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Réanimation-Urgences
Urgence devant une plaie cervicale
Cours de réanimation - urgences
 

 

 

Introduction :

Les plaies pénétrantes cervicales sont définies par l’effraction du muscle peaucier du cou.

Elles entraînent des hémorragies une fois sur trois, des lésions directes des voies aériennes supérieures, parfois associées à une atteinte de l’oesophage, une fois sur dix et des lésions neurologiques directes une fois sur trente.

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Une fois sur trois, elles s’associent à des lésions craniofaciales, thoraciques ou abdominales.

Mais, une fois sur trois également, il n’existe aucune lésion majeure.

Leur gravité potentielle s’accroît, selon que leur cause est une arme blanche, une arme à feu de poing ou de faible énergie (22 long rifle), et au maximum, une arme de guerre ou un fusil de chasse à faible distance ou de fort calibre.

La mortalité, en milieu civil ou militaire, oscille entre 3 et 6 % et semble surtout due aux lésions vasculaires.

Ces chiffres concernent les victimes parvenant à l’hôpital ; mais, alors que 70 cas par an sont admis au centre de traumatologie de Johannesburg, 215 ne l’atteignent jamais, décédant sur place ou dans l’ambulance !

L’expérience montre que le diagnostic lésionnel le plus efficace repose sur deux faits d’observation simple, l’état des fonctions vitales et la région du cou concernée.

Caractéristiques anatomofonctionnelles du cou :

Le cou se divise en trois zones.

La zone I, du creux sus-claviculaire au cartilage cricoïde, contient les structures émergeant du thorax, en particulier vasculaires ; les lésions sont volontiers intriquées avec celles du thorax.

La zone II, du cartilage cricoïde à l’angle de la mâchoire, est facile à examiner et à explorer ; elle est cliniquement expressive.

En fait, la portion antérieure est la plus fragile puisqu’elle comporte la plupart des structures nobles, vasculaires, respiratoires, digestives et nerveuses.

La zone III, étroite, concerne les faces latérales du cou, en arrière de la mâchoire inférieure, jusqu’à la base du crâne. D’accès chirurgical difficile, elle contient les vaisseaux essentiels pour le cerveau, carotide interne et vertébrale.

Une plaie du cou fait courir quatre grands risques. Les voies aériennes supérieures, vitales, sont exposées sur toute la hauteur du cou, pharynx, larynx, trachée…

Les vaisseaux sont nombreux, avec des veines à fort potentiel hémorragique comme les jugulaires internes, des artères à destinée fonctionnelle cérébrale comme les carotides internes et des artères dépendant de l’intégrité du rachis que sont les vertébrales.

L’hémorragie extériorisée est donc souvent massive et brutale ; les hématomes, se développant dans des loges aponévrotiques peu expansibles, peuvent comprimer les voies aériennes.

L’interruption des flux à destinée cérébrale peut être la cause d’une ischémie cérébrale dévastatrice, par thrombose, dissection, section ou spasme.

Il existe ici un paradoxe redoutable : la chute de la pression artérielle favorise l’ischémie, alors que sa restauration exacerbe le saignement…

Ces risques vasculaires sont évolutifs, pouvant s’aggraver à tout moment, en particulier sous l’effet d’une agitation.

Il existe une exposition lésionnelle médullaire manifeste, par compression (hématome épidural, éclats osseux ou projectilaires), par contusion ou par section.

Là encore, la situation est évolutive au cours des premières heures. Le quatrième risque est infectieux et très élevé : les voies aérodigestives, contaminées, peuvent être mises au contact du liquide céphalorachidien (LCR) ou du médiastin ou de l’os rachidien ; tous sont désarmés contre l’infection, dont la gravité est précoce.

Principes du diagnostic lésionnel :

A - EXAMEN CLINIQUE :

Il recherche les signes d’un hématome en voie d’expansion, comme la déviation du tractus aérodigestif ; il note la présence ou la disparition d’un pouls carotidien et recherche un souffle ou un thrill carotidiens ; il repère un éventuel emphysème sous-cutané, signe probable d’une plaie trachéale ou bronchique ; il cherche à mettre en évidence un déficit neurologique et à en définir l’origine centrale (hémiplégie franche) ou médullaire (paraplégie, tétraplégie, priapisme, hypotonie anale) ; l’atteinte de nerfs crâniens donne un déficit focal alors qu’une lésion du plexus brachial entraîne un déficit sensorimoteur unilatéral du membre supérieur.

L’examen doit être répété régulièrement tant que l’imagerie ou l’exploration chirurgicale n’ont pas clos l’investigation lésionnelle puisque les lésions peuvent se révéler ou s’aggraver à tout moment.

Les zones frontières sont scrutées, à la recherche d’un impact, de déformation, de douleur d’orifice (s) de sortie…

B - IMAGERIE :

Elle se réalise dans un ordre précis.

Dès l’arrivée, la radiographie thoracique de face et l’échographie abdominale sont systématiques : il faut toujours envisager une urgence vitale absolue d’origine thoracique ou abdominale, tant les projectiles et même une longue lame peuvent créer à distance une lésion imprévue.

Aussitôt après, sans aucun retard, une tomodensitométrie du cou (scoutview de C1 à D1, puis coupe tous les 20 mm sans injection) localise les éclats, reconstitue un trajet, révèle les fractures et prépare le diagnostic des lésions laryngées. Une série de coupes rapides du crâne et du thorax évite de méconnaître d’éventuelles lésions de ces zones frontières.

L’angiographie des quatre axes par abord fémoral est classiquement impérative si la plaie se situe en zone I antérieure riche en gros vaisseaux.

Toutefois, il est établi qu’elle est inutile si l’examen clinique est rigoureusement normal et qu’il le reste au cours des heures suivantes.

L’angiographie est également recommandée si la plaie est en zone III, tant l’exploration chirurgicale s’avère difficile ou imprévisible.

En zone II, certains proposent de se passer de l’artériographie systématique puisque l’exploration chirurgicale est facile et la clinique assez nette.

Toutefois, lorsque la plaie intéresse le triangle postérieur de la zone II, il est sage de la discuter pour apprécier l’état des artères vertébrales, toute exploration chirurgicale aveugle pouvant déboucher sur une hémorragie torrentielle alors qu’une intervention endovasculaire est plus simple et moins risquée.

Demetriades conteste le principe de l’angiographie systématique selon le siège de la plaie lorsque l’examen clinique est rassurant : il a observé de façon prospective 223 patients en 20 mois, en confrontant systématiquement l’angiographie ou l’échodoppler couleur pulsé à l’examen clinique standardisé ; il a conclu à l’inutilité de l’imagerie vasculaire s’il n’existe ni hématome, ni saignement visible, ni souffle vasculaire et que les pouls radiaux sont conservés.

Il ne relève d’ailleurs que 25 interventions vasculaires malgré la mise en évidence de lésions chez 45 blessés.

Thal affaiblit la portée de ces résultats en notant le défaut de suivi à long terme, risquant de méconnaître des complications liées à des blessures vasculaires mal évaluées (missing injuries).

Demetriades utilise cette même étude pour confirmer l’intérêt de l’échodoppler couleur pulsé, dont il établit la valeur prédictive positive à 100 % et la valeur prédictive négative à 98 % ; il reconnaît cependant que le rendement de cet examen est entaché par sa longueur et la disponibilité incertaine d’un opérateur fiable.

Munera, fort d’une expérience de près de 30 cas par mois, propose une alternative séduisante, l’angioscanner hélicoïdal.

Dans la mesure où l’exploration tomodensitométrique paraît difficilement contestable pour apprécier les dégâts des parties molles, de l’os et du tissu nerveux, il propose un angioscanner dans toutes les indications déjà retenues par Demetriades mais aussi lorsque la plaie est très proche d’un trajet vasculaire.

Il obtient en 10 à 15 minutes une exploration de bonne qualité, éventuellement exploitée en trois dimensions, exceptionnellement complétée par une artériographie conventionnelle si un artefact métallique est trop gênant (1,1 % dans sa série) ou quand une thérapeutique endovasculaire est indiquée.

L’opacification de l’oesophage est systématiquement proposée ensuite car il est exceptionnel de faire cliniquement le diagnostic de plaie oesophagienne, et il semble indispensable de l’éliminer avant la 24e heure pour prévenir le risque de médiastinite.

Ici, la série de Demetriades montre clairement que cette attitude doit être révisée : 30 % des blessés présentent des signes évoquant une lésion aérodigestive ; mais, à l’issue de 98 explorations de l’oesophage, deux vraies perforations seulement sont démontrées !

À l’inverse, aucun des patients asymptomatiques n’a nécessité un geste chirurgical. On peut en retenir que l’oesophage ne doit être exploré que chez un sujet non interrogeable ou symptomatique.

Le débat sur la méthode d’exploration s’est également simplifié : l’oesophagoscopie souple est fiable (spécificité = 100 %, sensibilité = 92 %), comme le démontre l’étude rétrospective de Srinivasan chez 55 malades.

Demetriades montre d’ailleurs que le risque de médiastinite est faible lorsque la lésion oesophagienne est strictement cervicale.

S’il existe un bullage sourdant de la plaie, quelquefois seulement visible à la toux, un emphysème souscutané, des crachats sanglants ou un enrouement, une laryngoscopie puis une fibroscopie bronchique sont indispensables.

Elles se réalisent au mieux chez un patient anesthésié dont les voies aériennes supérieures sont contrôlées.

Prise en charge pratique :

Une hémorragie franche, extériorisée, un choc sans autre origine évidente que la plaie cervicale, un hématome pulsatile en expansion, une lésion franche des voies aériennes doivent conduire le malade au bloc sans aucun délai ; dans l’attente, le doigt est éventuellement pressé avec précision sur la plaie et on se rend le plus vite possible à l’hôpital, directement au bloc, sans passer par la case urgence.

Pour le réanimateur, le corollaire immédiat est le problème posé par les voies aériennes supérieures : en effet, soit elles font partie intégrante de la plaie, soit elles sont menacées par l’hématome ou par le sang qui les envahit (« noyade dans un verre de sang »), soit elles imposent l’intubation chez un choqué à l’estomac plein dont l’intégrité du rachis est suspecte.

Quelques règles de bon sens doivent être observées.

On ne doit jamais extraire hors du bloc une arme blanche ou un corps étranger fiché dans la plaie, au risque de déclencher une hémorragie incontrôlable.

Pour la même raison, on ne doit jamais installer de sonde gastrique, ni tenter de clamper un vaisseau, ni perdre de temps à tamponner un saignement oropharyngé, tant que les voies aériennes supérieures ne sont pas contrôlées.

Chez un sujet en collapsus, la persistance de l’hypotension malgré un remplissage appréciable (2 l de Ringer Lactate ou 0,5 l d’hydroxyéthylamidon) doit évoquer une lésion médullaire ou une hémorragie intrathoracique.

Il faut éviter autant que possible la ventilation au masque (ou alors la faire avec douceur) pour ne pas favoriser la pénétration d’air dans le médiastin ou dans un gros vaisseau. Dès qu’un malade est intubé puis ventilé artificiellement, il faut craindre par principe la décompensation d’un pneumothorax.

Il est utile d’évaluer le rôle d’une intoxication associée éventuelle pour apprécier l’origine organique d’une détérioration neurologique.

Lorsqu’une compression médullaire est prouvée par l’imagerie, alors que l’évolution clinique est plutôt favorable, il n’est pas conseillé d’intervenir.

Un tableau paucisymptomatique impose, quant à lui, une conduite pratique rigoureuse.

On doit d’abord admettre par principe que l’hémorragie soudaine ou l’obstruction des voies aériennes sont possibles à tout moment, les lésions étant considérées a priori comme instables : le remplissage trop généreux, la tentative d’installer une sonde gastrique, l’exploration d’une plaie d’apparence sèche peuvent entraîner une hémorragie soudaine ; il est interdit de tenter de clamper un vaisseau en dehors du bloc, même pour un chirurgien, sous peine d’aggraver la situation17.

Il faut se méfier d’une fausse bonne idée, l’administration de corticoïdes à forte dose en cas de lésion médullaire : probablement assez peu efficace, ce traitement risque surtout d’être dangereux dans ce contexte infectieux potentiel majeur, avec la conjonction de corps étrangers, de fractures ouvertes, de fascia en communication directe avec le médiastin, de plaies aérodigestives contaminantes et de LCR à leur voisinage étroit !

Au contraire, dès que possible, on injecte une forte dose d’antibiotiques actifs sur la flore commensale des voies aérodigestives supérieures et sur la flore tellurique.

Il faut réfuter vigoureusement une autre fausse bonne idée, celle de rétablir la pression artérielle avant de prendre le chemin de l’hôpital ou l’ascenseur pour le bloc.

Il faut surveiller la préparation du champ opératoire : le nettoyage doit être mené avec douceur pour éviter une hémorragie brutale ; le champ va du menton à l’ombilic car une extension thoracique est toujours possible ; il faut garder libre un site donneur de veine saphène.

Plaie cervicale associée à une difficulté respiratoire :

Sur le terrain, deux actions simples permettent de faire aussitôt la part des choses : la mise en position latérale de sécurité ou en position ventrale confirme ou élimine l’obstruction pharyngolaryngée par le sang, les débris osseux ou les vomissements ; si la ventilation n’est pas améliorée, une ponction pleurale au deuxième espace intercostal d’un côté puis de l’autre met en évidence ou élimine un pneumothorax compressif.

Dans certains cas, une avulsion pharyngolaryngée ou trachéale invite à l’intubation directe au travers de la plaie.

En dehors de ces situations caricaturales, la décision de contrôler les voies aériennes et le choix de la méthode sont imposés par l’état de la conscience et les signes vitaux observés.

Si le malade est inconscient ou en état de mort apparente, l’intubation orale doit être immédiate ; en cas d’échec, la cricothyroïdotomie est aussitôt entreprise.

On ne se préoccupe pas outre mesure d’une lésion médullaire ou rachidienne : lorsqu’elle n’est que potentielle, le simple maintien de la tête en position neutre par un aide suffit ; lorsqu’une quadriplégie est déjà manifeste, elle sera malheureusement définitive…

Si le malade est agité, hypoxique ou collapsique, l’intubation orotrachéale s’impose aussitôt ; elle peut cependant être gênée par un trismus ou un saignement très abondant : on ne doit alors surtout pas tenter une intubation nasale, excellent moyen pour aggraver l’agitation et le saignement…

Il ne faut pas non plus tenter un cathétérisme transtrachéal au risque de favoriser l’aspiration de sang et souvent de rater la ponction.

Il vaut mieux décider une cricothyroïdotomie immédiate. Une fois la situation stabilisée, une trachéotomie chirurgicale est réalisée classiquement avec une sonde d’un calibre suffisant pour permettre une fibroscopie trachéobronchique.

Si le malade est conscient, encore coopératif, mais avec un hématome cervical important, un saignement oropharyngé et un stridor ou un enrouement, le risque d’obstruction aiguë existe à tout moment.

On ne doit plus le laisser seul, même quelques minutes ; on ne doit pas tenter de régler ce problème dans le service des urgences ; on doit encore moins le laisser s’éloigner pour réaliser une imagerie, même accompagné par un réanimateur !

Il faut au contraire, le garder assis ou demi-assis si la pression artérielle le permet, avec de l’oxygène pur au masque ; on pratique un simple cliché antéropostérieur et latéral du cou pour apprécier la déformation laryngotrachéale ; on donne au blessé une canule pour aspirer lui-même sa cavité buccale et on le conduit au bloc opératoire : le malade reçoit des sédatifs à dose suffisante pour réduire l’anxiété, la douleur et l’agitation mais en prenant garde à ne pas provoquer d’apnée ni de vraie perte de conscience : par exemple, du midazolam, 2 mg par 2 mg, est associé au sufentanil, 5 μg par 5 μg, jusqu’à ce que le malade supporte l’introduction du laryngoscope.

Une laryngoscopie directe ou une fibroscopie oropharyngo-laryngée s’assurent d’un passage possible pour une sonde trachéale ; si l’obstacle paraît important, aucune tentative « en force » n’est réalisée ; la solution de repli préférentielle est la cricothyroïdotomie de préférence à la trachéotomie chirurgicale : celle-ci risque en effet de décompenser la « tamponnade » cervicale qui limitait l’importance de l’hémorragie.

Si le malade est conscient, avec un hématome important et un stridor ou un enrouement, mais sans hémorragie des voies aériennes supérieures, l’intubation selon la méthode à séquence rapide par voie orale est facilement réalisée. L’alternative serait une intubation sous fibroscope.

Dans les deux cas, il est prudent que le chirurgien soit présent pour une trachéotomie éventuelle.

Le piège est le cas du malade conscient sans signes de gravité locaux concernant les voies aériennes : il ne faut pas l’intuber « pour protéger les voies aériennes supérieures » ; on prend alors le risque de faire saigner alors qu’on n’est pas au bloc !

Il vaut mieux réaliser le circuit d’imagerie éventuel sous surveillance puis pratiquer l’intubation au bloc, chirurgien présent.

Dans la réalité, la littérature montre que le contrôle des voies aériennes est souvent obtenu sans difficultés excessives : Eggen relève 28 intubations urgentes dans une série de 114 plaies cervicales : l’intubation par voie orotrachéale est facile une fois sur deux, se réalise au travers de la plaie une fois sur quatre et la cricothyroïdotomie est nécessaire une fois sur quatre ; chez 58 patients, Mandavia note deux trachéotomies de sauvetage, mais 44 intubations faciles par voie orotrachéale, alors que sur 12 tentatives par fibroscopie, trois échecs sont résolus par l’intubation orotrachéale conventionnelle !

Toutefois, Desjardins, au Ryder Trauma Center de Miami, propose une approche différente : estimant qu’il est difficile de prédire chez les blessés les plus urgents si les voies aériennes sont intactes, il craint qu’une intubation classique ou une cricothyrotomie n’aggravent les lésions ; son équipe réalise l’intubation orotrachéale sous laryngoscopie et fibroscopie laryngée : l’opérateur expose la glotte de la main gauche au laryngoscope et guide de la main droite l’extrémité distale du fibroscope, en visualisant glotte et trachée sur un moniteur couleur ; l’extrémité proximale du fibroscope, sur laquelle est enfilée la sonde d’intubation, est maintenue par un aide ; un second effectue la manoeuvre de Sellick et un troisième assure la rectitude cervicale ; cette méthode permet d’identifier d’éventuelles lésions sur grand écran, de les montrer au chirurgien et de placer le ballonnet de la sonde en aval de celles-ci ; le fibroscope choisi doit avoir un important canal opérateur (= 5 mm), capable d’aspirer une hémorragie éventuelle.

La sophistication de la méthode n’est qu’apparente : réalisée en routine en chirurgie réglée, elle est donc facile à utiliser en urgence !

Séduisante pour un centre traumatologique, elle s’applique cependant mal au praticien occasionnellement confronté à cette pathologie très spécifique, pour laquelle la méthode développée plus haut est encore la plus sûre.

Problèmes chirurgicaux :

Toute lésion carotidienne identifiée sans conséquence neurologique est classiquement réparée.

Demetriades est moins affirmatif : il s’est contenté de surveiller, sous anticoagulants, une occlusion de la carotide interne intracrânienne, deux petits anévrismes et deux lésions intimales minimes de la carotide commune.

Le vrai problème se pose en fait lorsque les lésions carotidiennes accompagnent une altération de la conscience ; il n’est pas toujours simple d’apprécier la part d’une intoxication associée, des effets de l’insuffisance circulatoire ou des conséquences ischémiques cérébrales.

Dans ce dernier cas, la restauration du flux pourrait être la cause d’un ramollissement hémorragique pire que l’ischémie initiale.

Cependant, les expériences de plusieurs auteurs concordent pour observer un pronostic fonctionnel et vital bien plus mauvais après ligature simple de la carotide.

Il est plutôt recommandé de réaliser la réparation vasculaire carotidienne malgré la présence d’un déficit, sauf en cas de coma profond (Glasgow coma scale : GCS < 9).

Si la lésion est inaccessible (base du crâne, portion intrapétreuse), D’Alise puis Rostomily ont montré la faisabilité et la perméabilité à long terme d’une dérivation par greffon veineux à destination de l’artère cérébrale moyenne.

Les lésions sous-clavières sont également d’accès difficile : il faut ajouter à l’abord supraclaviculaire une sternotomie médiane pour contrôler le vaisseau en amont.

Cependant, le traitement de pseudoanévrismes ou de fistules artérioveineuses sous-clavières est également réalisable par voie endovasculaire, de même que les lésions des artères vertébrales.

Sauf exploration chirurgicale urgente par ailleurs, il n’est pas indispensable de fixer les fractures du rachis le plus tôt possible dans l’espoir d’améliorer le pourcentage de récupération fonctionnelle médullaire ; en l’absence d’esquilles, d’éclats ou d’hématomes comprimant la moelle, les dégâts osseux peuvent être réparés « à froid » dans les 72 heures.

La réparation des plaies aérodigestives est habituellement réalisée par l’abord classique le long du bord antérieur du sterno-cléidomastoïdien ; cependant, les atteintes basses de la trachée sont mieux contrôlées par sternotomie médiane.

La plupart des lésions sont accessibles à une réparation directe sans trachéotomie ; celle-ci reste indispensable en cas de perte de substance importante, nécessitant une plastie protégée par un enrobage musculaire.

À la fin de toutes ces interventions sur les voies aérodigestives, il est opportun de réaliser une fibroscopie de toilette bronchique, tant est constante l’inhalation d’un volume notable de sang.

Conclusion :

Toute plaie cervicale n’est pas une indication opératoire formelle…

Toute plaie cervicale non opérée ne requiert pas un traitement actif…

Mais, toute plaie peu symptomatique à l’arrivée doit faire l’objet d’un protocole d’évaluation lésionnelle, explorant, dans l’ordre, les vaisseaux, puis le rachis et la moelle, ensuite l’oesophage et les voies aériennes.

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