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Chirurgie
Chirurgie des tumeurs sinusiennes
Cours de Chirurgie
 

 

 

Chirurgie d’exérèse :

A - Chirurgie endoscopique nasosinusienne :

L’utilisation routinière et les progrès apparus depuis une décennie en ce qui concerne l’endoscopie des fosses nasales et des sinus ont conduit certains auteurs à adopter ces méthodes de traitement pour certaines tumeurs bénignes, voire malignes.

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L’exérèse tumorale ne nous semble pas assez sûre et ne peut obéir aux règles élémentaires de carcinologie (limites de résection saines).

Sauf cas particuliers, la chirurgie endoscopique des fosses nasales et des sinus n’a que peu de place dans le traitement curatif des tumeurs sinusiennes.

Son intérêt réside essentiellement dans la prise en charge initiale : diagnostic précoce de lésions débutantes, situation et rapports anatomiques précis des lésions (point de départ, extensions...) et possibilité de biopsies guidées sous contrôle de la vue.

Elle est essentielle, tout comme l’imagerie, dans le bilan préopératoire.

L’endoscopie des fosses nasales permet également la surveillance postopératoire routinière en consultation et facilite le dépistage de récidive précoce.

Elle peut parfois être utile dans le traitement palliatif de certaines récidives, essentiellement à visée désobstructive dans un but fonctionnel et/ou de propreté.

En aucun cas, les méthodes endoscopiques d’exérèse ne nous semblent utilisables en cas de tumeur maligne, et même pour certaines pathologies plus bénignes mais au caractère récidivant affirmé comme le papillome inversé.

B - Voie d’abord chirurgicale :

La voie d’abord transfaciale « idéale » doit permettre une exposition la plus large possible pour obtenir une exérèse complète, avec le moins de séquelles esthétiques possible, et ne pas compromettre un abord neurochirurgical simultané éventuel.

Deux voies d’abord sont couramment utilisées dans notre pratique actuelle.

La rhinotomie paralatéronasale de Moure et Sébileau reste la voie de référence pour sa rapidité d’exécution, son accès satisfaisant sur les trois niveaux de l’étage moyen de la face et le faible taux de complications qu’elle engendre.

Le seul reproche qu’on peut lui accorder reste la présence d’une cicatrice faciale dont la qualité esthétique est étroitement fonction du tracé initial d’incision et du soin apporté à sa fermeture.

Le résultat cosmétique reste le plus souvent acceptable.

La voie sous-labiale bilatérale et transnasale ou degloving est actuellement de plus en plus utilisée alors que la classique rhinotomie sous-labiale de Rouge-Denker est abandonnée en raison de son exposition insuffisante du massif ethmoïdal et de l’étage antérieur de la base du crâne.

L’exposition obtenue par degloving est comparable à celle d’une rhinotomie paralatéronasale au prix d’un temps opératoire légèrement supérieur.

L’absence de cicatrice faciale reste un atout majeur de cette voie d’abord, notamment chez les sujets jeunes, les femmes, et lors de la prise en charge de tumeurs bénignes.

La sténose du vestibule narinaire avec fermeture de la valve nasale reste la complication la plus classique que nous n’avons pas rencontrée dans notre pratique.

Là aussi, une technique chirurgicale rigoureuse semble pouvoir l’éviter : fermeture minutieuse des incisions endonasales, puis calibrage 7 à 15 jours par un méchage type Mérocel.

C - Geste chirurgical d’exérèse :

Que l’abord soit réalisé par incision paralatéronasale ou degloving, l’exposition obtenue permet de réaliser un volet osseux nasomaxillaire classique qui est remis en place et fixé en fin d’intervention, s’il n’est pas envahi.

Le temps d’exérèse tumorale reste lui aussi similaire.

Un soin particulier est apporté à harmoniser la cavité opératoire obtenue, éliminant par fraisage tout récessus ou aspérité afin de limiter la rhinite croûteuse secondaire, et de préparer au mieux la réépithélialisation de la cavité.

Lorsque la tumeur possède des extensions « hautes » à la base du crâne, l’exérèse nécessite une double voie d’abord, transfaciale et sousfrontale, en collaboration avec une équipe neurochirurgicale.

Seul l’abord endonasal et endocrânien permet une ablation monobloc du complexe sphénoethmoïdal de haut en bas et trouve sa justification dans la nécessité de réaliser une exérèse tumorale carcinologique en zone saine en cas d’extension intracrânienne (exérèse durale, voire cérébrale) et/ou à l’infrastructure du massif facial.

Une voie haute unique, dite voie transfrontonasale, est également utilisée par notre équipe depuis 1990.

Certaines équipes semblent actuellement privilégier ce type d’abord dans la chirurgie d’exérèse des carcinomes ethmoïdaux.

Les deux principaux avantages de cet abord sont le champ opératoire unique et l’excellente vision obtenue sur l’étage antérieur de la base du crâne. Le volet frontal utilisé est de taille réduite et la rétraction des lobes frontaux très limitée.

En dépit de ces avantages indéniables, nous réservons encore cette voie à des cas particuliers : tumeurs bénignes type ostéome ou dysplasie fibreuse, carcinomes ethmoïdaux n’occupant que la partie vraiment supérieure des fosses nasales.

Cette voie ne nous semble pas permettre un contrôle satisfaisant des lésions développées sous le niveau du cornet moyen (sinus maxillaire, partie basse de la cloison intersinusonasale ou du septum nasal, extensions postérieures vers les apophyses ptérygoïdes et la fosse infratemporale).

De plus, le risque de nécrose septique de ce type de volet unique après radiothérapie peut être source de séquelles esthétiques gravissimes.

La prise en charge des néoplasies avec invasion orbitaire est encore source de discussions.

La décision d’exentération orbitaire reste toujours difficile à prendre en raison des conséquences fonctionnelles et surtout psychologiques qu’elle engendre.

Plusieurs éléments sont à prendre en compte : la nature anatomopathologique de la tumeur (mode d’extension, caractéristiques évolutives...) et sa situation anatomique précise.

Le bilan préopératoire par imagerie (tomodensitométrie [TDM], imagerie par résonance magnétique [IRM]) peut orienter en mettant en évidence une érosion osseuse du cadre orbitaire, voire un envahissement des parties molles, mais seul l’aspect peropératoire donnera une idée précise de l’extension lésionnelle.

La plupart des équipes chirurgicales sont actuellement conservatrices vis-à-vis du globe oculaire, en raison de l’absence de différence significative en cas d’exentération sur les taux de survie ou de récurrence, mais cette attitude reste controversée.

Le devenir de l’oeil conservé est aussi à prendre en compte après exérèse du plancher de l’orbite et/ou radiothérapie, les conséquences fonctionnelles et les plaintes oculaires pouvant alors grever la qualité de la vie.

Nous ne réalisons pour notre part que rarement une exentération, la main forcée, en cas d’envahissement de la graisse orbitaire ou de la musculature de l’oeil.

L’atteinte de la périorbite n’est pas, pour nous, une indication formelle d’exentération, pour peu qu’une radiothérapie postopératoire puisse être délivrée.

Cette périorbite peut, de plus, être réséquée puis reconstruite si besoin avec du fascia temporalis.

Certains préfèrent débuter par une radiothérapie préopératoire puis réaliser un examen histologique extemporané de la périorbite, cette attitude leur permettant de conserver un nombre non négligeable de globes oculaires.

Reconstruction de la base du crâne :

Elle doit assurer une étanchéité sûre entre la cavité crânienne et les voies respiratoires supérieures pour prévenir une fuite de liquide céphalorachidien (LCR) et/ou une pneumencéphalie, mais aussi barrer la route à la pénétration des germes de ces voies respiratoires aux espaces sous-arachnoïdiens et extraduraux.

Notre expérience repose actuellement sur plus d’une centaine de cas et depuis 20 ans, nous avons évolué, comme d’autres, vers une simplification progressive de cette reconstruction de l’étage antérieur.

Le devenir des différentes reconstructions réalisées précédemment nous a apporté de précieux enseignements.

Quelles que soient la nature et l’origine des matériaux utilisés dans la reconstruction de la base du crâne, ceux-ci sont constamment lysés et éliminés avec le temps.

Plus ces procédés de reconstruction sont simples, meilleurs sont les taux de complications.

Aucune encéphaloméningocèle n’a été observée malgré l’importance de la perte de substance osseuse et le recul que nous possédons, nous ne cherchons plus actuellement à reconstruire la déhiscence osseuse de l’étage antérieur.

Depuis 1990, nous avons abandonné la reconstruction osseuse de la base initialement réalisée par un greffon osseux iliaque encastré, d’abord autologue, puis homologue cryoconservé.

Dans la majorité des cas, ce greffon osseux a subi une résorption progressive asymptomatique, sans complication infectieuse notoire.

Certaines équipes préfèrent encore utiliser un greffon osseux (table externe d’os pariétal pédiculé sur la galéa temporale) en cas de large defect osseux.

L’utilisation de biomatériaux n’a jamais été réalisée en raison de la proximité d’un foyer septique, du risque infectieux potentiel et de leur résorption probable (corail) ou rejet inéluctable (autres matériaux).

Le lambeau pédiculé d’épicrâne a depuis 1984 notre préférence et nous donne actuellement toute satisfaction par sa viabilité à long terme, minimisant les risques de rhinoliquorrhée, de hernie cérébroméningée ou de complications infectieuses au prix d’un prélèvement simple, rapide et sur le site de l’abord crânien.

Il est disséqué en début d’intervention en gardant une charnière antérieure, basculé dans la crâniectomie frontale, puis fixé en arrière au jugum sphénoïdal.

Certains l’utilisent en double épaisseur avec adjonction de colle de fibrine.

Les lambeaux musculaires libres microanastomosés restent une alternative utilisable pour reconstruire la base du crâne mais les difficultés techniques, l’allongement du temps opératoire et le risque de nécrose ne nous semblent pas apporter un bénéfice majeur, sauf cas particuliers.

Nous avons également abandonné les greffons dermiques autologues utilisés pour recouvrir la reconstruction de l’étage antérieur et/ou du cadre orbitaire.

La fermeture du plan dure-mérien s’effectue par simple rapprochement et suture directe lorsque le defect n’est pas important.

Nous avons là aussi abandonné l’interposition de dure-mère lyophilisée autologue à la même époque et les pertes de substance durales importantes sont actuellement suturées avec un fragment libre d’épicrâne, toujours prélevable à la partie postérieure de l’incision de Cairns-Unterberger.

Certains utilisent un fragment de fascia temporalis, du fascia lata ou du Neuropatch.

De plus en plus, unpacking graisseux est collé sur le versant endonasal du defect de l’étage antérieur. Sa résorption laisse un tissu fibreux vite colonisé par la muqueuse du reste de la cavité nasosinusienne marsupialisée.

Ce procédé nous semble intéressant car il offre au lambeau d’épicrâne sus-jacent un appui et une contrepression facilitant son adhésion aux bords du defect osseux et permet de créer une barrière « étanche » entre les compartiments endocrâniens et nasosinusiens.

Son seul inconvénient est la nécessité d’un prélèvement abdominal toujours source de risques infectieux potentiels supplémentaires.

Son utilisation n’est pas systématique, mais présente un intérêt certain en cas de large defect de l’étage antérieur.

Au niveau facial, nous avons souvent retrouvé après radiothérapie complémentaire, une nécrose du volet maxillonasal qui s’est éliminé spontanément ou a été retiré chirurgicalement.

Une séquelle inesthétique inconstante a été observée, due à la bascule de la pyramide nasale.

Au niveau frontal, nous n’avons à déplorer qu’un seul cas de nécrose du volet de crâniectomie frontale.

Parfois, les trous de trépan restent discrètement visibles sous la peau malgré un comblement peropératoire par de la poudre d’os.

Nous nous limitons actuellement dans la réalisation de ce type de volet à un seul, voire deux, trou (s) de trépan.

La cicatrice de la voie d’abord bicoronale n’est visible qu’en cas de calvitie.

Épithèses maxillofaciales ostéo-intégrées :

A - Ostéo-intégration :

Malgré les importants progrès réalisés par la chirurgie plastique reconstructrice, il n’est pas toujours envisageable de proposer une solution chirurgicale dans le domaine des reconstructions faciales complexes après large chirurgie d’exérèse tumorale.

La réhabilitation par épithèse à ancrage osseux est alors une bonne solution à proposer à ces patients.

La méthode Bränemark permet ainsi de réhabiliter ces pertes de substance par la fixation fiable et solide de prothèses faciales sur implant, l’indication d’épithèse devenant une alternative thérapeutique pouvant même influencer le geste carcinologique initial.

En France, les premières applications oto-rhino-laryngologiques de ce type de procédé datent maintenant de 10 ans.

En 1969, Bränemark rapporte la possibilité de croissance du tissu osseux au contact de la surface d’un implant en titane.

Il appelle ce phénomène ostéointégration, signifiant l’existence d’un contact direct entre un os vivant et la surface de l’implant métallique en titane.

Il s’agit « d’une liaison structurelle et fonctionnelle existant entre l’os vivant organisé et la surface d’un implant mis en charge ».

Cette ostéo-intégration dépend de la capacité de cicatrisation et de réparation des tissus.

Dès 1977, ce concept a débouché sur des indications extraorales et il peut être intéressant pour la pyramide nasale, la région orbitopalpébrale et les pertes de substance médiofaciales.

Les épithèses sont essentiellement indiquées à titre provisoire dans l’attente d’une reconstruction chirurgicale, mais surtout à titre définitif quand une intervention chirurgicale n’est pas techniquement possible, ou avec des résultats trop aléatoires, ou n’est pas souhaitable du fait de facteurs généraux ou locaux défavorables.

Il en est de même si le patient ne souhaite pas être opéré (sujet âgé ou déjà multiopéré).

Ce type de prothèse permet de réhabiliter des pertes de substance importantes et de protéger des muqueuses nobles exposées aux agressions extérieures, et parfois de faciliter le rétablissement de fonctions perturbées, comme la phonation ou la mastication.

L’objectif essentiel reste de redonner au sujet une esthétique compatible avec une reprise de la vie sociale.

B - Technique chirurgicale :

Le geste chirurgical doit être le moins traumatisant possible.

La technique de mise en place de l’implant obéit à certaines règles précises pour éviter tout traumatisme des tissus, notamment de l’os, pouvant compromettre l’ostéo-intégration.

Les différents temps osseux doivent être réalisés sous constante irrigation pour éviter l’échauffement de l’os avec une faible vitesse de rotation du moteur et un parfait contrôle du couple (1 500 à 3 000 tours/min).

La procédure en deux temps opératoires semble nécessaire pour favoriser la formation de tissu osseux et non fibreux.

La mise en charge de l’implant sur son système de fixation doit être différée, car une mise en charge trop prématurée peut aboutir à la formation de tissu fibreux au site d’implantation.

Il s’agit d’une technique chirurgicale simple, rapide et parfaitement fiable, avec des taux d’ostéo-intégration supérieurs à 95 % en l’absence de radiothérapie préopératoire.

L’hospitalisation est brève (24 à 48 heures) et les suites opératoires non douloureuses et peu invalidantes.

Le matériel utilisé est le kit instrumental de Bränemark, composé d’un équipement de forage spécifique avec un système d’irrigation externe et comprenant des instruments en acier et en titane utilisés selon un protocole précis.

Fraises et tarauds sont notamment à usage unique.

Ces systèmes implantaires comprennent trois étages : une fixture en titane implantée dans la corticale osseuse, un pilier de raccord transcutané en titane, puis suivant le mode d’ancrage choisi pour l’épithèse, un système magnétique ou mécanique.

Le principe de mise en place consiste dans un premier temps à insérer la partie intraosseuse (ou fixture) dans l’os de la région craniofaciale par un jeu d’instruments adaptés.

Dans un second temps, en général 4 mois plus tard, le pilier transcutané est vissé sur la fixture.

Sur ces piliers seront placés les moyens de fixation mécanique (barre vissée et clip) ou magnétique (plateau métallique et aimant) permettant de maintenir l’épithèse en place.

Dans un troisième temps, après cicatrisation cutanée, l’épithésiste procèdera au moulage et à la confection de l’épithèse en silicone.

C - Avantages et inconvénients :

Les avantages de ce type de prothèse sont nombreux.

Les piliers transcutanés sur lesquels est fixée la prothèse sont bien tolérés sur le plan local, contrairement aux colles adhésives anciennement utilisées, et n’interfèrent pas avec la surveillance clinique locale.

La durée de vie de l’épithèse est beaucoup plus longue qu’avec les épithèses collées classiques.

De même, la stabilité est également bien supérieure, évitant la chute accidentelle de l’épithèse.

Ces implants permettent un suivi carcinologique aisé, tout comme une surveillance par scanner ou IRM si cela est nécessaire.

Enfin, les résultats esthétiques sont actuellement tout à fait satisfaisants.

Les principales limites ou contre-indications sont d’ordre psychologique.

En premier lieu, certains patients refusent catégoriquement la solution prothétique, ne supportant pas l’idée d’avoir à enlever un « nez » ou un « oeil » prothétique.

Il existe des contre-indications d’ordre médical (diabète non équilibré, hémopathie maligne, cirrhose...) ou d’ordre chirurgical (support osseux insuffisant, lambeau de reconstruction épais, lésion carcinologique en évolution).

Dans le cas de patients déjà irradiés, la décision d’implantation est prise en estimant le risque potentiel d’ostéoradionécrose.

Un protocole précis incluant une oxygénothérapie hyperbare en pré- et postopératoire pour augmenter la trophicité des tissus récepteurs est appliqué avec succès par plusieurs équipes.

Cet acte chirurgical peu traumatisant et limité à deux interventions non contraignantes pour le patient, permet une fixation fiable et solide des épithèses dont le résultat esthétique est prévisible.

La technique de Bränemark est donc une alternative de choix aux reconstructions chirurgicales classiques, qui ne compromet pas le suivi carcinologique des tissus sous-jacents.

L’épithèse apparaît ainsi une solution raisonnable et socialement acceptable, notamment chez le sujet âgé.

La fixation osseuse par implant ostéo-intégré en titane s’impose comme la fixation idéale de ce type d’épithèse, du fait de sa grande fiabilité, de sa bonne tolérance cutanée et du respect d’une surveillance adéquate clinique et radiologique.

Enfin, la chirurgie implantaire reste une chirurgie réversible en ce sens que les implants peuvent toujours être retirés si nécessaire.

Le patient n’est ainsi pas privé des possibilités de la chirurgie plastique au cas où celle-ci offrirait une solution adéquate à une date ultérieure.

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