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Ophtalmologie
Urgences traumatiques oculaires
Cours d'Ophtalmologie
 
 
 

Les urgences traumatiques oculaires regroupent les contusions oculaires (60 % des cas) et les plaies cornéennes et (ou) sclérales.

Les limites ne sont pas définies aussi rigoureusement en pratique car l’élément contusif apparaît toujours en pathologie perforante à un degré variable.

Étiologie :

Cette pathologie traumatique frappe avant tout des sujets jeunes, du sexe masculin.

Les enfants sont très souvent concernés et représentent à eux seuls le quart des plaies perforantes.

A - Circonstances de survenue :

On note 5 grandes causes de traumatisme :

• les accidents de travail sont très largement impliqués, ils pourraient être en partie prévenus puisque l’utilisation de verres de protection n’est retrouvée que chez 6% des patients ;

• les accidents liés au bricolage ou à une activité domestique représentent un quart des traumatismes oculaires ;

• les accidents de la circulation voient leur fréquence et leur gravité en régression, probablement grâce au port obligatoire de la ceinture de sécurité ;

• les accidents de sport se placent en seconde position dans le cas des contusions oculaires ; mais celles-ci peuvent être graves, une rupture du globe étant présente dans 10 % des cas ;

• les agressions (grenaille, plomb, explosif) auxquelles nous rattachons les accidents de chasse se trouvent en dernière position par leur fréquence, mais leur gravité est liée à leur bilatéralité.

L’absorption d’alcool est retrouvée dans 43 % des cas d’agression oculaire, et 6% des patients sont sous l’effet de drogues illicites.

B - Agent traumatisant :

• Les coups par ballons ou balles (de golf par exemple) sont responsables du quart des contusions oculaires, suivis par les coups de poing et les traumatismes par branchages.

• Si le verre (28 %) du pare-brise et d’autres objets coupants (20 %) comme les ciseaux sont des agents évidemment responsables des plaies oculaires, la mise en cause d’objets mousses dans 32 % des cas explique le manque de prévention possible et la constitution de plaies irrégulières, non franches, donc difficiles à suturer.

• L’agent traumatisant peut être resté à l’intérieur de l’oeil : dans 66 % des cas, c’est un corps étranger intraoculaire (CEIO) magnétique volontiers consécutif à un accident de travail de l’industrie métallurgique.

Il devra impérativement être retiré après diagnostic de sa localisation.

• Agents chimiques : les traumatismes chimiques représentent de vraies urgences ophtalmologiques et le traitement doit commencer avant même l’examen oculaire : l’irrigation continue de toute la partie antérieure de l’oeil (cornée, conjonctive et culs-de-sac) doit être pratiquée immédiatement après la projection de l’agent chimique.

Les bases sont particulièrement toxiques et entraînent une dissolution des protéines permettant leur pénétration en profondeur qui se poursuit les jours suivants.

Les acides vont coaguler les protéines et les lésions seront fixes immédiatement.

L’examinateur doit contacter le centre anti-poison le plus proche afin de déterminer la toxicité du produit.

• Agents thermiques : les paupières représentent une défense efficace pour ce type de traumatismes. Lors de brûlures par le feu, si l’oeil est atteint, il existe alors d’autres lésions associées faciales, parfois graves.

Lors de projection de métal en fusion, la gravité est liée à la température de fusion (risque de perforation si métal à haut point de fusion comme le fer, l’acier, l’aluminium).

Lors de brûlures électriques, l’examinateur doit déterminer la puissance, l’ampérage et le voltage de la source électrique, et le lieux d’entrée et de sortie.

On retrouvera souvent les brûlures liées à la soudure sans protection, qui induit des lésions cornéennes superficielles, extrêmement douloureuses (coup d’arc) mais bénignes.

L’ophtalmie des neiges est provoquée par les rayons ultraviolets, à la suite d’une excursion sur un glacier ou d’une journée de ski par beau temps, ou encore au décours d’une expostion sous lampe à bronzer si les yeux n’étaient pas protégés.

Les radiations solaires sont susceptibles d’occasionner d’autres dégâts graves comme au cours des éclipses de soleil.

Une photocoagulation de la région rétinienne centrale peut en résulter avec diminution de l’acuité visuelle.

• Traumatismes liés à des animaux : les traumatismes les plus classiques sont représentés par les morsures de chiens et les pénétrations intraoculaires de poils d’animaux en particulier de chenilles et de tarentules.

Dans le premier cas, la connaissance de l’animal (chien ou chat ou autres), sera nécessaire pour identifier une maladie transmissible possible (comme la rage...).

Le risque infectieux est très élevé et la reconstruction chirurgicale rendue difficile par les tissus souvents déchiquetés.

Les poils de chenilles ou tarentules sont souvent de diagnostic retardé, mais n’induisent rarement plus qu’une réaction inflammatoire du segment antérieur.

Diagnostic :

A - Diagnostic positif :

1- Examen clinique :

Dans le cadre de l’urgence, l’examen du patient n’est pas toujours facile : la douleur, la peur et l’ingestion éventuelle de drogues (sédatifs ou alcool) sont des éléments qui vont rendre le patient peu coopératif.

L’examen de l’enfant n’est souvent possible que sous anesthésie générale. Les deux yeux seront toujours comparés.

• Examen externe :

– une luxation antérieure se voit dans les fracas de la face, mais aussi lors d’accident de ski (coup de bâton) ou après forte pression du pouce sur le côté de l’oeil (certains aliénés).

La luxation en arrière est plus rare, lors de graves traumatismes cranio-faciaux.

L’avulsion du globe est la projection de l’oeil en avant à travers des paupières souvent déchirées avec un arrachement du nerf optique.

L’accident est provoqué par un coup de corne de vache par exemple.

La cécité est totale et le chirurgien ne peut que compléter l’énucléation ;

– des plaies cutanées ou l’existence de corps étrangers au niveau cutané sont mises en évidence ;

– l’état des paupières est évalué : plaies, corps étranger sous la paupière (éversion à réaliser), intégrité des voies lacrymales (atteinte des points ou canaux lacrymaux).

• Acuité visuelle : bien que cette mesure ne soit pas toujours facile à réaliser, elle reste importante d’une part, pour l’examinateur comme élément diagnostique et pronostique, d’autre part, pour le patient qui peut apprécier la récupération visuelle dans le temps, ou qui réalise rapidement le mauvais pronostic, lorsqu’il n’a plus de perception lumineuse.

• Mouvements oculaires : après avoir éliminé une plaie évidente oculaire, l’examinateur peut évaluer les muscles oculomoteurs.

Il note la présence d’un strabisme avec ou sans diplopie, spontanément, ou lors de mouvements du globe.

Ces signes orientent vers la paralysie d’un muscle, sa section possible ou son incarcération dans une fracture de l’orbite.

• Pupilles : l’examen des pupilles chez le patient traumatisé est extrêmement important car il peut indiquer une pathologie intracrânienne ou des lésions responsables d’une baisse visuelle.

Leurs formes, leurs localisations et leurs réactions à la lumière sont évaluées.

• Examen oculaire à la lampe à fente : en dehors des gros traumatisés ne pouvant s’asseoir, ou des patients présentant un éclatement oculaire évident avec absence de perception lumineuse, l’examen à la lampe à fente est absolument indispensable, permettant ainsi le bilan exact des lésions :

– conjonctive : elle est examinée avec plus de précision malgré un chémosis ou une hémorragie ; une plaie conjonctivale et (ou) sclérale associée est mise en évidence.

Les petits corps étrangers sont retrouvés au niveau de la conjonctive bulbaire ou palpébrale : ces derniers exposent aux traumatismes cornéens répétitifs et doivent être enlevés rapidement ;

– cornée : l’intégrité de l’épithélium est affirmée après l’instillation d’une goutte de fluorescéine et l’examen en lumière bleue.

Le signe de Seidel confirme la présence d’une plaie perforante, un oedème cornéen peut apparaître, diffus ou localisé.

L’imprégnation de sang au niveau de la cornée (hématocornée) est secondaire à un hyphéma (sang dans la chambre antérieure) volumineux et persistant, mais est rarement immédiat ;

– chambre antérieure : une chambre antérieure étroite peut être révélatrice d’une plaie cornéenne ou cornéo-limbique, d’une subluxation antérieure du cristallin.

En général, lors d’un globe intact, il est nécessaire d’examiner l’angle iridocornéen par la gonioscopie, afin de diagnostiquer une éventuelle lésion angulaire (recul angulaire) qui sera à l’origine d’un glaucome secondaire.

L’hyphéma doit être quantifié et la source de l’hémorragie identifiée si possible.

Des fragments de cristallin, la présence de vitré ou d’autres corps étrangers sont notés ;

– iris : l’iris peut être déformé par une lésion directe, désinsertion de la racine de l’iris (iridodialyse), plaie, rupture sphinctérienne, mais également par une lésion des structures avoisinantes comme luxation du cristallin, hémorragie du corps ciliaire...

Les corps étrangers de l’iris ne sont pas toujours faciles à reconnaître car ils sont noyés au départ dans un hyphéma, puis englobés rapidement dans un granulome irien ;

– cristallin : la position du cristallin, sa stabilité et sa clarté, l’intégrité capsulaire sont évaluées.

L’examen est fait avant, puis après mydriase médicamenteuse.

Une subluxation ou luxation vraie est notée, suspectée sur un iridodonésis (exagération des mouvements de l’iris).

Parfois, le cristallin est retrouvé luxé sous la conjonctive lors de rupture du globe sévère.

L’existence d’une cataracte est mentionnée.

La présence de masses cristalliniennes dans la chambre antérieure a une conséquence directe sur la conduite à tenir chirurgicale.

Un corps étranger peut être présent à l’intérieur même du cristallin, n’entraînant aucune autre lésion associée à ce stade initial de l’examen ; l’orifice d’entrée est quelquefois une minuscule plaie cornéenne ou limbique, déjà coaptée : il faut savoir la retrouver.

• La pression intraoculaire est évaluée au palper bidigital en cas d’impossibilité d’asseoir le patient devant la lampe à fente (pour les polytraumatisés).

Elle n’est bien sûr pas mesurée lors de rupture du globe avec manifeste hypotonie majeure.

Sa mesure est importante lors d’hyphéma : l’élévation tensionnelle peut entraîner des lésions cornéennes postérieures et un retentissement sur le nerf optique.

L’hypotonie traduira une ouverture du globe passée inaperçue parce que postérieure.

• Examen de la rétine et du vitré : lors de plaies oculaires ou de douleurs trop importantes, l’examen du pôle postérieur est réalisé avec l’ophtalmoscopie directe.

Le verre à trois miroirs est réservé aux contusions oculaires sans rupture de la paroi et permet de dépister les lésions périphériques.

Dans tous les cas, l’examinateur recherche :

– une atteinte vitréenne : décollement vitréen postérieur, diagnostiqué parfois par la présence de pigments suspendus dans le vitré.

Un corps étranger peut être également présent dans le vitré, facilement visible ou dans un magma déjà fibrino-hématique. Une hémorragie vitréenne est possible, plus ou moins importante, pouvant empêcher l’examen rétinien ;

– la rétine peut être le siège d’un oedème du pôle postérieur. Différentes formes d’hémorragies rétiniennes peuvent exister, localisées, en flammèches ou en taches, parfois très étendues.

L’examinateur recherche un éventuel corps étranger encastré dans la rétine et des déchirures ou trous souvent secondaires à la traction vitréenne lors du traumatisme.

Ils peuvent être responsables de décollement de rétine, immédiatement ou de façon retardée : approximativement 10 à 15 % des décollements de rétine sont secondaires à un traumatisme ;

– les atteintes choroïdiennes sont également fréquentes, en particulier la rupture de la choroïde, qui apparaît comme une zone linéaire plus ou moins hémorragique avec un oedème rétinien sus-jacent ; après la résorption de l’hémorragie, cette rupture devient beaucoup plus facilement visible avec sa couleur blanche.

• Examen du nerf optique : le traumatisme du nerf optique est fréquent lors de traumatismes orbitaires ou crâniens.

L’examen du pôle postérieur peut mettre en évidence une papille strictement normale, qui s’atrophie secondairement, traduction d’un traumatisme majeur intra-canaliculaire (rupture, compression par hémorragie...).

Dans des cas plus évidents, on retrouve un oedème avec la perte de la visibilité de la circonférence papillaire, ou des hémorragies péripapillaires.

2- Examens paracliniques en urgence :

• Radiographies et tomographies : une radiographie du crâne (face, profil) est systématique si un traumatisme crânien est associé.

Dès qu’une plaie oculaire est suspectée, une radiographie orbitaire est indispensable afin d’éliminer un corps étranger intraoculaire radio-opaque.

Une radiographie de face (incidence de Blondeau) et un profil strict seront pratiqués

• Scanner et imagerie par résonance magnétique : actuellement, en cas de doute sur la présence d’un corps étranger intraoculaire, ou sur sa localisation, les tomodensitométries sont demandées systématiquement, en urgence, avant la chirurgie.

Les corps étrangers intraoculaires métalliques de moins de 1 millimètre sont ainsi facilement repérés ; les corps étrangers non radio-opaques ne sont détectés que lorsqu’ils ont une taille un peu plus large.

La localisation exacte peut être déterminée, ainsi que le nombre de corps étrangers.

L’évaluation de la paroi orbitaire, des tissus mous, du cône musculo-aponévrotique est rendu facile grâce à cet examen.

Les atteintes du nerf optique peuvent être également suspectées ou diagnostiquées.

L’imagerie par résonance magnétique apporte une définition supérieure de l’image et réalise de véritables coupes anatomiques de l’oeil et de l’orbite.

Elle est utilisée pour déterminer des atteintes des tissus mous et la présence et localisation de corps étrangers intraoculaires non métalliques comme des végétaux, morceaux de plastique ou de verre, présents dans l’oeil, l’orbite et les annexes.

Les corps étrangers intraoculaires ferreux présenteraient quelques mouvements dans le champ magnétique, selon certains auteurs, ce qui contre-indiquerait son utilisation systématique lors de la présence de corps étrangers intraoculaires métalliques.

• Échographie oculaire : utilisée en l’absence de plaie, elle permet de déterminer l’état du cristallin et de la rétine, lorsque les milieux oculaires ne sont pas transparents.

B - Diagnostic étiopathogénique :

Il permet de séparer les lésions induites par une simple contusion des atteintes plus graves en rapport avec une plaie oculaire.

1- Contusion oculaire fermée :

Cliniquement au moment du choc, le malade ressent une vive douleur, il voit « 36 chandelles ».

Selon la gravité des lésions, cette douleur disparaît rapidement ou persiste et s’étend, le trouble visuel reste passager ou s’aggrave.

• Syndrome contusif du segment antérieur :

– l’hémorragie sous-conjonctivale est souvent présente, parfois abondante :

– les érosions cornéennes sont superficielles et douloureuses.

Un oedème de cornée réalise la kératite post-contusive, le plus souvent régressive ;

– l’hyphéma est fréquent mais de gravité variable ;

– l’atteinte de l’iris peut se traduire par une mydriase posttraumatique, fréquente et volontiers régressive.

Si elle persiste, elle est due à une rupture du sphincter irien.

Parfois une iridodialyse se produit et la pupille devient ovalaire.

L’angle iridocornéen peut être modifié (recul) avec le risque d’hypertonie secondaire ;

– les cataractes contusives sont fréquentes mais rarement immédiates.

La rupture de l’appareil suspenseur du cristallin (zonule) entraîne une subluxation du cristallin, plus rarement une luxation totale dans la chambre antérieure ou dans le vitré.

• Syndrome contusif du segment postérieur :

– l’hémorragie intravitréenne rend l’examen rétinien impossible ;

– le syndrome de Berlin associe une baisse de l’acuité visuelle avec un oedème blanc et diffus de la rétine centrale.

Il est généralement régressif en quelques jours ;

– des hémorragies de la rétine sont souvent intrarétiniennes, avec baisse de la vision si elles sont situées dans la région maculaire.

Elles peuvent former des poches de sang prérétiniennes qui parfois se rompent dans le vitré ;

– le décollement de rétine est consécutif à une désinsertion périphérique ou une déchirure géante de la rétine et survient plus facilement sur des yeux fragilisés (myopes forts) ;

- le trou maculaire se manifeste par une baisse de l’acuité visuelle importante (scotome central).

Il est lié à une traction vitréenne postérieure au cours d’un traumatisme ou, s’il apparaît plus tardivement, à une nécrose tissulaire ;

– le pronostic de la rupture de la choroïde dépend de son siège : si la macula est intéressée, le trouble visuel est considérable, sinon elle peut n’entraîner aucun trouble fonctionnel.

• Une fracture de l’orbite peut être provoquée si la contusion est très violente.

La radiologie systématique fait le diagnostic.

En cas de fracture du plancher de l’orbite, il peut exister une incarcération du muscle droit inférieur dans la brèche accomagnée d’un trouble de l’élévation oculaire.

Une réfection du plancher de l’orbite libère les muscles et remet le globe en place.

2- Contusion ouverte :

La contusion est parfois si violente qu’elle entraîne une rupture de la coque sclérale au niveau de ses points les plus fragiles : insertions musculaires, cicatrice de cataracte, ou parfois à l’opposé du coup, c’est-à-dire au niveau du pôle postérieur.

L’oeil est aveugle, plein de sang et très mou.

La rupture de la sclère peut être cachée par le chémosis hémorragique (infiltration saillante et hémorragique de la conjonctive).

Le traitement chirurgical est celui de toute plaie ouverte du globe oculaire.

3- Plaies pénétrantes du globe :

• Souvent le diagnostic de plaie du globe est évident et le blessé est dirigé en urgence sur un service spécialisé.

Dans les cas les plus graves, l’oeil peut être dilacéré, les paupières déchirées, le contenu de l’oeil en partie expulsé.

De façon moins grave, la plaie cornéenne même anfractueuse est parfois bouchée par l’iris qui s’extériorise en dehors du globe oculaire.

L’hyphéma est constant avec hypotonie.

La plaie peut être sclérale avec segment antérieur normal mais toujours oeil mou.

Cornéo-sclérale, la plaie est associée à une hernie d’iris, de corps ciliaire ou de choroïde.

• Parfois la perforation est minime, spontanément étanche et peut passer inaperçue.

La douleur est vive au moment de l’impact, la chute de l’acuité visuelle plus ou moins importante.

L’ophtalmologiste cherche une plaie cornéenne avec signe de Seidel provoqué par la pression, ou une petite plaie sclérale sous une hémorragie conjonctivale modérée.

Le cristallin peut également être touché par l’agent pénétrant et développer une cataracte blanche qu’il faut extraire secondairement.

• Dans tous les cas de plaies, un corps étranger intraoculaire doit être suspecté même si l’orifice est minime avec peu de dégâts dans le globe.

La radiographie puis le scanner lèveront le doute avant tout geste chirurgical.

Le corps étranger intraoculaire peut se situer dans la chambre antérieure, sur l’iris ou dans l’angle iridocornéen.

Plus souvent, on le retrouve dans le cristallin ou dans le vitré, parfois posé sur la rétine, parfois fiché dans la rétine.

Il peut pénétrer soit par la cornée, soit plus latéralement par la sclère. La chirurgie des corps étrangers intraoculaires est une chirurgie d’urgence (risque de métallose secondaire).

Enfin, le corps étranger peut rester superficiel : sur la cornée, ce sont les pailles. De nature extrêmement variable (éclat métallique, poudre de pétard, poussière...) ils entraînent une douleur importante, un larmoiement, un blépharospasme.

L’ablation après instillation d’un collyre anesthésique est en général aisée et entraîne un soulagement immédiat.

C - Diagnostic différentiel :

Avec les autres urgences oculaires le diagnostic différentiel ne se pose généralement pas car l’interrogatoire retrouve la notion du traumatisme.

Ce problème peut cependant exister avec l’enfant chez qui le traumatisme sera toujours suspecté lors d’une lésion oculaire unilatérale récente (rougeur avec larmoiement).

Principes du traitement :

A - Traitement curatif :

1- Lors d’une contusion oculaire :

Il n’y a pas habituellement d’indication de traitement chirurgical immédiat.

– La pression intraoculaire doit être surveillée et un traitement hypotonisant instauré si besoin : collyre b-bloquant (Timoptol, Bétoptic...), acétazolamide en comprimé (Diamox) ou mannitol 20 % en perfusion si la tension oculaire est très élevée.

– Le traitement de l’hyphéma est médical sous surveillance hospitalière : repos strict en position semi-assise avec pansement oculaire (binoculaire chez l’enfant pour éviter l’amblyopie).

Exceptionnellement, le traitement est chirurgical avec lavage de la chambre antérieure si on note une hématocornée, un hyphéma ne régressant pas avec une hypertonie oculaire, un hyphéma > 10 jours, ou un hyphéma récidivant

– La luxation du cristallin ou subluxation n’est une urgence chirurgicale que si elle est responsable de troubles du tonus (hypertonie surtout) ou d’oedème de cornée.

La luxation dans le vitré est souvent bien tolérée et la chirurgie peut être retardée.

– Enfin la cataracte traumatique contusive, volontiers en rosace postérieure, est opérée plus tardivement, comme l’éventuel décollement de rétine.

2- Lors de plaies oculaires :

Une antibiothérapie large (pipérilline + quinolone) par voie générale et la prophylaxie du tétanos sont d’emblée instaurées (v. encadré thérapeutique).

– Si la plaie cornéenne est étanche (inférieure à 2 mm) sans déplacement et sans lésion sous-jacente, un pansement occlusif discrètement compressif peut suffire. Une lentille de contact a été proposée pour des plaies de 1 mm.

– Dans tous les autres cas, la plaie cornéenne ou sclérale doit être suturée en maîtrisant les hémorragies (électrocoagulation) et en la nettoyant de tous les tissus qui auraient pu s’incarcérer : l’iris, avec résection possible s’il y a nécrose ou suspicion de contamination, le corps ciliaire, le vitré qui est source de complications rétiniennes s’il reste inclus dans la plaie.

La suture est effectuée avec des fils non résorbables bien tolérés de taille 10/0 pour la cornée à 6/0 pour la sclère.

– Les corps étrangers superficiels ou intracornéens sont volontiers extraits sous anesthésie locale à la curette ou à la pique.

Des collyres antibiotiques et cicatrisants permettent une guérison généralement rapide (3-4 jours).

Les corps étrangers intraoculaires sont extraits après localisation très précise : avec un électro-aimant pour les corps étrangers magnétiques ; sinon avec des pinces, avec ou sans vitrectomie s’ils sont sur la rétine.

3- Brûlures chimiques :

Elles justifient un lavage à grande eau (douche) de la surface oculaire et des culs-de-sac conjonctivaux pendant plusieurs minutes.

Une pommade vitaminée ou antibiotique diminuera la formation des brides conjonctivocornéennes secondaires cicatricielles.

Leur pronostic est souvent sombre.

B - Traitement préventif :

Le port de lunettes de protection dans certaines activités professionnelles, dans certains sports et lors de bricolage est recommandé notamment chez les patients à risque : monophtalmes, forts myopes, patients ayant des antécédents de chirurgie du globe oculaire.

L’éviction de jouets dangereux (fléchettes) diminuera le risque de traumatisme chez l’enfant.

La fermeture à clef ou le rangement en hauteur des produits à usage ménager pourrait considérablement limiter les brûlures chimiques oculaires et parfois digestives.

Enfin, depuis l’obligation du port de ceinture de sécurité et l’équipement des voitures de pare-brise feuilleté triplex, le nombre de plaies par bris de pare-brise a considérablement diminué.

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