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Pneumologie
Tuberculose pulmonaire et primo-infection tuberculeuse
Cours de pneumologie
 


 

Généralités :

A - Bacille tuberculeux :

La tuberculose pulmonaire est le plus souvent due à Mycobacterium tuberculosis et beaucoup plus rarement à Mycobacterium bovis et Mycobacterium africanum.

Le bacille tuberculeux ou bacille de Koch (BK) a 2 caractéristiques importantes :

– il s’agit d’un bacille aérobie strict, ce qui explique la fréquence des atteintes pulmonaires en raison de la richesse en oxygène ;

– il se multiplie lentement (temps de division : 20 h environ).

Cela rend possible la prise uni-quotidienne du traitement antituberculeux.

B - Histoire naturelle de la tuberculose :

1- Tuberculose-infection :

• Contamination : la tuberculose se transmet essentiellement par voie aérienne.

C’est lors de la toux qu’un patient contagieux (sujet bacillifère, c’est-à-dire ayant suffisamment de bacilles pour qu’ils soient détectés au laboratoire dès l’examen microscopique direct) peut transmettre la maladie à un individu contact.

• Pénétration des bacilles tuberculeux dans les macrophages alvéolaires : après l’inhalation de bacilles de Koch, ceux-ci vont se développer dans les macrophages alvéolaires en situation intracellulaire.

Le pH est acide, aux alentours de 5, et la population bacillaire est inférieure à 105.

• Foyer infectieux local non spécifique : la multiplication du bacille de Koch dans les macrophages alvéolaires entraîne l’attraction à ce niveau d’autres cellules inflammatoires (monocytes et polynucléaires).

• Colonisation des ganglions lymphatiques médiastinaux : à ce niveau, les lymphocytes T (CD4+ et CD8+) sont activés et vont libérer des cytokines.

Une réaction d’hypersensibilité retardée (immunité de type cellulaire) va apparaître en 2 à 3 semaines.

Cette réaction est responsable de la réaction cutanée positive avec érythème et induration survenant 48 à 72 h après injection intradermique de tuberculine (intradermo-réaction à la tuberculine à 10 unités).

• Caséification : dans le poumon la réaction inflammatoire initiale va aboutir à la formation de caséum solide avec infiltration locale par des macrophages, des monocytes et des lymphocytes.

Le pH du milieu est de 7 et la population bacillaire est inférieure à 105.

La pauvreté en oxygène et la présence d’acides gras qui inhibent la multiplication du bacille de Koch ralentissent la prolifération bactérienne.

• Nécrose du caséum : une nécrose apparaît au centre de la lésion. Si la réaction immunitaire est importante, le nombre de bacilles de Koch diminue progressivement et la lésion peut évoluer vers la calcification.

Cependant des bacilles peuvent rester dans les macrophages alvéolaires (BK quiescents) pendant plusieurs années, et être éventuellement responsables de rechute, notamment à l’occasion d’une immunodépression.

2- Tuberculose-maladie :

Seulement 5 % des individus contacts vont développer une tuberculose-maladie après infection tuberculeuse (en raison d’une charge bactérienne importante, ou à l’occasion d’une immunodépression), soit à brève échéance, soit à long terme (parfois plusieurs décennies après le contact infectieux initial).

La dissémination peut se faire par voie sanguine ou bronchique.

• Dissémination hématogène : elle se fait à partir d’un ganglion lymphatique, les bacilles passant dans le canal thoracique, puis la circulation sanguine.

L’atteinte pulmonaire réalise la miliaire tuberculeuse mais d’autres organes peuvent être atteints : séreuse (plèvre, péricarde, péritoine), méninges, foie, etc..

Certaines atteintes, en particulier pulmonaire et méningée, peuvent mettre en jeu le pronostic vital.

• Dissémination bronchogène : la nécrose du caséum solide s’intensifie, aboutissant à la liquéfaction du caséum.

Ainsi se constituent la ou les cavernes tuberculeuses, souvent reliées à l’arbre bronchique par une bronche de drainage.

L’oxygénation des lésions est favorable à la multiplication active du bacille de Koch (population bacillaire de 108 à 1010).

Lors de la toux, le patient élimine de nombreux bacilles (sujet bacillifère) et peut contaminer d’autres sujets contacts.

En l’absence de traitement, la guérison spontanée est difficile.

Épidémiologie :

A - Dans le monde :

Dans le monde, on estime à 1,7 milliard le nombre de personnes infectées par le bacille tuberculeux.

Parmi elles, 20 millions sont atteintes de tuberculose maladie (60 % d’entre elles ont une tuberculose pulmonaire bacillifère).

Cela représente environ 8 millions de nouveaux cas par an.

La mortalité annuelle est d’environ 3 millions.

B - Dans les pays en voie de développement :

La tuberculose reste un fléau. Les nouveaux cas représentent chaque année 1,5 à 2 % de la population des pays du tiers monde.

Les guerres, les migrations de populations, la famine et les mauvaises conditions socio-économiques, représentent les principaux facteurs favorisant la transmission de la maladie.

C - Dans les pays développés :

L’incidence de la tuberculose diminuait régulièrement d’environ 5 à 6 % par an jusqu’au début des années 1980.

1- Aux États-Unis :

C’est aux États-Unis que cette décroissance régulière s’est interrompue en 1984.

Cela a été particulièrement net à New York, probablement en raison du grand nombre de sujets à risque (sujets séropositifs pour le virus de l’immunodéficience humaine, toxicomanes, marginaux, sans abri, et immigrés).

En outre, on notait un taux élevé de résistance au bacille tuberculeux (environ 20 %), en partie expliqué par la mauvaise observance du traitement chez ces sujets à risque.

2- En Europe :

La mortalité par tuberculose a diminué régulièrement à partir du début du XIXe siècle, avant la découverte du bacille de Koch (1882) et la vaccination par le BCG (bacille de Calmette et Guérin, 1921).

Après la Seconde Guerre mondiale, la découverte des premiers antituberculeux a entraîné une décroissance plus rapide de la maladie.

3- En France :

Dans notre pays, la tuberculose est une maladie à déclaration obligatoire (maladie n° 27), et des études épidémiologiques sont réalisées à partir des déclarations à la DDASS (Direction départementale des affaires sanitaires et sociales).

Cette déclaration reste imparfaite.

Jusqu’en 1991, l’incidence de la maladie (nombre de nouveaux cas déclarés chaque année), diminuait régulièrement d’environ 5 % par an.

On a noté ensuite un arrêt de cette décroissance, et même une recrudescence dont l’ampleur est restée cependant limitée (15 pour 100 000 habitants en 1991 à 17 pour 100 000 en 1993).

Une meilleure déclaration de la maladie par les médecins a peut-être été en partie responsable de cette recrudescence.

Cependant cette recrudescence a été certaine dans la population masculine, âgée de 25 à 44 ans.

Actuellement, l’incidence est de 15 pour 100 000 habitants, soit environ 9 000 nouveaux cas déclarés chaque année.

Le nombre de décès est d’environ 900 par an.

Il existe cependant une importante hétérogénéité selon les régions avec une forte incidence de la maladie en Île-de-France (35/100 000).

Les régions Provence-Alpes-Côte d’Azur, Nord-Pas-de-Calais, ainsi que les territoires et départements d’outre-mer, sont également plus touchés.

4- Sujets à risque :

Tout sujet peut développer une tuberculose pulmonaire.

Cependant certaines conditions majorent ce risque :

– infection par le virus de l’immunodéficience humaine ;

– migration des populations (migrants originaires de pays à forte endémie tuberculeuse : Afrique, Asie) ;

– problèmes sociaux (précarité et promiscuité : marginaux, sans domicile fixe) ;

– immunodépression autre que le virus de l’immunodéficience humaine (diabète, cancer, hémopathie maligne, immunodépression thérapeutique) ;

– toxicomanie ;

– vieillissement de la population (sujet âgé ayant eu une primo-infection tuberculeuse ou une tuberculose pulmonaire il y a plusieurs années mais non traitée ou insuffisamment traitée et pouvant réactiver leur infection tuberculeuse) ;

– profession de santé en raison du contact avec des sujets tuberculeux contagieux ;

– enfin, certaines populations cumulent plusieurs risques comme les détenus des maisons d’arrêt (promiscuité, précarité, immigration, toxicomanie, infection par le virus de l’immunodéficience humaine).

Diagnostic :

A - Primo-infection tuberculeuse :

La primo-infection regroupe les manifestations cliniques, radiologiques et bactériologiques, survenant après un premier contact infectant avec le bacille de Koch (chez un sujet n’ayant jamais été en contact antérieurement avec le bacille).

1- Primo-infection latente :

Elle se caractérise par l’absence de signe clinique, radiologique et bactériologique.

La seule anomalie est le virage récent des réactions cutanées tuberculiniques antérieurement négatives.

La cuti-réaction (scarification) et le timbre tuberculinique (donnant de nombreux faux positifs), peuvent être abandonnés.

Chez le jeune enfant, le test par multipuncture (Monotest Mérieux) peut être utilisé car l’injection strictement intradermique de la tuberculine est souvent difficile.

L’intradermo-réaction à la tuberculine à 10 unités est le test de référence.

L’injection intradermique stricte de 0,1 mL de tuberculine purifiée à 10 UI, est réalisée à l’avant-bras ou au niveau de l’épaule.

La lecture se fait à la 72e h.

La réaction positive comporte un érythème et une induration. Seule l’induration est prise en compte pour l’interprétation du test. Le test est positif si l’induration palpable est supérieure ou égale à 10 mm de diamètre.

Elle est négative si le diamètre est inférieur à 5 mm, et non significative entre 5 et 9 mm. Seule la certitude d’un virage (réaction positive chez un sujet antérieurement négatif) prouve la primo-infection tuberculeuse récente.

Les difficultés d’interprétation des tests tuberculiniques sont nombreuses : généralisation de la vaccination par le BCG en France qui entraîne une positivité en général plus discrète des réactions tuberculiniques, incertitude concernant le statut vaccinal par le BCG du sujet, effet des tests tuberculiniques répétés, patients provenant d’un pays à forte prévalence d’infections par des mycobactéries atypiques, maladies anergisantes (infections virales comme la rougeole, maladie de Hodgkin, sarcoïdose…), immunodépression, en particulier sujets infectés par le virus de l’immunodéficience humaine.

En cas d’immunodépression connue, le critère de positivité est alors de 5 mm de diamètre d’induration.

2- Primo-infection patente :

Elle s’accompagne de signes cliniques, radiologiques et éventuellement bactériologiques.

Elle atteint surtout les enfants et la contamination est alors en général d’origine familiale (intérêt de l’enquête épidémiologique pour rechercher un adulte contaminateur).

• Signes cliniques : il existe souvent des signes généraux (asthénie, amaigrissement, fièvre d’intensité variable, sueurs nocturnes). Une toux, un érythème noueux ou encore une kératoconjonctivite, peuvent s’observer.

• Signes radiologiques : l’image du chancre d’inoculation (petite opacité pulmonaire qui évolue le plus souvent vers la calcification), est rarement visible.

Plus fréquemment on observe des adénopathies hilaires ou médiastinales typiquement unilatérales, parfois volumineuses, qui se calcifient fréquemment ultérieurement.

Des foyers d’alvéolite pouvant s’excaver, des troubles de ventilation par compression des bronches par les adénopathies, ainsi qu’un épanchement pleural, peuvent aussi s’observer.

Lorsque les signes radiologiques sont discrets, un examen tomodensitométrique du thorax est utile.

• Tests tuberculiniques : le virage récent des réactions cutanées tuberculiniques représente, comme dans la primo-infection latente, l’élément essentiel du diagnostic.

• Signes bactériologiques : la recherche de bacille de Koch 3 jours de suite (crachats ou tubages gastriques), est souvent négative.

B - Tuberculose pulmonaire :

1- Tuberculose pulmonaire commune :

C’est la forme la plus fréquente. Le diagnostic peut être porté à l’occasion d’une radiographie thoracique systématique ou devant des signes cliniques, notamment chez des sujets à risque d’infection tuberculeuse.

• Signes fonctionnels respiratoires : il peut s’agir d’une toux (une radiographie pulmonaire est nécessaire chez tout patient ayant une toux qui persiste plus de 3 semaines).

Une hémoptysie amène généralement le patient à consulter rapidement et le cliché pulmonaire est aussitôt réalisé.

• Signes généraux : asthénie, anorexie, amaigrissement, fièvre, sueurs nocturnes sont généralement présents.

• Recherche de facteurs favorisants : immunodépression, conditions socio-économiques défavorables, sujet bacillifère dans l’entourage du patient, antécédents de primo-infection tuberculeuse non traitée.

• Signes cliniques : l’examen physique du thorax est en général normal.

Il est important de réaliser un examen clinique complet à la recherche de localisations extrapulmonaires et d’adénopathies périphériques.

• Signes radiologiques : la radiographie thoracique face et profil est une étape importante du diagnostic.

Les lésions siègent préférentiellement dans les lobes supérieurs et dans le segment apical des lobes inférieurs (segment de Fowler).

Les anomalies radiologiques comportent 3 aspects principaux : les infiltrats (opacités alvéolaires floues non systématisées), les opacités excavées (cavernes tuberculeuses), et les lésions nodulaires.

Il est parfois difficile de savoir s’il s’agit de lésions récentes ou de séquelles tuberculeuses.

La comparaison avec des radiographies pulmonaires antérieures est un élément important.

Un examen tomodensitométrique du thorax peut mettre en évidence des petites opacités souvent excavées ou des adénopathies médiastinales non visibles sur le cliché standard.

Le diagnostic radiologique peut être difficile devant des opacités alvéolaires ou des opacités nodulaires isolées, siégeant dans les régions basales.

• Signes bactériologiques : l’examen le plus simple et le plus rapide (réponse en quelques heures) est l’examen direct réalisé à partir de l’expectoration, des tubages gastriques, ou encore du liquide d’aspiration au cours d’une fibroscopie bronchique.

Il s’agit d’une méthode peu onéreuse, réalisée facilement même dans les pays en voie de développement, mais elle est peu sensible puisque le nombre de bacilles de Koch doit être supérieur à 10 000/mL pour donner un résultat positif.

La classique coloration de Ziehl ou la fluorescence, méthode plus sensible, permet de mettre en évidence des bacilles acido-alcoolo-résistants (BAAR).

La positivité de l’examen direct correspond au sujet bacillifère donc contagieux.

Cette recherche de bacilles doit être réalisée 3 jours de suite.

Si les tubages gastriques sont nécessaires, ceux-ci doivent être réalisés le matin à jeun dès le réveil du patient, avant la vidange gastrique.

La culture doit être réalisée par la méthode classique sur milieu de Löwenstein-Jensen, qui est la méthode de référence en raison de sa sensibilité.

En revanche le résultat n’est pas obtenu rapidement (en 3 à 6 semaines).

La culture en milieu liquide (système Bactec) est plus rapide (8 jours), mais il s’agit d’une technique coûteuse et nécessitant la manipulation de produits isotopiques.

L’identification précise de la mycobactérie en cause repose sur des méthodes biochimiques.

Un antibiogramme est indispensable pour étudier la sensibilité des bacilles.

La méthode de référence est l’antibiogramme classique obtenu 4 à 6 semaines après les prélèvements initiaux et qui permet d’obtenir la sensibilité de la mycobactérie vis-à-vis de tous les antituberculeux.

En revanche, avec le système Bactec un antibiogramme peut être disponible en une semaine si l’examen direct est positif.

Cette méthode permet d’étudier la sensibilité du bacille uniquement vis-à-vis des antituberculeux majeurs.

La réaction de polymérisation en chaîne (PCR) ou l’utilisation de sonde spécifique, se développe actuellement mais reste utilisée dans des cas précis, en particulier pour une distinction rapide entre bacille tuberculeux et mycobactérie atypique.

L’examen anatomopathologique peut être réalisé à partir de biopsies bronchiques, pleurales ou ganglionnaires. Il peut mettre en évidence un granulome tuberculoïde et giganto-cellulaire avec nécrose caséeuse.

Des bacilles tuberculeux peuvent aussi être visibles après coloration spéciale sur les coupes histologiques.

La vitesse de sédimentation est habituellement augmentée.

L’hémogramme peut retrouver une polynucléose ou une leucopénie.

Sur l’ionogramme sanguin, une hyponatrémie est possible.

Actuellement, il n’y a pas de diagnostic sérologique suffisamment sensible et spécifique pour permettre d’affirmer le diagnostic de tuberculose pulmonaire.

Le bilan biologique hépatique et le dosage de l’uricémie seront systématiquement réalisés avant la mise en route du traitement antituberculeux.

Les tests cutanés tuberculiniques sont systématiquement réalisés mais leur interprétation est souvent difficile pour les mêmes raisons que lors d’une primo-infection tuberculeuse.

De plus, les tests tuberculiniques ne peuvent différencier une infection tuberculeuse active et récente d’une tuberculose ancienne.

2- Tuberculose miliaire :

Elle réalise une urgence médicale. Il s’agit d’une forme rare de tuberculose pulmonaire liée à la dissémination hématogène du bacille de Koch.

• Clinique : il s’agit d’une symptomatologie aiguë sévère avec des signes généraux (fièvre et altération de l’état général) et des signes respiratoires (toux sèche et dyspnée d’intensité variable pouvant être importante dans les formes sévères).

L’interrogatoire doit rechercher la notion de contage et des facteurs de risque d’infection tuberculeuse.

• Radiologie : on note des opacités micronodulaires de petite taille, parfois à la limite de la visibilité, réparties de façon diffuse dans les 2 champs pulmonaires de la base au sommet.

Un épanchement pleural peut être observé.

• Réactions cutanées tuberculiniques : elles sont habituellement négatives.

• Bactériologie : la recherche de bacille de Koch est le plus souvent négative à l’examen direct.

Les cultures sont parfois positives même en cas de négativité de l’examen direct.

Si la fonction respiratoire et les gaz du sang artériel l’autorisent, une fibroscopie bronchique peut être réalisée avec lavage broncho-alvéolaire pour recherche de bacille de Koch et biopsies bronchiques qui peuvent montrer des lésions avec un granulome épithélio-giganto-cellulaire.

• Recherche de localisations extrapulmonaires : elle doit être systématique : méninges (ponction lombaire), reins (recherche de bacille de Koch dans les urines), foie (éventuellement biopsie hépatique), moelle osseuse (hémogramme et éventuellement biopsie ostéomédullaire), oculaire (fond d’oeil).

• Signes de gravité : ce sont l’insuffisance respiratoire aiguë (examen clinique et gaz du sang artériel) et l’atteinte méningée (fond d’oeil, ponction lombaire, et éventuellement scanner cérébral).

Traitement antituberculeux : il doit être mis en route rapidement au moindre doute diagnostique, même en l’absence de bacille de Koch à l’examen direct ou de signes histologiques spécifiques puisque l’évolution spontanée est mortelle.

L’amélioration sous traitement antituberculeux est un argument en faveur du diagnostic.

3- Autres formes cliniques :

• Tuberculose bronchique : les signes cliniques sont fréquents (toux), alors que le cliché pulmonaire est souvent normal.

La fibroscopie bronchique retrouve une lésion pouvant faire penser à un cancer bronchique.

Les biopsies bronchiques retrouvent le granulome épithélioïde et giganto-cellulaire caractéristique.

Les recherches de bacille de Koch sont souvent positives à l’examen direct.

• Pneumonie tuberculeuse : le tableau clinique est trompeur, faisant penser à une pneumonie franche lobaire aiguë sévère.

Sont évocatrices l’apparition d’opacités excavées au sein du foyer pneumonique sur le cliché pulmonaire et l’absence d’amélioration clinique et radiologique sous traitement antibiotique non spécifique.

Les recherches de bacille de Koch doivent être systématiques devant toute pneumopathie infectieuse même si le tableau clinique est celui d’une pneumonie franche lobaire aiguë évoquant une infection pneumococcique.

• Tuberculome : les signes cliniques sont habituellement absents.

Il s’agit d’une découverte radiologique : opacité arrondie intrapulmonaire pouvant comporter des calcifications.

La fibroscopie bronchique est normale, et la recherche de bacille de Koch sera systématiquement réalisée (mais en général négative).

Le diagnostic est réalisé en cas de thoracotomie devant un aspect histologique caractéristique.

• Syndrome de détresse respiratoire aiguë de l’adulte : le tableau clinique est celui d’une insuffisance respiratoire aiguë avec oedème pulmonaire lésionnel.

Il s’agit d’une forme clinique rare imposant un transfert en réanimation.

• Pleurésie tuberculeuse : le liquide pleural est un exsudat riche en lymphocytes.

La recherche de bacille de Koch doit être systématique mais est inconstamment positive.

C’est la biopsie pleurale qui permet le plus souvent le diagnostic en retrouvant les follicules épithélioïdes et giganto-cellulaires avec nécrose caséeuse.

• Tuberculose et infection par le virus de l’immunodéficience humaine : dans le monde, 4 millions de personnes sont infectées à la fois par le bacille de Koch et le virus de l’immunodéficience humaine.

La tuberculose peut survenir à n’importe quel moment de l’évolution dans l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine.

Le patient immunodéprimé peut soit réactiver une infection tuberculeuse ancienne, soit avoir été contaminé récemment.

Le tableau clinique et radiologique dépend du nombre de lymphocytes CD4+.

S’ils sont supérieurs à 200/mm3, les signes sont ceux d’une tuberculose pulmonaire classique (avec positivité des tests tuberculiniques dans 70 % des cas).

Si les lymphocytes CD4+ sont inférieurs à 200/mm3, le tableau peut être très trompeur avec des tests tuberculiniques négatifs, un cliché pulmonaire normal ou atypique.

Les opacités sont rarement excavées et touchent souvent les lobes inférieurs.

Les adénopathies médiastinales sont fréquentes.

L’aspect radiologique de miliaire est également fréquent.

Un épanchement pleural est possible.

Les localisations tuberculeuses extrapulmonaires doivent être systématiquement recherchées (atteinte neuroméningée, hépatosplénique et médullaire).

La sérologie VIH doit être réalisée devant toute tuberculose pulmonaire, quelle que soit la forme clinique.

Le statut sérologique VIH doit être mentionné dans le formulaire de déclaration obligatoire de la maladie.

Évolution :

A - Avant les antituberculeux :

En l’absence de traitement, environ un tiers des malades décédaient (hémoptysies massives, insuffisance respiratoire aiguë ou cachexie), un tiers étaient apparemment stabilisés temporairement mais des rechutes fréquentes pouvaient conduire au décès dans les 10 années qui suivaient le diagnostic ; enfin un tiers des patients guérissaient.

Avant l’apparition des antibiotiques antituberculeux, les différents traitements utilisés : pneumothorax thérapeutiques (collapsothérapie), et les traitements chirurgicaux (tels que les thoracoplasties), laissaient des séquelles importantes avec évolution fréquente vers l’insuffisance respiratoire restrictive.

B - Depuis les antituberculeux :

1- Évolution favorable :

Avec un traitement antibiotique correctement conduit (avec antibiogramme normal) et bien suivi par le patient, l’évolution est en général favorable.

Les signes cliniques disparaissent rapidement (toux et fièvre), l’absence de contagiosité est vérifiée par la négativité de 3 examens directs successifs autorisant la suppression de l’isolement du patient après 2 à 3 semaines de traitement.

L’état général s’améliore.

Les anomalies radiologiques régressent beaucoup plus lentement avec régression des opacités alvéolaires et diminution de taille des opacités excavées qui peuvent laisser de discrètes séquelles dans les 2 lobes supérieurs.

2- Évolution défavorable :

Elle est rare et due soit à un terrain particulier, soit à certaines formes cliniques de tuberculose :

– terrain défavorable (immunodépression) ;

– fistulisation bronchique d’une adénopathie médiastinale ;

– forme clinique particulièrement sévère : miliaire tuberculeuse

– notamment en cas d’insuffisance respiratoire aiguë et (ou) d’atteinte méningée

– ou syndrome de détresse respiratoire aiguë.

3- Lésions séquellaires :

Elles sont actuellement rares et discrètes, sous forme d’opacités des lobes supérieurs pouvant s’accompagner de signes de rétraction du parenchyme pulmonaire (déviation de la trachée, ascension des hiles).

La sténose bronchique en rapport avec une compression ganglionnaire ou une atteinte bronchique spécifique peut être responsable de dilatations bronchiques dans le territoire de drainage correspondant.

4- Greffe aspergillaire :

La colonisation d’une cavité ancienne par Aspergillus (en général Aspergillus fumigatus), peut se traduire cliniquement par des hémoptysies.

L’aspect radiologique se modifie avec apparition d’une image en grelot très caractéristique (truffe mycélienne entourée d’un croissant gazeux clair).

La présence d’arcs de précipitation pour Aspergillus confirme le diagnostic.

Le traitement repose essentiellement sur l’exérèse chirurgicale après bilan de la fonction respiratoire.

5- Hémoptysies chez un ancien tuberculeux :

Elles doivent faire évoquer 3 diagnostics : une rechute de la maladie tuberculeuse, des séquelles bronchiques avec dilatations des bronches (bronchectasies), et enfin une greffe aspergillaire.

Traitement :

A - Notions générales :

Dès le diagnostic établi, la déclaration de la maladie à la DDASS est obligatoire, ainsi que la prise en charge à 100 % auprès de la Sécurité sociale.

Il est nécessaire d’utiliser plusieurs antituberculeux afin d’agir sur les 3 populations de bacilles (cavernes, caséum solide, macrophages) et afin d’éviter l’émergence de résistance vis-à-vis des antituberculeux classiques.

La lenteur de division du bacille de Koch autorise une prise quotidienne, en général le matin à jeun, une demi-heure avant le petit-déjeuner.

C’est surtout la rifampicine qui doit être absorbée à jeun car sa biodisponibilité est mauvaise si elle est prise au cours d’un repas.

Depuis l’utilisation de la rifampicine, la période de contagiosité a été raccourcie.

Par ailleurs, avec l’utilisation du pyrazinamide ayant une forte activité sur les bacilles intracellulaires, la durée totale du traitement a pu être raccourcie.

Elle est actuellement en général de 6 mois.

Le schéma thérapeutique est identique quelle que soit la localisation de la tuberculose (pulmonaire ou extrapulmonaire).

B - Principaux médicaments antituberculeux :

L’isoniazide, la rifampicine, le pyrazinamide et éventuellement l’éthambutol sont les principaux médicaments utilisés actuellement.

1- Isoniazide (Rimifon, comprimés à 50 et 150 mg) :

Il est utilisé à la posologie de 5 mg/kg/j.

Une dose adaptée d’isoniazide peut être prescrite après dosage sérique de ce médicament.

Ce dosage est habituellement réalisé en cas d’insuffisance hépatique, d’éthylisme, chez les sujets âgés ou aux antécédents d’hépatite.

En effet, l’isoniazide subit une acétylation hépatique dont la vitesse est génétiquement déterminée avec des sujets acétyleurs lents ou rapides.

L’isoniazide est actif sur les bacilles des cavernes et les bacilles intramacrophagiques.

Il n’a pas d’activité sur les bacilles du caséum solide.

Les principaux effets secondaires sont hépatiques (simple élévation des transaminases ou hépatite médicamenteuse nécessitant l’arrêt du médicament).

Des polynévrites sensitivo-motrices, des troubles neuropsychiques et des névralgies cervico-brachiales (syndrome épaule-main) peuvent s’observer.

2- Rifampicine (Rifadine et Rimactan – gélules à 300 mg et suspension sirupeuse : 100 mg/cuillère mesure) :

Elle est utilisée à la dose de 10 mg/kg/j ; elle est active sur les bacilles des cavernes, du caséum solide et sur les bacilles intramacrophagiques.

La molécule est métabolisée par les enzymes des microsomes hépatiques ; c’est un puissant inducteur enzymatique microsomal, provoquant d’importantes interactions médicamenteuses, en particulier avec les oestroprogestatifs (nécessité de changer les méthodes contraceptives), les anticoagulants oraux, les anesthésiques généraux, les corticoïdes, les digitaliques, les benzodiazépines et les barbituriques.

La rifampicine colore les urines en rouge orange.

Elle est responsable d’une toxicité hépatique voisine de celle de l’isoniazide et de phénomènes immuno-allergiques (thrombopénie, anémie hémolytique, insuffisance rénale aiguë par néphropathie tubulaire interstitielle).

Ces réactions s’observent surtout lors des prises discontinues du médicament et s’accompagnent d’anticorps anti-rifampicine.

3- Pyrazinamide (Pirilène, comprimés à 500 mg) :

Il est utilisé à la posologie de 30 mg/kg/j.

Il est contreindiqué pendant la grossesse et en cas d’insuffisance hépatocellulaire ou d’insuffisance rénale.

Il est uniquement actif sur les bacilles intramacrophagiques et son activité à ce niveau est forte, détruisant les bacilles quiescents pouvant rester plusieurs années dans les macrophages.

Il évite donc les rechutes et a permis de raccourcir le traitement antituberculeux à 6 mois.

Ce médicament a une toxicité hépatique voisine de celle de l’isoniazide.

Il peut provoquer une hyperuricémie, le plus souvent asymptomatique et ne nécessitant l’arrêt du traitement qu’en cas de signes cliniques (arthralgies, crises de goutte).

Une photosensibilisation peut aussi s’observer en cas d’exposition au soleil.

4- Éthambutol (Dexambutol à 250 et 500 mg et Myambutol à 100 et 400 mg) :

Il est utilisé à la posologie de 20 à 25 mg/kg/j.

Ce médicament est uniquement bactériostatique et agit sur les bacilles des cavernes et sur les bacilles intramacrophagiques mais n’a pas d’action sur les bacilles du caséum solide.

La principale complication est ophtalmologique, avec la névrite optique rétrobulbaire se manifestant initialement par un trouble de la vision des couleurs (dyschromatopsie).

Cela impose une consultation d’ophtalmologie avant la mise en route du traitement, puis tous les mois tant que le médicament est poursuivi.

5- Traitement combiné :

Le Rifater comporte dans le même comprimé 50 mg d’isoniazide, 120 mg de rifampicine et 300 mg de pyrazinamide.

Le Rifinah comporte 150 mg d’isoniazide et 300 mg de rifampicine.

Ces médicaments sont particulièrement intéressants chez les sujets peu disciplinés.

Il facilite l’observance du traitement et évite la sélection par le patient d’un ou plusieurs médicaments, ce qui pourrait provoquer des résistances du bacille.

En revanche, le principal inconvénient est l’impossibilité de moduler les doses de chaque antituberculeux.

6- Bilan préthérapeutique :

Il comporte un hémogramme avec plaquettes, un bilan biologique hépatique avec transaminases, phosphatases alcalines, bilirubine et gamma GT, le dosage de la créatinine et de l’uricémie.

Si l’éthambutol est utilisé, un bilan ophtalmologique est nécessaire avec vision des couleurs, champ visuel et acuité visuelle.

7- Déclaration :

La tuberculose est une maladie à déclaration obligatoire (maladie n° 27).

Tout médecin prenant en charge un patient atteint de tuberculose droit déclarer le cas à la DDASS par l’intermédiaire d’une fiche de déclaration anonyme.

Toute tuberculose ayant conduit à la mise en route d’un traitement antituberculeux par au moins 3 antituberculeux doit être déclarée.

La primo-infection latente (simple virage des tests cutanés tuberculiniques), ne doit pas être déclarée.

8- Surveillance :

Elle est clinique et radiologique, avec confirmation de la négativation des recherches de bacille de Koch en culture après un mois de traitement.

La tolérance du traitement est explorée à l’aide d’un bilan hépatique hebdomadaire au cours du 1er mois de traitement, puis tous les 15 jours au cours du 2e mois, puis une fois par mois jusqu’à la fin du traitement.

En cas d’élévation des transaminases au-delà de 3 fois la normale, le pyrazinamide et l’isoniazide doivent être interrompus et repris secondairement à doses progressivement croissantes après retour à la normale du taux de transaminase, sous couvert d’une surveillance régulière et rapprochée du bilan hépatique.

C - Traitement de la tuberculose pulmonaire :

1- Tuberculose pulmonaire de première atteinte :

Deux schémas thérapeutiques sont actuellement recommandés :

– le schéma classique le plus utilisé actuellement est le traitement de 6 mois (ci-dessus) comportant une 1re phase de 2 mois associant isoniazide, rifampicine, et pyrazinamide.

L’éthambutol est ajouté en cas de suspicion de résistance du bacille tuberculeux.

La 2e phase du traitement est de 4 mois avec isoniazide et rifampicine, à la même posologie. Si les traitements combinés sont utilisés, le rifater est prescrit pendant 2 mois et le rifinah pendant 4 mois ;

– le schéma thérapeutique de 9 mois (ci-contre) est appliqué en cas de contre-indication au pyrazinamide (grossesse, insuffisance hépatique sévère).

Ce schéma comporte isoniazide, rifampicine et éthambutol pendant 3 mois, puis isoniazide et rifampicine pendant 6 mois.

2- Tuberculose à bacilles de Koch résistants :

La résistance doit être suspectée lorsqu’il s’agit d’une rechute, en particulier chez un patient non observant, d’emblée lorsque le malade est originaire d’un pays à taux élevé de résistance primaire.

Le principal problème est celui des bacilles multirésistants, c’est-à-dire résistants à la fois à l’isoniazide et à la rifampicine.

En France, la multirésistance est actuellement très faible (0,7 % des tuberculoses bactériologiquement confirmées).

En revanche, dans d’autres pays, ces multirésistances sont beaucoup plus fréquentes et posent de graves problèmes thérapeutiques.

En cas de suspicion de résistance à l’isoniazide (et alors en général également à la streptomycine), on pourra utiliser la rifampicine, le pyrazinamide, l’éthambutol et l’amikacine.

En cas de résistance à l’isoniazide et à la rifampicine, on utilise les mêmes médicaments que précédemment mais en remplaçant la rifampicine par une fluoroquinolone (par ex. la sparfloxacine).

Le traitement des tuberculoses à bacilles résistants s’effectue en fonction du résultat de l’antibiogramme initial.

3- Tuberculose et infection par le virus de l’immunodéficience humaine :

Le traitement classique de la tuberculose est utilisé.

Cependant, l’intolérance aux médicaments est plus fréquente.

Le risque de rechute et de résistance du bacille, est plus élevé, principalement en raison d’une mauvaise observance du traitement.

D - Traitement de la tuberculose-infection :

1- Primo-infection patente (symptomatique) :

Le traitement est celui d’une tuberculose pulmonaire commune.

En cas de complication ganglionnaire, on peut discuter l’adjonction d’un traitement corticoïde.

2- Primo-infection latente (asymptomatique) :

Le traitement fait appel soit à une monothérapie par isoniazide pendant 6 mois, soit à une bithérapie par isoniazide et rifampicine, ou rifampicine et pyrazinamide, pendant 4 à 6 mois.

Prévention :

A - Dépistage :

1- Dépistage radiologique systématique :

Il est de plus en plus abandonné actuellement en raison de son coût élevé et de sa faible rentabilité.

L’examen radiographique thoracique comportait soit une radiographie standard de face, soit une radiophotographie de format 10 cm x 10 cm (appareillage radiologique fixe ou camion radiophotographique).

2- Dépistage orienté chez les sujets à haut risque de tuberculose :

Il est beaucoup plus rentable puisqu’il ne concerne qu’une population ciblée.

Ce dépistage comporte un examen clinique et une radiographie thoracique.

Les sujets à haut risque sont : les immunodéprimés (infection par virus de l’immunodéficience humaine, cancers, hémopathies, chimiothérapies, radiothérapie, corticothérapie au long cours), les enfants, les sujets âgés de plus de 65 ans, les migrants provenant de pays à forte endémie tuberculeuse, les sujets vivant en situation précaire, les personnes vivant en collectivité (maisons de retraite, collectivités religieuses, maisons d’arrêt), les toxicomanes. Actuellement l’incidence de la tuberculose augmente en France dans la tranche d’âge 25 à 44 ans, chez les sujets de sexe masculin.

3- Dépistage des sujets ayant été en contact avec un patient bacillifère :

Il se fait par la méthode des cercles concentriques en distinguant les sujets en contact étroit (personnes vivant sous le même toit, élèves d’une même classe, ou détenus partageant la même cellule), les sujets ayant des contacts réguliers mais intermittents avec le malade et enfin ceux ayant des contacts occasionnels.

Le dépistage comporte : examen clinique, tests tuberculiniques et examen radiographique pulmonaire.

Ces examens doivent être répétés 3 mois plus tard lorsqu’il s’agit d’un contact étroit.

Un traitement préventif peut être entrepris (chimioprophylaxie) sous la forme d’une bithérapie pendant 4 mois lorsque le bilan est négatif.

Un traitement conventionnel doit être réalisé en cas d’anomalie radiologique ou de positivité des cultures de bacille de Koch.

B - Prévention dans les centres de soins :

Un patient bacillifère doit être isolé à distance des patients immunodéprimés, dans une chambre dont la porte doit rester fermée, avec aération régulière de la chambre.

Le personnel et le patient doivent porter un masque filtrant pour tout soin effectué à moins de 1,5 m du patient.

Le risque est plus important lorsque le patient tousse et crache.

Certains soins provoquant une toux peuvent aussi favoriser la transmission du bacille de Koch (tubages gastriques, aspirations trachéales, fibroscopies bronchiques, kinésithérapie respiratoire).

C - Vaccination par le BCG :

Le vaccin par le BCG est un bacille bovin atténué par repiquages successifs.

La protection apportée par le vaccin n’est pas absolue, le taux de protection varie selon les études.

Cependant on admet habituellement que le taux de protection est de 80 % chez le nourrisson et le jeune enfant et de 50 % chez l’adulte.

La protection n’est pas non plus définitive, son effet durant une quinzaine d’années.

Sur le plan épidémiologique, il n’est pas démontré que la vaccination par le BCG contribue à diminuer l’incidence de la tuberculose.

Son principal intérêt est de protéger les nourrissons et les jeunes enfants des formes graves de la maladie (miliaire et méningite tuberculeuse).

La vaccination est justifiée chez l’enfant dans tous les pays à forte ou moyenne prévalence de tuberculose.

En effet, le bénéfice de la vaccination est fonction du risque annuel d’infection qui est en France de 0,05 %.

Dans notre pays la vaccination par le BCG reste obligatoire pour tous les enfants à partir de 6 ans ou plus tôt, si l’enfant entre dans une collectivité (crèches, écoles).

Le BCG est contre-indiqué en cas de déficit immunitaire sévère (congénital ou acquis).

En particulier, il est déconseillé chez les sujets séropositifs pour le virus de l’immunodéficience humaine.

Le vaccin doit être réalisé par injection strictement intradermique ou chez le jeune enfant par multiponctures (Monovax).

La vaccination par scarification est abandonnée.

L’apparition d’une immunité est contrôlée par un test tuberculinique 3 à 4 mois après la vaccination.

Il se peut que les tests restent négatifs après plusieurs vaccinations.

Actuellement, après 2 vaccinations par voie intradermique, il est autorisé de ne plus renouveler la vaccination chez les sujets conservant des tests tuberculiniques négatifs.

Les complications à la vaccination sont rares et le plus souvent locales (petite suppuration au point d’injection apparaissant 2 à 3 semaines après la vaccination et pouvant persister plusieurs mois).

Une adénite tuberculeuse axillaire pouvant nécessiter un traitement antituberculeux ou une incision chirurgicale, est exceptionnelle.

La bécégite généralisée est encore plus rare et s’observe uniquement chez les sujets immunodéprimés.

L’intérêt de la vaccination systématique doit être réévalué périodiquement en fonction de la situation épidémiologique de chaque pays (risque annuel d’infection).

Cette réévaluation est nécessaire en raison de l’efficacité partielle de la vaccination d’une part et de ses effets secondaires possibles d’autre part.

La mise au point de nouveaux vaccins antituberculeux beaucoup plus efficaces est à l’étude mais actuellement la vaccination repose toujours sur le vaccin par le BCG classique.

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