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Réanimation-Urgences
Diagnostic des douleurs abdominales aiguës
Cours de réanimation - urgences
 

 

 

Définition :

Les douleurs abdominales aiguës sont définies par leur durée (moins de 1 semaine).

Les causes sont multiples, certaines nécessitant une prise en charge très rapide étant donné le risque vital.

Quatre-vingt-dix pour cent des douleurs abdominales aiguës sont dues à dix affections.

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Beaucoup de douleurs abdominales sont non spécifiques et aucun diagnostic précis n’est porté à terme, les douleurs s’amendant spontanément ou par un traitement.

On évoque alors souvent une colopathie fonctionnelle ou une dyspepsie.

Le suivi est fondamental dans ces situations.

Physiopathologie :

La cavité abdominale présente une double innervation sensitive.

Les influx nerveux du péritoine pariétal empruntent les voies du système nerveux central et ceux du péritoine viscéral les voies parasympathiques du système nerveux autonome.

La douleur de la séreuse péritonéale survient lorsque celle-ci est irritée par l’inflammation ou l’irritation (liquide pathologique).

Elle s’accompagne d’une contracture réflexe de la paroi, elle est proche de l’organe atteint.

Jean-Louis Berrod : Chef de service. Xavier Marcos : Assistant.

Service de chirurgie viscérale.

Philippe Lebourgeois : Chef d’unité, département de pathologie digestive.

Hôpital Saint-Michel, 33, rue Olivier-de-Serres, 75015 Paris, France.

La douleur des viscères survient lors d’un stimulus important (distension, traction) car les fibres nerveuses constituent un réseau à larges mailles et il faut un stimulus important pour l’activer.

Mais le seuil diminue nettement lorsque survient un phénomène pathologique : inflammation, agression chimique, ulcération, ischémie.

Les influx rejoignent, par les rami communicants, les racines et les cornes postérieures de la moelle, retrouvant ainsi les afférences d’un dermatome cutané.

Ceci explique les douleurs projetées superficielles sur un métamère cutané à distance de l’organe atteint.

Épidémiologie :

C’est grâce à une grande banque de données nationale constituée par les associations de recherche en chirurgie que sont mieux connues l’épidémiologie et la sémiologie des douleurs abdominales aiguës.

En 2 ans ont été recueillies prospectivement les données de 7 000 patients hospitalisés en chirurgie souffrant d’une douleur abdominale persistant depuis moins de 8 jours.

Il est difficile de connaître le nombre exact de douleurs abdominales aiguës qui sont traitées à domicile.

Les causes sont innombrables.

En revanche, on tire des renseignements précieux des données statistiques précises et on peut connaître la prévalence des affections les plus fréquentes pour chaque sexe :

– prédominance masculine nette : colique néphrétique, ulcère gastroduodénal, pancréatite, anévrisme ;

– prédominance féminine : cholécystite, infection urinaire, hernie étranglée ;

– en fonction de l’âge : l’appendicite et les douleurs non spécifiques présentent une nette prédominance chez le sujet jeune et jusqu’à 50 ans, la cholécystite et l’occlusion à partir de 60 ans, et la hernie étranglée devient la troisième urgence douloureuse à partir de 70 ans.

Un travail identique devrait être réalisé en gastroentérologie, médecine, gynécologie et pédiatrie.

Examen d’un patient présentant des douleurs abdominales aiguës :

A - INTERROGATOIRE :

Il est absolument capital.

Il doit être précis, rigoureux, répété, planifié.

1- Caractère de la douleur :

* Siège :

L’abdomen peut être séparé en divers secteurs.

Il convient d’étudier les irradiations, les modifications dans le temps et les éventuelles migrations donnant souvent plus de renseignements : douleur épigastrique ou périombilicale de l’appendicite secondairement localisée en fosse iliaque droite, douleur épigastrique plus diffuse à tout l’abdomen de la perforation ulcéreuse, irradiation à l’épaule droite en cas de cholécystite, aux organes génitaux externes en cas de colite néphrétique, dans la région dorsale en cas de pancréatite, ou dans la région rétrosternale en cas de reflux gastro-oesophagien.

* Mode de début :

Brutale en quelques secondes, rapide en quelques minutes ou progressive.

Une douleur de début très brutal dont le patient peut préciser l’horaire est souvent en rapport avec une lésion organique sévère.

* Évolution dans le temps :

La douleur est-elle permanente ou intermittente ?

Si la douleur est intermittente, il convient de préciser la durée des crises douloureuses, l’horaire de survenue dans la journée et son éventuelle répétition dans l’année.

L’existence de douleurs de ce type dans le passé peut orienter.

* Intensité et facteurs d’exacerbation :

Ce facteur est assez subjectif. Le type et les doses d’antalgiques sont un moyen direct pour l’apprécier.

Les douleurs les plus intenses et permanentes correspondent habituellement à des lésions graves (péritonite, pancréatite, infarctus du mésentère).

Les facteurs d’exacerbation peuvent être : les mouvements, la marche (douleurs inflammatoires pelviennes, infection urinaire), la toux (hernie étranglée, sigmoïdite, appendicite, salpingite, perforation d’ulcère) ; l’inspiration profonde (cholécystite, perforation d’ulcère, pancréatite aiguë) ; l’alimentation (occlusion, pancréatite et gastrite).

* Type :

Il peut être évocateur : crampe de l’ulcère, brûlure du reflux.

Les coliques évoluent par paroxysmes entrecoupés de périodes d’accalmie.

Ils traduisent la lutte d’un viscère creux contre un obstacle.

2- Facteurs déclenchants :

– Position (penché en avant dans le reflux).

– Ingestion d’alcool (pancréatite).

– Restriction hydrique et voyage (colique néphrétique).

– Intoxication tabagique.

– Voyage en pays tropical.

– Prise d’anti-inflammatoires.

– Toxicomanie. – Prise d’anticoagulants, de corticoïdes ou d’aspirine.

Certains facteurs atténuent les douleurs : vomissement dans la sténose gastrique, émission de gaz et de selles dans les obstacles coliques, antéflexion dans la pancréatite, psoïtis dans les affections rétropéritonéales.

3- Recherche de signes associés :

– Amaigrissement.

– Anorexie.

– Nausées.

– Vomissements, précédés par la douleur dans la plupart des affections chirurgicales.

– Lipothymie.

– Troubles du transit.

– Sang dans les selles, signes fonctionnels urinaires.

– Métrorragies.

Il est très important de relever les antécédents (cicatrice de laparotomie), les pathologies connues (ulcère, diverticulose, carcinome, affection vasculaire).

Les thérapeutiques suivies sont essentielles à connaître : anticoagulants, corticoïdes, anti-inflammatoire s , diurétiques, anti-parkinsoniens, neuroleptiques.

Enfin, il faut connaître l'activité professionnelle, avoir la notion de voyage ou de séjour en pays tropical, s’enquérir d’une intoxication alcoolotabagique ou d’une toxicomanie.

B - EXAMEN CLINIQUE :

1- Appréciation de l’état général et aspect du malade :

Des données essentielles peuvent être immédiatement recueillies :

– la pâleur extrême évoque une spoliation sanguine ;

– la cyanose oriente vers une étiologie cardiopulmonaire, surtout si le patient préfère la position assise, s’il est anxieux ou dyspnéique ; elle se voit aussi en cas de péritonite grave ;

– l’agitation extrême évoque un obstacle urétéral ou biliaire ;

– la fièvre (au-delà de 38,5 °C) oriente vers un foyer suppuré ; si elle est oscillante avec pics et frissons, une septicémie est évoquée ;

– un pouls rapide et bien frappé n’est pas spécifique ; s’il est petit et filant, il s’agit d’un collapsus.

Il est alors associé à une tension artérielle basse, voire imprenable et pincée.

Il ne faut pas méconnaître un collapsus chez un hypertendu qui aura alors une pression normale.

Le choc est plutôt hypovolémique lorsqu’il s’y associe sueurs et sensation de soif, septique si l’on observe des marbrures et un état fébrile ;

– un ictère oriente vers une cause hépatobiliaire.

2- Inspection de l’abdomen :

Elle permet de déceler une asymétrie de respiration ou de distension, de découvrir une cicatrice, d’observer des ondulations péristaltiques.

3- Palpation :

Elle est réalisée, les mains réchauffées, bien à plat, en commençant par les zones les moins douloureuses.

Il est utile, avant, de demander au patient de creuser et gonfler l’abdomen, de tousser, ce qui oriente sur le site et l’importance de la lésion.

On recherche avant tout le siège de la douleur provoquée et l’importance de la réaction pariétale.

Elle peut être une défense (la paroi se raidit par contracture musculaire à la pression) ou une vraie contracture (rigidité invincible des grands droits spontanée et généralisée) traduisant l’irritation permanente du péritoine par une collection diffuse hémorragique ou septique.

En relâchant la pression abdominale du côté opposé à la douleur spontanée, on réveille une douleur s’il existe un foyer profond.

4- Percussion :

Elle permet de distinguer météorisme et épanchement.

On apprécie l’importance et la répartition du météorisme ; on recherche une matité déclive des flancs, la matité d’un globe vésical ou la disparition de la matité préhépatique.

5- Auscultation :

Elle renseigne sur le péristaltisme (silence traduisant un iléus paralytique, bruits hydroaériques intenses de l’obstruction) ; elle recherche un souffle vasculaire (masse compressive, sténose, anévrisme).

6- Touchers pelviens :

Le toucher rectal vérifie la présence de selles, palpe la prostate, recherche une sténose ou une masse prolabée et une douleur en palpant le cul-de-sac de Douglas.

Le toucher vaginal apprécie le col, l’utérus, les culs-de-sac latéraux et postérieurs et recherche une douleur à la mobilisation utérine ou une masse annexielle.

Il ne faut pas oublier de palper les orifices herniaires, ce qui permet de découvrir parfois difficilement chez la femme obèse une hernie étranglée et de sentir un péritoine tendu et douloureux.

7- Téguments et muqueuses :

Enfin, on aura inspecté les téguments et muqueuses (pâleur, ictère, éruptions, marbrures), palpé les aires ganglionnaires, les organes génitaux externes, ausculté le coeur et les poumons et réalisé un examen neurologique.

C - EXAMENS COMPLÉMENTAIRES :

– On peut aisément rechercher, par bandelettes urinaires, la présence de sang, d’une glycosurie, de nitrites, d’acétone, de sels et pigments biliaires.

– La numération formule sanguine : elle peut confirmer la spoliation sanguine déjà décelée cliniquement ou dépister un saignement plus modéré. Une microcytose peut être en faveur d’un saignement chronique.

L’hématocrite élevé est signe de déshydratation. Un chiffre normal de leucocytes ne peut éliminer aucun diagnostic ; certaines péritonites peuvent s’accompagner d’une leucopénie ; tout syndrome douloureux abdominal peut s’accompagner d’une élévation du nombre des leucocytes (démargination).

Cependant, l’élévation franche au-delà de 15 000 traduit souvent un phénomène suppuré, en général cliniquement parlant, mais 8 % des douleurs anorganiques s’accompagnent d’une leucocytose supérieure à 15 000.

Chez un patient sous corticoïdes ou sous chimiothérapie, celle-ci a peu de valeur.

– Le dosage des électrolytes, de l’urée, de la créatinine est essentiel pour guider la réanimation, de même que le groupe avec recherche d’agglutinines et les tests de coagulation.

– Les dosages enzymatiques sont essentiels.

L’amylase doit être dosée dans tout syndrome abdominal aigu. Si l’hyperamylasémie est exceptionnellement absente en cas de pancréatite aiguë nécroticohémorragique (PANH), elle peut se rencontrer dans tout syndrome abdominal aigu.

Les dosages de la lipasémie et de l’amylase urinaire sont précieux.

Le dosage des enzymes hépatiques (transaminases aspartate aminotransférase [ASAT] ; alanineaminotransférase [ALAT], phosphatases alcalines), de la créatine phosphokinase (CPK) et de la lacticodéshydrogénase (LDH) permet d’orienter vers une étiologie médicale, notamment cardiaque ou une affection hépatique.

– D’autres examens sont utiles en fonction du contexte : hémocultures, coproculture, examen cytobactériologique des urines, hématies-leucocytes-minute (HLM), dosage des bêta-hCG (human chorionic gonadotrophin) sans oublier l’électrocardiogramme (ECG).

Des anomalies de repolarisation peuvent cependant apparaître, associées à certaines pancréatites par exemple.

Imagerie :

Il est rare en pratique, dans le cadre des douleurs abdominales aiguës non traumatiques, que le tableau clinique d’un patient nécessite une conduite thérapeutique si urgente qu’un bilan radiologique, même limité, ne puisse être réalisé.

Dans certains cas, le bilan clinique parfois complété par des examens de laboratoire, permet d’avoir une quasi-certitude diagnostique.

Il est exceptionnel de pouvoir se passer d’un examen simple, ayant alors valeur de confirmation, avant d’opérer un patient (cliché des coupoles diaphragmatiques en cas de perforation ulcéreuse, échographie des voies biliaires en cas de cholécystite).

Le plus souvent, les données cliniques et biologiques seules s’avèrent insuffisantes et doivent être complétées par celles de l’imagerie.

L’exploration radiologique des douleurs abdominales aiguës débute par les clichés de l’abdomen sans préparation.

Cet examen est ainsi devenu systématique et ne semble pas prêt à abandonner sa place. Dans certains cas, les données de l’interrogatoire et de l’examen clinique orientent vers une pathologie pour laquelle l’exploration échographique semble plus particulièrement indiquée (pathologie biliaire ou des organes pleins).

L’examen tomodensitométrique de l’abdomen reste encore, dans l’esprit de trop nombreux praticiens, un examen trop coûteux et mal adapté aux situations d’urgence.

Le choix des examens d’imagerie et l’ordre de leur prescription doivent être fondés sur les données de l’interrogatoire et d’un examen clinique bien conduits, parfois aidés par les résultats de la biologie.

Les radiologues encouragent les praticiens, médecins et chirurgiens, à venir les consulter pour décider en commun des explorations à envisager.

A - ABDOMEN SANS PRÉPARATION ET RADIOGRAPHIE DU THORAX :

Les radiographies de l’abdomen sans préparation prescrites devant un tableau douloureux abdominal doivent comporter quatre clichés :

– radiographie du thorax de face ;

– radiographie des coupoles diaphragmatiques de face debout ;

– radiographie de l’abdomen de face debout ;

– radiographie de l’abdomen de face couché.

À défaut, il faut demander au minimum :

– une radiographie du thorax de face prenant les coupoles diaphragmatiques ;

– une radiographie de l’abdomen de face debout.

Ces clichés simples de l’abdomen ont peu de valeur devant des douleurs diffuses ou non spécifiques, en particulier en ce qui concerne les pathologies biliaires et génito-urinaires.

Un travail colligeant 1 780 abdomens sans préparation réalisés pour douleurs abdominales n’a relevé qu’environ 10 % d’anomalies significatives.

Cependant, lorsque l’on suspecte une perforation d’organe creux, une ischémie, un infarctus intestinal ou une occlusion, cet examen prend une place primordiale.

La radiographie de thorax permet de mettre en évidence une atélectasie ou un foyer infectieux des lobes pulmonaires inférieurs, un pneumothorax, un emphysème souscutané ou un épanchement pleural qui peuvent se manifester par une symptomatologie douloureuse essentiellement abdominale.

On doit également rechercher sur ce cliché un pneumomédiastin, une autre anomalie médiastinale ou encore un corps étranger intraoesophagien.

D’autre part, le cliché de thorax peut être utile dans le cadre du bilan anesthésique.

1- Coupoles diaphragmatiques :

Elles doivent être soigneusement étudiées : hernie diaphragmatique plus ou moins complète, hernie antérieure de Morgagni, postérieure de Bochdalek ou hernie paraoesophagienne avec parfois un estomac intrathoracique se projetant derrière la silhouette cardiaque.

Une déformation des coupoles peut s’observer en cas d’abcès sous-phrénique, de masse hépatique ou plus rarement de splénomégalie.

2- Images gazeuses :

Leur aspect, leur taille, leur répartition et leur origine sont étudiés systématiquement.

On doit pouvoir préciser si cet air est à l’intérieur ou à l’extérieur de la lumière digestive, s’il est libre dans la cavité péritonéale ou localisé, s’il correspond à une occlusion, à un abcès, à de l’air dans les voies biliaires ou dans la veine porte.

3- Pneumopéritoine :

L’examen attentif des coupoles diaphragmatiques sur un cliché pris debout doit rechercher l’existence d’un pneumopéritoine traduisant le passage de gaz digestifs dans la grande cavité péritonéale en dehors d’une intervention récente ayant ouvert cette cavité.

On doit pouvoir dépister une quantité minime de gaz puisqu’un seul centimètre cube peut être vu sous la forme d’un fin croissant gazeux sous la coupole.

Il faut savoir reconnaître les faux pneumopéritoines dus à un diaphragme proéminent (dans ce cas l’image n’est pas modifiée par les changements de position du patient) ou à une interposition de gaz coliques entre le foie et la coupole droite (recherche attentive des haustrations).

Le plus souvent, l’existence d’un pneumopéritoine traduit une perforation d’organe creux et 70 % des perforations s’accompagnent de pneumopéritoine.

Dans certains cas, cette image apparaît sans qu’il n’existe de solution de continuité de la paroi du tube digestif : c’est le cas de certaines poussées de maladies inflammatoires de l’intestin, de mégacôlons toxiques, d’occlusions, d’ischémies ou d’iléus prolongés. Parfois même, il n’existe aucune pathologie et on peut trouver un pneumopéritoine après un examen ou une toilette gynécologique, une coloscopie.

S’il est impossible de mettre le patient debout, on recherche ce signe radiologique sur un cliché réalisé en décubitus latéral gauche.

D’autres signes que ce croissant gazeux sous-diaphragmatique peuvent traduire la présence d’air intrapéritonéal : air entre les anses digestives, soulignant le ligament falciforme, ou dans les espaces soushépatiques, hépatorénaux et périduodénaux.

4- Autres gaz extradigestifs :

Une image gazeuse fine, ramifiée, se projetant à la périphérie de l’aire hépatique correspond à la présence de gaz dans la veine porte.

On observe ces images, en dehors de tout traumatisme et de pose d’un cathéter central, lorsqu’il existe un infarctus intestinal.

Une image gazeuse non ramifiée, centrale cette fois dans l’hypocondre droit, traduit une aérobilie qui, en l’absence d’anastomose biliodigestive, correspond à une communication entre l’arbre biliaire et le tube digestif (iléus biliaire par exemple).

Un abcès intra-abdominal donne typiquement une image gazeuse extradigestive mais il est souvent difficile à différencier d’un gaz intestinal normal.

Nous verrons, dans un chapitre consacré exclusivement aux syndromes occlusifs, les signes radiologiques observés et leur valeur sémiologique respective.

L’abdomen sans préparation doit également étudier le squelette, l’ombre des psoas, le contour des reins, rechercher des calcifications anormales, apprécier le volume des organes pleins (foie, rate), la réplétion vésicale, rechercher d’autres images intestinales (stase stercorale, stercolithe appendiculaire, fécalome) et d’autres images hydroaériques (grosse tubérosité, bulbe duodénal).

B - ÉCHOGRAPHIE :

L’intérêt de l’examen ultrasonographique dans le bilan étiologique des douleurs abdominales aiguës n’est plus à démontrer et au cours de ces vingt dernières années, sa place est devenue telle que de nombreuses équipes font appel à lui de façon systématique et en première intention, couplé aux radiographies simples de l’abdomen.

L’échographie est un examen non invasif, rapide, dynamique, facilement accessible, reproductible et peu onéreux ; cependant, il est de peu de rendement en cas d’obésité, les ultrasons ne traversent ni les gaz ni les structures osseuses et surtout, il est opérateur-dépendant et nécessite une certaine expérience.

Pour obtenir un rendement maximal de cette exploration, il est fondamental, non seulement que l’examinateur soit informé de l’anamnèse, mais qu’il participe lui-même à l’interrogatoire et à l’examen physique de l’abdomen en les couplant au déroulement de l’examen échographique.

Ainsi, le radiologue peut-il examiner avec encore plus d’attention la zone la plus tendue, la plus douloureuse et rechercher les signes indirects les plus fréquents en fonction de la pathologie recherchée.

Par exemple, on cherche du liquide dans le culde- sac de Douglas en cas de perforation d’un ulcère duodénal.

Ces signes à distance de l’organe causal expliquent la nécessité d’examiner la totalité de l’abdomen.

Si les gaz digestifs gênent l’exploration, il faut placer la sonde en postérolatéral dans les flancs.

Un pneumopéritoine doit être recherché en plaçant le patient en décubitus latéral gauche, l’air libre se localise alors entre la paroi abdominale latérale et le foie.

L’échographiste peut également utiliser la compression pour diminuer la distance sonde-organe ou pour chasser des gaz gênants.

Il est important d’essayer de réaliser l’examen au moment des douleurs car certains signes peuvent disparaître entre les crises ; c’est le cas des signes en rapport avec une distension sur obstacle ; les signes en rapport avec l’inflammation, eux, restent constants et évolutifs dans le temps.

Si une fibroscopie oeso-gastro-duodénale est envisagée dans l’exploration de douleurs abdominales, il faut savoir la prescrire après l’examen échographique et non avant car de nombreux gaz, induits par l’endoscopie, pourraient gêner cette dernière.

Un autre avantage de cet examen est la possibilité d’y associer un geste pouvant non seulement améliorer les résultats diagnostiques mais aussi participer à la démarche thérapeutique.

C’est le cas de la ponction échoguidée en cas de collection intra-abdominale qui est facilement réalisable et peu dangereuse si l’hémostase est normale.

Lorsque la suspicion clinique d’une urgence chirurgicale est faible, un examen échographique normal confirme cette impression.

En revanche, si les douleurs abdominales persistent, et d’autant plus qu’existent des anomalies biologiques, il faut demander une nouvelle échographie (au plus tôt une douzaine d’heures plus tard) car il peut n’exister aucun signe au début de certaines affections : pancréatite aiguë, infarctus mésentérique.

C - TOMODENSITOMÉTRIE :

L’intérêt de la tomodensitométrie dans le diagnostic des douleurs abdominales aiguës est rapporté dans la littérature depuis plus de 15 ans.

Nombreux sont encore les praticiens réfractaires à cette notion alors que cet examen s’affine progressivement, diminuant les pièges diagnostiques et gagne à la fois en sensibilité et en spécificité.

La réalisation d’un scanner s'est considérablement simplifiée en pratique et on ne peut plus considérer cet examen comme une perte de temps.

Il est faux également de penser que le scanner ne permet pas d’étudier correctement les organes creux.

Il analyse très bien la paroi du tube digestif, les mésos et les vaisseaux.

De plus, certains signes indirects (infiltration de la graisse, épanchement liquidien) ont une grande valeur diagnostique et pronostique.

L’examen scanographique est par ailleurs réputé coûteux mais le gain apporté en rapidité diagnostique se traduit bien souvent par une économie non négligeable.

Pour le diagnostic d’appendicite aiguë, par exemple, le scanner a une sensibilité qui dépasse 90 % ; la diminution du retard thérapeutique et du nombre des appendicites abusives qui en découle peut aboutir à un gain financier.

Le caractère systématique de la prescription d’un scanner devant toute douleur abdominale est cependant certainement exagéré.

Cependant, le gain de sensibilité passant de 76 % pour la clinique seule à 90 % pour l’exploration tomodensitométrique s’ajoute à la possibilité de modifier une attitude thérapeutique dans près de 25 % des cas.

L’exploration de la totalité de la cavité abdominale peut être obtenue par un scanner en mode spiralé avec des coupes de 5 à 7 mm, ou plus fines pour des zones suspectes, au mieux associé à une opacification du tube digestif par de la Gastrografinet ainsi que des vaisseaux par injection intraveineuse de produit de contraste, parfois en bolus.

D - AUTRES EXAMENS :

– Les endoscopies hautes et basses (fibroscopie, coloscopie, entéroscopie) sont indiquées en cas de lésion gastrique ou colique si une perforation est éliminée.

– Les opacifications digestives par produit hydrosoluble recherchent un obstacle ou une fistule.

– L’échoendoscopie et la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopie (CPRE), complétées par une éventuelle sphinctérotomie, sont précieuses en pathologie biliopancréatique.

– La ponction-lavage du péritoine est parfois utilisée mais elle est volontiers remplacée par la coeloscopie.

– Coelioscopie : l’essor de la coelioscopie a été considérable et elle a donc trouvé tout naturellement sa place dans l’exploration et le traitement des douleurs abdominales aiguës.

Comme 20 % de ces douleurs sont indéterminées et comme elles disparaissent sans étiologie dans un tiers des cas, certains ont proposé la coelioscopie quasi systématique à titre diagnostique.

Champault a étudié 65 syndromes douloureux randomisés en deux groupes : les patients sont coelioscopés ou explorés de façon conventionnelle.

Le diagnostic a été porté dans 97 % des cas par coelioscopie et dans 20 % des cas par les autres examens.

Parmi les 80 % de patients du deuxième groupe, un tiers n’ont plus souffert et ont refusé d’autres examens.

Chez les autres, la poursuite des examens a permis d’établir un diagnostic précis dans 40 % des cas et une coelioscopie secondaire a été réalisée dans les autres cas montrant des lésions appendiculaires ou gynécologiques minimes.

Donc, pour les auteurs, cet examen est invasif et paraît plus indiqué devant une douleur qui s’aggrave ou se reproduit.

La conduite à tenir vis-à-vis de l’appendice, s’il paraît peu pathologique lors de la coelioscopie, n’est pas tranchée.

L’usage large de la coelioscopie a montré la fréquence de lésions telles les torsions épiploïques, les ruptures de kystes hématiques ovariens.

Elle permet de traiter efficacement, sans plus de risque qu’une laparotomie, appendicite aiguë, cholécystite, occlusion sur bride, perforation d’ulcère en sachant convertir si nécessaire.

Diagnostic assisté par informatique :

À partir de fichiers mis à jour concernant de nombreux dossiers de douleurs abdominales, on peut, après réponse à un questionnaire, obtenir une bonne précision diagnostique.

Cela impose un rigoureux recueil des données et améliore déjà par ce fait la performance de l’examinateur.

Un point essentiel est la qualité du fichier.

Les données françaises disparates et la difficulté d’adapter les données anglosaxonnes ont conduit les associations françaises de recherche en chirurgie à réaliser une étude prospective permettant de chiffrer la fréquence des signes dans une maladie et la fréquence de la maladie dans la population en général. Le chirurgien a alors comparé ses performances à celles de l’ordinateur.

Le clinicien averti est plus performant mais il est intéressant de concevoir cette aide comme un examen complémentaire : dans 50 % des cas, l’ordinateur confirme le diagnostic du clinicien et alors la chance que le diagnostic soit exact est de 80 %, ce qui améliore de 14 % la performance du clinicien.

À l’inverse, lorsque l’ordinateur ne confirme pas le diagnostic, celui-ci n’a plus qu’une chance sur trois d’être exact et doit être remis en question.

Rappelons-nous que souvent le thérapeute a un a priori pour tel diagnostic, ce qui le rend parfois moins perspicace.

Une application intéressante de ce type de démarche est l’utilisation de scores réalisant une aide décisionnelle.

Par exemple, après analyse de 1 715 patients appendicectomisés, les associations de recherche ont pu établir qu’aucun patient ayant une température égale ou inférieure à 38 °C, un abdomen souple et une leucocytose inférieure à 10 000 globules blancs/mL n’avait de perforation appendiculaire.

Causes des douleurs abdominales aiguës par appareil :

A - AFFECTIONS OESOPHAGIENNES :

1- Pyrosis de l’oesophagite par reflux :

Il peut rarement simuler une douleur aiguë pseudochirurgicale.

Le pyrosis est plutôt postprandial, majoré par l’antéflexion, calmé par les antiacides.

2- Achalasie :

Parfois, par son cardiospasme, elle déclenche des douleurs épigastriques paroxystiques et des crampes douloureuses rétrosternales précèdent parfois la dysphagie.

La fibroscopie gastrique peut orienter.

La manométrie est en général caractéristique.

3- Perforation oesophagienne :

Elle peut être due à un traumatisme instrumental ou à une plaie accidentelle.

Elle peut aussi être spontanée après efforts de vomissements.

La douleur épigastrique haute, brutale, s’associe à une dyspnée.

On retrouve fréquemment un emphysème souscutané.

Des signes de choc apparaissent rapidement.

Le cliché thoracique peut montrer en plus de l’emphysème, un pneumomédiastin et un épanchement pleural aérique ou liquidien.

L’abdomen sans préparation recherche un pneumopéritoine.

L’opacification aux hydrosolubles montre la fuite le plus souvent.

Elle peut être couplée au scanner dans les cas difficiles.

Un traitement chirurgical précoce est le meilleur garant de succès.

4- Dissection oesophagienne intramurale spontanée sans rupture totale :

Elle réalise un tableau clinique similaire mais les signes de perforation sont absents.

Le diagnostic repose sur l’opacification et le scanner.

B - AFFECTIONS GASTRODUODÉNALES :

1- Ulcères gastroduodénaux :

La crise douloureuse ulcéreuse aiguë est classiquement de siège épigastrique, irradiant souvent vers l’arrière, survenant 1 à 4 heures après les repas, à type de crampe ou de brûlure, calmée par l’alimentation ou les antiacides.

La douleur est quotidienne pendant 2 à 4 semaines puis disparaît.

La douleur peut être moins typique dans son siège et ses irradiations. Des vomissements peuvent être associés.

L’endoscopie, réalisée après s’être assuré de l’absence de perforation, précise les lésions mais sa réalisation doit être complète et soigneuse. Les complications sont souvent révélatrices depuis l’usage large des antisécrétoires.

* Perforation :

Le diagnostic est facile lorsque la douleur épigastrique est de début très brutal, reste intense et continue, diffuse à tout l’abdomen.

La palpation retrouve une contracture ; le toucher rectal est douloureux.

On retrouve à l’interrogatoire des antécédents ulcéreux et la prise de médicaments gastrotoxiques.

Dans 80 % des cas, l’abdomen sans préparation montre un pneumopéritoine.

L’hyperleucocytose s’associe souvent à une hyperamylasémie.

On apprécie le retentissement, on met en route la réanimation (sonde gastrique, rééquilibration hydroélectrolytique, antisécrétoires et antibiothérapie) et on apprécie les éléments pronostiques qui sont le délai, la vacuité gastrique lors de la perforation, afin de juger si le traitement non opératoire est licite.

Le diagnostic peut être beaucoup plus difficile en fonction du terrain (sujet âgé, immunodéprimé, patient cirrhotique ou sous corticoïdes), du type de la perforation (bouchée, intrapancréatique, au sein d’adhérences d’interventions anciennes).

La douleur est moins aiguë, le tableau « bâtard » est celui d’une suppuration profonde ou d’une occlusion fébrile.

L’échographie retrouve une collection, l’opacification par produit de contraste hydrosoluble et le scanner peuvent redresser le diagnostic et réaliser un geste de drainage.

* Sténose :

Elle se manifeste par une distension progressive de l’estomac qui entraîne des douleurs tenaces sourdes associées à des vomissements postprandiaux tardifs.

L’examen retrouve souvent une voussure épigastrique qui clapote à jeun.

L’abdomen sans préparation montre un niveau gazeux au-dessus d’une opacité granitée.

S’y associe souvent une alcalose avec hypokaliémie.

Après évacuation gastrique, la fibroscopie précise le siège et la nature bénigne ou maligne de l’obstacle.

Un scanner est utile en cas de doute avec un obstacle tumoral.

2- Gastrites et duodénites aiguës :

Les douleurs sont à type de crampe ou de brûlure, de siège épigastrique et de survenue brutale.

Elles s’associent à des vomissements très volontiers hémorragiques précédant ou succédant aux douleurs.

L’interrogatoire doit rechercher une consommation alcoolique récente et/ou la prise de médicaments gastroagressifs : antiinflammatoires non stéroïdiens et aspirine dont la toxicité varie avec la dose et la durée.

L’examen peut montrer une sensibilité épigastrique rarement à irradiations dorsales.

L’évolution favorable, soit spontanément, soit grâce à des pansements gastriques, en quelques jours, oriente le diagnostic avec l’interrogatoire.

La fibroscopie gastrique, lorsqu’elle est pratiquée, élimine une lésion ulcérée, une oesophagite, et peut montrer une muqueuse fragile, pétéchiale, érosive, hémorragique.

L’érythème endoscopique volontiers dénommé gastrite n’a qu’une valeur relative et sa relation avec les douleurs est incertaine.

L’infiltration muqueuse par des polynucléaires et/ou des lymphocytes n’a aucune relation avec les manifestations douloureuses.

Les caustiques (acides, bases fortes), les radiations ionisantes sont responsables de gastrites aiguës parfois très douloureuses.

La gastrite varioliforme a des manifestations chroniques, pseudo-ulcéreuses, avec parfois altération de l’état général.

L’endoscopie retrouve des gros plis érodés en « ventouse de poulpe ».

La biopsie peut montrer une infiltration du chorion par des mastocytes et des lymphocytes. La responsabilité de cette gastrite varioliforme dans les douleurs est toujours difficile à affirmer.

3- Volvulus gastrique :

Fréquemment associé à une hernie hiatale volontiers par roulement ou à une hernie ou à une éventration diaphragmatique, le volvulus gastrique peut se manifester de façon aiguë souvent après un repas copieux.

L’association douleur épigastrique intense, efforts de vomissements infructueux et pose difficile de sonde gastrique est très évocatrice.

Le thorax face-profil et l’abdomen sans préparation montrent un ou plusieurs niveaux hydroaériques rétrocardiaques.

Un état de choc, des signes de péritonite ou thoraciques aigus (dyspnée, cyanose, douleurs thoraciques) font évoquer une nécrose avec gangrène.

La décompression gastrique par sonde précède un geste chirurgical de fixation et parfois d’exérèse en cas de nécrose.

4- Dilatation aiguë gastrique :

Survenant après traumatismes, chirurgie, d’origine médicamenteuse ou métabolique, la dilatation gastrique aiguë se révèle brutalement par des vomissements et un état de choc avec parfois hoquet et dyspnée.

Perforation et nécrose doivent être évoquées devant l’aggravation du choc, l’apparition d’une défense épigastrique, un pneumopéritoine.

L’aspiration gastrique est le premier geste à réaliser.

5- Diverticules duodénaux :

Ils se compliquent très rarement (1 %) : diverticulite, perforation, fistulisation, occlusion et hémorragie digestive.

La perforation est grave ; le diagnostic peut être difficile lorsqu’elle est rétropéritonéale donnant un tableau septique atypique.

Les diverticules de D2 peuvent favoriser la lithiase biliaire et provoquer des angiocholites ou une pancréatite par compression de la voie biliaire principale.

6- Tumeurs gastroduodénales :

Lymphomes : une complication chirurgicale est souvent révélatrice (hémorragie, perforation).

Des crises douloureuses épigastriques révèlent souvent le lymphome gastrique.

L’extension et l’histologie sont essentielles pour le pronostic.

Les adénocarcinomes peuvent se surinfecter, se perforer, provoquer une angiocholite (ampullome).

Les tumeurs bénignes sont rarement révélées de façon aiguë.

C - AFFECTIONS HÉPATOBILIAIRES :

1- Affections biliaires :

* Colique biliaire :

Le début est brutal, habituellement chez une femme de 60 ans.

La douleur de l’hypocondre droit ou épigastrique est très intense, à type de broiement ou de torsion, permanente avec des paroxysmes.

Elle irradie en arrière vers l’omoplate et l’épaule droites, augmentant à l’inspiration profonde et bloquant la respiration.

Elle cède aussi brutalement.

Nausées et vomissements sont fréquents.

La mise en tension des voies biliaires en est la cause.

À l’examen, l’hypocondre droit respire mal ; la palpation est douloureuse. Au décours on retrouve le signe de Murphy : la palpation profonde de l’hypocondre droit et de l’épigastre réveille, au cours de l’inspiration, la même douleur qui bloque cette même inspiration.

On recherche des signes infectieux, des antécédents douloureux identiques, des antécédents d’ictère et on demande un bilan biologique hépatique et une échographie.

* Cholécystite aiguë :

L’association douleur persistante, fièvre et défense de l’hypocondre droit évoque une atteinte inflammatoire de la paroi pouvant aller jusqu’à la gangrène.

La vésicule est souvent palpée sous forme d’une tuméfaction douloureuse.

La cause la plus commune est l’enclavement d’un calcul dans l e cystique mais les cholécystites alithiasiques (septicémie, salmonellose, sida [syndrome de l’immunodéficience acquise]), qui représentent environ 5 %, semblent plus fréquentes.

Biologiquement, il existe une hyperleucocytose et une cholestase en cas de lithiase cholédocienne associée ou de masse inflammatoire compressive due à un calcul enclavé du cystique (syndrome de Mirizzi).

L’échographie est le maître examen montrant la lithiase et l’épaississement de la paroi.

La douleur au passage de la sonde et l’épanchement vésiculaire sont de bons signes.

Les complications sont la péritonite localisée ou généralisée, l’iléus biliaire et le collapsus en cas de gangrène.

* Angiocholite aiguë :

L’infection aiguë des voies biliaires se présente habituellement sous un masque clinique connu : douleur biliaire, fièvre oscillante avec frissons et ictère le lendemain.

Les formes sans ictère sont trompeuses.

Biologiquement, l’hyperleucocytose est majeure, la cholestase est variable (élévation des phosphatases alcalines, des gammaglutamyl-transpeptidases [gamma- GT], de la bilirubine conjuguée), la cytolyse prédomine sur les alanine-aminotransférases (ALAT) le plus souvent.

L’hyperamylasémie fait rechercher une réaction pancréatique.

L’insuffisance rénale est un élément pronostique essentiel (urée, créatinine).

L’échographie ne montre pas toujours une lithiase vésiculaire et la dilatation du cholédoque n’est pas constante.

Des microabcès hépatiques peuvent être notés et l’obstacle peut être vu : cône d’ombre d’une lithiase, tumeur, parasitose, sténose fibreuse.

Le scanner peut mieux visualiser une tumeur.

L’échoendoscopie voit très bien le bas cholédoque mais l’opacification par la papille, ou par voie transhépatique, si la lésion est haute permet un geste de drainage salvateur.

En dehors de la lithiase, les étiologies sont les tumeurs bénignes ou malignes de la tête pancréatique et de la voie biliaire, certaines parasitoses, la cholangite sclérosante, des anomalies des voies biliaires.

* Volvulus de la vésicule :

Favorisé par une absence d’accolement, il se traduit par un tableau de cholécystite aiguë ou de péritonite biliaire.

D - AFFECTIONS HÉPATIQUES :

1- Hépatites :

Les hépatites virales aiguës, en particulier A et B, à la phase préictérique ou lors de l’apparition de l’ictère, sont parfois responsables de douleurs abdominales siégeant préférentiellement à l’épigastre ou à l’hypocondre droit.

Le diagnostic est parfois évoqué par la notion de contage, un tableau pseudogrippal, des arthralgies, une urticaire ou un ictère et confirmé par l’élévation importante des transaminases (supérieures à 1 000 UI/L) et les sérologies spécifiques : anticorps antihépatite A en immunoglobulinesM (IgM), antigène HBs et anticorps anti-HBc en IgM.

Au cours de la mononucléose infectieuse, suspectée par la présence d’une angine, d’adénopathies périphériques et d’un syndrome mononucléosique à la numération formule sanguine, la survenue de douleurs abdominales doit faire redouter l’exceptionnelle rupture de rate parfois inaugurale.

L’hépatite alcoolique aiguë survient après une intoxication importante et prolongée, parfois sur cirrhose.

Les douleurs s’accompagnent de fièvre, d’un ictère, et peuvent orienter vers une angiocholite.

Le terrain, l’interrogatoire, la présence éventuelle d’une ascite, l’élévation des transaminases prédominant sur les aspartate-aminotransférases (ASAT), une insuffisance hépatique et l’échographie redressent le diagnostic.

La certitude diagnostique repose sur la biopsie hépatique.

Les hépatites aiguës médicamenteuses, notamment dans leur forme cholestatique, sont susceptibles d’entraîner des douleurs abdominales aiguës.

L’association d’un prurit, d’un ictère, parfois d’une fièvre, peut évoquer une angiocholite.

L’interrogatoire doit orienter le diagnostic en recherchant la prise d’antibiotiques : macrolides, association ampicilline-acide clavulanique, neuroleptiques, antituberculeux.

Les hépatites chroniques, virales (B, C ou BD), auto-immunes ou médicamenteuses sont rarement révélées par des douleurs abdominales.

Le tableau est alors celui d’une cirrhose plus ou moins décompensée avec ascite.

Au cours d’une cirrhose, la survenue de douleurs abdominales doit orienter vers certaines étiologies :

– la colique hépatique ou l’angiocholite lithiasique ;

– la constitution d’une ascite ;

– l’infection spontanée d’une ascite reconnue par la présence de polynucléaires (supérieurs à 300/mm3) et éventuellement la présence d’un germe ;

– la thrombose portale, diagnostiquée par l’échographie-doppler abdominale ou le scanner ;

– le carcinome hépatocellulaire, en cas de rupture, de nécrose ou d’envahissement vasculaire avec thrombose ;

– l’infarctus splénique compliquant l’hypertension portale.

2- Tumeurs hépatiques :

Bénignes ou malignes, elles sont douloureuses lorsqu’elles compriment la capsule de Glisson ou lorsqu’elles se compliquent : hémorragie avec ou sans rupture, nécrose, surinfection, fissuration dans la voie biliaire.

Parmi les tumeurs malignes, certaines métastases s’accroissent rapidement (mélanome), le carcinome primitif se complique volontiers de nécrose ou d’hémorragie ; le contexte, l’imagerie, les dosages biologiques (alphafoetoprotéine, marqueurs) orientent.

Parmi les tumeurs bénignes, l’adénome chez une femme sous contraceptifs devient très douloureux lorsqu’il saigne ou se nécrose.

C’est plus rarement le cas de l’hyperplasie nodulaire, des angiomes et des kystes biliaires très volumineux.

L’échographie et le scanner sont essentiels, tant pour le diagnostic positif que pour celui de la complication.

Une imagerie par résonance magnétique (IRM) est parfois un complément utile.

Les kystes hydatiques peuvent se révéler de façon aiguë lorsqu’ils se compliquent : compression, fissuration dans les voies biliaires, rupture intrapéritonéale.

L’imagerie et la sérologie font le diagnostic.

Les abcès hépatiques surviennent souvent dans un contexte particulier (immunodépression, diabète, suite de chirurgie ou de traumatisme, infection biliaire) ; le tableau clinique associe douleur spontanée et à la percussion, fièvre, altération de l’état général, hyperleucocytose et anomalies enzymatiques.

L’échographie et le scanner montrent une ou plusieurs zones hypoéchogènes et hypodenses pouvant contenir des débris ou des bulles aériques.

La ponction guidée permet de confirmer le diagnostic, d’obtenir un germe et de drainer.

Chez les voyageurs et les migrants, l’abcès amibien peut revêtir un masque atypique.

La sérologie est très fiable. Le traitement médical (métronidazole) et les ponctionsdrainages ramenant le pus « chocolat » aseptique permettent d’éviter la chirurgie.

3- Périhépatite :

Il faut distinguer ici la périhépatite encapsulante, affection rare qui engaine le foie et entraîne une hypertension portale et le syndrome de Fitz-Hugh-Curtis, périhépatite secondaire à une infection génitale, le plus souvent à Chlamydia trachomatis.

Chez une femme jeune souffrant d’une infection génitale latente, la périhépatite peut prendre deux aspects :

– forme aiguë pseudochirurgicale associant douleurs de l’hypocondre droit et fièvre ; le bilan hépatique est normal et l’échographie ne montre pas de lithiase vésiculaire.

L’infection est affirmée sur les prélèvements (col, coelioscopie) et les sérologies.

Un traitement antibiotique bien conduit évite une coelioscopie qui montrerait des adhérences fines, « cordes de violon », entre la face supérieure du foie et la paroi abdominale ;

– forme chronique avec pesanteurs de l’hypocondre droit et de la fosse iliaque droite.

4- Syndrome de Budd-Chiari aigu :

Dû à l’obstruction des veines sushépatiques, ce syndrome peut revêtir un masque aigu. L’obstruction brutale conduit en effet à une hypertension portale et à une nécrose hémorragique du foie.

Le tableau clinique associe ascite aiguë, hépatomégalie douloureuse, insuffisance hépatique et élévation des transaminases.

L’étiologie est le plus souvent une thrombose au cours d’un syndrome myéloprolifératif, d’une invasion néoplasique, au décours d’une grossesse, sous traitement oestroprogestatif, ou par compression.

Il s’agit plus rarement d’une anomalie congénitale (membrane cave).

Une thrombose de la veine cave inférieure est souvent associée.

L’échographie et le doppler peuvent orienter le diagnostic qui est confirmé par le scanner et surtout l’angiographie.

C’est une urgence thérapeutique.

5- Thrombose portale et pyléphlébite :

La thrombose portale survient chez un cirrhotique à un stade évolué souvent porteur d’un hépatocarcinome.

Elle peut se traduire par un syndrome douloureux aigu avec ascite et souvent défaillance hépatique.

La pyléphlébite survient dans un contexte septique (suppuration appendiculaire ou sigmoïdienne).

L’abdomen sans préparation peut montrer une image gazeuse dans la veine porte.

Dans les deux cas, l’échographie et l’angioscanner confirment le diagnostic.

6- Obstruction de l’artère hépatique :

Les causes sont :

– un athérome ;

– une embolie cardiaque ou anévrismale ;

– post-traumatiques ;

– les contraceptifs oraux.

La survenue d’un infarctus hépatique est responsable de douleurs et d’une insuffisance hépatocellulaire plus ou moins marquée avec élévation importante des transaminases. L’angioscanner peut être confirmé par l’artériographie.

7- Cholestase au cours des maladies infectieuses :

Toute infection aiguë, en particulier bactérienne, quelqu'en soit l’étiologie peut s’accompagner d’une élévation des phosphates alcalines, voire d’un ictère de pathogénie discutée mais pouvant égarer le diagnostic vers une affection hépatique ou biliaire.

Les plus souvent en cause sont les septicémies, les pneumopathies à pneumocoques et les pyélonéphrites abcédées ou non.

E - AFFECTIONS PANCRÉATIQUES :

1- Pancréatite aiguë :

Les signes cliniques n’étant pas spécifiques, le diagnostic repose sur l’association d’une crise douloureuse abdominale violente, d’une augmentation importante de l’amylase sanguine et d’anomalies tomodensitométriques caractéristiques.

– La douleur débute classiquement brutalement après un repas copieux.

Son siège est épigastrique, irradiant en arrière, transfixiant. Elle est calmée par l’antéflexion du tronc ou le décubitus latéral gauche.

Elle reste très intense plusieurs heures et se généralise à tout l’abdomen.

Les signes associés sont liés à l’iléus et à la diffusion enzymatique : vomissements, ballonnements, fièvre, état de choc.

La discordance connue entre la pauvreté de l’examen clinique et la gravité des signes généraux (marbrures, polypnée, pouls petit et filant, tension artérielle basse et pincée) est caractéristique mais il n’y a pas toujours un retentissement hémodynamique.

Dans les formes graves, on peut noter des troubles psychiques et une cyanose des flancs.

On note souvent un épanchement pleural gauche.

– L’hyperamylasémie peut parfois être absente car la clairance de l’amylase est rapide.

On note alors une élévation de l’amylasurie.

Il est intéressant d’associer un dosage de lipase qui peut en outre éliminer une affection salivaire ou paranéoplasique.

L’abdomen sans préparation montre une grisaille des flancs témoignant de l’épanchement péritonéal et un iléus au contact de la glande (anses sentinelles).

– L’échographie montre une augmentation de volume et une échostructure hypoéchogène ; elle peut découvrir des zones de nécrose ou d’hémorragie ; elle visualise la lithiase vésiculaire et moins bien celle de la voie biliaire principale.

Cependant, on repère souvent mal le pancréas et certaines pancréatites oedémateuses ne sont pas visibles à l’échographie.

– La tomodensitométrie montre l’hypertrophie de la glande, l’épaississement des mésos et des fascias.

Si l’examen est normal dans environ 30 % des pancréatites oedémateuses, il est toujours pathologique en cas de pancréatite nécrosante et il permet de quantifier la maladie en montrant la nécrose hypodense hétérogène non rehaussée par le contraste.

Il visualise les épanchements liquidiens, l’importance des coulées de nécrose à distance de la glande ; surtout, il suit l’évolution vers l’infection, la fistulisation digestive, la kystisation.

L’évaluation du pronostic est faite sur des critères précis.

Les formes mineures les plus fréquentes correspondent à des lésions purement oedémateuses sans nécrose. Les douleurs cèdent rapidement sous traitement symptomatique.

Les formes sévères s’associent à de graves désordres métaboliques, des complications respiratoires et cardiaques.

Lorsque la réanimation a bien contrôlé cette phase, peuvent survenir les complications septiques et l’évolution vers le faux kyste ou l’abcès du pancréas.

– L’étiologie est biliaire dans 40 % des cas et alcoolique dans 40 % des cas.

Il est important de savoir dépister une lithiase biliaire car la désobstruction d’une voie biliaire obstruée par sphinctérotomie endoscopique pourrait améliorer le pronostic de la pancréatite en supprimant l’hyperpression canalaire.

2- Pancréatite chronique :

La pancréatite chronique calcifiante d’origine surtout alcoolique peut se révéler par des crises douloureuses aiguës.

Le diagnostic est porté devant des crises répétées, une insuffisance pancréatique exocrine (diarrhée, amaigrissement) ou endocrine (diabète), l’apparition de calcifications.

Lorsque la pancréatite chronique est connue, il faut rechercher une complication (faux kyste).

Le scanner et l’échoendoscopie précisent l’importance de la dilatation du canal de Wirsung et recherchent une petite tumeur ou un faux kyste.

3- Tumeurs du pancréas :

* Tumeurs malignes :

L’adénocarcinome excrétopancréatique peut se révéler par une angiocholite, une pancréatite aiguë ou une thrombose portale.

Les douleurs sont souvent dorsales.

Les explorations complémentaires (imagerie, dosage des marqueurs ACE [antigène carcinoembryonnaire] et CA 19.9) ou l’intervention redressent le diagnostic.

* Tumeurs bénignes :

Les cystadénomes, surtout mucineux, peuvent se révéler de façon aiguë par une masse palpable douloureuse épigastrique.

Le diagnostic de ces tumeurs qui peuvent dégénérer est difficile avec un faux kyste de pancréatite chronique.

Les meilleurs examens sont l’échographie et le scanner.

4- Pancréas divisum/Pancréas annulaire :

Ces anomalies embryologiques peuvent provoquer des pancréatites aiguës.

L’échoendoscopie et la wirsungographie font le diagnostic.

F - AFFECTIONS APPENDICULAIRES :

1- Appendicites :

L’appendicite aiguë est toujours l’urgence abdominale la plus fréquente.

En dépit des progrès de l’imagerie, le diagnostic repose toujours sur l’interrogatoire et un examen clinique très rigoureux.

Dans la forme typique, la douleur à type de brûlure ou de colique d’abord périombilicale se localise dans la fosse iliaque droite.

Anorexie et nausées sont fréquentes.

Les vomissements se voient dans 25 % des cas ; des troubles du transit à type de constipation ou de diarrhée sont souvent associés.

La fièvre ne dépasse guère 38,5 °C mais est toujours retrouvée.

La langue est saburrale.

La palpation douce débutant par les zones les moins douloureuses de l’abdomen retrouve la douleur provoquée constante et souvent une défense.

Les touchers pelviens souvent négligés retrouvent, sauf au début, une douleur latérorectale ou vaginale.

L’hyperleucocytose avec polynucléose entre 10 000 et 15 000 leucocytes peut manquer dans 10 à 30 % des cas.

L’abdomen sans préparation peut être utile en montrant un stercolithe de grande valeur, un niveau hydroaérique cæcal ou de la dernière anse.

L’échographie améliore ses performances et sa spécificité (90 % pour certains).

Elle peut montrer des signes directs qui sont l’épaississement de l’appendice dont la lumière est distendue, un stercolithe, des modifications de l’échogénicité de la graisse péricæcale et périappendiculaire, un épanchement, un abcès.

Le scanner, réservé aux cas difficiles, montre l’appendice pathologique, l’infiltration de la graisse périappendiculaire, un stercolithe, parfois un épanchement péritonéal ou un abcès.

Il méconnaît cependant, comme l’échographie, une appendicite distale.

L’indication chirurgicale est alors posée.

Cependant, le diagnostic est souvent difficile.

Les symptômes varient en fonction de l’évolutivité, du terrain, du siège de l’appendice.

Évolutivité : les complications peuvent survenir précocement ou après un retard diagnostic dû à une régression des signes volontiers favorisée par une antibiothérapie aveugle.

La péritonite aiguë généralisée est rare (2 %).

La douleur de la fosse iliaque est très brutale, s’étend rapidement à tout l’abdomen.

La contracture est généralisée ; le toucher pelvien très douloureux. C’est une indication opératoire d’urgence.

La péritonite localisée survenant après quelques jours constitue un plastron ou un abcès.

On retrouve une masse empâtée douloureuse de la fosse iliaque droite ; la fièvre oscillante, l’accélération du pouls et la nette hyperleucocytose signent l’abcès qui peut se rompre dans la grande cavité, réalisant la forme en trois temps gravissime.

D’autres complications sont plus rares : abcès hépatique par contiguïté ou hématogène, thrombose de la veine porte, abcès chronique à paroi épaisse atteignant la paroi.

Localisation : dans l’appendicite pelvienne, les signes sont plus bas situés, associés à des troubles urinaires (dysurie, rétention) ou rectaux (ténesme, faux besoins).

Le toucher rectal retrouve un bombement rénitent et douloureux du cul-de-sac de Douglas.

Dans la forme rétrocæcale, la douleur est haute, postérieure, parfois lombaire.

La palpation la retrouve au-dessus et en arrière de l’aile iliaque.

S’y associe souvent un psoïtis.

La localisation mésocoeliaque se manifeste par une occlusion fébrile et la localisation sous-hépatique par un tableau clinique de cholécystite.

Terrain : l’appendicite toxique est rare chez l’adulte.

Les signes généraux sont majeurs et les signes locaux très discrets.

Cette discordance doit alerter.

Cette forme toxique peut se présenter chez des patients immunodéprimés diabétiques ou sous corticoïdes.

L’appendicite du vieillard prend souvent un masque occlusif ou tumoral.

2- Tumeurs appendiculaires :

Il s’agit de carcinoïdes parfois de découverte anatomopathologique ou d’adénocarcinomes qui peuvent se révéler de façon aiguë.

Si la lésion n’est découverte qu’à l’histologie, se discute une réintervention à froid en cas d’exérèse limite.

Une tumeur particulière est la mucocèle appendiculaire qui se présente comme une tumeur kystique tendue, pleine de mucus, dont la rupture entraîne une maladie gélatineuse du péritoine.

* Diagnostic différentiel :

Il convient de différencier les affections chirurgicales (diverticulite du côlon droit, infection d’un diverticule de Meckel, iléite de Crohn compliquée, tumeur infectée), de celles qui ne le sont pas a priori (infarctus segmentaire du grand épiploon, cæco-iléite à Yersinia, Campylobacter, salmonelle, Actinomyces).

L’adénolymphite mésentérique et d’autres diagnostics sont toujours à évoquer (cholécystite, affection génitale, colique néphrétique) et sont parfois trompeurs (pancréatite, perforation d’ulcère).

L’échographie et le scanner, dans les cas difficiles, sont maintenant très performants.

Ils peuvent visualiser un appendice normal : structure tubulaire à paroi fine, borgne, de diamètre total inférieur à 6 mm, à lumière collabée, sans contraction péristaltique, avec une graisse périappendiculaire normale.

Le taux de mise en évidence est de 60 %. Ils peuvent montrer un aspect évocateur d’iléite : épaississement de l’iléon terminal associé à des adénopathies hypoéchogènes et hypodenses ; un aspect de maladie de Crohn : épaississement circonférentiel de l’iléon terminal avec remaniements de la graisse, phlegmon, abcès ou fistule ; une diverticulite du côlon droit : lésion hypoéchogène, hétérogène paracolique avec image de stercolithe ou de bulle d’air associée à un remaniement de la graisse de voisinage.

G - AFFECTIONS INTESTINALES :

Lésions de l’intestin grêle :

Elles se manifestent en général par une complication : obstruction plus ou moins complète, hémorragie, perforation, invagination.

L’occlusion du grêle est la quatrième cause de douleurs abdominales aiguës.

Ces lésions sont longtemps asymptomatiques ou provoquent des douleurs vagues, notamment par épisodes d’invagination.

Ces douleurs sont centrales, périombilicales ou localisées à la partie inférieure de l’abdomen.

L’évolution par crises paroxystiques à type de coliques est très évocatrice.

Elles s’accompagnent de nausées et vomissements et de signes obstructifs.

L’abdomen est plus ou moins météorisé à l’examen.

Le diagnostic repose sur le transit du grêle et l’entéroscopie qui visualisent la plus grande partie du grêle, et parfois sur l’échographie et le scanner.

Les étiologies sont nombreuses :

– tumeurs du grêle : elles peuvent être bénignes ou malignes ;

– tumeurs malignes : adénocarcinome, carcinoïde, lymphome, léiomyosarcome ;

– tumeurs bénignes : adénomes et tumeurs villeuses, polypose hamartomateuse (syndrome de Peutz-Jeghers), autres polyposes entrant dans le cadre de polyposes souvent familiales, léiomyomes, lipomes, fibromes, tumeurs neurogènes (neurinomes, schwannomes, ganglioneuromes de la maladie de Recklinghausen), tumeurs vasculaires (angiomes), tumeurs inflammatoires, endométriose, tumeurs malformatives ;

– sténoses du grêle, inflammatoires ou cicatricielles : entérite de Crohn, postradique, tuberculeuse, ischémique, ulcéreuse (médicamenteuse), post-traumatique, post-opératoire, hématome sous anticoagulants ;

– maladie de Crohn : maladie inflammatoire de toute la paroi, elle peut évoluer vers la sténose, la fistulisation, la suppuration, la perforation, de façon variable et souvent imprévue, brutalement ou après une longue évolution ;

– diverticules du grêle ; le plus souvent muets, ils peuvent se compliquer : diverticulite, perforation, occlusion par bride, ulcération, hémorragie ;

– entérite nécrosante.

H - LÉSIONS COLIQUES :

1- Syndrome de l’intestin irritable ou colopathie fonctionnelle ou côlon irritable :

Sa physiopathologie est complexe et fait intervenir :

– des troubles de la motricité et de la sensibilité digestive, objectivés par une hypersensibilité à l’hyperpression (étude à l’aide de ballonnets gonflés) ;

– une augmentation de la production des gaz intestinaux, en particulier coliques ;

– une intolérance alimentaire. Une consommation excessive de lait doit systématiquement être recherchée, responsable en cas de déficit en lactase d’une fermentation du lactose par les bactéries coliques, source d’une hyperproduction de gaz intestinaux ;

– des perturbations psychologiques variées, dominées par une anxiété.

Il s’agit de la plus fréquente des maladies du tube digestif.

Son diagnostic est difficile, orienté par un faisceau d’arguments, il est souvent fait par élimination d’une autre cause organique.

Les douleurs abdominales, parfois aiguës, pseudochirurgicales, s’associent de façon variable à des troubles du transit : diarrhée, constipation, ou alternance diarrhée constipation, des ballonnements, borborygmes, flatulences, une hypersécrétion intestinale avec glaires dans les selles, des troubles dyspeptiques et une asthénie. Les éléments du diagnostic sont :

– l’évolution des troubles étalée sur de nombreuses années, parfois depuis l’enfance ou l’adolescence de façon permanente ou par poussées continues ou discontinues ;

– la survenue plutôt diurne des douleurs, rarement nocturne ;

– la variabilité des symptômes, crampes, nausées, pesanteur ;

– le siège fixe ou mobile des douleurs, d’intensité variable mais pouvant déborder l’abdomen et intéresser le pelvis, le thorax, les épaules ;

– l’amélioration des douleurs après émission de gaz ou de selles ;

– la pauvreté de l’examen clinique contrastant avec la richesse des symptômes : cadre colique sensible, abdomen distendu mais souple ;

– les examens complémentaires toujours rassurants.

Les radiographies, les endoscopies, les examens de selles ou les examens biologiques à la recherche d’une malabsorption, d’une parasitose, ne sont justifiés qu’en cas de doute diagnostique ou de circonstances particulières qui doivent faire rechercher une lésion organique : rectorragies, modifications de la symptomatologie douloureuse, survenue récente de troubles chez un sujet de plus de 40 ans, présence de signes généraux (fièvre, amaigrissement, asthénie), antécédents familiaux de cancers qui doivent être un prétexte à la réalisation d’une coloscopie.

2- Colites :

Elles se traduisent par une douleur d’intensité variable qui suit le trajet du cadre colique, prédominant dans la fosse iliaque droite, souvent soulagée par l’émission de gaz et de selles.

Les causes sont multiples.

Le tableau clinique des colites aiguës graves est caractéristique associant : plus de dix selles par jour, température supérieure à 38,5 °C, pouls supérieur à 120, albuminémie inférieure à 30 g/L.

L’abdomen est douloureux et ballonné.

Le météorisme doit faire craindre une dilatation toxique du côlon qui aboutit souvent à une perforation de pronostic très grave.

L’abdomen sans préparation recherche une complication grave (colectasie, pneumopéritoine), un double contour aérique signe le décollement sous-muqueux de mauvais pronostic comme la dilatation de plusieurs anses intestinales.

L’opacification aux hydrosolubles peut montrer des ulcérations et spicules, un décollement sous-muqueux. Le scanner recherche une perforation, une abcédation et apprécie l’épaississement colique.

Cette forme grave peut révéler une rectocolite hémorragique, une maladie de Crohn ou d’autres lésions (colite pseudomembraneuse, ischémique, infectieuse, maladie de Behçet).

D’autres complications des colites peuvent survenir : abcès, fistules, sténoses, tumeurs inflammatoires.

3- Maladie diverticulaire :

Elle est fréquente dans les pays occidentaux et atteint un sujet âgé sur deux.

Hernies de la muqueuse à travers une musculeuse amincie, les diverticules, surtout sigmoïdiens, mais aussi coliques droits ou du grêle, s’enflamment et provoquent une perforation colmatée ou non ou une fistule vers un organe voisin.

Deux tableaux aigus peuvent se rencontrer : la poussée aiguë et la complication, soit septique (abcès, péritonite), soit inflammatoire (pseudotumeur sténosante donnant un tableau d’occlusion).

La fistule et l’hémorragie sortent de ce cadre.

* Poussée aiguë :

Le tableau associe douleurs abdominales brutales de la fosse iliaque gauche et de l’hypogastre, fièvre élevée (39 °C), arrêt du transit, signes urinaires (dysurie, pollakiurie, brûlures mictionnelles).

La palpation retrouve une défense de la fosse iliaque gauche, le reste de l’abdomen est souple.

Le toucher rectal recherche une douleur provoquée ou une masse sensible prolabée.

Le diagnostic, évoqué d’autant plus qu’on retrouve des douleurs identiques dans les antécédents, est confirmé par le lavement opaque aux hydrosolubles et le scanner.

Le lavement opaque montre une sténose régulière, des diverticules, un aspect spasmodique du côlon et parfois un trajet fistuleux.

Le scanner montre les diverticules et surtout l’infiltration de la graisse périsigmoïdienne, l’épaississement de la paroi colique, un éventuel abcès, une fistule. Un traitement par antibiothérapie parentérale est mis en route.

En cas d’abcès, un drainage sous scanner est indiqué.

Les diverticules du côlon droit sont en général peu nombreux mais se compliquent.

Le tableau peut ici égarer et l’on évoque une appendicite, une pseudotumeur inflammatoire d’autre origine.

4- Carcinomes coliques :

Ce sont surtout des adénocarcinomes développés à partir d’un adénome ; plus rarement des lymphomes.

Ils peuvent être vus au stade de complication : occlusion par obstruction plus fréquente sur le côlon gauche ou par invagination plus rare, suppuration ou perforation donnant un tableau d’abcès pelvien ou de péritonite.

Le diagnostic repose sur l’opacification en urgence et la coloscopie en l’absence de perforation.

5- Volvulus coliques :

Torsion du côlon pelvien ou du côlon droit sur son axe, le volvulus colique est une occlusion par strangulation.

Le volvulus pelvien, le plus fréquent, est favorisé par une disposition anatomique particulière (boucle sigmoïdienne longue et mobile, méso au pied étroit) et survient volontiers chez un sujet âgé constipé chronique.

L’examen clinique chez ce patient occlus qui, parfois, souffre peu, montre un météorisme très important asymétrique, immobile, rénitent, tympanique, dont l’axe va de la fosse iliaque droite à l’hypocondre gauche.

Le rectum est vide.

L’abdomen sans préparation est caractéristique, montrant une clarté gazeuse occupant tout l’abdomen, convexe en haut, avec deux niveaux liquides à la partie basse de l’abdomen.

Parfois, l’image est moins typique et le cliché de profil est plus parlant car l’image peut être sagittale. Le volvulus du côlon droit est beaucoup plus rare.

Il survient sur une anomalie d’accolement cæcal. Le début est brutal, les douleurs iliaques droites ou périombilicales sont intenses, les vomissements sont fréquents.

L’examen clinique retrouve un météorisme asymétrique dépendant de la position du cæcum.

L’abdomen sans préparation montre une importante distension hydroaérique du grêle associée à un niveau hydroaérique unique dans l’hypocondre droit.

Le volvulus peut être plus rarement transverse ou angulaire gauche.

6- Hernie diaphragmatique :

Le côlon transverse peut être hernié dans plusieurs orifices : fente postérieure de Bochdalek, antérieure de Morgagni, ou orifice traumatique.

Le tableau peut être chronique ou très aigu (strangulation avec risque de nécrose).

Le cliché thoracique de face et de profil, l’opacification, le scanner font le diagnostic.

I - AFFECTIONS SPLÉNIQUES :

1- Abcès splénique :

Un tableau douloureux fébrile de l’hypocondre gauche chez un patient immunodéprimé, diabétique ou alcoolique présentant une grosse rate fait évoquer l’abcès confirmé par échographie et scanner qui peuvent permettre un drainage percutané.

Ces abcès peuvent être petits et multiples évoquant un lymphome ou un infarctus splénique.

La rupture est rare et grave.

2- Infarctus splénique :

Parfois peu symptomatique, il doit être évoqué devant un tableau associant douleur brutale irradiant vers l’épaule, fièvre et polynucléose chez un patient porteur d’une splénomégalie (hémopathie), d’une cardiopathie emboligène, d'une drépanocytose, d’une lésion de l’artère splénique.

L’échographie et le scanner montrent des images hypoéchogènes triangulaires et périphériques.

3- Volvulus splénique :

Il est exceptionnel, dû à une mobilité anormale de l’axe vasculaire.

Le tableau est très brutal chez un sujet jeune. L’échographie montre une loge splénique déshabitée.

4- Hématome :

L'hématome sous-capsulaire ou intrasplénique peut survenir sans traumatisme sur rate pathologique (paludisme, typhoïde, mononucléose infectieuse, hémopathie).

Une douleur à irradiation scapulaire gauche, une anémie avec fièvre et subictère font pratiquer une échographie confirmant le diagnostic.

5- Anévrismes :

Les anévrismes, rares mais représentant les deux tiers des anévrismes splanchniques, se voient surtout chez une femme après 40 ans.

La rupture est souvent révélatrice.

6- Divers :

Au cours d’hémopathies chroniques (leucémie lymphoïde, splénomégalie myéloïde, lymphome), la splénomégalie peut être source de douleurs abdominales parfois rapportées à un infarctus.

Les tumeurs spléniques douloureuses, parfois évoquées à la palpation (bord antérieur crénelé), sont analysées par l’imagerie.

J - LÉSIONS MÉSENTÉRIQUES :

1- Mésentère commun et anomalies de rotation :

Les anomalies de rotation et d’accolement de l’anse intestinale primitive sont en général asymptomatiques après l’enfance.

Les volvulus peuvent cependant survenir et le risque est surtout celui d’un volvulus aigu total du grêle (possibilité de résection étendue du grêle).

2- Tumeurs du mésentère :

Elles sont rares et peuvent se révéler par un syndrome abdominal aigu et souvent occlusif (invagination).

Elles peuvent être bénignes (lipome, hémangiome, schwannome, léiomyome) ou malignes (liposarcome, fibrosarcome, léiomyosarcome, lymphome).

Certaines sont de bénignité incertaine (tumeurs fibromateuses, desmoïdes, composites, certains léiomyomes).

C’est une découverte d’imagerie ou de laparotomie.

Le syndrome de Gardner associe une polypose rectocolique familiale et des tumeurs des tissus mous (tumeurs desmoïdes mésentériques).

Ces tumeurs histologiquement bénignes ont une évolution locorégionale très défavorable malgré des exérèses souvent périlleuses.

3- Pseudotumeurs :

Les pseudotumeurs kystiques sont le lymphangiome kystique et des lésions rares (duplication, kyste dysembryoplasique).

Le lymphangiome kystique se révèle par des douleurs abdominales et des complications (occlusion, hémorragie, infection).

Il est découvert chez l’adulte jeune par la palpation et l’imagerie.

Les pseudotumeurs non kystiques sont très rares.

Citons certaines tumeurs inflammatoires et la panniculite mésentérique nécrosante reconnue à ventre ouvert.

K - LÉSIONS PÉRITONÉALES :

1- Péritonite encapsulante :

Elle entre dans le cadre des périviscérites comme la périhépatite à Chlamydia.

Les étiologies sont la tuberculose, les traumatismes, notamment chirurgicaux, les foyers infectieux ou inflammatoires, la dialyse ou les shunts de dérivation d’ascite (valve de Le Veen).

Le péritoine est transformé en un tissu fibreux, épais, qui enserre tout ou partie des viscères abdominaux.

La lésion est souvent découverte lors d’une laparotomie pour occlusion.

Il faut alors réaliser l’ablation de la membrane qui peut aboutir à des sacrifices intestinaux.

2- Tuberculose péritonéale :

Elle associe habituellement altération de l’état général, ascite et douleurs abdominales mais elle peut se révéler par une occlusion.

La laparotomie découvre des masses et des granulations qui ressemblent à une carcinose péritonéale, d’où l’importance des biopsies.

3- Tumeurs péritonéales :

* Tumeurs primitives bénignes :

Le pseudomyxome péritonéal est une tumeur rare qui correspond à la rupture d’une mucocèle appendiculaire ou d’un kyste mucoïde de l’ovaire.

L’abdomen est rempli de masses gélatineuses qui deviennent compressives.

C’est souvent une découverte opératoire en urgence.

L’exérèse complète, lorsqu’elle est possible, peut amener la guérison mais bien souvent l’évolution à long terme est défavorable.

Très ressemblante anatomiquement est la dissémination péritonéale d’un carcinome colloïde gastrique ou colique.

* Tumeurs malignes :

À part le mésothéliome associé à l’asbestose, le cancer péritonéal est secondaire gastrique, pancréatique, ovarien ou colique.

Le tableau associe ascite, altération de l’état général, douleurs et syndrome occlusif.

Si l’occlusion persiste malgré corticothérapie et chimiothérapie, une dérivation interne peut parfois être tentée.

4- Pseudotumeurs et corps étrangers :

Ce sont en général des découvertes opératoires lors d’une laparotomie pour occlusion.

5- Maladie adhérentielle :

* Brides spontanées et postopératoires :

Leur origine est chirurgicale dans 80 % des cas, mais elles peuvent être inflammatoires (après infection péritonéale), traumatiques ou congénitales (à partir de résidus embryonnaires, canal omphalomésentérique, ouraque, diverticule de Meckel).

Elles constituent des cylindres fibreux fermes tendus entre l’épiploon, les viscères et la paroi.

Elles peuvent être asymptomatiques ou se révéler par des douleurs atypiques, des accidents subocclusifs ou une occlusion vraie par strangulation.

C’est la coelioscopie ou la laparotomie qui établit le diagnostic.

* Hernies internes :

Résultant d’un défaut d’accolement du duodénum ou du côlon, des poches herniaires recouvertes de péritoine se développent ou peuvent étrangler des anses.

Elles peuvent être paraduodénales (53 %) gauches et droites, transmésentériques, transmésocoliques, au travers du hiatus de Winslow, transépiploïques, paracæcales ou sigmoïdiennes.

Des hernies internes acquises créées par un montage chirurgical sont, comme les brides, une grande cause d’occlusions postopératoires tardives.

L - LÉSIONS ÉPIPLOÏQUES :

1- Hernie épiploïque :

Les hernies contiennent souvent du grand épiploon.

Cette épiplocèle peut s’étrangler surtout au niveau ombilical ou épigastrique.

L’absence de signes d’occlusion est en faveur de cette étiologie.

L’évolution se fait vers la nécrose, parfois à bas bruit.

2- Infarctus épiploïque spontané :

C’est une nécrose spontanée ischémique de cause inconnue survenant chez un homme jeune.

Le tableau est celui d’une appendicite ou d’une cholécystite.

L’intervention redresse le diagnostic.

3- Torsion :

Elle est favorisée par une fixation épiploïque ; elle n’est pas toujours complète.

Le tableau est identique.

4- Épiploïtes :

Les épiploïtes aiguës sont secondaires à un foyer septique intra-abdominal ou à une intervention.

Dans le premier cas, le traitement de la maladie causale s’associe à une éventuelle résection.

Dans le second cas, l’évolution vers la régression, l’abcédation ou l’épiploïte chronique guident la conduite à tenir.

L’épiploïte chronique est en général postopératoire ou infectieuse.

L’évolution se fait le plus souvent vers une sclérose avec risque de brides et adhérences.

5- Tumeurs :

Elles se révèlent en général au stade de complications (hémorragie, rupture, torsion).

Elles peuvent être inflammatoires ou dystrophiques, kystiques (lymphangiomes, kystes dermoïdes), malignes primitives (sarcomes) ou plus souvent secondaires (ovaire, tube digestif).

M - LÉSIONS LYMPHATIQUES :

1- Lymphome ganglionnaire rétropéritonéal :

Il peut se révéler bruyamment par un tableau douloureux très aigu.

Le scanner est ici très précieux et permet souvent d’avoir une histologie par ponction.

2- Ascite chyleuse :

C’est souvent une découverte de ponction devant une ascite aiguë douloureuse et riche en triglycérides.

L’étiologie est souvent néoplasique, notamment pancréatique, par obstruction lymphatique.

Il peut s’agir aussi de traumatismes des gros troncs lymphatiques, d’obstruction intestinale, de certaines cirrhoses, d’une filariose ou de lymphangiectasies congénitales.

3- Adénolymphite mésentérique :

Principal diagnostic différentiel de l’appendicite, due le plus souvent à une yersiniose, elle associe une adénite mésentérique aiguë à une affection rhinopharyngée ou une maladie éruptive, une lymphocytose sur la numération.

L’échographie et le scanner sont ici intéressants pour éviter une appendicectomie inutile.

Elle est parfois révélée par une invagination ou une masse tumorale qui évoque un carcinome, une maladie de Crohn ou un lymphome.

4- Masses ganglionnaires :

Des masses ganglionnaires coeliaques ou rétropéritonéales peuvent être révélées par des crises abdominales aiguës dues à une compression, à une nécrose ou une inflammation péritumorale.

Il s’agit le plus souvent de lymphomes dont le diagnostic et le typage peuvent être faits par cytologie.

N - DIVERTICULE DE MECKEL :

Reliquat embryonnaire de siège iléal, il correspond à la persistance partielle du canal vitellin qui peut encore être relié à l'ombilic par une bride.

Il siège habituellement sur le bord antimésentérique du grêle, sur le dernier mètre d’iléon, au point de terminaison de l'artère mésentérique supérieure.

Sa fréquence est de 0,3 à 2 %.

Il se révèle par une complication :

– l’hémorragie et la perforation sont dues à une ulcération par présence d’îlots hétérotopiques de muqueuse gastrique.

Cet ulcère peut, comme l’ulcère gastroduodénal, être très douloureux (et le diagnostic est difficile), saigner ou se perforer, provoquant une péritonite aiguë.

La scintigraphie au pertechnétate ou l’entéroscopie peuvent faire le diagnostic si celui-ci est évoqué ;

– l’occlusion est rarement due à une invagination ; le plus souvent, il s’agit d’un volvulus du grêle sur bride unique ou multiple ;

– l’infection du diverticule ou diverticulite donne un tableau occlusif septique, de diagnostic difficile, conduisant en général à l’intervention.

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