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Réanimation-Urgences
Diagnostic des douleurs abdominales aiguës (Suite)
Cours de réanimation - urgences
 

 

 

O - PATHOLOGIE DE L’OMBILIC :

Un syndrome douloureux abdominal périombilical associé à des signes locaux (ombilic boursouflé, inflammatoire) doit faire évoquer, en dehors de la hernie étranglée, un kyste épidermoïde surinfecté, une surinfection d’un kyste de l’ouraque, un canal omphalomésentérique persistant.

 

 

 

 

 

 

 

L’échographie est très précieuse pour apprécier le type et l’étendue des lésions avant l’exploration chirurgicale le plus souvent nécessaire.

P - AFFECTIONS VASCULAIRES :

1- Anévrismes :

* Anévrisme de l’aorte abdominale :

Sa rupture chez un homme athéromateux dont l’anévrisme est parfois connu se traduit par la survenue très brutale d’une douleur abdominale extrêmement violente, diffuse, transfixiante, associée à des signes de choc et de spoliation sanguine majeure ; l’examen trouve une masse profonde, battante.

Le patient doit être opéré en urgence.

Mais l’anévrisme peut être petit, et le patient obèse ; les douleurs peuvent égarer vers d’autres diagnostics lorsqu’elles irradient dans les lombes, la région inguinale, s’associent à des sciatalgies.

Les signes de choc peuvent être absents lorsque l’hématome est contenu, le choc initial compensé ou lorsque l’anévrisme est très douloureux, inflammatoire mais non encore rompu.

L’abdomen sans préparation montre des calcifications arciformes et la disparition de l’ombre des psoas.

Une échographie ou un scanner en urgence précisent la taille et l’extension de l’anévrisme, l’importance de l’hématome.

C’est une urgence chirurgicale précédée parfois d’une artériographie.

* Dissection aortique :

Elle est plus fréquente que la rupture d’anévrisme.

Le diagnostic est souvent difficile et la mortalité est très lourde.

La dissection débute le plus souvent au niveau de l’aorte ascendante mais la symptomatologie abdominale est due à l’hématome rétropéritonéal et à l’extension de la dissection aux branches viscérales.

Si classiquement la douleur, d’une rare violence, est d’abord thoracique postérieure puis abdominale postérieure, elle est parfois réduite à des irradiations atypiques et peut s’associer à des signes abdominaux non spécifiques.

Le choc n’est pas constant au début.

On recherche une inégalité tensionnelle, une asymétrie des pouls, un déficit neurologique.

Le cliché thoracique montre un élargissement du médiastin.

Le scanner spiralé et l’artériographie s’imposent en milieu spécialisé.

* Dissection des artères viscérales :

Une dissection peut atteindre les artères digestives et donner un tableau ischémique.

Le scanner et l’artériographie font le diagnostic.

* Anévrismes des artères digestives :

Ils sont rares et sont souvent dysplasiques, athéromateux ou infectieux.

Ils intéressent l’artère splénique dans 60 % des cas (souvent rupture dysplasique lors d’une grossesse), l’artère hépatique dans 20 % des cas et plus rarement l’artère mésentérique et ses branches, les arcades pancréaticoduodénales et l’artère mésentérique inférieure.

La rupture dans le péritoine ou un viscère creux avec hémorragie digestive, la thrombose et l’embolie, sont souvent révélatrices.

Le contexte clinique est le plus souvent celui d’un hémopéritoine massif imposant l’intervention d’urgence.

Lorsque cela est possible, un scanner et une artériographie précisent le diagnostic et permettent dans certains cas une embolisation.

Le contexte clinique peut faire parfois suspecter une lésion de pancréatite connue récente qui peut éroder les vaisseaux adjacents le plus souvent dans un faux kyste (pseudoanévrisme).

2- Ischémie mésentérique :

* Ischémies artérielles :

La thrombose ou l’embolie de l’artère mésentérique supérieure et de ses branches se traduit par un tableau aigu.

Le diagnostic est difficile, même dans la forme typique de l’infarctus du mésentère à la phase aiguë.

La douleur est violente, diffuse, continue, associée à des vomissements et à un arrêt du transit ou une diarrhée.

L’hémorragie digestive est inconstante et tardive, la fièvre également.

Un état de choc est fréquent : extrémités froides, membres inférieurs marbrés, pouls petit et filant souvent arythmique, tension artérielle basse et pincée.

L’abdomen est ballonné, se défend ; il est silencieux et on note une matité déclive.

Biologiquement, on constate souvent une acidose sévère et une élévation des LDH.

L’abdomen sans préparation montre une grisaille diffuse sans niveaux hydroaériques, un épaississement des parois des anses, rarement la présence d’air dans la veine porte.

L’échographie, idéalement échodoppler, doit permettre d’orienter vers le diagnostic et de réaliser rapidement un scanner.

L’angioscanner, surtout en mode spiralé, montre au temps artériel l’absence d’opacification de l’artère mésentérique supérieure.

Une artériographie, geste peu agressif par voie veineuse, est alors réalisée.

C’est la seule attitude permettant de réaliser, lorsque cela est possible, une désobstruction, voire une revascularisation.

* Thromboses veineuses :

Elles se manifestent par un tableau souvent moins aigu précédé d’une longue phase prodromique.

Le scanner est ici très précieux, montrant un caillot veineux hypodense cerclé par la paroi veineuse rehaussée après bolus.

En l’absence de choc ou de signes pariétaux faisant évoquer une nécrose, le traitement est médical (héparine).

La prise de contraceptifs et des anomalies de la coagulation sont à rechercher.

3- Vascularites :

Elles sont responsables de douleurs abdominales par le biais de lésions vasculaires, inflammatoires (vascularites) ou thrombotiques : ischémie, infarctus artériel ou veineux.

La toxicité du traitement de ces affections (anti-inflammatoires non stéroïdiens surtout) est également responsable de manifestations digestives.

Lorsque celles-ci sont révélatrices, la présence de signes généraux (fièvre, amaigrissement, asthénie), une atteinte multiviscérale (cutanée, rénale ou articulaire), un syndrome inflammatoire ou une hyperéosinophilie peuvent orienter le diagnostic et faire rechercher des signes spécifiques.

Si la vascularite est connue, le problème est de rapporter les douleurs à une poussée de la maladie, réversible sous traitement, ou à une de ses complications.

Il peut s’agir de pancréatite, d’occlusion du grêle, de perforation du grêle ou du côlon, d’infarctus mésentérique, d’appendicite ou de cholécystite.

Toutes les collagénoses peuvent être en cause : lupus érythémateux disséminé (anticorps antinucléaires et anti-acide désoxyribonucléique [ADN]), périartérite noueuse (hyperéosinophilie, anévrismes viscéraux), embolies de cholestérol (atteinte cutanée), myxome de l’oreillette gauche, angéite allergique de Churg et Strauss, maladie de Kawasaki (hydrocholécyste), maladie de Horton (biopsie de l’artère temporale), maladie de Behçet (atteinte oculaire et génitale), cryoglobulinémie, maladie de Still de l'adulte, dermatopolymyosite.

Citons à part les embolies cholestéroliques provoquant par pluie d’emboles des syndromes abdominaux parfois trompeurs.

* Thrombose cave et phlébites pelviennes :

Elles sont en général révélées par leur cause mais peuvent avoir au début comme seuls signes des douleurs pelviennes et une fièvre.

L’échodoppler est l’examen performant de première intention.

Q - LÉSIONS PARIÉTALES :

De nombreuses atteintes pariétales peuvent provoquer des douleurs abdominales parfois très violentes.

1- Hernies inguinales et éventrations :

Le diagnostic est en général aisé car la douleur apparaît à la toux ou à l’effort.

Un gonflement apparaît au niveau de l’orifice pathologique.

L’étranglement est caractérisé par l’irréductibilité et l’absence d’expansion.

La douleur au collet peut se voir sans étranglement.

Cependant, souvent le diagnostic est plus difficile, qu’il s’agisse d’une petite hernie crurale étranglée chez une femme obèse, d’une éventration postopératoire déjà connue comme irréductible ou d’une hernie atypique obturatrice ou de Spiegel (bord externe du grand droit). Un segment intestinal peut être incarcéré sans signes d’occlusion, surtout au début.

C’est souvent le scanner ou l’intervention exploratrice qui corrige le diagnostic.

Les petites hernies de la ligne blanche peuvent être très douloureuses lorsqu’un segment épiploïque est incarcéré.

2- Autres lésions :

Certaines lésions pariétales font évoquer une atteinte plus profonde : hématome du grand droit spontané chez un patient sous anticoagulants.

Une fausse contracture et une masse empâtée peuvent égarer.

Les douleurs abdominales pariétales sans lésion identifiable peuvent être dues à des névromes en cas d’antécédent de laparotomie ou à un zona ou des lésions radiculaires.

3- Syndrome de Cyriax :

Il correspond à la subluxation traumatique des articulations chondrocostales des fausses côtes.

Les huitième, neuvième et dixième nerfs intercostaux sont irrités et cette irritation provoque des douleurs abdominales hautes très trompeuses pouvant faire porter le diagnostic de cholécystite, d’ulcère gastroduodénal, de pancréatite, de colique néphrétique.

C’est l’examen clinique qui conduit au diagnostic, retrouvant une douleur élective en un point précis du rebord costal.

La pression réveille la douleur spontanément ressentie.

La traction vers le haut du rebord costal déclenche la douleur.

La cause est un traumatisme du rebord costal direct ou indirect qui est souvent passé inaperçu.

Le traitement par infiltrations évite le plus souvent le recours à la chirurgie (résection de l’extrémité du cartilage costal).

4- Syndrome de Tietze, xiphodynie :

La douleur siège au niveau de l’articulation sternoclaviculaire ou de la xiphoïde.

Ils correspondent à des lésions du même type.

5- Éventration diaphragmatique :

À part la hernie embryonnaire par agénésie partielle ou totale d’une coupole qui est très rarement diagnostiquée chez l’adulte, on peut rencontrer la hernie rétro-costoxiphoïdienne et les éventrations traumatiques.

La hernie de la fente de Larrey ou rétrocosto- xiphoïdienne est rare mais le côlon transverse ou l’estomac peuvent s’incarcérer, donnant un tableau d’occlusion colique très atypique.

L’image médiastinale antérieure sur le cliché de thorax doit alerter.

Les hernies traumatiques sont parfois méconnues initialement et se révèlent après le traumatisme par la torsion d’un viscère.

Ce risque de complication (torsion de l’organe hernié) impose une chirurgie préventive.

6- Tumeurs de la paroi abdominale :

Elles sont rares (tumeur desmoïde, fibrome, sarcome).

 Elles peuvent saigner, se nécroser et donner un tableau de contracture.

L’examen soigneux et l’imagerie corrigent le diagnostic.

R - LÉSIONS UROLOGIQUES :

1- Colique néphrétique :

Le tableau typique est bien connu.

La douleur siège dans le flanc, à type de colique et de torsion, violente, impossible à calmer par une position antalgique. Elle irradie en arrière et en bas vers les organes génitaux externes.

Le patient n’est pas fébrile mais pâle et couvert de sueur.

La palpation est douloureuse mais ne retrouve pas de défense.

Des antécédents de ce type sont fréquemment retrouvés chez le patient, souvent un homme jeune.

La douleur peut cependant être atypique, réduite à une irradiation antérieure ou inguinale, associée à des vomissements et à un météorisme abdominal.

La recherche de signes fonctionnels urinaires, d’une hématurie, d’une opacité sur le trajet des voies urinaires à l’abdomen sans préparation orientent.

L’échographie est très utile car elle montre une dilatation des voies excrétrices.

Une urographie intraveineuse est alors indiquée.

Elle visualise le calcul et montre l’importance de la distension. Parfois, elle met en évidence une rupture de la voie excrétrice sur calcul nécessitant un geste de décompression d’urgence.

2- Infections urinaires du haut appareil :

* Pyélonéphrite aiguë :

Elle peut être primitive ou secondaire (obstacle lithiasique ou tumoral, reflux).

Le tableau de la forme typique associe des signes généraux nets : fièvre élevée, frissons ; des signes fonctionnels francs : douleurs lombaires et du flanc, dysurie, pollakiurie, brûlures mictionnelles ; une douleur provoquée avec parfois défense.

La présence d’une infection urinaire (leucocyturie et bactériurie à Escherichia coli le plus souvent) permet d’écarter d’autres diagnostics (cholécystite, appendicite, infection génitale).

Il faut alors traiter par antibiothérapie intraveineuse et rechercher, par des examens complémentaires, l’existence d’un obstacle et son retentissement et une complication (abcès rénal et périrénal).

* Abcès rénal :

Il peut être d’origine hématogène ou canalaire ascendante.

Le tableau est celui d’une pyélonéphrite sévère.

Les urines peuvent être stériles.

C’est l’imagerie qui révèle l’abcès : zone hypoéchogène échographique à paroi hyperéchogène, zone hypodense à contenu hétérogène au scanner, syndrome de masse à l’urographie intraveineuse.

Un traitement anti-infectieux à large spectre doit être longtemps poursuivi.

La persistance d’un abcès collecté impose un drainage le plus souvent percutané.

* Pyonéphrose et phlegmon périnéphrétique :

Dans la pyonéphrose, il y a suppuration du parenchyme et des cavités rénales.

Dans le phlegmon périnéphrétique, la suppuration siège surtout dans l’atmosphère celluleuse périrénale.

Le tableau d’infection urinaire haute est ici majeur.

C’est l’imagerie qui diagnostique la pyonéphrose ; le phlegmon est évoqué cliniquement devant des signes pariétaux lombaires avec défense, voire contracture, et des urines stériles.

Sous traitement antibiotique efficace, un drainage percutané ou chirurgical doit souvent être envisagé.

* Infarctus rénal :

L’embolie cruorique dans une artère rénale ou la thrombose sur dissection ou anévrisme provoque un infarctus rénal en quelques heures.

La symptomatologie aiguë lombaire à irradiations vers le bas peut faire évoquer une colique néphrétique ou une pyélonéphrite aiguë.

Le diagnostic doit être très vite porté par le scanner et l’artériographie afin de réaliser une désobstruction en urgence.

3- Infections urinaires du bas appareil :

* Cystite :

Fréquente chez la femme, la cystite associe douleurs hypogastriques, pollakiurie, brûlures mictionnelles, parfois pyurie ou hématurie, sans fièvre ni frissons.

Le germe est en général un colibacille d’origine intestinale.

L’examen cytobactériologique des urines confirme le diagnostic.

S’il y a récidive après traitement antibiotique, il faut pousser les investigations.

* Rétention urinaire :

C’est un piège diagnostique classique.

Le tableau peut être très algique et une urgence chirurgicale est évoquée.

Le test du sondage avec la prudence et les précautions nécessaires doit être effectué au moindre doute.

* Prostatite :

Associant classiquement fièvre élevée, douleurs pelviennes et signes fonctionnels urinaires, elle est confirmée par le toucher rectal qui palpe une prostate grosse, très douloureuse.

* Atteintes des organes génitaux externes :

L’orchiépididymite aiguë et la torsion testiculaire se manifestent parfois par une symptomatologie algique abdominale basse pouvant égarer lorsque la bourse est peu douloureuse.

La palpation soigneuse et l’échographie en cas de doute corrigent le diagnostic.

S - LÉSIONS DES SURRÉNALES ET RÉTROPÉRITONÉALES :

Certains syndromes abdominaux aigus sont dus à des lésions rétropéritonéales qui se compliquent : l’hémorragie, la nécrose, l’infection, la compression provoquent un syndrome douloureux, parfois fébrile, occlusif ou péritonéal.

L’abdomen sans préparation évoque la lésion du rétropéritoine (disparition de l’ombre du psoas) ; le scanner est essentiel.

Les principales étiologies sont les tumeurs surrénales ou les tumeurs de l’espace rétropéritonéal.

* Fibrose rétropéritonéale :

Cette maladie rare peut se révéler de façon aiguë, notamment par une compression pyélocalicielle.

T - AFFECTIONS GYNÉCOLOGIQUES :

Elles représentent environ un cinquième des urgences abdominales chirurgicales.

1- Salpingite :

Elle constitue un problème majeur de Santé publique.

Sa fréquence reste très élevée et l’enjeu est de la différencier d’une affection chirurgicale aiguë et de ne pas l’éliminer car l’absence ou le retard du traitement sont lourds de conséquences.

Le tableau peut être typique, associant douleurs hypogastriques violentes, fièvre et leucorrhées abondantes et malodorantes.

L’examen retrouve une douleur provoquée en mobilisant le col et des culs-de-sac empâtés et douloureux.

L’échographie peut être normale ou montrer des signes d’endométrite et des trompes distendues, hétérogènes.

Malheureusement, bien souvent l’affection prend un masque trompeur simulant une appendicite pelvienne, une grossesse extrautérine, une pyélonéphrite, voire une cholécystite dans le cadre du syndrome de Fitz-Hugh et Curtis.

Certaines formes sont graves d’emblée avec péritonite généralisée.

Correctement traitées, les salpingites guérissent sans séquelles.

Sinon vont apparaître des complications : pyosalpynx, abcès de l’ovaire ou du cul-de-sac de Douglas et des séquelles : stérilité, grossesse extra-utérine, algies pelviennes rebelles.

Les difficultés du diagnostic et l’importance de la bactériologie conduisent à proposer très largement la coelioscopie qui est à la fois diagnostique, pronostique e t thérapeutique. Les germes sont le plus souvent le gonocoque et les Chlamydiae.

2- Autres infections :

* Endométrites :

Survenant notamment après accouchement, avortement spontané ou provoqué, elles se traduisent par des douleurs pelviennes aiguës, des métrorragies et leucorrhées, une fièvre élevée, un utérus douloureux et mou au toucher vaginal.

Le risque de thrombose pelvienne est majeur.

L’antibiothérapie est débutée très vite après prélèvements.

3- Grossesse extra-utérine :

C’est un diagnostic qu’il ne faut éliminer qu’avec certitude chez une femme en période d’activité génitale.

Il est facile en cas de rupture cataclysmique. Après une douleur syncopale survient un état de choc avec hémopéritoine.

L’urgence chirurgicale est absolue.

Dans la forme typique, sont associés un retard de règles, des métrorragies, une douleur pelvienne souvent unilatérale.

L’examen retrouve un abdomen douloureux et le toucher sent une masse douloureuse d’un cul-de-sac.

Cependant, aucun de ces signes n’est constant ni spécifique et c’est le dosage de l’hCG qui est décisif avec l’échographie.

L’hématocèle enkystée est une forme plus rare associant douleurs, métrorragies, pâleur, subictère, masse latéro-utérine.

Au terme de ces investigations sont éliminés un kyste ovarien, une appendicite et une salpingite lorsque les hCG sont élevées et l’échographie évocatrice (utérus vide, sac tubaire, épanchement du cul-de-sac de Douglas).

Il faut éliminer alors avant la coelioscopie une grossesse intra-utérine débutante ou une interruption de grossesse cliniquement atypique.

Le traitement est idéalement coelioscopique et parfois médical dans les cas très précoces.

4- Kystes ovariens :

Les ruptures de kystes sont le plus souvent des ruptures postovulatoires.

Le tableau clinique évoque une appendicite à droite.

L’échographie évite nombre d’explorations chirurgicales inutiles.

Il peut s’agir d’une rupture de corps jaune en cours de grossesse.

Après traitement par inducteurs de l’ovulation peuvent survenir des ruptures de volumineuses masses ovariennes stimulées avec un risque d’hémopéritoine et d’épanchement ascitique difficiles à contrôler.

Les torsions sont fréquentes et peuvent être plus ou moins complètes.

Le risque de nécrose est majeur, surtout dans les formes cliniquement bâtardes.

Le tableau typique associe douleur brutale hypogastrique, vomissements, parfois signes de choc.

L’examen retrouve une douleur et parfois une défense sus-pubienne et une masse douloureuse.

Le toucher vaginal peut percevoir une masse tendue très douloureuse ou une douleur du cul-de-sac.

L’échographie en urgence confirme le diagnostic et conduit à la coelioscopie en urgence.

Les signes peuvent cependant être trompeurs et la torsion méconnue va évoluer vers une masse plus ou moins nécrotique, infectée, faisant évoquer d’autres diagnostics avant la laparotomie.

L’étude histologique de l’ovaire peut méconnaître une tumeur maligne du fait de la nécrose.

5- Endométriose :

Elle se manifeste assez rarement par un syndrome douloureux aigu dû en général à la complication d’un kyste ovarien endométriosique.

C’est souvent une coelioscopie réalisée en urgence qui découvre les lésions et les traite.

6- Avortements spontanés :

Des douleurs hypogastriques aiguës peuvent précéder l’hémorragie génitale. Le dosage des hCG et l’échographie permettent surtout d’éliminer d’autres diagnostics.

7- Fibromes :

La torsion d’un fibrome sous-séreux pédiculé réalise le même tableau que la torsion de kyste ovarien.

Souvent, la coelioscopie redresse le diagnostic.

8- Nécrobiose aseptique :

Ischémie favorisée par une grossesse ou un traitement progestatif, elle se traduit cliniquement par trois signes : fièvre à 38,5 °C, douleurs pelviennes aiguës associées à des signes occlusifs ou péritonéaux, utérus augmenté de volume, ramolli et très douloureux.

Le traitement est avant tout médical, sauf en cas de doute diagnostique imposant la coelioscopie.

Causes médicales :

A - CAUSES PARASITAIRES :

Les parasites susceptibles d’entraîner des douleurs abdominales sont parfois suspectés par une hyperéosinophilie (nématodes, cestodes, bilharzioses, dystomatoses) ou un contexte clinique évocateur : séjour en pays d’endémie, contamination alimentaire.

Elles sont reconnues par un isolement du parasite ou des oeufs dans les selles ou le sang (paludisme), parfois par une sérologie spécifique (bilharziose, dystomatoses, larva migrans), la biopsie du foie ou du rectum (bilharziose).

B - DOULEURS ABDOMINALES D’ORIGINE PARIÉTALE :

1- Zona :

Il est lié à une activation du virus du groupe herpès responsable de la varicelle et resté latent dans les ganglions sensitifs des nerfs rachidiens.

L’éruption érythématovésiculaire, de siège métamérique, est précédée pendant 5 à 7 jours de douleurs unilatérales, de topographie radiculaire avec hyperesthésie cutanée et éventuel discret syndrome infectieux.

L’apparition d’un érythème puis de vésicules, à rechercher très attentivement, parfois réduit à un élément, vient corriger un diagnostic hésitant.

La racine D7 correspond à l’épigastre, la racine D10 à l’ombilic et la racine D12 à la région sus-pubienne.

Après dessiccation des vésicules puis guérison, les douleurs peuvent persister plusieurs semaines ou mois.

2- Compression radiculaire :

Elle complique une lésion rachidienne sensitive de la région dorsale secondaire à des causes variées : affections rhumatismales chroniques, hernies discales, tumeurs de la moelle bénignes ou métastatiques, subluxations postérieures traumatiques, fractures...

La douleur a une topographie métamérique en hémiceinture, généralement unilatérale.

La survenue de la douleur à l’effort, à la mobilisation du rachis, lors de certains mouvements, la découverte d’une pathologie rachidienne sur les radiographies standards, parfois sur la simple radiographie pulmonaire face et profil, peuvent orienter le diagnostic.

Celui-ci est confirmé par un scanner rachidien ou mieux une IRM.

C - DOULEURS ABDOMINALES LIÉES À DES AFFECTIONS MÉTABOLIQUES, GÉNÉTIQUES OU ENDOCRINIENNES :

1- Maladie périodique ou fièvre familiale méditerranéenne :

Il s’agit d’une maladie héréditaire d’étiologie inconnue intéressant les sujets du pourtour méditerranéen, préférentiellement les Arméniens et les Juifs séfarades.

Elle est caractérisée par la survenue dès l’enfance d’épisodes fébriles et d’accès inflammatoires des séreuses, durant quelques jours, de survenue aléatoire.

La fièvre est constante, d’élévation brutale entre 38 et 40 °C, parfois accompagnée de frissons et s’atténuant généralement en 24 à 48 heures.

Les crises douloureuses abdominales constituent le mode de révélation le plus fréquent (55 % des cas) et sont pratiquement constantes au cours de l’évolution.

Les douleurs, brutales et intenses, débutent dans la région sus-ombilicale et diffusent rapidement à tout l’abdomen, accompagnées de fièvre, de vomissements et d’un arrêt du transit.

L’examen retrouve un abdomen tendu avec une défense, voire une contracture simulant une urgence chirurgicale.

La radiographie d’abdomen peut montrer des niveaux liquides et la numération formule sanguine une hyperleucocytose à polynucléaires qui égarent le diagnostic et conduisent volontiers, notamment lors de la première crise, à une laparotomie.

Celle-ci découvre un péritoine congestif, avec un exsudat modéré.

L’évolution des crises douloureuses est spontanément favorable en 2 à 3 jours.

Le diagnostic de la maladie repose sur le contexte familial et ethnique, la répétition des crises douloureuses abdominales et leur évolution spontanément favorable en quelques heures, l’association avec d’autres manifestations cliniques : crises douloureuses thoraciques par atteinte pleurale ou péricardique, manifestations articulaires : arthrites des grosses articulations des membres inférieurs, érythème des dos des jambes et du pied, méningite périodique.

Le problème est difficile lors de la première crise abdominale chez un sujet jeune, faisant discuter une urgence chirurgicale : appendicite aiguë, cholécystite...

Les critères du diagnostic génétique à l’intérieur des familles atteintes sont en cours d’identification.

L’efficacité remarquable de la colchicine (1 à 2 mg/j) dans la prévention des accès (90 % des cas) est un gros argument diagnostique.

Elle est inefficace pour traiter une crise aiguë.

2- Maladie sérique :

Elle complique une injection de protéines étrangères et en particulier un vaccin (anatoxine).

Les douleurs abdominales, parfois très violentes, s’accompagnent de diarrhées, de vomissements et de signes allergiques : oedème labial ou oral.

Dans les formes tardives, des douleurs éventuelles s’associent à de la fièvre, des myalgies, des arthralgies et des adénopathies.

3- Porphyries :

Il s’agit de maladies autosomiques dominantes à pénétrance variable (environ deux tiers des porteurs du gène n’ont aucune anomalie clinique ou biologique).

Elles sont caractérisées par un déficit d’une enzyme de la synthèse de l’hème responsable de l’accumulation de produits intermédiaires de cette synthèse : les porphyrines.

Les porphyries hépatiques (porphyrie aiguë intermittente, coproporphyrie héréditaire, porphyrie variegata et porphyrie de Doss) peuvent entraîner des crises aiguës dominées par un syndrome abdominal.

Celui-ci comporte des douleurs diffuses, intenses, des vomissements abondants et répétés, une constipation opiniâtre.

Ce tableau contraste avec la normalité de l’examen clinique et des radiographies de l’abdomen.

Dans 20 à 30 % des cas, une insomnie, une fébricule, des sueurs et des troubles de l’humeur (dépression, anxiété, délire, confusion mentale) égarent le diagnostic vers un sepsis abdominal.

L’évolution peut être grave, en particulier sur le plan neurologique : coma, tétraplégie, paralysie respiratoire.

Le plus souvent elle est favorable en quelques jours sans séquelles, en particulier grâce à un traitement (hydrates de carbone et hématine).

La survenue du tableau abdominal chez une femme jeune en période prémenstruelle ou à la suite de la prise de certains médicaments (contraceptifs oraux, alcool, anesthésiques, benzodiazépines) ou surtout la constatation de la classique coloration rouge porto des urines observée 1 à 2 heures après la miction doivent orienter le diagnostic.

Le dosage des porphyrines (acide delta-amino-lévulinique et porphobilinogène) dans les urines et les selles confirme le diagnostic et précise la variété de la porphyrie.

En France, la porphyrie aiguë intermittente est la plus fréquente.

L’intoxication par le plomb ou l’hexachlorobenzène est responsable d’une porphyrie acquise.

4- OEdème angioneurotique héréditaire :

Il s’agit d’une affection héréditaire à transmission autosomique dominante liée à un déficit en inhibiteur de la C1 estérase synthétisée par le foie.

Elle se révèle dans 75 % des cas avant 13 ans et évolue par crises d’intensité et de fréquence variables.

L’atteinte digestive est faite de douleurs abdominales avec nausées, vomissements et diarrhée sans fièvre, mais pouvant orienter vers une urgence chirurgicale et conduire à une laparotomie exploratrice d’autant que l’abdomen sans préparation peut objectiver un syndrome occlusif.

À l’intervention, on découvre un oedème diffus des muqueuses et une ascite.

Ces manifestations digestives s’accompagnent d’oedème touchant les extrémités, le visage, parfois d’une éruption cutanée : rash, érythème polymorphe.

L’oedème laryngé peut engager le pronostic vital.

L’interrogatoire recherche des circonstances déclenchantes : traumatismes, activité sportive, période menstruelle.

Le diagnostic biologique est fait par le dosage du complément et de ses fractions : baisse de l’inhibiteur de la C1 estérase, du C4 avec C3 normal.

Les crises douloureuses abdominales sont prévenues par les stéroïdes anabolisants permettant une reprise de la synthèse hépatique de la C1 estérase.

5- Drépanocytose :

La drépanocytose est liée à une hémoglobine anormale provoquant une polymérisation des globules rouges déformés en « faucille » (anémie falciforme ou sickle cell anemia des Anglo-Saxons) responsable d’ischémie et d’infarctus.

Il s’agit d’une maladie autosomique récessive rencontrée préférentiellement en Afrique noire, aux Antilles, en Amérique du Sud et du Nord, mais également au Maghreb ou en France chez les migrants.

La forme hétérozygote est le plus souvent asymptomatique. Elle expose aux infarctus spléniques dans les situations d’hypoxémie sévère (altitude, voyages en avion).

La forme homozygote se révèle chez l’enfant (anémie, splénomégalie).

Elle expose aux crises douloureuses drépanocytaires, dominées par une fièvre et des douleurs.

On peut retrouver un facteur déclenchant : fièvre, exposition au froid, hypoxémie. Le malade est en règle familier de ces crises aiguës.

Au niveau abdominal, la baisse du débit circulatoire est responsable d’une ischémie, source d’angor intestinal, d’infarctus splénique ou du mésentère.

L’association d’une anémie à un iléus paralytique avec météorisme et vomissements peut orienter le diagnostic lors d’une première crise.

L’origine géographique du sujet fait demander une électrophorèse de l’hémoglobine qui objective la présence d’hémoglobine S.

Il n’y a pas d’hémoglobine A normale.

Le test de falciformation des hématies en hypoxie est indispensable au diagnostic.

Dans la drépanocytose, la lithiase biliaire secondaire à l’hémolyse est particulièrement fréquente, exposant à ses complications propres, source de difficultés diagnostiques compte tenu de l’ictère sous-jacent et de la possibilité d’hyperbilirubinémie importante correspondant à des épisodes de cholestase intrahépatique.

D - DOULEURS ABDOMINALES D’ORIGINE ENDOCRINIENNE ET MÉTABOLIQUE :

1- Insuffisance surrénalienne aiguë :

Elle met en jeu le pronostic vital.

Il peut s’agir de la décompensation d’une insuffisance surrénale chronique connue ou non à l’occasion d’un stress (infection, traumatisme, chirurgie), de la prise d’un diurétique ou de l’arrêt d’un traitement substitutif, ou bien il s’agit d’une insuffisance sur rénalienne aiguë compliquant une hémorragie bilatérale des surrénales (traitement anticoagulant, méningite fulminante) ou un infarctus hypothalamopituitaire.

Les douleurs abdominales sont diffuses, pseudochirurgicales, associées à des nausées, des vomissements et une diarrhée.

Il s’ajoute une asthénie majeure, une hypotension, une fièvre et dans les formes chroniques, une mélanodermie.

Le ionogramme sanguin peut orienter le diagnostic en retrouvant une hyponatrémie avec hyperkaliémie, une hypoglycémie.

La natriurèse est élevée avec kaliurèse basse.

Il existe une insuffisance rénale fonctionnelle avec acidose métabolique.

Le dosage du cortisol vient confirmer le diagnostic, pratiquement certain si l’évolution est favorable en quelques heures sous réanimation : réhydratation, hémisuccinate d’hydrocortisone intraveineux et minéralocorticoïdes (acétate de désoxycorticostérone).

2- Hypertriglycéridémies :

Les hypertriglycéridémies, surtout de types 1 et 5, sont des causes rares de douleurs abdominales aiguës.

Celles-ci peuvent être dues à la survenue d’une pancréatite aiguë mais de façon inconstante.

Elles sont de siège épigastrique, accompagnées de troubles du transit, d’anorexie et de vomissements. Les triglycérides sont en règle supérieurs à 10 g/L et souvent à 30 g/L.

Les douleurs disparaissent avec la correction de l’hypertriglycéridémie.

3- Hypercalcémie :

Quelle que soit sa cause (hypercalcémie maligne des métastases osseuses, hyperparathyroïdie, sarcoïdose, intoxication médicamenteuse), l’hypercalcémie est une source de douleurs abdominales parfois pseudochirurgicales.

Les symptômes associent nausées, vomissements, constipation, anorexie, polyurie et douleurs abdominales diffuses.

Celles-ci peuvent être dues aux effets du calcium sur la musculature lisse de l’intestin mais aussi à une lithiase rénale, à une pancréatite chronique en poussée aiguë ou à un ulcère gastroduodénal.

L’évolution doit être rapidement favorable après correction de l’hypercalcémie.

3- Hypokaliémie :

Elle est responsable d’une distension gastrique, d’une constipation, voire d’un iléus (étiologie éventuelle d’un syndrome d’Ogilvie) par atteinte des fibres musculaires lisses.

4- Diabète insulinodépendant :

Un diabète, connu ou non, est susceptible de provoquer des douleurs abdominales aiguës en cas d’acidocétose.

Les douleurs sont rapportées à une distension digestive.

Elles sont diffuses, sans fièvre, mais avec hyperleucocytose fréquente, et doivent régresser avec la correction de l’hyperglycémie.

La mesure digitale de la glycémie, la dyspnée de Kussmaul, l’acidose métabolique et la recherche de corps cétoniques urinaires orientent le diagnostic.

En l’absence d’acidocétose, le diabète peut être source de douleurs abdominales aiguës et/ou chroniques s’il complique un cancer du pancréas ou simplement par la constipation habituellement associée.

5- Hyperthyroïdie :

La crise aiguë thyrotoxique associe hyperthermie, tachycardie, insuffisance cardiaque, agitation, déshydratation et manifestations abdominales compatibles avec une urgence chirurgicale : vomissements, douleurs, diarrhées.

Un goitre, une exophtalmie peuvent être présents.

Le résultat des dosages hormonaux confirme le diagnostic après la mise en route du traitement substitutif en urgence.

6- Hypothyroïdie :

Elle peut entraîner des douleurs abdominales essentiellement par la constipation qu’elle provoque, pouvant confiner à l’iléus paralytique.

7- Purpura rhumatoïde (purpura de Henoch-Schoenlein) :

Il s’accompagne de douleurs abdominales dans 60 % des cas environ.

Elles peuvent évoquer une appendicite ou une cholécystite aiguë et régressent en quelques heures ou quelques jours, parfois associées à des hémorragies digestives (méléna avec purpura muqueux en endoscopie).

L’invagination intestinale aiguë, la perforation, la pancréatite aiguë ou la sténose duodénale ont été décrites.

L’association des douleurs à un purpura cutané, pratiquement constant, dominant aux membres inférieurs, à des arthralgies touchant les grosses articulations des membres et à une atteinte rénale (hématurie, protéinurie) dominant le pronostic doit évoquer le diagnostic.

E - DOULEURS ABDOMINALES D’ORIGINE TOXIQUE :

1- Plomb :

L’intoxication au plomb est la plus bruyante.

– Il peut s’agir d’une intoxication aiguë lors d’un accident du travail. Les troubles digestifs sont révélateurs : vomissements, douleurs abdominales paroxystiques, violentes, suivies d’agitation et de convulsions, d’atteinte rénale. L’évolution est parfois mortelle.

– Intoxication chronique : saturnisme.

Elle est beaucoup plus fréquente.

Le plomb est ingéré ou manipulé par certains employés de l’industrie.

Les intoxications domestiques surviennent volontiers chez l’enfant : ustensiles ménagers, jouets, débris de peinture.

Les troubles digestifs sont chroniques : douleurs abdominales banales et surtout coliques de plomb (violentes douleurs abdominales paroxystiques avec vomissements et constipation contrastant avec un examen clinique normal). Le diagnostic peut être orienté par :

– un liseré grisâtre gingival près du collet des dents (liseré de Burton) ;

– des atteintes nerveuses centrales et périphériques (paralysie radiale) ;

– une anémie modérée avec classiquement hématies ponctuées ;

– la plombémie, la plomburie, ainsi que les coproporphyrines urinaires sont très élevées (inhibition de la synthèse de l’hème par le plomb).

2- Mercure :

Sous forme de chlorure, il provoque une néphropathie grave précédée de signes digestifs : brûlures épigastriques, vomissements et diarrhée.

3- Intoxication alcoolique aiguë :

Elle entraîne une gastrite aiguë, source de douleurs et de vomissements volontiers hémorragiques, associée à une dépression du système nerveux central.

Le terrain, l’interrogatoire et les dosages biologiques peuvent orienter le diagnostic.

4- Intoxication aiguë par le fer :

Volontiers dans un but d’autolyse, elle s’accompagne d’une gastrite aiguë avec hémorragie massive et parfois perforation viscérale.

5- Syndrome de sevrage aux opiacés :

Il complique électivement l’utilisation d’héroïne par voie intraveineuse, mais également les produits de substitution : sulfate de morphine, buprénorphine.

Le syndrome de sevrage survient dans les 24 heures suivant la dernière injection : crampes abdominales, contractions musculaires, insomnie, anxiété ; puis s’installent des vomissements, une diarrhée, une tachycardie.

Le diagnostic est facile si la toxicomanie est connue et le sevrage programmé.

Dans le cas contraire, la recherche de points de piqûres, les autres manifestations du sevrage (rhinorrhée, larmoiement, mydriase) ou le terrain peuvent orienter le diagnostic.

Chez les sujets présentant des douleurs chroniques, notamment dans les cancers évolués, surtout digestifs et traités par la morphine, la survenue de douleurs abdominales doit faire évoquer un surdosage morphinique responsable d’une constipation et d’un iléus.

Ces manifestations douloureuses entraînent une escalade thérapeutique qui ne fait qu’accentuer les douleurs volontiers rapportées à tort à une extension de la maladie initiale.

5- Intoxication par les métaux :

L’intoxication aiguë par l’arsenic (insecticides, acétoarséniate de cuivre) ou l’antimoine (drogue antiparasitaire, aliments acides conservés dans de la faïence émaillée) sont responsables de douleurs abdominales intenses associées à des vomissements, une diarrhée puis un collapsus circulatoire.

Le diagnostic est difficile, orienté par les dosages spécifiques.

6- Ingestions de caustiques :

Elles surviennent en règle dans un contexte suicidaire ou accidentellement chez l’enfant.

On distingue les produits alcalins (soude caustique) et les acides.

Les produits alcalins lèsent préférentiellement l’oesophage, les acides plus volontiers l’estomac.

Des manifestations oropharyngées ou pulmonaires peuvent accompagner les signes oesogastriques : hémorragie gastrointestinale, nécrose pariétale, voire perforations digestives.

L’endoscopie digestive, pratiquée tôt, peut confirmer le diagnostic et surtout préciser l’étendue des lésions.

7- Intoxication par les plantes et les champignons :

De multiples substances peuvent être en cause, soit en raison de la quantité ingérée, soit de leur toxicité propre.

Les signes digestifs sont souvent au premier plan et inaugurent l’intoxication : douleurs abdominales, vomissements, diarrhée.

Des manifestations spécifiques peuvent accompagner ces signes digestifs fonction des propriétés pharmacologiques éventuelles des substances ingérées ou de leur toxicité propre : cardiovasculaire, hépatique (champignons)...

On en rapproche les intoxications alimentaires compliquant des aliments infectés, avariés ou contaminés par des additifs. Ils sont responsables de tableaux abdominaux variés, souvent bruyants, mais en règle facilement reconnus par l’interrogatoire.

F - CAUSES NEUROLOGIQUES :

1- Syphilis :

Au stade de tabès, après une incubation de 10 à 20 ans, la syphilis est source de douleurs abdominales fulgurantes (90 % des cas) associées à une ataxie, une aréflexie ostéotendineuse.

Le diagnostic est d’autant plus difficile que les réactions syphilitiques peuvent être négatives dans le sang et le liquide céphalorachidien.

2- Épilepsie abdominale :

Elle est une cause exceptionnelle de douleurs abdominales paroxystiques, en règle diffuses et dont l’étiologie reste indéterminée après de multiples explorations.

Les douleurs abdominales sont à début brutal, de durée brève.

Il s’agit d’un diagnostic d’exclusion, sauf si l’électroencéphalogramme (EEG) révèle la présence de signes d’activité (pointes ondes) dans le lobe temporal et que les antiépileptiques préviennent la survenue de nouvelles douleurs tout en corrigeant d’éventuelles anomalies de l’EEG.

3- Hystérie et simulation :

Il s’agit de causes éventuelles de douleurs abdominales, de diagnostic d’exclusion sur certains terrains.

La permanence des douleurs, sauf la nuit, leur évolution et la négativité des multiples examens sont les meilleurs éléments pour conforter le diagnostic qui reste d’autant plus difficile à porter que la prise en charge et le soulagement des malades est difficile.

4- Migraine abdominale :

La migraine peut être précédée ou accompagnée de symptômes annonciateurs : nausées, vomissements, douleurs abdominales.

La céphalée est constante et la crise, parfois déclenchée par des facteurs alimentaires, peut être à symptomatologie digestive prédominante.

Diagnostic en fonction du syndrome :

A - SIGNES D’OCCLUSION INTESTINALE :

L’occlusion est un syndrome défini par l’arrêt du transit intestinal par obstacle ou blocage du péristaltisme.

C’est une cause très fréquente d’admission en urgence.

La démarche diagnostique comprend quatre temps : diagnostic positif et différentiel, de siège, du mécanisme et enfin étiologie.

1- Diagnostic positif :

Il repose sur une triade fonctionnelle associant douleurs, vomissements, arrêt des matières et des gaz.

Les douleurs brutales ou progressives naissent dans la région ombilicale ou le flanc, diffusent rapidement, à type de crampe avec paroxysmes rythmiques.

Les vomissements surviennent en même temps et ne soulagent pas la douleur.

Ils sont d’abord alimentaires puis bilieux et enfin fécaloïdes.

L’arrêt des matières et des gaz est parfois tardif et plus ou moins net.

Des signes généraux sont recherchés : fièvre et signes de choc, tachycardie, pli cutané, oligurie traduisant une déshydratation extracellulaire.

L’examen retrouve un météorisme variable selon l’étiologie et le type d’occlusion.

L’abdomen sans préparation montre des images hydroaériques caractéristiques.

On réalise des clichés debout de face, couché de face, centrés sur les coupoles et , éventuellement, de face en décubitus latéral et de profil couché si le malade ne peut être debout.

La distension de l’intestin en amont de l’obstacle est gazeuse sur les clichés en position couchée et hydroaérique sur les clichés debout se traduisant par des niveaux liquides qui ne sont pas constants, surtout au début.

Il n’y a pas de gaz en aval de l’obstacle.

Les niveaux hydroaériques diffèrent selon le siège de l’occlusion : petits, centraux, plus larges que hauts, à paroi mince, marqués d’anneaux concentriques du grêle, images plus grosses, périphériques, plus hautes que larges avec haustrations du côlon.

Il est parfois plus difficile de préciser la nature des images.

L’échographie et surtout le scanner sont alors très utiles. Dans certaines séries récentes, la sensibilité et la spécificité dépassent 90 %.

Le transit du grêle par entéroclyse (infusion régulière et progressive de produit de contraste dans une sonde duodénale) et l’opacification colique aux hydrosolubles fournissent des images directes du siège et du type de l’obstacle.

2- Diagnostic différentiel :

Il faut éliminer avant tout une affection médicale : colique néphrétique, colique hépatique, acidocétose diabétique, nécrose myocardique, affection pleuropulmonaire.

On évoque ensuite les affections chirurgicales :

– la hernie étranglée dont le diagnostic n’est pas toujours évident car une occlusion met en tension une hernie déjà connue mais il n’y a pas de douleur au collet ;

– les suppurations abdominales qui provoquent un iléus réflexe ;

– la pancréatite aiguë ;

– l’ischémie mésentérique aiguë.

3- Diagnostic du siège :

On oppose classiquement les occlusions hautes et basses. Dans l’occlusion haute, les douleurs sont brutales, les vomissements précoces, la déshydratation rapide.

Les niveaux hydroaériques sont multiples, plus larges que hauts, centraux.

Dans l’occlusion basse, le début est progressif, l’arrêt du transit précoce, les vomissements tardifs.

Le météorisme est très net.

Les niveaux sont peu nombreux, périphériques, en « cadre », plus hauts que larges.

4- Diagnostic du mécanisme :

Il est essentiel de différencier, d’une part les occlusions mécaniques et fonctionnelles, et d’autre part les occlusions mécaniques par obstruction ou strangulation.

* Occlusions fonctionnelles :

Elles correspondent à une paralysie du péristaltisme et représentent à peu près 10 % des syndromes occlusifs.

Il s’agit le plus souvent d’un iléus paralytique réflexe à une lithiase urétérale, un hématome rétropéritonéal ou au contact d’un foyer inflammatoire, voire septique de voisinage (appendicite, cholécystite, salpingite, épanchement de bile, de liquide gastrique, pancréatique).

Il peut s’agir aussi d’une ischémie mésentérique aiguë ou d’une atteinte inflammatoire de la paroi (mégacôlon toxique).

– Mettons à part la pseudo-obstruction intestinale.

Elle peut être métabolique (hypokaliémie, hypercalcémie, acidose), médicamenteuse (opiacés, neuroleptiques, anticholinergiques, sympathomimétiques).

Il peut s’agir aussi d’une maladie générale (diabète, hypothyroïdie...).

Des atteintes neurologiques et motrices de la paroi provoquent des occlusions entrant dans le cadre du syndrome de pseudoobstruction intestinale idiopathique chronique, syndrome individualisé cliniquement : épisodes de subocclusion sans obstacle lésionnel, séparés par des périodes de diarrhée avec altération de l’état général.

On la distingue de la maladie de Hirschsprung (aganglionose distale du côlon et du rectum), des pseudo-obstructions secondaires (collagénoses, maladies endocriniennes, neurologiques, médicaments, syndromes paranéoplasiques).

– Pseudo-occlusion colique aiguë : le syndrome d’Ogilvie est une dilatation colique sans obstruction mécanique touchant un côlon sain, se présentant comme une colectasie aiguë sans obstacle.

Il s’agit le plus souvent d’un homme après 60 ans dans un contexte médical ou chirurgical : chirurgie urologique ou de la hanche, affection grave respiratoire, cardiaque ou neurologique.

La coloscopie de décompression a transformé le pronostic.

* Occlusions mécaniques :

Elles sont dues à un obstacle organique.

– Occlusion par strangulation : c’est une grande urgence du fait de l’ischémie tissulaire.

Il s’agit en général d’un volvulus du grêle ou plus rarement du côlon, surtout droit.

Une douleur de début brutal, continue, associée à une défense localisée, à une tachycardie et à une fièvre modérée doit rendre vigilant.

Classiquement, on retrouve le météorisme immobile, rénitent et tympanique de l’anse volvulée mais ce signe est loin d’être constant.

L’abdomen sans préparation montre l’arceau gazeux de l’anse volvulée rapidement noyé dans l’aéro-iléite généralisée.

– Occlusion par obstruction : ici, les douleurs surviennent par crises, atteignant un paroxysme en quelques minutes, puis décroissant lentement jusqu’à une période d’accalmie.

Durant les crises sont souvent visibles des ondulations péristaltiques sous la paroi.

– Invagination intestinale aiguë : elle associe à la fois une obstruction et une ischémie par gêne au retour veineux.

Elle est rare chez l’adulte (de 5 à 15% des cas) et survient sur un obstacle (tumeur, diverticule de Meckel, hyperplasie lymphoïde ou lymphome).

Elle n’est pas spontanée comme chez l’enfant.

Elle peut être iléo-iléale, iléocæcale ou colocolique uniquement en cas de défaut d’accolement du côlon.

Cliniquement, un début très brutal et la palpation d’un boudin sont évocateurs.

5- Diagnostic étiologique :

* Occlusions du grêle :

– Occlusions sur brides et adhérences postopératoires.

– Occlusions sur bride congénitale (diverticule de Meckel, mésentère commun à 180°).

– Hernies étranglées externes et internes.

– Invagination (adénopathie mésentérique, diverticule de Meckel, duplication du grêle, tumeur).

– Tumeurs du grêle bénignes ou malignes.

– Compression extrinsèque : carcinose péritonéale, tumeur du mésentère).

– Diverticules du grêle.

– Sténoses du grêle inflammatoires et cicatricielles.

– Autres causes : corps étrangers, iléus biliaire, bézoards, parasitoses (ascaris), hématomes intramuraux.

* Occlusions coliques :

– Cancers.

– Sigmoïdite.

– Volvulus.

– Hernie interne.

– Hernie diaphragmatique.

– Sténose inflammatoire, radique, ischémique, postanastomotique, endométriosique, tuberculeuse, médicamenteuse.

– Pseudo-obstruction et syndrome d’Ogilvie.

– Fécalome.

* Cas particuliers :

– Occlusions fébriles : il s’agit ici, soit d’une strangulation avec ischémie, soit d’une suppuration abdominale (appendicite mésocoeliaque, sigmoïdite, cholécystite, suppuration génitale, diverticule de Meckel).

– Antécédents néoplasiques et antécédents radiques : la cause peut être une récidive tumorale locorégionale, une carcinose péritonéale, une lésion intestinale radique, une simple bride chirurgicale.

Le scanner complète très utilement l’abdomen sans préparation.

– Occlusion et anticoagulants : on évoque avant tout l’hématome intramural du grêle ou un hématome intra- ou rétropéritonéal diagnostiqué à l’échographie et au scanner.

B - SIGNES DE PÉRITONITE :

L’irritation péritonéale provoque, par arc réflexe, la défense et la contracture abdominales qui sont localisées ou généralisées.

Leur présence, et surtout celle de la contracture, est un signe majeur de péritonite.

Il faut se méfier des fausses contractures rencontrées parfois chez un patient atteint de pneumonie, dans certaines hystéries, devant un hématome volumineux des droits.

Le contexte est ici essentiel ainsi que la qualité de la palpation, mains réchauffées, à plat, chez un patient apaisé, en confiance.

Ces signes peuvent malheureusement manquer là où ils seraient particulièrement précieux : patient ventilé en réanimation, sujet âgé, fatigué, immunodéprimé.

Des signes pariétaux discrets doivent alors alerter.

Le toucher rectal est une aide précieuse lorsqu’il retrouve un cul-de-sac de Douglas bombant et douloureux.

L’interrogatoire et l’examen clinique permettent bien souvent d’approcher l’étiologie.

L’essentiel est de savoir poser l’indication opératoire et de débuter la réanimation après contrôle de l’état hémodynamique. Pour mieux préciser l'indication thérapeutique, l’imagerie est très précieuse.

L’existence d’un pneumopéritoine signe la perforation d’un organe creux. Son absence ne saurait l’éliminer (perforation bouchée).

Évident lorsqu’il se traduit par un volumineux croissant gazeux interhépatodiaphragmatique droit sur un cliché de coupoles debout, il peut être plus difficile à déceler lorsqu’il est discret sous forme d’une petite image gazeuse extradigestive parfois seulement vue sur un cliché en décubitus latéral gauche.

Le scanner, plus largement utilisé, découvre les pneumopéritoines discrets et apporte des éléments importants en cas de doute diagnostique et lorsque l’on suspecte une collection localisée pouvant être drainée électivement ou un plastron qui peut être traité médicalement.

C - SIGNES DE CHOC :

Ils peuvent être discrets au début et leur recherche est essentielle : pouls petit, rapide, filant ; tension artérielle basse et pincée, vasoconstriction avec marbrures et oligurie.

Le choc ici est septique ou hypovolémique par hémorragie (hématocrite basse) ou déshydratation extracellulaire (hématocrite élevé).

Il ne peut être cardiogénique que si s’y associe une défaillance cardiaque.

Le choc hypovolémique par déshydratation extracellulaire associé à un syndrome abdominal aigu évoque avant tout la pancréatite aiguë hémorragique et l’ischémie mésentérique sévère.

Le choc hémorragique associe les signes d’anémie (pâleur, dyspnée) aux signes d’hémopéritoine (douleurs à irradiations scapulaires, abdomen ballonné avec défense).

L'essentiel est de vite diagnostiquer une rupture d’anévrisme ou une dissection aortique.

Le choc septique associé le plus souvent au choc hypovolémique traduit un foyer parfois peu important, surtout chez un patient âgé, fragile, immunodéprimé.

La fièvre peut être remplacée par une hypothermie.

Après prélèvements et hémocultures, on débute le traitement médical et on recherche activement l’étiologie.

D - MASSE ABDOMINALE :

Lorsqu’on palpe une masse, il convient de bien étudier cliniquement ce signe important : la masse était-elle déjà connue, est-elle le siège de la douleur la plus intense ?

On apprécie sa position souscutanée, intrapariétale ou profonde intra- ou rétropéritonéale, de même que ses caractères : taille, consistance, fixité, pulsatilité, réaction inflammatoire cutanée.

1- Masse de l’hypocondre droit :

La grosse vésicule de cholécystite sur laquelle s’accole l’épiploon pouvant former un plastron est une tuméfaction arrondie, mobile avec le foie.

L’hépatomégalie tumorale présente un bord inférieur irrégulier et dur ; celle du foie cardiaque est homogène et douloureuse.

Une masse empâtée, mal limitée, douloureuse, évoque un plastron qui peut être vésiculaire, appendiculaire ou néoplasique (carcinome colique droit).

Une tumeur rénale ou surrénale peut se révéler brutalement par thrombose veineuse, hémorragie ou nécrose.

On retrouve alors un contact lombaire net.

2- Masse épigastrique :

Une masse dure évoque un gros foie gauche tumoral ou cirrhotique ou une tumeur gastrique.

Si elle est battante et surtout expansive (se méfier des battements transmis), c’est un anévrisme de l’aorte nécessitant une prise en charge immédiate spécialisée.

Une masse rénitente évoque un faux kyste pancréatique (contexte clinique de pancréatite chronique ou pancréatite aiguë récente) ou une lésion plus r a re (lymphangiome).

3- Masse sous-ombilicale :

Une masse médiane évoque un kyste ovarien ou du mésentère si elle est rénitente et mobile ; une tumeur maligne (carcinose ou sarcome) si elle est dure et fixe.

Une masse droite évoque une appendicite pseudotumorale, une tumeur appendiculaire ou du cæcum ; une masse gauche évoque une sigmoïdite pseudotumorale ou un cancer du sigmoïde.

Une masse sus-pubienne peut être un globe vésical, voussure sus-pubienne mate à la percussion.

Le diagnostic peut être difficile si le patient est âgé, obèse et présente des mictions par regorgement.

L’échographie et le sondage prudent rectifient le diagnostic d’urgence chirurgicale ou de tumeur pelvienne.

Chez une femme, on évoque avant tout une torsion d’annexe ou une nécrobiose de fibrome.

Diagnostic d’une douleur abdominale aiguë en fonction de son siège :

Cette classification aide le clinicien, même si elle est fort schématique et d’une précision insuffisante.

A - DOULEURS DE L’HYPOCONDRE DROIT :

1- Causes extra-abdominales (pneumopathies de la base droite) :

Embolie pulmonaire.

Pleurésie.

Pneumothorax.

Foie cardiaque.

Arthrite chondrocostale.

Zona.

2- Causes biliaires :

Radiculalgie.

Colique hépatique.

Cholécystite.

Angiocholite.

Cancer.

Volvulus.

Parasitose.

3- Causes hépatiques :

Tumeur maligne.

Tumeur bénigne. Abcès du foie.

Kyste hydatique et autres parasites.

Syndrome de Budd-Chiari.

Hépatites.

4- Autres causes :

Périhépatite.

Abcès sous-phrénique ou sous-hépatique.

Ulcère perforé bouché.

Pyélonéphrite, abcès du rein, phlegmon périnéphrétique.

Deux étiologies médicales doivent être évoquées : les affections de la base droite et le foie cardiaque.

– Une pneumopathie ou une pleurésie peuvent ne pas être évoquées si les signes respiratoires sont très discrets (toux, dyspnée).

L’auscultation peut orienter mais souvent, c’est le cliché thoracique qui montre la lésion.

L’échographie, à la recherche d’une lithiase, peut révéler la pleurésie.

Les signes thoraciques peuvent cependant être dus à une lésion sous-phrénique.

– Le volumineux foie cardiaque de stase peut être le signe prédominant d’une insuffisance cardiaque droite en poussée.

Il donne cliniquement un tableau de cholécystite.

La découverte d’un reflux hépatojugulaire, d’un gros foie douloureux, de signes d’insuffisance cardiaque (cliniques, radiologiques et électriques) et l’échographie (gros foie congestif avec dilatation veineuse, absence de lithiase, paroi vésiculaire fine) orientent mais une lithiase peut être présente, la paroi vésiculaire peut être épaissie par l’oedème.

Le danger est surtout de méconnaître une affection abdominale aiguë (cholécystite gangreneuse, ulcère perforé).

– Parmi les autres étiologies, citons le carcinome de l’angle colique droit qui donne un tableau de cholécystite lorsqu’il est infecté.

La palpation d’une masse indépendante du foie et l’échographie peuvent orienter, mais au moindre doute, on réalise une opacification aux hydrosolubles plutôt qu’une coloscopie.

– L’appendicite sous-hépatique est de diagnostic difficile ; lorsqu’elle est évoquée, l’échographie et le scanner font souvent le diagnostic avant la coelioscopie.

B - DOULEURS ÉPIGASTRIQUES :

1- Causes médicales :

Angor.

Infarctus du myocarde.

Péricardite.

L’angor d’effort atypique et l’infarctus du myocarde doivent toujours être évoqués en premier.

* Infarctus du myocarde :

Dans sa forme postérieure, les manifestations abdominales sont parfois au premier plan : douleurs épigastriques, nausées, vomissements.

En l’absence de complications cardiovasculaires (choc, troubles du rythme...) et si la douleur reste modérée et brève, le diagnostic d’infarctus peut être méconnu, d’où l’importance d’un ECG systématique et des dosages hormonaux (ASAT, CPK) devant une douleur épigastrique.

Parfois, le dosage des transaminases, révélant une élévation des ASAT supérieure aux ALAT, permet un diagnostic a posteriori confirmé par l’ECG.

Chez l’angineux connu, le diagnostic est en règle facile.

En revanche, l’angor atypique peut être méconnu et il ne faut pas hésiter à demander dans le doute une épreuve d’effort.

2- Autres causes :

Gastroduodénite.

Ulcère gastroduodénal.

Perforation d’ulcère.

Pancréatite aiguë.

Tumeur pancréatique.

Faux kyste pancréatique.

Colique hépatique, cholécystite.

Anévrisme aortique ou splénique compliqué.

Hernie de la ligne blanche.

C - DOULEURS DE L’HYPOCONDRE GAUCHE :

1- Causes médicales :

Affections de la base pulmonaire : embolie, pneumopathie, pleurésie, pneumothorax.

Tumeur rachidienne.

Fractures de côtes.

Zona.

2- Autres causes :

Lésion rétropéritonéale.

Rein : abcès, hématome, tumeur.

Splénomégalie, infarctus splénique, anévrisme splénique, hématome sous-capsulaire.

Pancréatite caudale, tumeur ou faux kyste.

Abcès sous-phrénique gauche.

Colite.

Tumeur colique.

Gastrite, ulcère peptique.

Autres tumeurs de l’hypocondre gauche.

D - DOULEURS DE LA FOSSE ILIAQUE DROITE :

Appendicite (se méfier des appendicectomies incomplètes).

Adénolymphite.

Iléite terminale.

Maladie de Crohn. Diverticule de Meckel.

Carcinome du cæcum.

Diverticulite du côlon droit.

Ischémie du côlon droit.

Entérite.

Hématome du muscle droit.

Abcès du psoas.

Anévrisme iliaque.

Infection urinaire.

Lithiase rénale.

Cystite.

Torsion ou rupture d’un kyste ovarien.

Abcès ovarien.

Grossesse extra-utérine.

Salpingite.

Hernie discale.

Zona.

E - DOULEURS DE LA FOSSE ILIAQUE GAUCHE :

Diverticulite.

Abcès diverticulaire.

Tumeur colique bénigne (maladie de Crohn) ou maligne.

Fécalome.

Lithiase rénale.

Salpingite.

Grossesse extra-utérine.

Kyste ovarien.

F - DOULEURS LOMBAIRES :

Affections rénales : colique néphrétique, pyélonéphrite, tumeur rénale.

Anévrisme aortique ou dissection.

Tumeur, abcès ou hématome rétropéritonéal.

Affection rachidienne.

G - DOULEURS HYPOGASTRIQUES :

Lésions urologiques : infection urinaire, rétention, lithiase, prostatite.

Lésions gynécologiques : salpingite, grossesse extra-utérine, fibrome, masse annexielle.

Lésions digestives : appendicite pelvienne, lésion colique bénigne ou maligne, diverticule de Meckel.

Diagnostic selon le terrain :

A - FEMME ENCEINTE :

Toute douleur abdominale est suspecte chez la femme enceinte.

Le diagnostic et la conduite à tenir dépendent de l’âge de la grossesse.

1- En début de grossesse :

Des pesanteurs pelviennes associées à des vomissements peuvent évoquer une affection digestive.

Il faut toujours chercher un retard de règles, des signes sympathiques de grossesse, et doser les bêta-hCG.

Une grossesse extra-utérine doit toujours être évoquée ainsi qu’un avortement spontané en se méfiant d’une forme pseudoabortive de grossesse extra-utérine.

2- Après le premier trimestre :

On évoque les causes extragynécologiques et obstétricales.

* Causes extragynécologiques :

L’infection urinaire est très fréquente et doit être toujours évoquée devant des signes vésicaux ou une douleur lombaire.

L’examen cytobactériologique des urines affirme l’infection et identifie le germe.

Si l’amélioration n’est pas rapide, il faut évoquer une lithiase obstructive ou une pyélonéphrite plus fréquentes chez la femme enceinte du fait des modifications anatomiques.

L’échographie est le premier examen à demander.

L’appendicite aiguë est difficile à diagnostiquer car la région iléocæcale est plus profonde et plus haute.

La douleur siège dans l’hypocondre droit.

Il est intéressant d’examiner la patiente en décubitus latéral gauche pour refouler l’utérus et rechercher des signes pariétaux qui sont souvent moins nets en raison des modifications hormonales.

L’éloignement de l’épiploon et des anses grêles rend le cloisonnement difficile et les péritonites sont plus fréquentes et plus graves. L’imagerie et la coelioscopie au moindre doute évitent de trop temporiser.

La lithiase biliaire peut être favorisée par la grossesse ; les occlusions sur brides après laparotomie sont favorisées par la croissance de l’utérus.

Signalons des complications rares mais graves (tableau de collapsus hémorragique) : rupture d’un anévrisme, ou d’une dysplasie artérielle splénique ou rénale, d’une tumeur hépatique.

* Causes obstétricales :

Les contractions utérines font évoquer l’avortement spontané avant la 28e semaine, la menace d’accouchement prématuré entre la 28e et la fin de la 38e semaine, le début de travail après la 38e semaine.

L’hématome rétroplacentaire survient chez une multipare au troisième trimestre.

Le tableau aigu associe douleurs abdominales violentes, vomissements, état de choc, métrorragies.

L’interrogatoire recherche une hypertension artérielle, une prise de poids, des oedèmes ; l’examen clinique retrouve une contracture utérine permanente.

Les bruits du coeur sont le plus souvent absents.

Au toucher vaginal, le segment inférieur est tendu, le col est rigide, plus ou moins dilaté, les membranes sont tendues.

Le diagnostic est vite évoqué mais le tableau peut être moins typique.

La rupture utérine survient plus souvent lors du travail mais pendant la grossesse, il faut l’évoquer devant des douleurs avec signes de choc, disparition des bruits du coeur et changement de forme de l’utérus.

Dans les suites de couches, les douleurs pelviennes accompagnées de métrorragies doivent inquiéter si elles persistent et s’accompagnent de fièvre.

Il faut alors évoquer infection ou rétention placentaire.

B - SUJET ÂGÉ :

L’erreur et le retard diagnostiques sont bien sûr préjudiciables mais des difficultés spécifiques aux sujets âgés rendent la tâche difficile.

Cela est dû à cinq raisons : l’étendue des pathologies possibles, l’importance des antécédents souvent chargés et des thérapeutiques souvent lourdes, le délai entre le début des troubles et la consultation, la difficulté de l’interrogatoire et le caractère atypique des signes cliniques.

La pathologie biliaire est très fréquente (20 %).

L’appendicite revêt une forme volontiers occlusive ou tumorale ; une tumeur colique droite peut souvent se révéler ainsi.

Des douleurs non spécifiques doivent être soigneusement explorées car la pathologie néoplasique est fréquente (cancer du pancréas) et il faut penser aux complications vasculaires (infarctus du mésentère, anévrisme).

– L’échographie abdominale est difficile chez les sujets âgés, soulignant l’intérêt du scanner abdominal d’indication large.

– Le lavement baryté ou le lavement aux hydrosolubles est parfois préféré à la coloscopie si une indication est posée en urgence.

C - PATIENT SOUS ANTICOAGULANTS :

Les accidents sont favorisés par un surdosage (selon les cas : temps de céphaline supérieur à quatre fois le témoin, anti-Xa supérieur à 2 UI/mL, taux de prothrombine inférieur à 15 %) et notamment par les polymédications : anti-inflammatoires non stéroïdiens ou hypocholestérolémiants qui potentialisent les effets des antivitamines K.

Même en l’absence de surdosage, il faut évoquer un hématome des parties molles, de la gaine des droits ou du psoas, intramural du grêle ou du côlon, rétropéritonéal.

L’hématome rétropéritonéal se révèle brutalement par une violente douleur de la fosse iliaque irradiant vers la fosse lombaire, associée à un météorisme e t des vomissements.

L’examen retrouve un empâtement et un contact de la fosse lombaire.

L’anémie est importante et une instabilité hémodynamique peut survenir vite.

L’échographie et le scanner font le diagnostic et recherchent une tumeur rénale, surrénale ou rétropéritonéale à l’origine du saignement.

L’hématome de la gaine du psoas se révèle par une douleur iliaque ou inguinale irradiant vers la face interne de cuisse, la hanche et la fosse lombaire.

On note un psoïtis, une masse ilio-inguinale, des signes d’atteinte crurale : troubles moteurs (paralysie du quadriceps, abolition du réflexe rotulien, troubles sensitifs).

C’est une urgence thérapeutique (décompression).

Hématome de la gaine des droits : sa survenue rapide peut évoquer un tableau pseudochirurgical.

L’hématome siège préférentiellement entre l’ombilic et la symphyse pubienne.

Il complique électivement les troubles de la crase sanguine et les traitements anticoagulants au long cours, surtout en cas de surdosage en antivitamines K.

Cependant, il peut compliquer un traumatisme abdominal ou des efforts répétés de toux ou de vomissements.

L’examen clinique trouve une douleur élective à la palpation des droits pouvant simuler une défense.

C’est surtout la palpation d’une masse ferme, inchangée par la contraction volontaire, qui oriente le diagnostic.

L’échographie peut être très évocatrice.

Le scanner fait le diagnostic en montrant une masse hyperdense en arrière des muscles droits.

L’IRM est parfois nécessaire dans les formes chroniques où l’hématome est en voie de résorption.

Hématomes digestifs intramuraux : survenant au cours d’un traitement par les antivitamines K, ils se développent dans la paroi duodénale ou jéjunale.

Les signes d’occlusion haute s’associent à une anémie.

C’est l’opacification et le scanner qui font le diagnostic.

Le traitement est médical.

Des précautions sont à prendre en cas d’intervention d’urgence.

D - ÉTHYLIQUE CHRONIQUE :

Diagnostics à évoquer :

– ulcère gastroduodénal aigu ou perforé ;

– ascite de début brutal ou infectée ;

– hépatite alcoolique aiguë ;

– pancréatite aiguë ou chronique ;

– hépatocarcinome ;

– thrombose portale ;

– traumatisme de l’abdomen (rupture de rate). L’interrogatoire et l’examen sont souvent difficiles.

Les pièges les plus fréquents sont :

– l’hépatite alcoolique aiguë qui peut simuler une urgence chirurgicale (cholécystite aiguë) ;

– la poussée d’ascite avec iléus et tension pariétale douloureuse ;

– l’hématome sous-capsulaire du foie ou de la rate par trouble de coagulation ou traumatisme méconnu ;

– le diagnostic entre infection spontanée d’ascite et péritonite.

E - INSUFFISANT RÉNAL :

Les douleurs abdominales qui sont fréquentes sont liées à la cause, l’insuffisance rénale elle-même, le type d’épuration, les thérapeutiques, tout cela sur un terrain fragile (anémie, troubles de la coagulation, immunodépression).

Citons d’abord les complications rénales : hémorragie ou infection d’un kyste, colique néphrétique par lithiase, caillot ou nécrose papillaire, pyélonéphrite, phlegmon périnéphrétique, pyonéphrose.

Complications de la dialyse : chez le dialysé, les troubles métaboliques, les gastrites et le reflux gastro-oesophagien fréquents expliquent bon nombre de douleurs abdominales.

Peuvent également survenir des pancréatites, des ulcères coliques, des perforations digestives.

Des péritonites encapsulantes ont été décrites après dialyse péritonéale.

F - SYNDROME D’IMMUNODÉFICIENCE ACQUISE :

Le tube digestif est fréquemment atteint.

Les lésions sont infectieuses ou tumorales. Les infections sont mycotiques (oesophagite à Candida) ou virales (herpès, cytomégalovirus) provoquant oesophagite , gastroduodénite, pancréatite, hépatite, cholécystite, entérocolite nécrosante.

Les tumeurs sont soit des lymphomes provoquant occlusions et perforations, soit des sarcomes de Kaposi qui se compliquent souvent d’hémopéritoines.

Chez ces patients immunodéprimés, des tableaux pseudochirurgicaux doivent être étroitement surveillés avant toute décision chirurgicale hâtive.

G - PATIENT SOUS TRAITEMENT PARTICULIER :

1- Chimiothérapie :

Des épisodes de vomissements fréquents provoquent des oesophagites parfois sévères.

Certains produits comme l’adriamycine provoquent des réactions pancréatiques variables.

Les complications les plus graves sont surtout les perforations intestinales sous chimiothérapie et les problèmes septiques ou hémorragiques chez des patients aplasiques.

2- Corticothérapie :

Chez les patients sous corticoïdes peuvent se compliquer des affections latentes telles une cholécystite, une sigmoïdite, dont le tableau abâtardi risque d’égarer.

L’ulcère gastroduodénal doit être prévenu mais la perforation de diagnostic difficile est un risque réel.

3- Antiretrovirus :

Tous les traitements sont potentiellement responsables de douleurs abdominales.

Les inhibiteurs de la reverse transcriptase peuvent se compliquer de pancréatite aiguë, parfois mortelle.

H - ANTI-INFLAMMATOIRES NON STÉROÏDIENS :

La survenue de douleurs épigastriques ou abdominales parfois associées à des troubles du transit doit orienter vers :

– une gastroduodénite aiguë ;

– un ulcère gastroduodénal ou une perforation d’ulcère ;

– une sigmoïdite diverticulaire ;

– des complications intestinales : ulcère colique, diaphragme ou sténose dans les traitements chroniques.

I - DIABÉTIQUE :

Nous avons déjà évoqué l’acidocétose.

Des atteintes neurologiques polyradiculaires peuvent se traduire par un syndrome sensitif algique mimant un zona ou une urgence chirurgicale.

La cholécystite et la pyélonéphrite emphysémateuse à Clostridium sont assez spécifiques du diabétique.

Conclusion :

L’interrogatoire et l’examen clinique menés par un praticien expérimenté sont essentiels et permettent très souvent un diagnostic avant tout examen complémentaire.

Quinze pour cent des patients hospitalisés en urgence nécessitent un geste chirurgical.

Ce sont eux qu’il faut vite explorer pour éviter tout retard aggravant le pronostic.

Dans les cas difficiles, l’imagerie, notamment le scanner, prend une plus grande place.

Une grande partie de ces syndromes sont spontanément résolutifs et plus de 90 % sont dus à des affections peu nombreuses et bien connues.

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