

Elle est éliminée pour deux tiers environ par voie urinaire, et le reste par voie hépatique et biliaire.

La demi-vie (T½) terminale d’élimination est de 20 à 24 heures.

* Contre-indications :

Les syndromes dépressifs sévères et l’hypersensibilité à l’un des composants des spécialités commerciales sont les seules contre-indications absolues.

* Précautions d’emploi :

Elle est déconseillée chez la femme enceinte ou qui allaite.

On doit éviter l’arrêt brusque du traitement qui exposerait à une remontée rapide de la tension artérielle, notamment mais pas uniquement pour les posologies élevées.

* Interactions :

Des interactions pharmacodynamiques ont été décrites avec de nombreux médicaments, provoquant soit une majoration de l’effet antihypertenseur (Baclofène-Irex), soit une inhibition de celui-ci (indométacine, antidépresseurs, imipraminiques, corticoïdes).

Cela a pour conséquence de déconseiller ce type d’association.

Avec les bêtabloquants non cardiosélectifs, l’arrêt brutal de la clonidine entraîne une augmentation importante de la pression artérielle avec risque d’hémorragie cérébrale.

* Effets indésirables :

Outre la somnolence, on peut signaler : sécheresse de la bouche, troubles digestifs divers, asthénie et vertiges, rétention sodée, troubles du rythme cardiaque.

2- Méthyldopa (Aldomet, Equibar, Méthyldopa RPG) :

C’est probablement l’antihypertenseur qui a été le plus largement prescrit pendant la grossesse dans les 3 dernières décennies, et pour lequel on possède une bonne expérience du devenir à long terme des enfants issus de ces grossesses.

* Propriétés :

La méthyldopa diminue la pression artérielle par stimulation des récepteurs centraux alpha-adrénergiques.

Elle n’exerce pas d’effet notable sur les fonctions cardiaques ou rénales.

* Pharmacocinétique :

Les données de la littérature sur les particularités de la cinétique de la méthyldopa pendant la grossesse sont particulièrement pauvres.

D’une façon générale, l’absorption et la biodisponibilité par voie orale sont très variables d’un sujet à un autre.

Elle est métabolisée en alpha-méthyldopa, qui serait responsable de l’action antihypertensive.

La diffusion se fait principalement au niveau du cerveau, après traversée de la barrière hématoencéphalique.

Elle traverse également le placenta, le rapport des concentrations foetomaternelles étant situé entre 0,70 et 1,22.

La T½ plasmatique se situe aux environs de 1 heure 30 à 2 heures.

Elle est éliminée par voie rénale, et la clairance rénale est légèrement augmentée chez la femme enceinte.

Malgré cela, les concentrations plasmatiques observées chez les mères traitées à des doses de 250 mg à 1 g/j se situent dans les mêmes limites que pour les adultes hypertendus, aussi bien pour la méthyldopa (240- 600 ng/mL) que pour son métabolite actif (50-3 000 ng/mL).

* Contre-indications :

Son usage est contre-indiqué en cas d’état dépressif grave, de maladie hépatique évolutive ou d’antécédents d’hépatite, d’anémie hémolytique, d’accident vasculaire cérébral ou coronarien récent, d’hypersensibilité aux différents constituants des présentations commerciales.

* Précautions d’emploi :

Les recommandations d’emploi sont très nombreuses pour la méthyldopa.

Outre la somnolence, on doit surveiller la fonction hépatique pendant les 2 à 3 premiers mois de traitement.

Celui-ci sera interrompu définitivement en cas de fièvre, de perturbation de la biologie hépatique ou d’ictère, d’anémie hémolytique ou de mouvements choréoathétosiques.

L’arrêt du traitement n’est pas suivi de phénomène de rebond ; les chiffres tensionnels reviennent en général au niveau antérieur au traitement en 1 à 2 jours.

La méthyldopa n’est pas déconseillée pendant la grossesse et l’allaitement.

* Interactions :

La plupart des interactions signalées pour la clonidine sont valables pour la méthyldopa, la diminution de l’effet antihypertenseur avec les corticoïdes conduit à déconseiller cette association.

L’association de la méthyldopa à un traitement par le lithium peut entraîner une augmentation de la lithémie avec atteinte de valeurs toxiques en lithium.

* Effets indésirables :

Beaucoup d’effets indésirables de la méthyldopa sont les mêmes que ceux de la clonidine.

On peut y ajouter les troubles hépatiques, qui vont de la simple perturbation des tests fonctionnels jusqu’à la nécrose hépatique mortelle.

Il faut également signaler les troubles hématologiques (anémie hémolytique, positivation du test de Coombs, perturbations de la formule sanguine), les troubles cutanés (syndrome de Lyell), les troubles allergiques (fièvre, syndrome lupique, péricardite), l’hyperprolactinémie, les arthralgies et myalgies.

B - Bêtabloquants :

1- Aspects pharmacologiques communs :

Les bêtabloquants se distinguent essentiellement par quatre particularités :

– la bêta-1 sélectivité qui limite la bronchoconstriction (acébutolol, aténolol, bétaxolol, métoprolol) ;

– l’activité sympathomimétique intrinsèque qui limite la bradycardie ou l’aggravation du syndrome de Raynaud (acébutolol, pindolol) ;

– la voie d’élimination (hépatique ou rénale) ;

– une éventuelle activité alpha-bloquante (labétalol). Ils possèdent en commun bon nombre de caractéristiques d’utilisation.

C’est pourquoi nous traiterons celles-ci d’une manière globale, et nous signalerons à propos de chaque molécule ce qui lui est spécifique.

Par souci de clarté de l’exposé, nous ne traiterons pas de façon exhaustive toutes les molécules de cette classe, mais seulement celles qui ont fait l’objet de travaux en obstétrique publiés dans la littérature internationale.

* Propriétés :

Les bêtabloquants abaissent la pression artérielle par inhibition compétitive des catécholamines au niveau des récepteurs bêta-adrénergiques du coeur et des vaisseaux.

Ils exercent également leurs effets de compétition au niveau d’autres organes (bronches, reins).

* Contre-indications :

Chez la femme enceinte, on prêtera une attention particulière aux contreindications suivantes : blocs auriculoventriculaires (BAV) du deuxième ou du troisième degré, hypersensibilité à ce type de molécule, asthme et bronchopneumopathies chroniques obstructives sévères, bradycardie sévère, maladies du sinus.

* Précautions d’emploi :

Il conviendra de renforcer l’autosurveillance glycémique des diabétiques, de prévenir l’anesthésiste (diminution des réactions cardiovasculaires de compensation) et de ne jamais arrêter brutalement le traitement.

Dans le cas contraire, on pourrait observer des signes d’hyperactivité sympathique, voire un rebond tensionnel.

* Interactions :

La liste des interactions est longue.

Soulignons en particulier celles avec les anesthésiques volatils halogénés et les produits de contraste iodés (réduction des capacités de compensation cardiovasculaire), certains inhibiteurs calciques (troubles de l’automatisme et de la conduction cardiaques), la clonidine (augmentation de la pression artérielle à l’arrêt de celle-ci), l’insuline (augmentation de l’incidence de l’hypoglycémie avec les bêtabloquants non cardiosélectifs et, avec tous les bêtabloquants, masquage de la tachycardie accompagnant l’hypoglycémie), les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et les corticoïdes (diminution de l’effet antihypertenseur).

2- Acébutolol (Acébutolol RPG, Sectral) :

* Pharmacocinétique :

Par voie orale, l’absorption est rapide et la Cmax est atteinte en 2 heures environ.

La T½ plasmatique apparente est de 2 à 5 heures chez l’adulte hypertendu mais dans le post-partum immédiat, elle est beaucoup plus longue (7 à 24 heures).

Il en est de même pour son métabolite actif, le diacétolol (8 à 37 heures contre 5 à 12 heures).

En cours de grossesse, ces différences, si elles existent, n’influencent pas les taux plasmatiques.

On observe, lors de l’administration de doses répétées de 200 à 1 200 mg/j, des concentrations de 10 à 660 ng/mLpour l’acébutolol et de 30 à 3 000 ng/mLpour le diacétolol.

Dans les conditions d’un traitement chronique, les concentrations foetales et maternelles sont à l’équilibre 4 à 6 heures après la prise médicamenteuse : l’élimination est à la fois rénale et hépatique (50 %-50 %).

Acébutolol et diacétolol sont excrétés dans le lait à des concentrations qui, pour des posologies moyennes et en l’absence d’insuffisance rénale, ne contreindiquent pas formellement l’allaitement.

3- Aténolol (Aténolol, Bétatop, Ténormine) :

* Pharmacocinétique :

Sa biodisponibilité par voie orale est de 50 %, avec une très faible variabilité interindividuelle.

Sa T½ pharmacologique est longue (environ 18 heures), son élimination se fait majoritairement par voie rénale. Hydrosoluble, il semble qu’il traverse un peu moins rapidement le placenta que d’autres bêtabloquants liposolubles.

Cependant, cette particularité revêt plus de signification pour l’administration unique alors que, dans les conditions habituelles avec des doses répétées, l’équilibre entre les concentrations maternelle et foetale est rapidement atteint ; 10 à 12 heures après la prise, le rapport moyen des concentrations est de 1,13.

Il est également excrété dans le lait à des concentrations trois fois plus fortes que dans le plasma.

* Interactions :

Il existe une interaction avec les pansements gastro-intestinaux qui diminuent l’absorption digestive de l’aténolol.

4- Bétaxolol (Kerlone) :

* Pharmacocinétique :

Par voie orale, il est rapidement et totalement absorbé.

En raison d’un effet de premier passage hépatique très faible, sa biodisponibilité est élevée (85 %) et la variabilité interindividuelle des concentrations plasmatiques très faible.

Il est métabolisé en grande partie en produits inactifs et éliminé par voie biliaire.

La T½ sanguine d’élimination est de 15 à 20 heures en dehors de la grossesse.

Chez la femme qui vient d’accoucher, elle se situe dans les mêmes valeurs (16 à 22 heures).

Pendant la grossesse, les concentrations observées avec des doses de 10 à 40 mg/j sont les mêmes que chez tous les adultes hypertendus.

Après passage transplacentaire, l’équilibre des concentrations foetus/mère est rapidement obtenu, et leur rapport est voisin de l’unité 4 à 6 heures après la prise.

5- Labétalol (Trandate) :

C’est un alphabêtabloquant non cardiosélectif.

* Pharmacocinétique :

Son absorption digestive est rapide et la Cmax est obtenue à la deuxième heure.

On observe un effet de premier passage hépatique.

Il est éliminé par voie rénale, et sa T½ est de 4 heures environ.

Elle est très comparable chez la femme enceinte (2 à 7 heures).

L’équilibre des concentrations foetus/mère semble long à obtenir avec une variabilité interindividuelle importante.

* Contre-indications :

La principale contre-indication est l’insuffisance hépatique.

* Précautions d’emploi :

Son utilisation est associée à une mise en garde : tout signe biologique ou clinique suggérant une atteinte hépatique doit conduire à l’arrêt immédiat du traitement et interdire sa reprise.

* Interactions :

Avec la cimétidine, on observe une augmentation des taux plasmatiques du labétalol, d’où une majoration de l’activité et des effets indésirables.

* Effets indésirables :

Des effets indésirables peuvent être observés au niveau du foie (hépatite avec ou sans ictère, nécrose hépatique), de la sphère nerveuse (céphalées, vertiges, crampes, fourmillements du cuir chevelu) mais aussi à type d’hypersensibilité (oedème de Quincke).

6- Métoprolol (Lopressor, Seloken) :

* Pharmacocinétique :

L’absorption digestive est rapide et presque complète, et la Cmax est obtenue en 1 à 2 heures.

Il existe un effet de premier passage hépatique.

La biodisponibilité est de 50 %.

Il est éliminé essentiellement par voie rénale. Sa T½ est de 4 heures environ, et de 3 à 8 heures dans le post-partum. En revanche, elle est beaucoup plus longue pour le métabolite hydroxylé actif (12 à 72 heures).

Par contraste, l’excrétion urinaire en cours de grossesse est augmentée, et, pour une même dose (100 mg), les concentrations plasmatiques sont quatre fois plus basses que celles observées à distance de l’accouchement chez une même femme.

Le métoprolol et son métabolite actif traversent rapidement le placenta, et l’équilibre mère/foetus est atteint en 4 à 5 heures.

Il est retrouvé dans le lait maternel à des concentrations trois fois supérieures à celles du plasma.

* Interactions :

On a observé, en cours de grossesse, de notables interférences cinétiques entre métoprolol et dihydralazine.

Cette dernière, à la dose de 50 mg/j, entraîne, chez les femmes enceintes recevant 100 mg/j de métoprolol, une augmentation de 38 %de l’aire sous la courbe du métoprolol et de 88 %de sa Cmax, le temps nécessaire pour atteindre celle-ci (Tmax) passant de 1,5 à 1 heure.

En revanche, le métabolite actif n’est pas affecté. Avec la cimétidine, les taux plasmatiques du métoprolol sont augmentés avec majoration de l’activité et des effets indésirables.

Avec les topiques intestinaux et le phénobarbital, les taux plasmatiques de métoprolol sont diminués.

7- Oxprénolol (Trasicor) :

* Pharmacocinétique :

Il est rapidement absorbé par voie digestive (Tmax en 1 à 2 heures).

Éliminé par le rein, sa T½ plasmatique est courte (1 à 3 heures).

Une seule publication fait état de son passage transplacentaire qui montre un rapport des concentrations foetus/mère relativement bas (0,37 en moyenne).

Dans le lait, le rapport plasma/lait est d’environ 2 pour 1.

* Interactions :

Le risque d’ergotisme est majoré avec l’ergotamine.

8- Pindolol (Visken) :

* Pharmacocinétique :

L’absorption digestive est rapide, le Tmax est atteint en 1 à 2 heures.

Les concentrations plasmatiques varient peu d’un individu à l’autre, en raison d’un faible passage hépatique, et la biodisponibilité est élevée (85 %).

L’élimination est essentiellement urinaire, et la T½ est d’environ 3 heures.

Chez la femme enceinte, il semble que les concentrations plasmatiques soient plus basses et le Tmax est atteint moins rapidement que chez l’adulte bien portant.

L’équilibre foetus/mère est atteint en 2 à 4 heures, et le ratio des concentrations est de 0,7 environ. Le rapport lait/plasma est de 1,6.

9- Propranolol (Avlocardyl, Hémipralon, Propranolol-ratiopharm) :

* Pharmacocinétique :

L’absorption digestive est rapide : Tmax atteint en 2 heures.

Il existe une assez large variabilité de la biodisponibilité interindividuelle, et donc des concentrations plasmatiques obtenues pour une dose déterminée.

La métabolisation est essentiellement hépatique, avec un effet de premier passage important.

Son élimination par voie rénale n’est que de 20 %. Sa T½ plasmatique est de 2 à 5 heures.

De nombreux travaux ont été publiés sur sa cinétique pendant la grossesse.

Ils ne montrent pas de particularité de comportement de cette molécule chez la femme enceinte, y compris en cas d’insuffisance rénale. Le passage transplacentaire est rapide, et l’équilibre foetus/mère est atteint en 4 à 6 heures.

La fixation protéique du propranolol est significativement plus basse chez les foetus (67 %) que chez les mères (87 %) ; la conséquence en est une augmentation de la fraction libre, donc active, du médicament chez l’enfant, accroissant ainsi le risque d’effets indésirables.

* Précautions d’emploi :

Une grande prudence est recommandée en cas d’insuffisance rénale ou hépatique.

* Interactions :

Comme pour certaines molécules précédemment développées, on connaît des interactions cinétiques du propranolol avec : la cimétidine, l’ergotamine, les topiques gastro-intestinaux, le phénobarbital et la rifampicine.

C - Inhibiteurs calciques :

L’expérience de l’utilisation de cette classe pharmacologique au cours de la grossesse est liée autant à ses propriétés d’inhibition de la contraction utérine qu’à ses propriétés antihypertensives.

Une autre de ses particularités est liée au risque tératogène de la plupart de ces molécules.

Ce risque, mis en évidence par des études toxicologiques effectuées sur l’animal, souvent en précommercialisation des produits, a été évalué récemment chez 78 femmes ayant été exposées aux inhibiteurs calciques pendant le premier trimestre de la grossesse.

Les résultats ne montrent pas un risque tératogène évident.

En France, leur utilisation pendant la grossesse reste déconseillée, en particulier au cours des 3 premiers mois ; certains font même l’objet d’une contre-indication.

1- Aspects pharmacologiques communs :

Nous procéderons pour les inhibiteurs calciques comme pour les bêtabloquants, en donnant un exposé synthétique des aspects pharmacologiques communs, suivi d’une analyse plus spécifique des molécules ayant fait l’objet de travaux pendant la grossesse, validés par leur publication.

Ces inhibiteurs calciques représentent une classe hétérogène dans laquelle on distingue trois groupes :

– les dihydropyridines (nifédipine, nicardipine, nitrendipine, isradipine) ;

– le vérapamil ;

– le diltiazem.

* Propriétés :

Les inhibiteurs calciques diminuent les mouvements transmembranaires du calcium.

Ils ont des effets chronotropes et inotropes négatifs ; cette dernière particularité impose une surveillance stricte si l’association aux bêtabloquants est nécessaire.

Outre leurs effets sur la baisse de la pression artérielle, ils ont un effet antiangoreux.

* Contre-indications :

Les principales contre-indications d’ordre général sont :

– l’hypersensibilité aux dihydropyridines ;

– le dysfonctionnement sinusal (diltiazem, vérapamil), les blocs auriculoventriculaires des deuxième et troisième degrés (diltiazem, vérapamil) ;

– l’insuffisance ventriculaire gauche avec oedème aigu pulmonaire (OAP) (diltiazem), l’insuffisance cardiaque non contrôlée (vérapamil). Plus particulièrement pour la grossesse, sont contre-indiqués :

– la nicardipine par voie IV (risque de souffrance foetale aiguë) ;

– la nifédipine, la nitrendipine et le diltiazem (risque malformatif chez l’animal).

Tous les inhibiteurs calciques sont déconseillés pendant la grossesse et l’allaitement.

* Précautions d’emploi :

Elles tiennent essentiellement à l’état cardiaque (insuffisance cardiaque, troubles de la conduction) et aux conditions hémodynamiques précaires.

Ils sont déconseillés chez la femme enceinte, mais la découverte d’une grossesse au cours d’un traitement par les inhibiteurs calciques ne justifie pas l’interruption.

* Interactions :

Les interactions cinétiques ou pharmacodynamiques sont très nombreuses.

Signalons celles avec les bêtabloquants (hypotension, défaillance cardiaque), les corticoïdes (diminution de l’effet antihypertenseur), les antidépresseurs imipraminiques et les neuroleptiques (risque d’hypotension), la rifampicine (diminution des concentrations d’inhibiteur calcique).

* Effets indésirables :

Ils sont variés.

Certains s’estompent après les premières semaines de traitement : bouffées vasomotrices, céphalées, troubles digestifs, asthénie, réactions cutanées allergiques. Isradipine (Icaz) Pharmacocinétique

L’absorption par voie orale est lente et complète, le Tmax est de 6 à 7 heures.

L’effet de premier passage hépatique est important, laT½est de 8 heures pour la forme à libération immédiate.

Les métabolites sont inactifs.

L’élimination se fait par voie urinaire (65 %) et bilaire.

2- Nicardipine (Loxen) :

* Pharmacocinétique :

L’absorption par voie orale est rapide et complète. L’élimination est à la fois biliaire et rénale.

La T½ est de 3 ou 4 heures.

Elle traverse le placenta ; le rapport des concentrations foetus/mère est de 0,50 à 1,12 après administrations orales répétées.

Elle passe dans le lait maternel.

3- Nifédipine (Adalate LP, Chronodalate LP, Nifédipine GNR LP, Nifédipine-Ratiopharm LP, Nifédipine RPG LP) :

Elle est dénuée d’effet inotrope négatif, ce qui permet de l’utiliser en cas d’insuffisance cardiaque ou de l’associer aux bêtabloquants.

* Pharmacocinétique :

L’absorption digestive est très rapide, la T½ plasmatique relativement brève : 3 à 4 heures chez l’adulte hypertendu.

Chez les patientes prééclamptiques, la T½ est considérablement diminuée (1,3 ± 0,43 heures), ainsi que la Cmax ; la clairance rénale, responsable de l’élimination de 80 % du médicament, est multipliée par quatre.

Il n’a pas été établi si cette accélération du métabolisme et de l’élimination de la nifédipine pendant la grossesse était corrélée à une diminution des effets.

La molécule traverse le placenta et les concentrations maternelle et foetale sont très proches.

Elle passe également dans le lait maternel.

4- Nitrendipine (Baypress, Nidrel) :

* Pharmacocinétique :

L’absorption digestive est pratiquement complète ; l’effet de premier passage hépatique très important a pour conséquence une biodisponibilité absolue très faible.

La T½ est variable (8 à 23 heures). L’élimination se fait presque à égalité par voies biliaire et urinaire.

5- Vérapamil (Arpamyl LP, Isoptine, Novapamyl LP, Vérapamil LP) :

* Pharmacocinétique :

L’absorption digestive est complète, suivie d’un intense effet de premier passage hépatique (faible biodisponibilité).

La Cmax est obtenue en 1 ou 2 heures, la T½ est très variable en administration chronique : 4 à 12 heures.

Le norvérapamil est un métabolite actif dont la concentration plasmatique peut égaler celle du composé parent.

L’élimination est rénale pour 70 % du produit. Il traverse le placenta et le ratio foetus/mère est de 24 à 40 %.

Il passe très faiblement dans le lait. Diltiazem (Tildiem (mono- ou bi-), Deltazen LP, Dilrène LP, Diltiazem MSD LP, Diacor LP) Pharmacocinétique Son absorption digestive est rapide, la Cmax est obtenue en 3 heures.

La T½ plasmatique est de 4 à 8 heures, l’élimination est majoritairement biliaire.

D - Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine :

1- Aspects pharmacologiques communs :

En raison de leur foetotoxicité, notamment rénale, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) sont contre-indiqués pendant la grossesse.

On peut également leur imputer quelques cas d’anomalie de la voûte crânienne lorsqu’ils ont été utilisés en début de grossesse et la question d’un éventuel risque tératogène n’est pas encore éclaircie.

* Propriétés :

Ils inhibent la conversion de l’angiotensine I en angiotensine II.

Ils ont pour effet de diminuer de la rétention hydrosodée par diminution de la sécrétion d’aldostérone.

Ceci se traduit chez l’hypertendu par une baisse des pressions systolique et diastolique sans modification de la fréquence cardiaque.

* Contre-indications :

Les contre-indications absolues sont liées à l’existence d’une hypersensibilité à l’un des composants ou à un antécédent d’oedème de Quincke lié à la prise d’IEC.

* Précautions d’emploi :

Pour éviter le risque d’hypotension excessive, en particulier chez les sujets présentant une déplétion hydrosodée importante, une défaillance cardiaque congestive ou une sténose artérielle rénale, il convient de mettre en route le traitement de façon très progressive ; pour la même raison, il est nécessaire de l’interrompre 24 à 48 heures avant une anesthésie générale programmée ; enfin, il faut l’arrêter définitivement en cas d’apparition d’un oedème.

* Interactions :

Avec les diurétiques hyperkaliémiants et les sels de potassium, on peut observer une hyperkaliémie sévère.

Avec les diurétiques, les antidépresseurs imipraminiques et les neuroleptiques, existe un risque d’hypotension brutale.

Enfin, au cours des traitements par le lithium, on observe une hyperlithémie par diminution de la clairance rénale du lithium.

2- Captopril (Captolane, Lopril) :

* Pharmacocinétique :

L’absorption digestive est rapide (Cmax atteint en 1 heure), importante (75 %), la T½ plasmatique de 1 à 2 heures ; l’élimination se fait par voie rénale.

L’existence, constatée chez le foetus et le nouveau-né, d’une inhibition durable de l’enzyme de conversion est un argument indirect en faveur du passage transplacentaire du captopril ainsi que de l’énalapril.

Il est également retrouvé dans le lait à 1 % des concentrations sanguines maternelles.

3- Énalapril (Rénitec) :

* Pharmacocinétique :

Son absorption est rapide et importante (plus de 60 %).

Il est transformé en énalaprilate, inhibiteur actif de l’enzyme de conversion, dont la Cmax est atteinte en 3 à 4 heures.

L’élimination est essentiellement rénale.

Il traverse le placenta et passe dans le lait. Vasodilatateurs Les antihypertenseurs vasodilatateurs constituent une classe très hétérogène : alphabloquants (prazosine, urapidil), dihydralazine, minoxidil, diazoxide, nitroprussiate de sodium.

L’expérience la mieux documentée dans la littérature concerne la dihydralazine, aussi bien en anténatal qu’en postnatal.

Quelques publications rapportent également l’utilisation de l’urapidil en postpartum.

4- Dihydralazine (Népressol) :

* Propriétés :

Elle exerce une action vasculaire périphérique directe en produisant une vasodilatation artériolaire.

L’hypotension obtenue détermine une tachycardie réflexe et un accroissement du débit cardiaque.

* Contre-indications :

La principale contre-indication est l’insuffisance cardiaque à débit élevé.

* Pharmacocinétique :

L’absorption digestive est rapide, la Cmax est atteinte en ½ heure.

La T½ est brève, de l’ordre de 1 heure.

La dihydralazine traverse le placenta, elle est retrouvée en quantité très faible dans le lait.

5- Urapidil (Eupressyl, Médiatensyl) :

* Propriétés :

Vasodilatateur puissant et rapide, il agit par blocage des récepteurs alpha1- adrénergiques postsynaptiques et par effet sur la régulation tensionnelle au niveau central.

La diminution de la pression artérielle est secondaire à une diminution des résistances totales sans modification du débit ni de la fréquence cardiaque.

* Interactions :

Il majore l’effet hypotenseur des inhibiteurs calciques, des antidépresseurs, des imipraminiques, des neuroleptiques et des anesthésiques (expansion volémique).

* Pharmacocinétique :

Par comparaison avec la dihydralazine, il présente l’intérêt de posséder une présentation orale.

L’absorption digestive est sans particularité, la Cmax est atteinte en 4 à 6 heures.

La biodisponibilité est bonne (72 %), la T½ plasmatique moyenne est de 4,7 heures.

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