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Gynécologie
Tumeurs du revêtement épithélial de l’ovaire
Cours de Gynécologie
 
 
 

Anatomie pathologique :

L’ovaire est constitué d’un revêtement coelomique de surface, de cellules germinales, d’un stroma spécifique des cordons sexuels et d’un stroma non spécifique.

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Chacun de ces tissus constitutifs peut être à l’origine d’un type tumoral avec, par ordre de fréquence : les tumeurs « épithéliales communes », les tumeurs germinales, les tumeurs des cordons sexuels.

• Les tumeurs épithéliales communes ont pour origine le revêtement de surface.

Elles reproduisent les diverses possibilités de différenciation de cet épithélium, ce qui permet de définir (par ordre de fréquence) 5 types : tumeurs séreuses, mucineuses, endométrioïdes, à cellules claires, et tumeurs de Brenner à fort contingent conjonctif et au contingent épithélial de type transitionnel ou excréto-urinaire.

Chaque type tumoral peut se présenter sous une forme bénigne (adénomes et cystadénomes) ou maligne (adénocarcinome et cystadénocarcinome).

Il existe une forme intermédiaire dite frontière (synonyme: « in situ », « borderline », « à la limite de la malignité ») qui se distingue de la forme maligne par l’absence d’infiltration du stroma ovarien.

Ce diagnostic est porté sur la tumeur ovarienne et non sur les implants péritonéaux qui peuvent prendre un aspect invasif sans modifier le diagnostic.

On définit également des formes «micro-invasives », dont le pronostic est considéré comme analogue à celui des tumeurs frontières

• Ainsi cadrée, la question porte donc sur les tumeurs épithéliales communes invasives. Leur présentation au moment du diagnostic définit leur extension clinicopathologique et fait l’objet d’une stadification internationalement reconnue qui est le principal facteur de pronostic.

On retiendra : stade I, limité à 1 ou 2 ovaires, incluant les stades IA et IB caractérisés par un développement purement intra-ovarien ; stade II, plus rare, étendu au seul pelvis ; stade III, de loin le plus fréquent, étendu à la cavité abdominale et stade IV avec métastase hépatique ou extra-abdominale.

Le stade III est l’objet d’une subdivision d’ordre à la fois macro- et microscopique, avec une grande fréquence des stades IIIC définis par l’existence de masses péritonéales de plus de 2 cm ou de métastases ganglionnaires.

Microscopiquement, on reconnaît comme facteur additionnel du pronostic le grade histologique (1 : bien différencié à 3 : indifférencié).

La ploïdie et le pourcentage de cellules en phase S, l’hyperexpression d’oncogènes ne sont pas étudiés en routine.

Diagnostic :

A - Anamnèse :

L’âge est un critère et la prévalence augmente avec l’âge.

Le cancer de l’ovaire est rare avant 40 ans, mais ce critère ne peut être considéré puisqu’une tumeur de l’ovaire peut survenir à tout âge.

L’histoire familiale est informative si l’on retrouve un antécédent de tumeur de l’ovaire, ce qui implique une discrète élévation du risque.

On retrouve parfois une histoire familiale incluant au moins 3 cas de cancer de l’ovaire, ou du sein et de l’ovaire au premier degré, avec ou sans cas de cancer du côlon (hors polypose colique familiale), un syndrome de Peutz-Jeghers, ou une mutation des gènes BRCA 1/2.

La part des facteurs génétiques identifiables est cependant faible dans l’ensemble des cas de cancer de l’ovaire (environ 5% des cas).

B - Signes fonctionnels :

• Il n’y a aucun signe spécifique du cancer de l’ovaire, ce qui explique son diagnostic encore fréquent à un stade avancé.

• La découverte d’un cancer de l’ovaire au début est souvent question de chance, sur un symptôme intercurrent (trouble des règles, métrorragie, douleur pelvienne, pollakiurie) justifiant un examen clinique ou une échographie abdomino-pelvienne ou dans le cadre d’une surveillance de routine (contraception, traitement hormonal substitutif de la ménopause).

• Les symptômes du cancer de l’ovaire sont plus à orientation abdominale que pelvienne : la seule chance de faire un diagnostic précoce de clinicien est donc d’examiner le pelvis en présence de tout symptôme abdominal même vague (inconfort, douleurs non systématisées, troubles du transit, ballonnement, dyspepsie) chez la femme de plus de 40 ans.

• Le cancer avancé se manifeste par une augmentation de volume de l’abdomen associant la masse tumorale et l’ascite, associée à une accentuation des symptômes déjà décrits et à une altération de l’état général (amaigrissement, anorexie).

• Le cancer est parfois découvert à un stade de métastase à distance tel qu’un épanchement pleural, une adénopathie sus-claviculaire ou axillaire.

• Exceptionnellement, il est découvert dans le cadre d’une urgence chirurgicale abdominale comme une occlusion intestinale par envahissement tumoral, un hémopéritoine par rupture.

C - Signes d’examen :

L’examen doit être pelvien et abdominal, incluant palpation, percussion, toucher vaginal et toucher rectal.

Il est complété par des frottis cervicaux, en sachant que la découverte d’une tumeur annexielle sur une cytologie cervicale est exceptionnelle.

• L’examen abdominal, en cas de gros ventre, doit faire la part entre l’ascite libre (matité concave vers le haut) et la masse sus-pubienne plus rarement perçue (matité concave vers le bas).

En cas d’atteinte épiploïque, on perçoit dans l’ascite un ou des nodules donnant le signe du glaçon.

• L’examen pelvien peut soit donner l’orientation étiologique de l’ascite soit être le seul élément positif du bilan clinique.

Il recherche une masse pelvienne annexielle – car latéro-utérine – suspecte par plusieurs caractéristiques : dure, irrégulière, fixée, indolore, bilatérale ou associée à une induration néoplasique du culde- sac de Douglas.

Aucune de ces caractéristiques n’est constante, au point que deux règles permettant le diagnostic précoce doivent être retenues : toute masse annexielle persistante d’allure clinique bénigne doit être opérée pour étude histologique, tout ovaire simplement palpable chez une femme ménopausée est suspect.

• L’examen général recherche un épanchement pleural, des adénopathies axillaires, inguinales, sus-claviculaires, une tumeur mammaire et apprécie l’altération de l’état général.

D - Examens paracliniques :

1- Examens de diagnostic :

• La constatation d’une masse pelvienne ou abdominale, ou la persistance de signes fonctionnels non spécifiques doit conduire à des examens de diagnostic primaire.

Les mêmes examens sont utiles au bilan pronostique et ont été étudiés dans le cadre d’un possible dépistage.

• Le marqueur Ca-125, bien que ni absolument sensible ni spécifique, doit être dosé en présence d’une masse pelvienne, en particulier post-ménopausique.

• L’examen essentiel est l’échographie pelvienne qui combine une exploration sus-pubienne et un abord endovaginal.

Elle confirme l’image de masse, son caractère annexiel, uni- ou bilatéral, et recherche des signes de malignité : hétérogénéité avec juxtaposition de zones solides et liquides, cloisons intrakystiques épaisses ou végétations, épanchement péritonéal.

• L’examen doppler couleur montre une hypervascularisation.

• La caractérisation tissulaire par tomodensitométrie ou imagerie par résonance magnétique (IRM) sert moins le diagnostic que le bilan d’extension : l’hétérogénéité de la masse et son extension extra-ovarienne confirment la malignité.

• La présence d’une ascite implique l’étude cytologique du liquide recueilli par ponction, à la recherche de signes cytologiques d’adénocarcinome.

On parle alors d’ascite néoplasique.

En affirmer l’origine ovarienne nécessite la découverte d’une masse annexielle à la clinique ou à l’imagerie.

L’élévation du Ca-125 n’est pas spécifique de l’origine ovarienne dans le contexte de l’ascite.

2- Examens de bilan d’extension et de pronostic :

• La radiographie de thorax (recherche de métastases pleuro-pulmonaires) est systématique.

• Le taux de marqueurs n’est pas pronostique dans l’absolu, mais sert de référence pour le suivi ultérieur du traitement.

• L’échographie donne des informations sur l’état péritonéal (ascite, masses volumineuses).

• Le scanner abdomino-pelvien avec injection est actuellement l’examen de référence du bilan d’extension.

Les progrès de l’imagerie par résonance magnétique peuvent modifier ce standard dans l’avenir.

La tomodensitométrie peut reconnaître des localisations péritonéales en tous lieux (péritoine pelvien, mésentère, gouttières pariéto-coliques, coupoles diaphragmatiques, petit épiploon) sous la forme de nodules, d’épaississements linéaires, d’une masse épiploïque, d’une infiltration des anses digestives.

Des adénomégalies pelviennes ou aortiques, l’atteinte de l’appareil digestif et urinaire, les métastases viscérales sont également identifiées, sous les réserves de la sensibilité de la méthode.

On peut identifier, si les conditions d’examen sont bonnes, des lésions de moins de 1 cm, mais les lésions millimétriques de type miliaire, fréquentes dans ce contexte, ne sont pas observables à l’imagerie, qui est donc nécessaire mais non suffisante et ne dispense pas de l’exploration chirurgicale.

E - Exploration chirurgicale :

L’exploration chirurgicale assure plusieurs fonctions : diagnostic macroscopique, confirmation histologique du diagnostic (biopsie), bilan visuel de l’extension intrapéritonéale, prélèvements abdominaux multiples pour bilan histologique de l’extension, et finalement diagnostic d’opérabilité.

Elle doit donc de préférence être réalisée par un chirurgien oncologue habitué au traitement du cancer de l’ovaire et intégré dans une équipe multidisciplinaire.

Elle est traditionnellement réalisée par laparotomie, mais peut être effectuée par la coelioscopie.

Elle doit obligatoirement comporter un compte rendu précis et standardisé, complété de biopsies systématiques, sur tous les sites possibles d’extension des tumeurs de l’ovaire : péritoine, viscères, ganglions pelviens et aortiques.

Il y a deux exceptions au bilan chirurgical : l’altération extrême de l’état général et le cas où une carcinose péritonéale étendue est visible au scanner et a pu être biopsiée en vue d’une chimiothérapie première.

F - Diagnostic différentiel :

1- Kyste bénin de l’ovaire :

Un cancer débutant peut imiter en tous points un kyste.

Avant de se manifester par une extension ovarienne de surface ou par une atteinte péritonéale, le cancer peut être découvert sous la forme d’une masse ovarienne anéchogène.

Cette réalité impose le principe de l’exploration chirurgicale et de l’examen anatomopathologique de tout kyste de l’ovaire persistant.

On retrouve ici une circonstance de découverte particulière qui est le diagnostic histologique postopératoire de tumeur de l’ovaire.

À l’opposé, l’aspect échographique de kystes organiques bénins, s’ils comportent des zones solides, ou même de kystes fonctionnels, s’ils sont compliqués d’hémorragie intrakystique, peuvent faire poser par un échographiste peu averti un diagnostic de cancer par excès.

2- Tumeurs solides de l’ovaire :

Les tumeurs des cordons sexuels se présentent sous la forme d’une masse ovarienne tissulaire.

Fibromes et fibrothécomes, toujours bénins, peuvent s’accompagner d’une ascite et d’un épanchement pleural également bénins (syndrome de Demons-Meigs) et imiter cliniquement un cancer avec ascite. Les tumeurs de la granulosa et les androblastomes (tumeurs à cellules de Sertoli), inconstamment bénignes, s’accompagnent quelquefois du syndrome endocrine féminisant ou masculinisant.

Les tumeurs germinales malignes, plus fréquentes chez la femme jeune ou l’enfant, peuvent se caractériser par la sécrétion d’a-foeto-protéine ou d’hCG (human chorionic gonadotropin).

3- Tumeurs frontières de l’ovaire :

Bien que macroscopiquement similaires, stade par stade, à une tumeur invasive, elles se caractérisent par un pronostic radicalement différent et sont exceptionnellement mortelles.

Leur évolution est lente, avec des récidives tardives parfois au-delà de 10 ans.

Elles sont très peu chimio-sensibles et ne relèvent donc généralement pas d’un traitement adjuvant.

Contrairement à ce qui est constaté dans d’autres organes (par exemple la dysplasie du col utérin), la lésion frontière n’est pas un état précancéreux, mais une tumeur de biologie et d’histoire naturelle spécifique.

4- Tumeurs secondaires de l’ovaire et du péritoine :

Toute tumeur ovarienne et toute carcinose péritonéale peut être secondaire à une tumeur gynécologique (principalement endomètre, trompe), digestive (principalement côlon, estomac) ou mammaire.

L’examen mammaire, l’interrogatoire à la recherche de signes fonctionnels orientant vers une tumeur digestive, l’analyse de l’imagerie et la réalisation d’une endoscopie digestive évitent de négliger une tumeur primitive non gynécologique et orientent le choix de la chimiothérapie

5- Carcinome séreux primitif du péritoine :

Il est des carcinoses, le plus souvent disséminées et de type miliaire, sans tumeur primitive reconnue.

Dans ces cas, l’ovaire peut être atteint de manière extrinsèque par son revêtement épithélial chirurgical.

Le diagnostic est suspecté à l’imagerie, par l’absence de masse ovarienne, et confirmé à l’exploration.

Les aspects histologiques, l’extension, l’évolution et le traitement sont très superposables à ceux des tumeurs ovariennes.

Évolution :

A - Histoire naturelle :

Le cancer de l’ovaire, d’abord endokystique, franchit la capsule ovarienne.

Il peut se propager de plusieurs manières non exclusives: atteinte de proximité (rectosigmoïde, uretère), dissémination péritonéale de surface (elle-même parfois suivie d’un envahissement viscéral par contiguïté), atteinte des ganglions pelviens et aortiques, métastases viscérales à distance (foie, plèvre).

L’atteinte la plus fréquente est péritonéale, avec plusieurs sites prédominants liés à la circulation du liquide péritonéal : grand épiploon, gouttières pariéto-coliques, coupoles diaphragmatiques.

B - Pronostic :

Le pronostic dépend essentiellement du stade.

Il est de l’ordre de 40 % de survie à 5 ans tous stades confondus.

Le pronostic des récidives est mauvais si leur survenue est précoce (moins de 1 an): leur traitement est alors fondé sur une chimiothérapie de seconde ligne.

Les récidives plus tardives peuvent relever d’une reprise de chimiothérapie selon le protocole initial et (ou) d’une chirurgie focale.

La chirurgie palliative est envisagée, sous réserves, en cas d’occlusion intestinale rebelle au traitement symptomatique.

C - Surveillance post-thérapeutique :

Le bilan de fin de chimiothérapie comporte un examen clinique, un dosage du marqueur Ca-125, un examen tomodensitométrique abdomino-pelvien et, dans certains protocoles ou certains cas particuliers (suspicion de reliquat tumoral extirpable ou chirurgie initiale non standard), une nouvelle exploration chirurgicale dite de deuxième regard (second-look).

Après rémission complète, seul l’examen clinique est standard.

Devant les faibles résultats actuels d’une chirurgie ou d’une chimiothérapie de deuxième ligne, il est généralement reconnu que la détection précoce d’une récidive n’apporte pas de bénéfice thérapeutique.

L’utilisation des marqueurs après rémission complète est donc controversée.

L’imagerie n’est indiquée qu’en cas de signe d’appel clinique ou d’évaluation du marqueur.

Les femmes atteintes de cancer de l’ovaire en rémission complète doivent faire l’objet d’un suivi mammographique en raison du surrisque de cancer du sein.

Il n’y a pas de contre-indication à l’hormonothérapie substitutive ovarienne après castration chirurgicale.

Principes du traitement :

Le traitement du cancer de l’ovaire est multidisciplinaire, associant dans la majorité des cas la chirurgie et la chimiothérapie.

La chirurgie a pour but la réduction des masses ovariennes et extra-ovariennes macroscopiques, et son effet est complété par la chimiothérapie.

Si l’extension le permet, le protocole idéal associe une chirurgie complète ou à défaut « optimale » (reliquat tumoral < 1 cm) et une polychimiothérapie.

A - Méthodes :

1- Chirurgie :

L’intervention standard est l’hystérectomie avec ovariectomie bilatérale et omentectomie (ablation du grand épiploon), biopsies péritonéales multiples, curages ganglionnaires pelvien bilatéral et aortique.

Dans les stades avancés, il n’est pas rare d’avoir à pratiquer d’autres exérèses à la demande : ablation de la charnière rectosigmoïdienne, entérectomie ou colectomie, péritonectomie pelvienne, pariétale abdominale ou diaphragmatique, cystectomie partielle.

L’association de gestes multiples et mutilants définit la chirurgie supraradicale.

De manière générale, la chirurgie lourde ou l’exérèse de viscères n’ont de justification que si elles aboutissent à un résultat « optimal ».

On peut donc observer la situation de tumeurs étendues où le chirurgien se contente de l’exérèse des masses les plus volumineuses d’accès facile, ou même se limite dans un premier temps à une intervention purement diagnostique et exploratrice.

2- Chimiothérapie :

De nombreux médicaments sont actifs (agents alkylants, anthracyclines, sels de platine, taxanes, inhibiteurs de la topo-isomérase) soit par voie intraveineuse, soit par voie intrapéritonéale.

En pratique, le mode le plus utilisé est la polychimiothérapie par voie systématique, comportant au moins un sel de platine (cisplatine ou carboplatine).

Dans les stades avancés, le sel de platine est souvent associé à un taxane, dont le bénéfice reste à démontrer (essais thérapeutiques discordants).

La chimiothérapie est utile dans plusieurs circonstances : chimiothérapie adjuvante après exérèse chirurgicale complète, chimiothérapie de recours après exérèse chirurgicale incomplète, chimiothérapie « néo-adjuvante » préparatoire à la chirurgie, chimiothérapie palliative en situation d’échec.

3- Radiothérapie :

Elle est indiquée pour mémoire, car peu utilisée en France en raison de ses importantes complications digestives (entérite radique).

Elle n’est utile que sous forme d’une radiothérapie abdominale totale, externe ou par injection intrapéritonéale de phosphore 32 ou d’or colloïdal radioactif.

B - Principes :

• Tumeur d’exérèse complète : c’est le meilleur cas ; la chirurgie est suivie dans le cas général de chimiothérapie (6 cycles) qui conclut le traitement ; seules les tumeurs au stade IA ou IB bien différenciées peuvent être traitées sans chimiothérapie adjuvante.

• Tumeur d’exérèse incomplète : la guérison est extrêmement compromise et le protocole thérapeutique cherche à prolonger la vie sans altérer la qualité de vie par des thérapeutiques excessivement agressives ; la chirurgie est suivie de chimiothérapie et parfois d’une nouvelle exploration chirurgicale (chirurgie d’intervalle ou chirurgie de deuxième regard – secondlook – à titre diagnostique, pronostique et, si possible, thérapeutique).

• Cas particulier : le rare cas d’une tumeur unilatérale chez une femme jeune désirant une grossesse peut être traité par annexectomie unilatérale associée à une stadification chirurgicale complète, permettant la conservation des possibilités de grossesse.

La totalisation est recommandée après les grossesses.

C - Traitement des récidives :

Une récidive précoce (avant 1 an) est traitée par une deuxième ligne de chimiothérapie, une récidive plus tardive est traitée par chirurgie si elle est localisée, par reprise de la chimiothérapie initiale dans le cas contraire.

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