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Réanimation-Urgences
Urgences en ophtalmologie (Suite)
Cours de réanimation - urgences
 

 

 

Urgences traumatologiques :

Elles représentent une part importante des urgences ophtalmologiques, en raison de leur fréquence et de leurs étiologies variées.

Elles peuvent mettre en jeu le pronostic anatomique et fonctionnel du globe oculaire, d’où l’importance d’une prise en charge efficace.

Le médecin généraliste confronté à une urgence ophtalmologique traumatologique doit évaluer l’importance des lésions oculaires afin d’établir le degré d’urgence, effectuer les premiers soins avant de diriger si besoin le patient en milieu spécialisé.

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Nous étudierons successivement les différentes causes de traumatisme oculaire.

A - Corps étranger externe cornéoconjonctival :

Il s’agit d’un motif fréquent de consultation en urgence, notamment en médecine du travail.

Typiquement, le patient se plaint d’une gêne importante, voire d’une douleur oculaire intense, permanente, survenue pendant une activité professionnelle ou de bricolage (meulage, perçage…).

Il existe souvent un intervalle libre de durée variable. Le patient présente également une photophobie importante, avec larmoiement et blépharospasme.

Après avoir instillé une goutte de collyre anesthésique, le médecin généraliste doit examiner avec soin la cornée, la conjonctive, les culs-de-sac conjonctivaux à la recherche d’un corps étranger superficiel.

Il faut également retourner la paupière supérieure.

Cet examen peut être effectué en s’aidant du grossissement de l’ophtalmoscope.

Un corps étranger conjonctival superficiel peut être facilement enlevé à l’aide d’un coton, après instillation d’un collyre anesthésique.

Il convient ensuite de prescrire un collyre antibiotique pendant quelques jours.

Si les signes persistent après l’ablation du corps étranger, un recours au spécialiste est indispensable (corps étranger associé méconnu, lésion associée, corps étranger intraoculaire…).

En cas de corps étranger cornéen, il est préférable d’adresser le patient à l’ophtalmologiste qui peut, grâce à l’examen au biomicroscope :

– apprécier la taille, la profondeur et la situation par rapport à l’axe optique du corps étranger ;

– éliminer la présence d’une perforation cornéenne (corps étranger transfixiant) ;

– apprécier l’importance d’une éventuelle réaction inflammatoire secondaire ;

– effectuer sous contrôle biomicroscopique l’ablation du corps étranger qui est souvent enchâssé dans l’épithélium cornéen ; après l’ablation du corps étranger, un pansement occlusif pour 24 heures et un traitement associant un collyre antiseptique et un collyre ou une pommade cicatrisants sont prescrits.

Un contrôle est souvent nécessaire après un délai d’environ 6 jours afin d’apprécier la cicatrisation cornéenne et d’éviter l’évolution vers une complication (abcès de cornée, réaction inflammatoire persistante devant faire suspecter une plaie perforante méconnue…).

La survenue d’un corps étranger cornéen superficiel est un accident fréquent, dont la symptomatologie et les circonstances de survenue sont souvent évocatrices.

Confronté à cette pathologie, la prudence est de mise et le recours au spécialiste doit être systématique afin d’éviter de sous-estimer la gravité de l’atteinte ou de méconnaître une atteinte associée.

Le traitement préventif repose sur le port d’une protection oculaire lors d’activités à risques.

B - Brûlures oculopalpébrales :

1- Brûlures thermiques :

Les brûlures thermiques peuvent être occasionnées par un grand nombre d’étiologies (flamme, jet de vapeur, projection de métal en fusion…).

Les brûlures palpébrales sont plus fréquentes que les brûlures oculaires proprement dites et leur prise en charge est similaire à celle des brûlures cutanées, avec la particularité de la nécessité d’une attention particulière au niveau des points lacrymaux.

Les brûlures du globe oculaire sont rares, en raison du film lacrymal qui, en s’évaporant juste avant le réflexe de clignement, permet d’absorber la majeure partie de l’énergie thermique.

Cependant, tous les stades de gravité peuvent se voir, du simple chémosis conjonctival sans atteinte cornéenne à la brûlure grave intéressant la totalité de la surface oculaire et caractérisée par une nécrose conjonctivale ischémique (conjonctive pâle) et une atteinte cornéenne (aspect trouble, parfois blanchâtre).

Dans tous les cas, le recours au spécialiste s’impose, avec un degré d’urgence proportionnel à l’importance des lésions, après établissement par le généraliste d’un bilan rapide des lésions et l’ablation d’éventuels corps étrangers visibles.

L’administration de calmants par voie générale et la réalisation d’un pansement occlusif après instillation de mydriatique et de pommade antibiotique est souhaitable dans les formes de moyenne à haute gravité et/ou quand l’accès au spécialiste est difficile.

2- Brûlures chimiques :

Les brûlures chimiques de la surface oculaire sont malheureusement relativement fréquentes (accidents domestiques ou professionnels) et ont des conséquences parfois dramatiques, surtout en cas de délai thérapeutique. On oppose classiquement :

– les brûlures par acides (chlorhydrique, nitrique, sulfurique) : leur atteinte est d’emblée maximale et limitée, car ils coagulent les protéines de la surface oculaire, ce qui stoppe leur pénétration en profondeur ;

– les brûlures par bases (soude, ammoniaque, potasse, chaux, certains ciments) qui sont beaucoup plus graves car elles induisent une lyse protéique qui favorise leur diffusion en profondeur, conduisant à des atteintes souvent sévères et d’aggravation progressive.

Là encore, tous les stades de gravité peuvent se voir, en fonction de l’importance de la projection, du temps de contact et de la nature de l’agent responsable.

Dans tous les cas, un lavage oculaire immédiat, abondant, soigneux et prolongé (jusqu’à 30 minutes) est nécessaire.

Il est le plus souvent effectué sur le lieu même de l’accident, à l’eau courante ou, mieux, au sérum physiologique s’il est disponible.

Le lavage est donc un geste d’une extrême urgence et, en cas de blépharospasme important, il ne faut pas hésiter à écarter les paupières de force.

Le recours au spécialiste n’est effectué qu’après le lavage initial mais est bien entendu systématique, même en cas d’atteinte initialement d’apparence mineure.

Celui-ci fait un bilan précis, complète le lavage par l’ablation de corps étranger solides éventuels (ciments) et met en route le traitement local et la surveillance, avec hospitalisation si nécessaire.

3- Héliotraumatisme :

Il est à l’origine de lésions cornéennes et, dans certains cas sévères, de lésions rétiniennes. Les lésions cornéennes se rencontrent généralement au cours d’un séjour dans une zone de fort ensoleillement (montagne, plan d’eau), avec réverbération et absence ou insuffisance de protection par des verres filtrants.

Elles sont la conséquence de l’évaporation excessive du film lacrymal, responsable de micro-ulcérations épithéliales cornéennes (kératite ponctuée superficielle).

Le diagnostic repose sur l’anamnèse et l’inspection de la surface cornéenne après instillation d’une goutte de fluorescéine.

Outre le traitement préventif (port de verre filtrants d’indice adapté), une fois les lésions constituées, il convient de prescrire un traitement associant cicatrisants en collyres, antiseptiques en couverture et pansement occlusif temporaire.

Le recours au spécialiste n’est pas indispensable, à condition qu’il n’y ait pas de doute diagnostique et que le traitement procure une amélioration rapide.

Les lésions rétiniennes surviennent au cours de circonstances particulières, typiquement chez des sujets observant une éclipse solaire sans protection adaptée.

La focalisation d’un flux lumineux intense au niveau de la fovéa induit des lésions de l’épithélium pigmentaire de la rétine et l’examen du fond d’oeil révèle une lésion initialement oedémateuse, blanchâtre, au niveau de la région périfovéolaire.

Certaines atteintes sont réversibles et n’entraînent pas de séquelles visuelles, d’autres aboutissent à la constitution d’une cicatrice pigmentée du fond d’oeil, se traduisant selon leur localisation par une baisse d’acuité sévère et/ou un scotome définitif.

En dehors du traitement préventif, il n’y a guère de mesures thérapeutiques satisfaisantes pour ce type d’affection.

4- Coup d’arc :

C’est un motif de consultation nocturne fréquent, en raison du caractère retardé (de 4 à 6 heures) des signes fonctionnels par rapport à l’atteinte initiale.

Les patients consultent pour douleurs oculaires, avec photophobie majeure, parfois blépharospasme.

L’anamnèse est très évocatrice (soudure à l’arc sans protection oculaire dans les heures précédant la consultation).

L’examen, aidé par l’instillation d’un collyre anesthésique, retrouve typiquement un aspect de kératite ponctuée superficielle bilatérale et diffuse, avec hyperhémie conjonctivale.

Le traitement associe, outre l’occlusion, la prescription d’une pommade antiseptique, de collyres cicatrisants et un mydriatique temporaire.

L’instillation répétée de collyre anesthésique est à proscrire et constitue un facteur aggravant.

C - Contusion orbitaire :

Toute contusion orbitaire doit faire rechercher une contusion oculaire associée.

1- Examen clinique :

À l’interrogatoire, la présence d’une diplopie peut traduire :

– soit la présence d’un hématome au niveau de la gaine musculaire (droit inférieur) ;

– soit l’incarcération du muscle droit inférieur au niveau du foyer de fracture.

À l’inspection, on retrouve fréquemment :

– un hématome palpébral dont l’importance gêne parfois l’examen des structures sous-jacentes ;

– une énophtalmie, plus rare, parfois difficile à mettre en évidence, mais évocatrice de fracture du plancher.

La palpation permet parfois de découvrir :

– un léger décalage osseux, avec sensation douloureuse exquise, très évocateurs de fracture du rebord orbitaire ;

– un emphysème sous-cutané qui signe la présence d’une effraction sinusienne ;

– une hypo- ou anesthésie dans le territoire du nerf sous-orbitaire.

2- Examens paracliniques :

– Examens radiologiques standards du crâne (face, profil, Blondeau, Hirtz).

– Examen tomodensitométrique de l’orbite et/ou du massif facial en cas de signes cliniques évidents de solution de continuité osseuse.

3- Traitement :

En cas d’hématome palpébral isolé, un traitement associant antiinflammatoires locaux et généraux est indiqué.

En cas de fracture du plancher de l’orbite, un avis spécialisé est nécessaire, afin de compléter le bilan (Lancaster, imagerie par résonance magnétique [IRM]...) et de poser l’indication d’une intervention réductrice par voie sanglante, réalisée au mieux sans urgence, mais dans les jours suivant le traumatisme initial.

D - Syndrome de contusion oculaire (sans plaie du globe) :

Il peut être isolé ou associé au syndrome de contusion orbitaire décrit précédemment.

C’est une pathologie fréquente dans la vie courante (classique bouchon de champagne, rixes, sports, accidents du travail...) qui impose un avis spécialisé rapide.

L’interrogatoire du patient précise les circonstances de survenue et les signes fonctionnels induits par le traumatisme (gêne, douleurs, baisse d’acuité visuelle...).

L’examen en milieu spécialisé permet de rechercher différentes atteintes.

1- Atteinte traumatique du segment antérieur :

– Ulcérations cornéennes (fluorescéine).

– Hyphéma (comblement partiel ou total du segment antérieur par du sang provenant de la rupture traumatique d’un ou plusieurs vaisseaux iriens).

– Mydriase post-traumatique.

– Iridodialyse (rupture de la base de l’iris à l’origine d’un décentrement pupillaire).

– Luxation du cristallin, cataracte post-traumatique (plus ou moins complète et d’apparition parfois retardée).

– Hypertonie oculaire, voire glaucome, de mécanisme souvent complexe et de traitement difficile.

Le traitement médical et/ou chirurgical et le suivi sont assurés par l’ophtalmologiste en fonction de l’importance des lésions associées

2- Atteinte traumatique du segment postérieur :

Elle est fréquente et grève le pronostic visuel.

Il peut s’agir :

– d’hémorragie du vitré, responsable d’une diminution de la lueur pupillaire gênant, voire interdisant, l’examen du fond d’oeil ;

– d’oedème rétinien du pôle postérieur (oedème de Berlin) ; la rétine est blanchâtre et il existe quelques hémorragies diffuses ;

– de décollement de rétine (classiquement désinsertion rétinienne à l’ora serrata).

Là encore, tout patient suspect de contusion oculaire avec atteinte du segment postérieur doit être pris en charge en milieu spécialisé.

E - Plaies perforantes oculaires :

Leur incidence a nettement diminué depuis l’instauration de l’obligation du port de la ceinture de sécurité.

Elles surviennent dans le cadre d’accident du travail ou d’agressions (tessons de bouteille...).

Toute plaie oculaire met en jeu le pronostic visuel mais le diagnostic est parfois difficile, surtout en cas de plaie minime.

Il est donc important pour le médecin généraliste de connaître les signes qui, même si leur absence n’élimine pas le diagnostic, permettent de suspecter une plaie oculaire.

1- Examen :

– L’oeil est mou à la palpation en cas de plaie d’importance moyenne.

– La déformation pupillaire est un bon signe et s’accompagne souvent d’un aplatissement, voire d’un effacement de la chambre antérieure (l’iris semble adossé à la face postérieure de la cornée).

Il faut alors rechercher une plaie cornéenne ou limbique, avec ou sans hernie visible de l’iris.

– En cas d’éclatement scléral, les structures oculaires internes (choroïde, vitré) sont parfois extériorisées au niveau des plaies, mais ceci est parfois difficile à mettre en évidence en cas de plaie sclérale postérieure.

– Le véritable piège diagnostique est constitué par la plaie petite, voire punctiforme, parfois masquée par une hémorragie sous-conjonctivale ou peu visible en cas de trajet intracornéen spontanément coapté.

L’examen minutieux et le recueil des facteurs déclenchants prennent ici toute leur importance.

En conclusion, il ne faut pas hésiter à adresser un patient suspect de plaie perforante au spécialiste au moindre doute.

Celui-ci peut s’aider d’examens complémentaires (radiographie, échographie, scanner), instaurer un traitement et prévenir les complications.

Rappelons que l’IRM céphalique est contre-indiquée en cas de suspicion de corps étranger de nature métallique.

2- Traitement :

En cas de suspicion de plaie pénétrante, le médecin généraliste peut légitimement instaurer une antibiothérapie prophylactique parentérale à large spectre, en utilisant des molécules ayant une bonne pénétration intraoculaire (quinolones de deuxième génération, fosfomycine...).

Le patient doit être ensuite transféré en milieu spécialisé.

Le traitement est chirurgical, réalisé sous anesthésie générale, avec évacuation du ou des corps étrangers, nettoyage des plaies et sutures réparatrices.

Une prise en charge efficace vise à réduire l’incidence des complications immédiates, en particulier infectieuses, et tardives.

Cependant, malgré une prise en charge bien conduite, en fonction de la localisation et de l’importance de la plaie, d’autres complications peuvent survenir à plus ou moins long terme (cataracte, glaucome, décollement de rétine…).

F - Plaies palpébrales :

Elles sont fréquentes, isolées ou associées à une plaie du globe oculaire ou à d’autres plaies multiples.

L’interrogatoire doit faire préciser les circonstances de l’accident et l’état vaccinal du patient.

L’examen débute par un nettoyage soigneux des paupières, en s’aidant de compresses imbibées de sérum physiologique, ce qui permet d’ôter les corps étrangers superficiels et les caillots souvent abondants.

Il est utile pour le médecin généraliste de connaître quelques règles simples.

– Une plaie purement épidermique, horizontale, ne nécessite en principe pas de suture.

– Une plaie profonde localisée à la partie externe de la paupière supérieure peut concerner la glande lacrymale principale.

– Une plaie profonde de la paupière supérieure peut concerner le muscle releveur de la paupière et implique la réalisation d’une suture soigneuse plan par plan afin d’éviter la constitution d’un ptosis post-traumatique.

– Une plaie palpébrale intéressant le bord libre expose, en cas de suture imparfaite, à la constitution d’un aspect de colobome inesthétique, d’un ectropion ou d’un distichiasis.

– Une plaie située à la partie interne des paupières peut occasionner une section des canalicules lacrymaux.

La réparation d’une telle section impose une suture soigneuse sous microscope opératoire afin d’éviter un larmoiement chronique et une reprise secondaire.

La prise en charge d’une plaie de paupière suppose donc la parfaite connaissance de l’anatomie palpébrale et, en cas de suspicion d’atteinte de structures « nobles », le médecin généraliste ne doit pas hésiter à « passer la main » au spécialiste.

G - Exophtalmie post-traumatique :

Elle doit faire rechercher :

– une fistule carotidocaverneuse ; l’exophtalmie est alors pulsatile, il existe une dilatation considérable des vaisseaux conjonctivaux et, au fond d’oeil, une dilatation veineuse est visible ;

– une méningoencéphalocèle, caractérisée par la survenue d’une hernie méningée dans l’orbite qui transmet le pouls cérébral.

Inflammation palpébrale aiguë :

A - Pathologies bénignes des paupières :

Ces pathologies, parfois spectaculaires en cas d’oedème ou d’érythème associés importants, font plus partie de l’urgence « ressentie » que de la véritable urgence et guérissent habituellement sans problèmes sous traitement adapté.

– Le chalazion : il s’agit d’un granulome inflammatoire induit par l’obstruction du canal excréteur d’une glande de Meibomius.

Il apparaît comme une tuméfaction palpébrale arrondie, bien visible en éversant la paupière.

En l’absence de régression sous traitement anti-inflammatoire et antibiotique local, il faut pratiquer l’incision chirurgicale du chalazion avec excision de la paroi.

– L’orgelet : c’est un furoncle de la base d’un cil, qui peut provoquer un oedème palpébral adjacent. Les antibiotiques locaux suffisent à entraîner la guérison en quelques jours.

– Les blépharites : elles sont fréquentes, d’origines variées (infections, allergies...) et réalisent une inflammation du bord libre des paupières, souvent associée à des sécrétions engluant la base des cils.

En cas de blépharite infectieuse à germe banal, il faut rechercher un diabète.

– La dacryoadénite : elle se traduit par une inflammation localisée en regard de la glande lacrymale, que l’on peut palper sous le rebord osseux orbitaire externe supérieur.

Elle est le plus souvent virale (oreillons, rougeole, adénovirus…) et régresse spontanément.

Quand elle est bactérienne, l’évolution peut se faire vers l’abcédation avec douleurs et oedème important.

B - Cellulite orbitaire :

C’est une affection grave, qui complique l’évolution d’une affection orbitaire ou faciale (plaie pénétrante négligée, sinusite…).

Le patient se plaint de douleurs rétro- et/ou périoculaires associées à une baisse importante de la vision.

La palpation est douloureuse et il existe une limitation plus ou moins marquée des mouvements du globe, associée à un degré variable d’exophtalmie.

Ce tableau s’accompagne d’un syndrome infectieux général : fièvre, accélération du pouls, frissons…

Le traitement doit être instauré de façon précoce en raison du risque d’évolution vers la thrombophlébite du sinus caverneux.

Il repose sur une antibiothérapie lourde et prolongée par voie parentérale, ainsi que sur le traitement de la pathologie initiale après identification de celle-ci.

Il faut ainsi rechercher :

– une plaie pénétrante de l’orbite négligée ;

– une sinusite frontale, ethmoïdale ou maxillaire (radiographie de sinus) ;

– un abcès du sac lacrymal négligé ;

– une ostéomyélite du maxillaire supérieur chez le nourrisson ;

– une staphylococcie de la face ayant provoqué une thrombophlébite des veines orbitaires ;

– une septicémie à l’origine d’emboles septiques orbitaires.

C - Dacryocystite aiguë :

Elle se définit par la distension inflammatoire du sac lacrymal, réalisant une tuméfaction, voire un véritable abcès siégeant entre l’angle interne et la base du nez.

L’interrogatoire doit rechercher la notion d’épisodes de larmoiement antérieurs et la pression du sac peut parfois faire sourdre un liquide purulent par les points lacrymaux.

Le traitement initial associe des antibiotiques par voie générale et éventuellement une incision chirurgicale.

Le patient doit ensuite être adressé au spécialiste qui pratique à froid une intervention destinée à rétablir la perméabilité des voies lacrymales (dacryo-cysto-rhinostomie).

Diplopie :

La survenue d’une diplopie impose de distinguer son caractère monoou binoculaire.

Une diplopie monoculaire persiste après l’occlusion d’un oeil.

Elle oriente vers une cause oculaire et il faut éliminer en fonction du contexte : une cataracte, une luxation cristallinienne, une iridodialyse…

Une diplopie binoculaire disparaît après l’occlusion d’un oeil.

Elle traduit la survenue d’une anomalie au niveau de l’équilibre oculomoteur.

Elle implique la réalisation d’un examen ophtalmologique et neurologique complet. Celui-ci permet parfois de porter un diagnostic de localisation de l’atteinte :

– les syndromes alternes traduisent une atteinte du tronc cérébral ; ils associent paralysie d’un nerf crânien et hémiplégie controlatérale ;

– le syndrome de la fente sphénoïdale associe une paralysie de tous les muscles oculomoteurs et une atteinte du trijumeau du même côté ; l’atteinte se situe au niveau de la fente sphénoïdale ou de la paroi du sinus caverneux ; l’association à une cécité traduit l’atteinte du sommet de l’orbite (syndrome de l’apex orbitaire).

1- Étiologies :

Elles peuvent être :

– vasculaires, cause très fréquente ;

– traumatiques (fractures d’orbite) ;

– tumorales (hypertension intracrânienne) ;

– infectieuses (méningites infectieuses aiguës, tuberculeuses ou lymphocytaires, abcès, encéphalites…) ;

– démyélinisantes (sclérose en plaques) ;

– toxiques (botulisme, intoxications par les champignons, les barbituriques, le plomb, l’alcool…) ;

– diabétiques (paralysie du nerf abducens) ;

– musculaires (myasthénie, maladie de Basedow). Les signes de gravité sont constitués par :

– un contexte traumatique neurologique ;

– un trouble de la conscience associé ;

– l’existence d’une mydriase unilatérale (risque d’engagement) ;

– la baisse d’acuité visuelle (compression du nerf optique par une tumeur orbitaire, un hématome…) ;

– des douleurs (anévrisme intracrânien chez le patient jeune, maladie de Horton chez le sujet âgé).

2- Traitement :

Il est avant tout étiologique, d’où l’importance du diagnostic, et il ne faut pas hésiter à demander un scanner en urgence et transférer le patient en milieu spécialisé quand il existe un ou plusieurs des signes de gravité cités précédemment.

Une amélioration du confort du patient peut être obtenue par le port d’un prisme, voire l’occlusion d’un oeil dans les cas moins graves.

Anomalies du champ visuel :

La mise en évidence et la caractérisation du déficit sont parfois difficiles, en dehors des déficits majeurs (type hémianopsie) pour lesquels l’exploration du champ visuel aux doigts suffit à établir le diagnostic.

Les circonstances de survenue d’une anomalie du champ visuel sont variables et peuvent correspondre à plusieurs types d’atteinte et de localisation (rétine, papille, nerf optique dans sa portion intraorbitaire ou intracrânienne, cortex visuel), en général sévères. Ces atteintes ne seront pas détaillées ici.

L’examen ophtalmologique est donc toujours nécessaire et le spécialiste peut avoir recours aux examens complémentaires périmétriques cinétiques (périmétrie manuelle de Goldmann) ou automatisés (périmétrie assistée par ordinateur).

Le diagnostic étiologique est donc effectué par l’ophtalmologiste et/ou le neurologue et l’hospitalisation n’est justifiée que dans certaines indications (décollement de rétine, tumeurs au niveau des voies optiques…).

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