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Psychiatrie
Troubles psychiatriques de la grossesse et du post-partum
Cours de psychiatrie
 


 

Troubles mentaux de la grossesse :

A - Diagnostic :

La grossesse amène souvent un sentiment de bien-être et de complétude, voire la disparition de troubles psychologiques antérieurs.

Certaines pathologies mentales sévères peuvent même connaître alors des périodes de rémission.

Lorsqu’ils surviennent, les symptômes sont en général mineurs et réactionnels aux modifications somatiques de la gravidité.

Il s’agit principalement d’inquiétude, de labilité émotionnelle, de difficultés de sommeil (cauchemars) avec somnolence diurne, d’apathie ou d’irritabilité…

C’est au cours du premier trimestre que peuvent survenir les vomissements gravidiques dont on connaît la forte participation psychologique ; les formes graves (type vomissements incoercibles nécessitant l’isolement) sont actuellement exceptionnelles dans les pays occidentaux.

On peut aussi observer des troubles des conduites alimentaires, surtout à type de boulimie, souvent sous-tendue par les classiques « envies de femme enceinte ».

Généralement, l’anxiété et sa traduction somatique (palpitations, vertiges, dyspnée) s’estompent pendant le deuxième trimestre pour réapparaître au cours des semaines précédant la naissance.

Elles sont alors en rapport avec la peur que suscite l’accouchement ou la crainte d’avoir un enfant anormal. Les troubles thymiques ne concernent qu’une minorité de parturientes.

Il s’agit le plus souvent de dépression d’allure « névrotique », mêlant tristesse, anxiété, insomnie et asthénie ; en revanche les dépressions mélancoliques sont rares.

Enfin, les épisodes psychotiques délirants sont exceptionnels pendant la grossesse ; lorsqu’ils surviennent, ils s’inscrivent généralement dans l’évolution d’une psychose délirante chronique ou inaugurant un trouble schizophrénique.

B - Traitement :

Le traitement de ces troubles est délicat du fait des risques d’embryofoetopathies auxquels expose toute utilisation médicamenteuse.

L’usage est d’éviter la prescription de psychotrope pendant les trois premiers mois de la grossesse.

Au-delà de cette limite on peut, si nécessaire, recourir à un antidépresseur.

On opte généralement pour un tricyclique imipraminique compte tenu du recul dont on dispose dans l’utilisation de ces produits.

Il conviendra toutefois de diminuer la posologie voire d’interrompre le traitement, une ou deux semaines avant la date présumée de l’accouchement, afin d’éviter le retentissement sur le nouveau-né des effets atropiniques des tricycliques.

Pour les troubles délirants, la chlorpromazine (Largactil) semble la mieux indiquée puisqu’aucun effet tératogène ne semble lui avoir jamais été opposé depuis qu’elle est à la disposition du corps médical (40 ans).

L’effet tératogène des benzodiazépines ayant été discuté, certains recommandent de prescrire de petites doses de chlorpromazine à visée anxiolytique en cas d’absolue nécessité.

Enfin, la sismothérapie peut être envisagée pendant une grossesse en cas de dépression sévère ou de trouble délirant grave et en l’absence de contre-indication obstétricale.

Troubles mentaux de l’accouchement :

Une importante proportion des accouchées est affectée, dans la semaine des suites de couche, par un fléchissement dépressif qui succède généralement à la phase d’élation accompagnant la délivrance.

Cet incident psychopathologique survient le plus souvent vers la 72e heure ce qui lui a valu la dénomination de « syndrome du 3e jour».

Le terme anglo-saxon de baby-blues est plus souvent utilisé.

Il s’agit d’une phase dépressive, légère et transitoire, surprenant par son caractère insolite à un moment où la jeune maman pense qu’elle devrait être la « plus heureuse des femmes » et donc parfois culpabilisante.

Sa fréquence est diversement appréciée (1/4 à 3/4 des accouchées selon les auteurs) ; c’est l’hétérogénéité de son intensité qui rend probablement compte de cette divergence d’appréciation.

Le post-partum blues se caractérise par une anxiété centrée sur le nouveau-né, un sentiment d’incapacité (peur de ne pas savoir s’occuper du bébé), une insomnie, une asthénie intense, des crises de larmes, des plaintes somatiques, une irritabilité…

Parfois plus intense, avec obnubilation et agressivité, il peut être le prodrome d’une psychose puerpérale.

Son déterminisme semble autant biologique (neuro-endocrinien) que psychologique ; il affecterait plus particulièrement les primipares et ne dure que quelques heures à quelques jours.

Il ne nécessite pas de traitement sinon une attitude de réassurance.

Les formes prolongées sont généralement le point de départ d’une dépression du post-partum.

Troubles mentaux du post-partum :

A - Psychoses puerpérales :

1- Diagnostic :

Les psychoses précoces du post-partum débutent entre le 5e et le 30e jour suivant l’accouchement.

Elles sont beaucoup plus rares qu’à l’époque où Marce en fit la description (XIXe siècle), dans son Traité de la folie des femmes enceintes, des nouvelles accouchées et des nourrices.

En effet, leur fréquence a diminué depuis l’amélioration des conditions obstétricales.

Elles réalisent, à la phase d’état, un état confuso-délirant, type bouffée délirante, avec obnubilation voire désorientation temporo-spatiale, délire oniroïde dont les thèmes portent préférentiellement sur l’enfant ou les liens de filiation ; l’humeur est en général triste ou fluctuante.

Elles exposent au risque suicidaire et (ou) d’infanticide…

Dans ses thèmes, le délire peut comporter la négation de la maternité, le sentiment de non-appartenance ou de nonexistence de l’enfant qui coexiste parfois avec la crainte ambivalente de sa mort ou la conviction persécutive qu’il a été changé ou substitué.

L’évolution sous traitement est favorable dans la majorité des cas ; elle peut toutefois se faire d’un seul tenant ou sous forme d’une rechute à court terme vers un état mixte, un accès mélancolique ou un trouble schizophrénique.

On considère actuellement que les psychoses puerpérales sont dans la majorité des cas des formes délirantes inaugurales d’un trouble bipolaire.

Elles peuvent être sans lendemain, les récidives lors des grossesses ultérieures n’étant pas systématiques (environ 1 cas sur 5).

2- Traitement :

Les psychoses puerpérales imposent le plus souvent une hospitalisation psychiatrique, compte tenu de la dangerosité de ces patientes pour elle-même et leur bébé.

La symptomatologie délirante et l’agitation souvent associées, nécessitent l’utilisation de neuroleptiques.

Toutefois, la sismothérapie demeure le traitement le plus efficace des psychoses puerpérales.

Ultérieurement, se pose la question du traitement préventif des rechutes maniaco-dépressives (lithium ou carbamazépine) lorsque la psychose puerpérale s’avère être le premier épisode d’une psychose maniaco-dépressive bipolaire.

B - Dépressions du post-partum :

1- Diagnostic :

Elles surviennent dans les mois qui suivent l’accouchement, soit après une période normothymique soit en faisant suite à un baby-blues qui se prolonge anormalement. Elles sont d’intensité variable ; les formes les plus graves, d’allure mélancolique, sont généralement précoces et ont une thématique de culpabilité centrée sur l’enfant.

Elles peuvent se manifester par une symptomatologie aiguë d’allure stuporeuse ou mixte intriquant éléments maniaques et dépressifs.

Le plus souvent, la symptomatologie dépressive s’installe de manière insidieuse, tardive et paucisymptomatique ; elle est alors d’évolution traînante masquée par la fatigue qui résulte des soins apportés à l’enfant.

L’évolution ultérieure des dépressions du post-partum peut se faire vers un trouble dépressif récurrent.

D’ailleurs, l’étude de l’histoire de la maladie de femmes maniacodépressives révèle que plus d’un tiers d’entre elles ont souffert d’un trouble thymique en période post-partale et que pour un quart de ces patientes ce fut leur premier épisode dépressif.

Cette éventualité fait d’ailleurs partie d’une des spécifications de l’épisode dépressif dans la classification américaine des troubles mentaux, le DSM IV.

2- Traitement :

Les états dépressifs du post-partum nécessitent un traitement antidépresseur et une prise en charge psychologique pour en prévenir les conséquences préjudiciables pour la mère mais aussi pour l’enfant.

La perception du moindre risque suicidaire impose une hospitalisation.

Elle peut d’ailleurs se faire dans une unité mère-enfant afin de ne pas aggraver, par une séparation, la culpabilité de la mère dépressive et de préserver les relations précoces mèreenfant dont les pédo-psychiatres ont souligné l’importance.

La prescription médicamenteuse répond aux règles habituelles mais imposent néanmoins d’interrompre l’allaitement puisque la plupart des psychotropes passent dans le lait maternel.

Le traitement des dépressions du post-partum devrait être préventif ; en effet une importante amélioration du dépistage est nécessaire, la plupart des jeunes mères souffrant de dépression ne consultent pas spontanément pour des symptômes qu’elles considèrent souvent comme normaux (réveils nocturnes, asthénie…).

Cette reconnaissance du caractère morbide de l’affect dépressif lors du post-partum est d’autant plus importante que son pronostic est meilleur en cas de prise en charge thérapeutique précoce.

De surcroît, les répercussions sur l’enfant en seraient alors d’autant plus atténuées.

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