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Chirurgie
Tumeurs du pénis : techniques et indications
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

Les tumeurs du pénis, majoritairement représentées par le carcinome épidermoïde, sont peu fréquentes en Europe.

Sa fréquence, relativement stable, reste estimée à moins de 1 % de l’ensemble des cancers chez l’homme.

L’âge moyen de survenue est de 60 ans, avec un retard diagnostique d’environ 12 mois.

De ce fait, la découverte s’effectue, dans un certain nombre de cas, à un stade local infiltrant et/ou métastatique régional ou systémique de la maladie.

Sur le plan épidémiologique, elles apparaissent chez des patients non circoncis, par défaut d’hygiène, et/ou porteurs de lésions préépithéliomateuses parfois associées au virus du papillome humain (HPV sérotypes 11, 16, 18).

La localisation préférentielle de la tumeur initiale reste le gland (48 %) et le prépuce (21 %).

Le traitement d’une tumeur du pénis nécessite deux étapes :

– le traitement de la tumeur primitive.

Il doit être précédé d’une évaluation tumorale recherchant le caractère infiltrant du corps spongieux ou de l’albuginée des corps caverneux, correspondant au stade T2 clinique de la classification tumor-nodes-metastases (TNM) 2002.

Cette évaluation est clinique, pouvant être complétée par une échographie ou une imagerie par résonance magnétique (IRM).

Cette évaluation est essentielle dans le choix thérapeutique ;

– évaluation et traitement des aires de drainage lymphatique, et ce quel que soit le stade T de la tumeur primitive.

Elle est d’abord clinique par la palpation des aires inguinales, pouvant être complétée, en l’absence d’adénopathie palpable, par la recherche dynamique et la biopsie du ganglion sentinelle.

Traitement de la tumeur primitive :

A - TECHNIQUES CONSERVATRICES :

1- Circoncision :

Pour les tumeurs distales du prépuce, la circoncision est un geste à visée curative assurant des marges saines d’au moins 5 mm.

Pour les tumeurs proximales du prépuce, la circoncision s’impose afin d’évaluer l’extension tumorale au niveau de la couronne du gland (anciennement, sillon balanopréputial) :

– si elle permet d’avoir des marges chirurgicales saines de 5 mm, une surveillance attentive dermatologique est nécessaire pour dépister, au plus vite, une récidive.

Ces récidives (voire la persistance d’anomalies cytologiques au niveau de la tranche de section) sont fréquentes (50 % des cas) ;

– en l’absence de marges saines, un traitement complémentaire doit être envisagé : exérèse par laser, curiethérapie, voire amputation partielle du pénis.

La circoncision est indispensable si un traitement conservateur est proposé pour les tumeurs du gland.

2- Biopsie-exérèse :

* Indications :

Lésions préépithéliomateuses, mais également utile pour des tumeurs du gland Tis-T1 grade I-II, de moins de 30 mm de diamètre, situées à distance du col et de la couronne du gland, et sans extension vers la fosse naviculaire de l’urètre.

* Méthodes :

Exérèse à la lame froide. En zone saine, en emportant le chorion et la partie superficielle du corps spongieux sous-jacent à la tumeur primitive.

La fermeture du corps spongieux s’effectue par des points inversants de fils à résorption lente.

La déformation du gland occasionnée disparaît en quelques mois.

Technique de Mohs. Sous anesthésie locale, l’exérèse de la tumeur s’effectue en répétant les recoupes horizontales jusqu’à l’obtention de tranches microscopiquement saines.

Ces recoupes sont examinées en extemporané.

La douleur et le saignement entre chaque excision peuvent être prévenus par l’application sur la plaie d’acide trichloroacétique puis une pâte de chloride de zinc 40 %.

Exérèse par laser. On utilise la combinaison du laser néodynium : YAG (longueur d’onde de 3 à 5 mm) pour l’exérèse avec une marge de sécurité de 5 mm et du laser CO2 pour la coagulation de la plaie (puissance 40-60 W).

Récemment, Windahl a rapporté un taux de récidive locale de 19 % chez 59 patients, dont certains ont pu être retraités par laser, alors que d’autres ayant des récidives infiltrantes ont été contrôlés localement par amputation partielle du pénis.

3- Curiethérapie :

La technique de traitement la plus utilisée a été décrite par Pierquin en 1962.

Actuellement, la miniaturisation des sources radioactives permet l’utilisation de fils souples de 0,3 à 5 mm de diamètre.

Les techniques de chargement différé (after loading) ont contribué à l’élaboration de schémas d’implantation plus précis et plus rigoureux, dans des conditions de sécurité maximales.

Dans cette technique, il existe :

– un temps chirurgical non radioactif pour la mise en places des aiguilles vectrices ;

– un temps radioactif très court de mise en place des fils d’iridium 192 dans ces vecteurs.

Sous anesthésie générale, après mise en place d’une sonde vésicale, l’extension tumorale est appréciée afin de pouvoir déterminer le volume cible (volume tumoral + couche de tissu sain de sécurité).

Schématiquement, il existe deux modèles d’implantation :

– lésion T1 (peu étendue, non infiltrante < 5 mm d’épaisseur) : système coplanaire, imposant deux conditions :

– phénomène de réentrée de l’isodose de référence (isodose 85 %) entre les extrémités des fils radioactifs ;

– l’épaisseur du volume cible ne doit jamais dépasser 10 mm.

– lésions plus étendues et infiltrantes : utilisation d’un dispositif en deux plans formant une cage radioactive :

– soit une cage à quatre lignes (couvrent une grande partie du gland) qui convient pour des lésions dont le plus grand diamètre est inférieur à 25 mm.

Il est essentiel de se rappeler que ce système traite un volume, donc nécessite un contrôle dans les trois plans de l’espace du tracé de l’isodose de référence ;

– soit une cage à six lignes pour des lésions comprises entre 25 et 40 mm couvrant une extension voisine des corps caverneux.

La dose radioactive nécessaire est de 65 à 70 Gy dans l’isodose de référence (85 %).

La durée de traitement est variable, de 4 à 8 jours.

* Complications :

Elles sont essentiellement fonction de la dose.

Au-dessus de 60 Gy, le risque de complications précoces et tardives est indiscutable : sténoses de l’ostium externe de l’urètre (40 %), télangiectasies (90 %), radionécrose, sclérose du gland responsable de la perte de sensibilité du gland (gland mort).

Une des limites de la curiethérapie reste l’infection qui diminue l’efficacité de la radiothérapie et qui augmente le risque de complications.

Amputations du pénis :

A - AMPUTATION PARTIELLE DU PÉNIS :

1- Indications :

Elle doit être proposée pour toutes les tumeurs du gland infiltrant au minimum l’albuginée des corps caverneux (= T2), mais peut être nécessaire pour des tumeurs du gland dont le plus grand diamètre est supérieur à 40 mm.

2- Technique :

Sous anesthésie générale ou locorégionale, un garrot est placé à la base du pénis pour obtenir un champ opératoire exsangue.

L’incision cutanée en regard des corps caverneux doit respecter deux impératifs : une marge saine de 10 mm minimum vis-à-vis de la tumeur primitive ; un lambeau cutané dorsal permettant de recouvrir le moignon des corps caverneux et de créer le néoméat urétral.

Une fois l’incision cutanée réalisée avec conservation dorsale d’un lambeau cutané vascularisé, la section est transversale et franche jusqu’au corps spongieux qui doit, à ce niveau, être respecté.

Il est nécessaire de conserver 10 mm de corps spongieux et d’urètre en aval de cette section des corps caverneux.

Cette dissection du corps caverneux faite, celui-ci est sectionné transversalement.

La pièce est alors adressée pour examen anatomopathologique.

En cas de doute sur la qualité de la marge de section, un examen extemporané peut être demandé sur une pièce fraîche.

Une hémostase élective du pédicule dorsal du pénis et des artères caverneuses doit être réalisée par des points en X de fils 5/0 à résorption lente.

Les corps caverneux sont refermés, les points prenant appui sur l’albuginée de part et d’autre et sur le septum du pénis.

Le garrot peut alors être enlevé, permettant de parfaire l’hémostase si nécessaire.

L’urètre est spatulé par un trait de refend dorsal sur une longueur de 5 mm, pour éviter toute sténose du néoméat.

L’urètre est suturé aux berges cutanées d’une fenêtre créée dans le lambeau cutané dorsal préalablement conservé.

La suture urétrocutanée est réalisée par des points inversants de fils 5/0 à résorption lente, en débutant par le point médian dorsal et en ramenant progressivement le fourreau au pourtour de la tranche urétrale.

Cette suture doit être très soigneuse pour affronter l’épiderme et la muqueuse urétrale.

Une sonde urétrale est mise en place 4 à 5 jours.

3- Résultats :

Sur le plan carcinologique, les récidives après amputation partielle sont peu fréquentes (< 4 %).

Sur le plan fonctionnel, ils dépendent de la longueur restante des corps caverneux, et de l’existence ou non d’une obésité.

En pratique :

– les érections sont conservées, et si la longueur des corps caverneux est supérieure à 12 cm, les rapports sexuels sont possibles ;

– l’enfouissement du moignon pénien dans le scrotum peut poser des problèmes urinaires et d’hygiène chez certains patients. Si cette situation pose des problèmes, il faut envisager, avec l’accord du patient, la réalisation d’une urétrostomie périnéale de confort.

B - AMPUTATION TOTALE DU PÉNIS :

1- Indications :

Elle doit être proposée : pour les tumeurs évoluées T3-T4 du gland où la longueur des corps caverneux restants sera faible, posant des problèmes mictionnels ; pour les tumeurs du corps du pénis, elle est alors associée à une émasculation ; pour les récidives après radiothérapie ou une amputation partielle.

2- Technique :

Sous anesthésie générale ou locorégionale, tonte pubienne et périnéale, asepsie rigoureuse débordant largement le champ opératoire, elle nécessite deux voies d’abord.

* Abord périnéal :

En position de la taille, incision périnéale, en arrière du scrotum, verticale ou en U inversé.

Après incision sur la ligne médiane des muscles bulbocaverneux, dissection circonférentielle du corps spongieux et de l’urètre, les séparant de la gouttière des corps caverneux.

Section transversale de l’urètre le plus en avant possible pour permettre la confection ultérieure d’une urétrostomie périnéale de bonne qualité.

Les corps caverneux sont désinsérés progressivement de manière à avoir une marge de sécurité de 20 mm.

Il n’est pas nécessaire de libérer complètement la racine des corps caverneux qui sont intimement attachés aux branches ischiopubiennes.

Ils sont sectionnés entre deux pinces hémostatiques en laissant le moignon proximal en place.

La partie proximale des corps caverneux sera refermée par des points séparés ou un surjet de fils à résorption lente.

La pièce est enlevée.

* Abord de la racine du pénis :

L’incision cutanée est circonférentielle au niveau de la racine du pénis avec des traits de refend sur la ligne médiane au niveau du pubis et du scrotum.

Ligature de la veine dorsale superficielle du pénis.

Section du ligament suspenseur du pénis au ras de la face inférieure de la symphyse pubienne.

Cette dissection aboutit à la face dorsale des corps caverneux qui se rejoignent.

Dans l’espace, délimité par le bord inférieur de la symphyse pubienne et l’insertion ischiopubienne des corps caverneux, se trouvent au centre la veine dorsale profonde du pénis avec de part et d’autre les artères dorsales du pénis.

La ligature élective de ces vaisseaux est impérative pour éviter tout déchirement accidentel, source d’une hémorragie abondante.

La section des corps caverneux est alors parfaitement libérée.

À la face ventrale de la racine du pénis, la dissection de l’urètre en amont permet de retrouver l’extrémité sectionnée par la voie périnéale.

L’urétrostomie périnéale est alors réalisée, en spatulant l’urètre sur 20 mm pour diminuer le risque de sténose.

La suture urétrocutanée est débutée par l’invagination cutanée au niveau de la spatule, par des points inversants.

Une sonde souple urétrale est laissée en place 4 à 5 jours. Un drainage aspiratif, sorti par une contre-incision latérale, ou un drainage par lame est nécessaire.

En cas d’émasculation associée, les cordons sont ligaturés par l’abord autour de la racine du pénis.

Les incisions cutanées, à ce niveau, sont prolongées de part et d’autre du scrotum, afin d’avoir des lambeaux cutanés recouvrant la plaie scrotale.

Lymphadénectomie inguinale :

A - ANATOMIE DU TRIANGLE FÉMORAL (OU TRIANGLE DE SCARPA) :

La peau, fine, mobile, garnie de poils en dedans, présente un mince pannicule adipeux.

Le tissu cellulaire sous-cutané est séparé du pannicule adipeux susjacent par le fascia superficialis qui s’attache en haut au ligament inguinal.

Ce tissu cellulaire sous-cutané, mince en périphérie, s’épaissit en dedans.

Il contient :

– des artères provenant de l’artère fémorale : la sous-cutanée abdominale, en haut et un peu en dedans, et la circonflexe iliaque superficielle, en haut et en dehors, qui participent à la vascularisation des téguments de la paroi abdominale ; les honteuses externes supérieure et inférieure qui se dirigent transversalement en dedans et se distribuent aux téguments des organes génitaux externes ;

– la grande veine saphène qui monte dans le triangle fémoral obliquement en haut et en dehors. Elle traverse l’aponévrose à 3 ou 4 cm au-dessous du ligament inguinal pour s’aboucher à la veine fémorale ;

– les ganglions lymphatiques inguinaux superficiels (4 à 20), groupés en un amas triangulaire, inscrits dans le triangle fémoral, divisés en quatre groupes : supéro-interne, supéroexterne, inférointerne, inféroexterne.

Les ganglions des groupes supérieurs reçoivent les lymphatiques de la paroi abdominale, de la fesse, du périnée, de l’anus, du scrotum, et du pénis chez l’homme, des grandes et petites lèvres chez la femme.

Les ganglions des groupes inférieurs reçoivent les lymphatiques du membre inférieur.

Des ganglions superficiels partent des vaisseaux efférents qui traversent l’aponévrose et vont aux ganglions inguinaux profonds et aux ganglions iliaques externes ;

– les nerfs superficiels du triangle fémoral.

L’aponévrose de la région fait partie de la gaine aponévrotique de la cuisse et recouvre toute la région, formant devant les vaisseaux fémoraux une gaine dont la disposition est commandée par celle du ligament inguinal et des muscles du triangle fémoral.

Le triangle fémoral compte quatre muscles situés sur deux plans.

Le plan superficiel comprend le sartorius et le moyen adducteur.

Ces deux muscles s’insèrent en haut, le premier sur l’épine iliaque antérosupérieure, le second sur l’épine et l’angle du pubis.

Ils descendent en convergeant et s’entrecroisent en formant le sommet du triangle fémoral.

Le plan profond est formé par le psoas-iliaque et le pectiné.

Le psoas-iliaque et le pectiné, en descendant dans la cuisse, occupent toute l’aire du triangle fémoral.

Ils s’accolent par leurs bords correspondants et forment une gouttière concave en avant, dans laquelle cheminent les vaisseaux fémoraux.

Après avoir recouvert le triangle externe de la région inguinofémorale, l’aponévrose engaine le muscle sartorius et se divise sur le bord interne de ce muscle en deux feuillets.

Le feuillet superficiel passe en avant des vaisseaux fémoraux, le feuillet profond passe en arrière, constituant la gaine des muscles psoasiliaque et pectiné.

B - TECHNIQUES CHIRURGICALES :

Deux techniques de lymphadénectomie inguinale peuvent être envisagées : la lymphadénectomie superficielle et profonde, et la lymphadénectomie superficielle modifiée.

1- Lymphadénectomie inguinale superficielle et profonde :

Il s’agit de l’exérèse de tous les ganglions lymphatiques inguinaux.

* Phase préopératoire :

Un traitement anticoagulant et une antibiothérapie à large spectre sont débutés.

Après rasage et désinfection cutanée, mise en place des bas de contention adaptés aux mensurations des membres inférieurs du patient.

* Installation :

Sous anesthésie générale, le patient est installé en décubitus dorsal, avec légère abduction et rotation externe de la cuisse pour exposer le triangle fémoral.

Une sonde vésicale Foley 18 Ch, isolée du champ opératoire, est mise en place.

* Limites :

Les limites de la lymphadénectomie inguinale superficielle et profonde sont : en avant le fascia superficialis, en haut le ligament inguinal, en dehors le bord antéro-interne du muscle sartorius, en dedans le bord antéroexterne du muscle long adducteur, en bas l’apex du triangle fémoral, et en arrière le plan antérieur du pédicule fémoral.

La lymphadénectomie inguinale est réalisée par une incision cutanée transversale (voie de Gibson), parallèle au pli inguinal, 3 cm en dessous, ou par la technique du skin-bridge de Fraley et Hutchens en cas de lymphadénectomie iliaque associée.

Ce type d’incision augmente la durée opératoire, mais permet de diminuer le nombre de nécroses cutanées.

Les berges et lambeaux cutanés ne doivent pas être traumatisés par des écarteurs afin de protéger leur vascularisation.

L’exposition se fait à l’aide de fils tracteurs passés au niveau du fascia superficialis.

Le décollement sous le fascia superficialis expose la grande veine saphène.

Celle-ci est disséquée jusqu’à sa terminaison dans la veine fémorale.

Le curage est délimité par, en dehors, l’incision longitudinale de l’aponévrose du muscle sartorius sur son bord antéro-interne et, en dedans, celle du muscle long adducteur sur son bord antéroexterne.

La lymphadénectomie est commencée en haut et en dedans au niveau du ligament inguinal.

Le tissu cellulograisseux est disséqué prudemment sous ce ligament jusqu’au plan postérieur formé par la veine fémorale.

Les canaux lymphatiques sont ligaturés et non coagulés, l’efficacité de l’électrocoagulation sur les vaisseaux lymphatiques n’excédant pas 10 jours.

En dehors de la veine, le plan postérieur est formé de l’artère fémorale.

Les branches de l’artère sont immédiatement rencontrées.

Il est préférable de conserver les artères supérieures, épigastrique superficielle et circonflexe iliaque superficielle, d’où partent les vaisseaux à destination cutanée pour éviter une nécrose.

En dehors de l’artère, le nerf fémoral doit être protégé.

La dissection se poursuit alors en dehors vers l’épine iliaque permettant de découvrir l’origine du muscle sartorius et de compléter la limite externe du curage.

La dissection en dehors doit être poussée vers l’épine iliaque, sous le fascia superficialis, afin de ne pas oublier des ganglions du quadrant supéroexterne, source de récidives néoplasiques.

La totalité du tissu cellulograisseux est alors mise en traction, la dissection vers l’apex se faisant en suivant le plan postérieur formé par le pédicule fémoral.

L’exérèse s’effectue sur l’adventice des vaisseaux, mais il n’est pas nécessaire de disséquer complètement ceux-ci, aucun élément ganglionnaire ne se trouvant à leur face postérieure.

La grande veine saphène est ligaturée à sa terminaison dans la veine fémorale.

L’apex du triangle fémoral est facilement repéré.

Les canaux lymphatiques présents au niveau de l’apex doivent être ligaturés en dedans du plan de la grande veine saphène.

L’ensemble du tissu cellulograisseux est alors enlevé, permettant de vérifier soigneusement l’hémostase et la lymphostase.

* Fermeture :

La fermeture doit répondre à deux objectifs : éliminer les espaces morts créés par la lymphadénectomie et assurer une suture cutanée sans tension.

La transposition du muscle sartorius est nécessaire pour assurer la protection du pédicule fémoral vis-à-vis de l’infection, mais également pour éliminer les espaces morts engendrés par l’évidement celluloganglionnaire.

L’origine du muscle sartorius vers l’épine iliaque, disséquée lors de la lymphadénectomie, est sectionnée.

La vascularisation de ce muscle est préservée, assurée par des branches de l’artère quadricipitale.

Le muscle doit être suffisamment disséqué pour que la transposition puisse se faire sans tension.

Il est suturé au ligament inguinal par des points séparés de fil non résorbable.

Cette transposition permet de transformer un entonnoir en une surface à peu près plane.

La fermeture cutanée peut se faire :

– en deux plans, sous-cutané et cutané, sous couvert d’un drain aspiratif ;

– ou mieux, dans notre expérience, par la vaporisation de colle de fibrine.

La colle est vaporisée sur l’ensemble du plan profond représenté par le muscle sartorius transposé, et les lambeaux cutanés sont appliqués, maintenus par une pression manuelle douce de telle façon que les berges soient au contact l’une de l’autre.

Aucun drainage n’est utilisé, et un surjet intradermique est réalisé.

* Phase postopératoire :

La qualité des soins postopératoires et la coopération du patient sont indispensables pour prévenir les complications précoces.

Ils nécessitent :

– le maintien du décubitus dorsal strict et l’absence de flexion de la cuisse pendant 5 jours ;

– la recherche de collections hématiques et/ou lymphatiques qui seront ponctionnées à l’aiguille par voie percutanée ;

– la reprise progressive de la marche à partir du 6e jour postopératoire, en proscrivant la station assise pendant 15 jours ;

– la poursuite du traitement anticoagulant pendant 10 jours ;

– le maintien impératif des bas de contention pendant les 3 premiers mois.

* Complications :

La lymphadénectomie inguinale superficielle et profonde reste une chirurgie difficile car :

– les patients sont souvent gras, voire obèses ;

– de pratique peu courante, elle doit être minutieuse dès sa voie d’abord, nécessitant un temps opératoire important, ce d’autant que le geste envisagé est bilatéral ;

– la morbidité de cette chirurgie est lourde, limitant les indications opératoires.

L’apparition d’une complication précoce en postopératoire (nécrose cutanée, infection, lymphorrhée, lymphocèle) augmente la durée d’hospitalisation et d’invalidité, ce d’autant que ces complications ont tendance à se cumuler.

Il importe également de ne pas négliger le lymphoedème du membre inférieur, complication tardive, très invalidante et compromettant la réintégration sociale du patient.

2- Lymphadénectomie inguinale superficielle modifiée :

Il s’agit de l’exérèse des groupes supéro-interne et inféro-interne des ganglions inguinaux superficiels.

La phase préopératoire et l’installation du patient sont identiques à la technique précédente.

* Limites :

Ce sont, en avant : le fascia superficialis ; en dehors : la grande veine saphène ; en haut : le ligament inguinal ; en dedans : le bord externe du muscle long adducteur ; en bas : le feuillet antérieur de l’aponévrose.

L’incision est transversale, limitée à la moitié interne du creux inguinal.

La dissection s’effectue sous le fascia superficialis, exposant la grande veine saphène qui est disséquée sur son bord interne.

La limite interne est délimitée par dissection du bord externe du muscle long adducteur.

En haut, la dissection est débutée au niveau du ligament inguinal, et les canaux lymphatiques sont ligaturés sous le ligament jusqu’au plan profond formé par le feuillet superficiel de l’aponévrose.

Le paquet cellulograisseux est enlevé après deux ou trois ligatures, le séparant des groupes externes des ganglions inguinaux superficiels.

* Fermeture :

Elle est faite au mieux après vaporisation de colle de fibrine, ce qui évite la mise en place d’un drain aspiratif.

* Phase postopératoire :

Elle est plus simple et plus rapide que dans la technique précédente, le lever est autorisé dès le lendemain, sans restriction de flexion de la cuisse.

C - INDICATIONS :

1- Évaluation clinique des chaînes inguinales :

Devant tout carcinome épidermoïde du pénis, la présence d’une ou plusieurs adénopathies métastatiques influence le pronostic et la survie du patient. Le risque d’avoir une métastase ganglionnaire est essentiellement lié au stade de la tumeur primitive.

L’évaluation clinique est difficile, souvent prise en défaut. Depuis Beggs et Spratt, plusieurs notions ont été reconnues :

– 50 % des patients, présentant dès le premier examen des adénopathies inguinales palpables, sont dépourvus de tout envahissement métastatique.

La présence de ces adénopathies est liée à la surinfection de la tumeur primitive.

Il est indispensable, après traitement de la tumeur primitive, de mettre en place une antibiothérapie à large spectre pendant 4 à 6 semaines, puis de réévaluer les aires ganglionnaires.

La persistance d’une ou plusieurs adénopathies inguinales palpables doit faire craindre la présence d’une ou plusieurs métastases ganglionnaires ;

– 20 % des patients sans adénopathie inguinale palpable ont en fait un envahissement ganglionnaire infraclinique.

Ces métastases infracliniques ne sont pas détectables par les examens radiographiques standards comme la lymphographie bipédieuse, la tomodensitométrie ou l’IRM.

2- Comment améliorer l’évaluation clinique ?

* Connaître le stade T de la tumeur primitive :

Pour les patients N0 clinique, la présence ou non de métastases infracliniques est fonction de l’infiltration ou non des corps caverneux par la tumeur primitive.

L’examen anatomopathologique de la tumeur primitive est essentiel dans la démarche diagnostique et thérapeutique des carcinomes épidermoïdes.

Si cette démarche est relativement facile en cas d’amputation du pénis, elle devient plus difficile en cas de biopsie simple de la lésion, a fortiori lorsqu’une curiethérapie est envisagée.

L’association palpation sous anesthésie et biopsie profonde ne permet pas une évaluation correcte de la lésion primitive, source de faux positifs et de faux négatifs.

* Connaître le grade cytologique de la tumeur primitive :

En cas de tumeur sans infiltration des corps caverneux, un grade cytologique élevé est lié à un pourcentage important de métastases ganglionnaires infracliniques.

* Cytoponction ganglionnaire :

La persistance, après antibiothérapie, d’une ou plusieurs adénopathies palpables doit faire évoquer la présence de métastases ganglionnaires.

Dans ces cas, pour confirmer le diagnostic, il peut être envisagé de réaliser une ponction-aspiration de l’adénopathie, pour éviter une adénectomie qui peut compliquer la lymphadénectomie.

En l’absence d’adénopathie palpable N0, certains auteurs ont proposé une étude cytologique par ponctionaspiration des ganglions inguinaux sous lymphographie bipédieuse.

L’absence d’opacification de certains relais inguinaux impose la réalisation d’une lymphographie pénienne.

L’existence d’un fort pourcentage de faux positifs, mais également de faux négatifs, rend cette technique inutilisable en pratique courante pour une évaluation correcte de ces patients.

* Biopsie du ganglion sentinelle :

Le groupe supéro-interne des ganglions inguinaux superficiels a été considéré par Cabanas comme le premier relais métastatique.

La biopsie systématique, chez tous les patients sans adénopathie palpable (N0), a pour objectif de rechercher des métastases infracliniques.

Dans les faits, cette biopsie n’a un intérêt qu’en cas de positivité, sa négativité ne permettant pas d’exclure la possibilité de métastases infracliniques synchrones dans d’autres aires de drainage lymphatique.

Ces dernières années, plusieurs auteurs ont rapporté leur expérience de la scintigraphie dynamique pour repérer et prélever le ou les ganglion (s) sentinelle (s) :

– la veille du traitement de la tumeur primitive, une scintigraphie par gammacaméra est réalisée 20 minutes et 2 heures après injection péritumorale de 0,3 à 0,4 ml de colloïdes marqués au 99mTc (60 MBq).

La position du ganglion repéré en scintigraphie est repérée à l’encre sur la peau ;

– avant l’intervention sur la tumeur primitive, 1 ml de bleu patent est injecté en péritumoral.

Environ 15 minutes après l’injection, une courte incision inguinale est réalisée en regard de la marque cutanée.

Le ganglion sentinelle est recherché et isolé grâce aux canaux lymphatiques injectés de bleu ;

– cette technique sensibilise la biopsie du ganglion sentinelle, avec, pour les auteurs, chez les patients N0 clinique et une tumeur infiltrante T2-T3, une amélioration significative de la survie à 8 ans.

* Lymphadénectomie inguinale superficielle modifiée :

Proposée par Catalona, cette chirurgie de faible morbidité permet d’avoir une étude anatomopathologique plus exacte des ganglions inguinaux superficiels, et d’éviter les échecs techniques de la biopsie du ganglion sentinelle.

D - SCHÉMA THÉRAPEUTIQUE :

Pour les tumeurs superficielles de faible grade sans adénopathie (N0), le risque de développer une métastase à distance est faible, de l’ordre de 5 %.

Pour les tumeurs superficielles de haut grade, ou les tumeurs infiltrantes sans adénopathie (N0), le risque de métastases à distance varie entre 15 % et 66 %.

La recherche de métastases infracliniques est nécessaire, soit par biopsie du ganglion sentinelle avec scintigraphie dynamique, soit par une lymphadénectomie inguinale superficielle bilatérale.

En cas de positivité lors de l’examen extemporané, une lymphadénectomie inguinale superficielle et profonde doit être réalisée.

En cas d’adénopathies palpables persistantes après antibiothérapie (N1 ou N2), la lymphadénectomie inguinale doit être bilatérale car des métastases controlatérales ont été décrites dans 20 à 25 % des cas.

En cas de N3, les drogues actives sur le carcinome épidermoïde sont le cisplatine, le méthotrexate, la bléomycine.

L’efficacité de cette chimiothérapie n’est pas évaluable actuellement du fait du faible nombre de patients inclus dans ces protocoles.

La morbidité de la lymphadénectomie inguinale doit être connue, par le chirurgien et le patient, avant d’en poser l’indication : elle est faible (3 %) pour la lymphadénectomie superficielle,7 beaucoup plus importante pour la lymphadénectomie superficielle et profonde (40 %).

En fait, il est important de savoir que lorsqu’une complication précoce apparaît (nécrose de berges, hématome, lymphorrhée), elle fait le lit des autres complications précoces et/ou tardives qui s’enchaînent (lymphocèle, infection, phlébite).

Ainsi, 15 à 20 % des patients vont présenter l’ensemble des complications répertoriées.

La complication la plus invalidante reste à distance le lymphoedème des membres inférieurs, pouvant entraver gravement la déambulation.

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