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Oto-rhino-laryngologie
Tuméfaction parotidienne
Cours d'ORL (Oto-rhino-laryngologie)
 

 

Circonstances de découverte :

Les tuméfactions parotidiennes, uni- ou bilatérales, peuvent être diagnostiquées schématiquement devant trois types de tableaux cliniques :

– découverte fortuite par le patient ou le médecin d’une tuméfaction parotidienne ;

– tuméfaction parotidienne douloureuse déclenchée par l’alimentation ;

– tuméfaction parotidienne douloureuse dans un tableau infectieux, parfois au-devant de la scène.

Diagnostic clinique :

1- L’interrogatoire :

Il doit préciser :

– l’âge du patient ;

– sa profession ;

– ses habitudes alimentaires, la notion d’une intoxication alcoolique ;

– l’existence d’une pathologie rhumatismale, pulmonaire ou hématologique connue ;

– la notion d’une radiothérapie cervicale ;

– les antécédents chirurgicaux ;

– la notion d’un traumatisme sur la région parotidienne ;

– la date de début et le mode évolutif de la tuméfaction, les variations du volume de la tuméfaction avec l’alimentation ;

– l’existence de signes associés : douleur de la région parotidienne et rapport de la douleur avec l’alimentation, sécheresse buccale ou oculaire, asymétrie faciale.

2- Examen clinique :

• Inspection : une tuméfaction parotidienne comble le sillon rétromandibulaire puis soulève en dehors le lobule de l’oreille.

L’inspection doit préciser l’état de la peau en regard de la tuméfaction, elle doit aussi rechercher l’existence d’une paralysie faciale associée.

La réalisation d’une otoscopie doit être systématique.

De même, l’examen endobuccal et dentaire est indispensable : aspect de l’ostium du canal de Sténon et de la salive, abondante ou rare, claire ou purulente.

• Palpation : elle permet de confirmer le siège parotidien de la tuméfaction, en précisant sa situation par rapport aux repères osseux (branche montante et angle de la mandibule, articulation temporo-mandibulaire, apophyse mastoïde).

Elle doit préciser les caractères de la tuméfaction : volume, surface lisse ou irrégulière, limites, consistance, sensibilité, douleur provoquée, mobilité par rapport à la peau et aux plans profonds.

Elle doit rechercher :

– un écoulement à l’orifice endobuccal du canal de Sténon, lors de la pression de la glande parotide ;

– une tuméfaction sur le trajet du canal de Sténon (palpation bimanuelle avec un doigt endobuccal).

Elle s’accompagne de la palpation de toutes les aires cervicales à la recherche d’adénopathies associées.

Diagnostic différentiel :

1- Kystes dermoïdes et kystes sébacés prétragiens :

Ils sont mobiles sur le plan parotidien profond.

La cytoponction et l’échographie cervicale aident au diagnostic différentiel.

Le diagnostic est parfois chirurgical.

2- Adénopathies sous-digastriques :

Une adénopathie sous-digastrique peut parfois être confondue avec une tumeur du pôle inférieur de la parotide.

L’examen, tête en hyperextension, permet en général de localiser le siège sous-angulomandibulaire de la tuméfaction.

La découverte d’une tuméfaction parotidienne impose la réalisation d’un examen ORL.

La localisation superficielle de la parotide fait que l’examen clinique est souvent suffisant pour poser le diagnostic.

Dans certains cas, des examens complémentaires sont nécessaires.

Examens complémentaires :

1- Ponction cytologique :

C’est un moyen de diagnostic simple, rapide, peu traumatisant, sensible et peu coûteux, surtout intéressant dans la pathologie tumorale.

Elle n’a de valeur que si elle est positive ; elle nécessite, dans l’interprétation des résultats, un cytologiste expérimenté.

Elle n’exclut jamais un contrôle anatomopathologique, lorsqu’une exérèse est pratiquée.

Elle ne présente aucun risque de dissémination cellulaire tumorale ou de lésion du nerf facial, contrairement à la biopsie qui est formellement contre-indiquée.

2- Radiographies standard :

Leur intérêt est limité à la lithiase salivaire, peu fréquente au niveau de la parotide.

3- Sialographie :

Son principe est l’opacification du système canalaire par un produit de contraste, injecté par le canal de Sténon.

Son intérêt est limité dans la pathologie tumorale car elle ne visualise la tumeur que par des signes indirects de déplacement des canaux salivaires.

En cas de lithiase parotidienne, de parotidite infectieuse ou inflammatoire, d’hypertrophie salivaire, les modifications canalaires ou parenchymateuses sont suffisamment caractéristiques pour que le clinicien puisse faire le diagnostic.

• Scintigraphie au technétium 99m : son principe est la fixation sur les glandes salivaires du 99mTc, après administration intraveineuse.

Seules les tumeurs dont la taille est supérieure à 1,5 cm sont visualisées.

Le cystadénolymphome papillaire est la seule tumeur capable de fixer le 99mTc de façon précoce, intense et durable.

Cet examen permet, en outre, d’analyser simultanément et pendant une période donnée le fonctionnement des différentes glandes salivaires (intérêt dans le syndrome de Gougerot-Sjögren).

• Échographie : seul le lobe superficiel de la parotide est accessible à l’examen échographique, le lobe profond étant masqué par les structures osseuses.

Cet examen présente surtout un intérêt dans la pathologie tumorale.

Elle différencie les tumeurs intraglandulaires des tumeurs juxtaglandulaires et permettrait à 80 % de différencier une tumeur bénigne d’une tumeur maligne.

Lors des lithiases salivaires, elle peut visualiser des calculs suffisamment volumineux.

Elle ne présente aucun intérêt dans les pathologies inflammatoires ou dans les maladies de système intéressant la parotide.

• Examen tomodensitométrique : il est indiqué dans la pathologie tumorale, en cas d’incertitude à l’échographie sur l’extension tumorale.

Il permet l’exploration du lobe profond de la parotide et l’analyse de l’extension aux structures avoisinantes, surtout en cas de tumeur développée en profondeur.

Il présente peu d’intérêt en cas de pathologie non tumorale.

• Imagerie par résonance magnétique : elle est intéressante dans la pathologie tumorale, avec une résolution tissulaire supérieure à celle du scanner.

Orientations diagnostiques devant une tuméfaction parotidienne unilatérale :

A - Tumeurs :

1- Classification histologique :

• Elles sont le plus souvent bénignes.

L’adénome pléomorphe est la plus fréquente (60 à 70 % des tumeurs parotidiennes).

Les autres tumeurs bénignes sont plus rares, dominées par le cystadénolymphome, ou tumeur de Warthin (5 à 14 % des tumeurs parotidiennes).

Parmi les autres tumeurs bénignes, il faut citer :

– l’adénome oncocytaire ;

– l’adénome à cellules basales ;

– l’adénome sébacé ;

– l’adénome à cellules myoépithéliales ;

– les adénomes monomorphes (adénome canaliculaire, trabéculaire, tubulaire, papillome intracanalaire, cystadénome papillaire) ;