Rechercher dans le site  |   Devenir membre
      Accueil       |      Forum     |    Livre D'or      |     Newsletter      |      Contactez-nous    |                                                                                                          Envoyer par mail  |   Imprimer








loading...

 
Oto-rhino-laryngologie
Tuméfaction parotidienne
Cours d'ORL (Oto-rhino-laryngologie)
 

 

Circonstances de découverte :

Les tuméfactions parotidiennes, uni- ou bilatérales, peuvent être diagnostiquées schématiquement devant trois types de tableaux cliniques :

loading...

– découverte fortuite par le patient ou le médecin d’une tuméfaction parotidienne ;

– tuméfaction parotidienne douloureuse déclenchée par l’alimentation ;

– tuméfaction parotidienne douloureuse dans un tableau infectieux, parfois au-devant de la scène.

Diagnostic clinique :

1- L’interrogatoire :

Il doit préciser :

– l’âge du patient ;

– sa profession ;

– ses habitudes alimentaires, la notion d’une intoxication alcoolique ;

– l’existence d’une pathologie rhumatismale, pulmonaire ou hématologique connue ;

– la notion d’une radiothérapie cervicale ;

– les antécédents chirurgicaux ;

– la notion d’un traumatisme sur la région parotidienne ;

– la date de début et le mode évolutif de la tuméfaction, les variations du volume de la tuméfaction avec l’alimentation ;

– l’existence de signes associés : douleur de la région parotidienne et rapport de la douleur avec l’alimentation, sécheresse buccale ou oculaire, asymétrie faciale.

2- Examen clinique :

• Inspection : une tuméfaction parotidienne comble le sillon rétromandibulaire puis soulève en dehors le lobule de l’oreille.

L’inspection doit préciser l’état de la peau en regard de la tuméfaction, elle doit aussi rechercher l’existence d’une paralysie faciale associée.

La réalisation d’une otoscopie doit être systématique.

De même, l’examen endobuccal et dentaire est indispensable : aspect de l’ostium du canal de Sténon et de la salive, abondante ou rare, claire ou purulente.

• Palpation : elle permet de confirmer le siège parotidien de la tuméfaction, en précisant sa situation par rapport aux repères osseux (branche montante et angle de la mandibule, articulation temporo-mandibulaire, apophyse mastoïde).

Elle doit préciser les caractères de la tuméfaction : volume, surface lisse ou irrégulière, limites, consistance, sensibilité, douleur provoquée, mobilité par rapport à la peau et aux plans profonds.

Elle doit rechercher :

– un écoulement à l’orifice endobuccal du canal de Sténon, lors de la pression de la glande parotide ;

– une tuméfaction sur le trajet du canal de Sténon (palpation bimanuelle avec un doigt endobuccal).

Elle s’accompagne de la palpation de toutes les aires cervicales à la recherche d’adénopathies associées.

Diagnostic différentiel :

1- Kystes dermoïdes et kystes sébacés prétragiens :

Ils sont mobiles sur le plan parotidien profond.

La cytoponction et l’échographie cervicale aident au diagnostic différentiel.

Le diagnostic est parfois chirurgical.

2- Adénopathies sous-digastriques :

Une adénopathie sous-digastrique peut parfois être confondue avec une tumeur du pôle inférieur de la parotide.

L’examen, tête en hyperextension, permet en général de localiser le siège sous-angulomandibulaire de la tuméfaction.

La découverte d’une tuméfaction parotidienne impose la réalisation d’un examen ORL.

La localisation superficielle de la parotide fait que l’examen clinique est souvent suffisant pour poser le diagnostic.

Dans certains cas, des examens complémentaires sont nécessaires.

Examens complémentaires :

1- Ponction cytologique :

C’est un moyen de diagnostic simple, rapide, peu traumatisant, sensible et peu coûteux, surtout intéressant dans la pathologie tumorale.

Elle n’a de valeur que si elle est positive ; elle nécessite, dans l’interprétation des résultats, un cytologiste expérimenté.

Elle n’exclut jamais un contrôle anatomopathologique, lorsqu’une exérèse est pratiquée.

Elle ne présente aucun risque de dissémination cellulaire tumorale ou de lésion du nerf facial, contrairement à la biopsie qui est formellement contre-indiquée.

2- Radiographies standard :

Leur intérêt est limité à la lithiase salivaire, peu fréquente au niveau de la parotide.

3- Sialographie :

Son principe est l’opacification du système canalaire par un produit de contraste, injecté par le canal de Sténon.

Son intérêt est limité dans la pathologie tumorale car elle ne visualise la tumeur que par des signes indirects de déplacement des canaux salivaires.

En cas de lithiase parotidienne, de parotidite infectieuse ou inflammatoire, d’hypertrophie salivaire, les modifications canalaires ou parenchymateuses sont suffisamment caractéristiques pour que le clinicien puisse faire le diagnostic.

• Scintigraphie au technétium 99m : son principe est la fixation sur les glandes salivaires du 99mTc, après administration intraveineuse.

Seules les tumeurs dont la taille est supérieure à 1,5 cm sont visualisées.

Le cystadénolymphome papillaire est la seule tumeur capable de fixer le 99mTc de façon précoce, intense et durable.

Cet examen permet, en outre, d’analyser simultanément et pendant une période donnée le fonctionnement des différentes glandes salivaires (intérêt dans le syndrome de Gougerot-Sjögren).

• Échographie : seul le lobe superficiel de la parotide est accessible à l’examen échographique, le lobe profond étant masqué par les structures osseuses.

Cet examen présente surtout un intérêt dans la pathologie tumorale.

Elle différencie les tumeurs intraglandulaires des tumeurs juxtaglandulaires et permettrait à 80 % de différencier une tumeur bénigne d’une tumeur maligne.

Lors des lithiases salivaires, elle peut visualiser des calculs suffisamment volumineux.

Elle ne présente aucun intérêt dans les pathologies inflammatoires ou dans les maladies de système intéressant la parotide.

• Examen tomodensitométrique : il est indiqué dans la pathologie tumorale, en cas d’incertitude à l’échographie sur l’extension tumorale.

Il permet l’exploration du lobe profond de la parotide et l’analyse de l’extension aux structures avoisinantes, surtout en cas de tumeur développée en profondeur.

Il présente peu d’intérêt en cas de pathologie non tumorale.

• Imagerie par résonance magnétique : elle est intéressante dans la pathologie tumorale, avec une résolution tissulaire supérieure à celle du scanner.

Orientations diagnostiques devant une tuméfaction parotidienne unilatérale :

A - Tumeurs :

1- Classification histologique :

• Elles sont le plus souvent bénignes.

L’adénome pléomorphe est la plus fréquente (60 à 70 % des tumeurs parotidiennes).

Les autres tumeurs bénignes sont plus rares, dominées par le cystadénolymphome, ou tumeur de Warthin (5 à 14 % des tumeurs parotidiennes).

Parmi les autres tumeurs bénignes, il faut citer :

– l’adénome oncocytaire ;

– l’adénome à cellules basales ;

– l’adénome sébacé ;

– l’adénome à cellules myoépithéliales ;

– les adénomes monomorphes (adénome canaliculaire, trabéculaire, tubulaire, papillome intracanalaire, cystadénome papillaire) ;

– les tumeurs non épithéliales bénignes.

• Les tumeurs malignes sont plus rares :

– les carcinomes muco-épidermoïdes représentent 5 à 20 % des tumeurs parotidiennes ;

– les carcinomes adénoïdes kystiques représentent 2 à 4 % des tumeurs parotidiennes ;

– les carcinomes à cellules acineuses (2 à 5 %) ;

– les carcinomes sur adénome pléomorphe peuvent survenir dans 3 à 4 % des adénomes pléomorphes ;

– les carcinomes divers (épithélio-myoépithélial, à cellules basales, sébacé, oncocytaire, cystadénocarcinome papillaire, à petites cellules) ;

– les carcinomes épidermoïdes ;

– les carcinomes indifférenciés ;

– les adénocarcinomes mucineux ;

– les lymphomes malins ;

– les tumeurs non épithéliales malignes : histiocytofibrome malin, schwannome malin, rhabdomyosarcome ;

– les localisations secondaires intraparotidiennes.

2- Tumeurs bénignes :

Elles sont le plus souvent découvertes devant une tuméfaction parotidienne unilatérale et isolée, lisse ou parfois bosselée, ferme ou dure, indolore, mobile par rapport à la peau et au plan profond, sans paralysie faciale associée.

Il n’y a pas d’adénopathie cervicale satellite.

Ce tableau clinique est évocateur d’une tumeur bénigne, cependant, toutes les tumeurs parotidiennes peuvent revêtir cet aspect.

• Adénomes pléomorphes qui surviennent à tout âge, dans les deux sexes mais surtout chez la femme, aux alentours de la 5e décennie.

Les caractères bosselé et dur de la tumeur sont en faveur du diagnostic.

Sur le plan histologique, on note la coexistence d’éléments épithéliaux et mésenchymateux.

L’évolution spontanée se fait vers l’augmentation de volume et est grevée du risque de dégénérescence maligne.

• Cystadénolymphomes qui se rencontrent surtout chez l’homme, entre 60 et 70 ans.

Il s’agit d’une tumeur bien limitée, superficielle, postéro-inférieure, d’évolution lente avec parfois des poussées inflammatoires.

• Adénomes oncocytaires surtout après 50 ans et chez la femme, ils sont proches cliniquement de l’adénome pléomorphe. Aucun examen complémentaire ne permet d’affirmer la bénignité.

La ponction à l’aiguille fine avec étude cytologique est un examen sensible et spécifique pour le diagnostic des tumeurs parotidiennes mais n’a de valeur que lorsqu’elle est positive.

L’échographie montre une tumeur solide, généralement homogène, à contours nets.

Elle permettrait à 80 % de différencier une tumeur bénigne d’une tumeur maligne.

Le scanner est indiqué en cas d’incertitude à l’échographie sur l’extension tumorale ou sur la dégénérescence.

En cas d’adénome pléomorphe, il met en évidence une masse limitée, hypodense, se rehaussant après injection de produit de contraste.

3- Tumeurs malignes :

Elles se présentent en général sous la forme d’une tuméfaction parotidienne unilatérale d’évolution plus rapide, de consistance dure, parfois accompagnée de douleur, parfois adhérente à la peau et au plan profond ou associée à une paralysie faciale.

L’existence d’une adénopathie cervicale associée est évocatrice mais inconstante.

En fait, les signes associés évocateurs de malignité sont souvent absents.

• Carcinomes adénoïdes kystiques surtout chez la femme, entre 50 et 60 ans.

Ces tumeurs ont tendance à suivre les nerfs en les infiltrant.

L’existence de douleurs associées à la tuméfaction est inconstante mais évocatrice.

Typiquement, il s’agit de douleurs à type de décharge électrique lors de la palpation tumorale.

L’évolution, lente, peut se faire vers la récidive locale, ganglionnaire ou la survenue de métastases, en particulier pulmonaires.

Leur pronostic est péjoratif (70 % de survie à 5 ans, 20 % à 20 ans).

• Tumeurs muco-épidermoïdes parfois associées à des douleurs ou une sensation de goût sucré.

Leur risque, surtout local, est la récidive après exérèse.

Le pronostic dépend du grade histologique.

• Carcinomes à cellules acineuses qui se voient à tout âge, surtout chez la femme.

Leur évolution est lente, il n’y a pas de critère pronostique histologique.

Des récidives locales ou ganglionnaires peuvent survenir tardivement.

Les métastases sont rares.

La fréquence de survenue d’un carcinome sur un adénome pléomorphe dépend de la durée d’évolution de l’adénome pléomorphe (1,5 % s’il évolue depuis moins de 5 ans, 9,5 % s’il évolue depuis plus de 15 ans).

Le pronostic dépend de la taille de la tumeur.

4- Conduite à tenir devant une tuméfaction parotidienne unilatérale :

Le but est d’obtenir un diagnostic de nature de la tumeur.

Pour cela, l’attitude est univoque : il faut réaliser une parotidectomie exploratrice sous anesthésie générale, avec examen anatomopathologique extemporané.

Toute tumeur parotidienne impose soit une parotidectomie totale, soit une parotidectomie exofaciale.

Il ne faut pas réaliser de tumorectomie ou d’énucléation, en raison du risque de récidive.

Dans tous les cas, il est impératif de prévenir le patient des modalités de l’intervention chirurgicale et des risques de complications :

– une paralysie ou une parésie faciale sont en général transitoires, sauf en cas de section du nerf facial accidentelle ou de nécessité ;

– le syndrome de Frey est représenté par une sudation temporale lors des repas ou d’une stimulation salivaire.

Il est de survenue inconstante et imprévisible ;

– la dépression résiduelle de la région parotidienne est quasi constante ;

– l’insensibilité de la région auriculaire est de récupération aléatoire et tardive.

B - Parotidites :

1- Parotidites aiguës virales :

Elles sont dominées par la parotidite ourlienne, le plus souvent chez l’enfant ou l’adulte jeune.

Les signes fonctionnels sont représentés par une douleur de la région parotidienne irradiée à l’oreille, augmentée par la mastication associée à une hyperthermie.

À l’examen on note :

– une tuméfaction parotidienne inflammatoire, rénitente, sensible à la palpation, avec peau en regard luisante. Unilatérale au début, elle se bilatéralise en 2 à 3 jours ;

– une adénopathie parotidienne ou sous-maxillaire parfois associée ;

– l’orifice du canal de Sténon rouge avec salive rare mais claire.

Sur le plan biologique, il existe une lymphocytose avec mononucléose, l’amylasémie est élevée.

La sérologie retrouve une élévation du taux des anticorps à deux dosages.

D’autres virus peuvent plus rarement entraîner des parotidites : coxsackie A, Échovirus, grippe, mononucléose infectieuse.

2- Parotidites aiguës bactériennes :

Les signes fonctionnels sont représentés par une douleur vive et un léger trismus.

Les signes généraux sont marqués avec fièvre et asthénie intense.

À l’examen on retrouve :

– une tuméfaction parotidienne inflammatoire ;

– une douleur provoquée intense ;

– un oedème prenant le godet ;

– l’orifice du canal de Sténon turgescent avec issue de salive purulente.

Sur le plan biologique, il existe une hyperleucocytose avec polynucléose.

Le traitement antibiotique doit rapidement être instauré.

Ces formes, lorsqu’elles surviennent chez le sujet âgé, déshydraté, en mauvais état général, sont de mauvais pronostic.

3- Parotidites bactériennes chroniques non spécifiques :

Elles sont plus fréquentes chez l’enfant (elles peuvent survenir chez l’adulte mais sont alors en général bilatérales).

Elles se manifestent sous la forme de poussées de parotidites aiguës récidivantes.

La sialographie est évocatrice et retrouve des images arrondies, en « plomb de chasse », qui persistent aux clichés en évacuation, les canaux salivaires sont normaux.

4- Parotidites chroniques spécifiques :

La parotidite tuberculeuse se présente sous la forme d’un nodule froid intraparotidien, parfois sensible, avec ramollissement en son centre et adhérence à la peau.

L’intradermoréaction, la radiographie pulmonaire, la ponction pour culture sur milieu spécifique aident au diagnostic, qui n’est parfois posé que sur l’examen anatomopathologique.

5- Lithiases de la parotide :

La lithiase est moins fréquente au niveau de la glande parotide que de la glande sous-mandibulaire.

Ses manifestations sont plus souvent infectieuses que mécaniques.

Au point de vue fonctionnel, les manifestations mécaniques sont de deux ordres :

– la hernie parotidienne : c’est la survenue brutale, lors d’un repas, d’une tuméfaction parotidienne qui disparaît rapidement après un bref écoulement de salive ;

– la colique salivaire : c’est le même tableau clinique avec l’association à la tuméfaction parotidienne d’une douleur intense.

Les manifestations infectieuses sont représentées par la parotidite suppurée ou non, parfois récidivante.

À l’examen, la glande parotide est parfois encore tuméfiée.

La palpation du canal de Sténon recherche la présence d’un calcul.

L’ostium du canal de Sténon est rouge, tuméfié, non purulent.

Les radiographies sans préparation recherchent le calcul.

La sialographie retrouve parfois la lacune due au calcul, et surtout une dilatation du canal en amont de l’obstacle.

Sur les clichés en évacuation, l’arrêt du produit de contraste avec rétention en amont est évocateur.

Orientations diagnostiques devant une tuméfaction parotidienne bilatérale :

A - Tuméfactions parotidiennes au cours des maladies de système :

1- Sarcoïdose :

La tuméfaction parotidienne est indolore, bilatérale, d’installation rapide et de régression spontanée.

L’association parotidite, paralysie faciale et uvéite réalise le classique syndrome de Heerfordt.

L’association d’une atteinte parotidienne, sous-mandibulaire et lacrymale réalise le syndrome de Mikulicz.

2- Syndrome de Gougerot-Sjögren :

La tuméfaction parotidienne est indolore, d’installation lente, en général inhomogène et indurée au stade de sclérose glandulaire.

Elle doit faire rechercher une sécheresse buccale et oculaire.

3- Leucémies :

Au cours des leucémies lymphoïdes chroniques, une tuméfaction parotidienne indolore et bilatérale peut être isolée ou s’intégrer dans le cadre d’un syndrome de Mikulicz.

Au cours des leucémies aiguës, une tuméfaction parotidienne peut être en rapport avec une infiltration leucémique ou une infection virale dans le cadre d’une immunodépression.

B - Parotidomégalies nutritionnelles :

1- Par excès :

Excès de consommation d’hydrates de carbone, diabète, obésité, éthylisme chronique.

2- Par carence :

Grandes malnutritions, anorexie mentale.

C - Parotidites chroniques d’origine toxique :

Certaines intoxications chroniques sont responsables d’une tuméfaction parotidienne sensible : plomb, pesticides, insecticides, iodures.

D - Calcinose salivaire :

Elle se présente sous la forme d’une parotidite chronique bilatérale ou à bascule, avec tuméfaction parotidienne douloureuse intermittente, salive séropurulente.

Elle survient préférentiellement chez les femmes de la cinquantaine, et se caractérise par la présence de multiples calcifications intracanalaires.

Les radiographies sans préparation visualisent les calcifications au niveau des deux parotides.

La sialographie met en évidence des images arrondies, lipiodolées dans le parenchyme et des canaux légèrement dilatés.

Que pensez-vous de cet article ?

  Envoyer par mail Envoyer cette page à un ami  Imprimer Imprimer cette page

Nombre d'affichage de la page 36183







loading...
loading...

Copyright 2017 © Medix.free.fr - Encyclopédie médicale Medix