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Neurologie
Troubles de la marche et chute du sujet âgé
Cours de Neurologie
 


 

Épidémiologie :

Un tiers des personnes de plus de 75 ans se plaint de manque d’équilibre et de sensations d’instabilité au lever du lit et à la marche.

On estime que 30 % des personnes âgées de plus de 65 ans vivant à domicile font au moins une chute dans l’année.

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Ce chiffre passe à 50 % pour les plus de 85 ans. L’incidence augmente de façon linéaire avec l’âge.

En institution, les chutes sont plus fréquentes mais la population est plus dépendante physiquement et psychiquement.

La rapport est de 2 femmes pour 1 homme.

Quatrevingt-cinq pour cent des chutes se font dans la journée, dans les pièces les plus utilisées : chambre et salle à manger au domicile, chambre et salle de bain en milieu institutionnel.

Les chutes surviennent plus volontiers chez des sujets vivant seuls au domicile.

Il s’agit de la 2e cause d’appel du médecin en institution et de la 3e cause de consultations aux urgences.

Environ 10 à 12 % des chutes ont des conséquences traumatiques représentées pour la moitié par des fractures.

Le risque de rechuter est multiplié par 20 après une première chute.

La morbidité est considérable et est impliquée à des degrés divers dans un tiers des hospitalisations des plus de 70 ans.

C’est une des premières causes d’institutionnalisation et l’on estime que 40% des personnes qui chutent seront institutionnalisés en raison de leur réduction d’autonomie.

La mortalité est impressionnante.

C’est la première cause de décès accidentel en gériatrie (supérieure au décès par accident de la route) ; 20 à 25 % des sujets ayant chuté décèdent dans l’année qui suit. Cette proportion augmenterait à 50 % en institution.

Chuter est donc un facteur de mauvais pronostic contre lequel il faut lutter avec vigueur.

Vieillissement de l’équilibre et de la marche :

Le maintien de la posture lors d’une action statique ou dynamique est un mécanisme complexe qui fait appel à différents éléments du système nerveux et de l’appareil locomoteur.

Lors de la sénescence, il existe une altération de ces afférences et efférences.

Les organes sensoriels (vue et audition) sont moins performants et responsables d’une perception déficiente de l’environnement.

Le système vestibulaire devient moins sensible aux stimulations rapides et complexes.

La proprioception musculaire et articulaire est plus faible notamment au niveau des membres inférieurs.

La vitesse d’intégration des informations de posture est, elle aussi, ralentie, surtout lors des tâches complexes.

La réponse effective sera de qualité moindre lorsqu’il existe une réduction de la force musculaire et de l’amplitude des mouvements articulaires.

On observe alors une altération des performances à la marche tant au niveau de la rapidité d’exécution qu’au niveau de l’endurance.

Le sujet âgé présente un ralentissement de la vitesse de marche par un raccourcissement du pas avec une réduction du temps d’appui monopodal, une trajectoire moins régulière, un écartement modéré des pieds avec réduction de l’élévation des pointes, une légère flexion du tronc en avant, une diminution du ballant des bras, le tout pour tendre vers une plus grande stabilité.

Étiologie :

Les causes de chutes chez le sujet âgé sont le plus souvent variées et intriquées.

L’existence de troubles de la marche est fréquente dans de nombreuses pathologies responsables de chutes.

Il est nécessaire de distinguer les chutes mécaniques par obstacles (causes extrinsèques) et les chutes dues à un malaise ou à une maladie (causes intrinsèques).

A - Causes extrinsèques :

Les causes environnementales sont à l’origine de 30 à 50 % des chutes.

Ce sont des chutes accidentelles d’origine mécanique. Elles surviennent volontiers au domicile dans les pièces les plus utilisées : salle à manger, chambre à coucher, mais aussi escalier.

On recherche des facteurs favorisants :

– un éclairage de mauvaise qualité surtout dans les couloirs ou les escaliers ;

– l’absence de lumière lors du lever nocturne ;

– un sol instable, glissant (parquet trop ciré, carrelage mouillé, tapis non fixé, descente de lit) ou irrégulier (planchers inégaux, tapis usé, barre de seuil, dénivellation imprévue comme la première ou la dernière marche de l’escalier) ;

– un obstacle imprévu (meuble déplacé, fils de téléphone ou de lampe, objet qui traîne, animal domestique) ;

– des meubles inadaptés (branlant, lit trop haut, roulettes non freinées) ;

– des efforts déséquilibrants ou risqués (escabeau, échelle, montée sur une chaise…).

En institution, les chutes surviennent essentiellement dans la chambre, la salle de bain ou lors des transferts.

On retrouve certains facteurs de risque environnementaux communs au domicile mais, le plus souvent, ils sont associés à des causes intrinsèques.

À l’extérieur, il s’agit d’accidents de la voie publique avec collision d’un tiers (voiture, vélo, moto), avec obstacle (dénivellation d’un trottoir, poubelles, excréments de chien), bousculade, difficulté à se hisser dans un bus, agression.

On inspecte aussi le chaussage car lorsqu’il est inadapté, il peut être responsable de chute : chaussons qui ne tiennent pas le pied, chaussures trop serrées ou trop petites, absence de talon ou talon trop haut.

B - Causes intrinsèques :

Elles sont le plus souvent découvertes lors d’un interrogatoire et d’un examen clinique minutieux.

1- Causes cardiovasculaires :

Elles représentent environ 25 % des causes des chutes chez le sujet âgé et peuvent s’accompagner d’un malaise.

• En premier lieu, l’hypotension orthostatique qui est présente chez 1 sujet âgé sur 4.

Elle se définit comme une chute de la tension artérielle lors du passage de la station couchée à la station debout d’au moins 20 mmHg.

Elle entraîne une baisse de débit cérébral par mauvaise adaptation à l’orthostatisme.

Elle est favorisée par le vieillissement de l’arc baroréflexe (diminution de la sensibilité des barorécepteurs et de la réponse du système rénine-angiotensine) et majorée en post-prandial.

Lorsqu’elle est symptomatique, elle s’accompagne d’une sensation de fatigue, de flou visuel, de vertiges.

On pratique la mesure au moins 5 min après un repos en décubitus, immédiatement au lever puis au bout de 2 min avec la prise du pouls concomitante. Quand la fréquence cardiaque s’accélère, il s’agit d’une hypotension d’origine hypovolémique ; si elle ne bouge pas, on évoque un trouble de conduction cardiaque ou une dysfonction autonomique (Parkinson, diabète).

Le plus souvent l’hypotension est multifactorielle et ses causes sont variées : alitement prolongé, troubles hydroélectrolytiques (hyponatrémie, hypokaliémie), insuffisance veineuse, hypovolémie (anémie, déshydratation), neuropathies, certains médicaments (antiparkinsoniens, antihypertenseurs, antidépresseurs).

• Les troubles du rythme ou de la conduction (bloc auriculo-ventriculaire complet, fibrillation ou flutter auriculaire, maladie de l’oreillette, maladie du sinus, tachycardie ventriculaire ou bradycardie) peuvent être responsables de chutes notamment lors des changements de rythme avec parfois des syncopes à l’emporte-pièce.

Les syncopes d’effort associées à un souffle cardiaque systolique évoquent un rétrécissement aortique serré.

• Les syncopes vasovagales surviennent avec des prodromes (pâleur, sueur, sensation de perte de connaissance) lors d’un stress émotionnel ou douloureux.

La perte de connaissance est brève.

Les syncopes réflexes peuvent être liées à la toux (ictus laryngé), à la miction, à la défécation mais restent des diagnostics d’élimination.

• Au décours d’une embolie pulmonaire, d’un infarctus du myocarde, d’un angor syncopal, d’une cardiomyopathie obstructive, d’un myxome de l’oreillette, peut survenir un malaise responsable d’une chute.

2- Causes neurologiques :

Elles sont responsables de chutes par perte de connaissance ou par troubles de l’équilibre ou de la marche.

La survenue d’un accident ischémique transitoire d’origine carotidienne ou vertébro-basilaire ou d’un accident vasculaire cérébral constitué peut se traduire par un trouble postural aigu avec chute.

L’existence de vertiges et (ou) d’étourdissements peut être responsable de chutes (8 % des cas).

Il s’agit de vertiges positionnels très brefs, violents, répétitifs, déclenchés par les mouvements brusques de la tête et (ou) les variations de position du corps, ou de vertiges associés à une sensation durable d’instabilité de la marche.

Ils sont centraux (insuffisance vertébro-basilaire, lésions tumorales, hydrocéphalie à pression normale, hématome sous-dural) ou périphériques (neurinome, syndrome de Ménière, vertige paroxystique bénin, iatrogénie). Les drop-attaks sont des chutes brusques, sans prodrome et sans perte de connaissance causées par une faiblesse soudaine des membres inférieurs.

Elles seraient le témoin d’une insuffisance vertébro-basilaire et seraient déclenchées par les mouvements brusques de la tête (flexion-rotation).

Lors d’un état confusionnel, le sujet âgé perd ses repères habituels et risque de chuter d’autant plus qu’il existe une prise médicamenteuse associée ou un changement de lieu (hospitalisation).

L’altération des fonctions cognitives est un facteur de risque propre de chute : il est majoré par la prise de sédatifs ou de psychotropes.

La survenue d’une crise d’épilepsie sur des lésions vasculaires séquellaires ou sur un état démentiel plus que sur une atteinte tumorale peut être responsable de chute.

Les anomalies de la marche sont corrélées aux risques de chutes : on retrouve essentiellement les séquelles d’hémiplégies avec fauchage du membre inférieur, pied en varus équin entraînant un hyper-appui au bord externe de l’avant-pied et une instabilité latérale de la cheville.

Dans la maladie de Parkinson, la marche se fait à petits pas avec piétinement devant l’obstacle, perte du ballant des bras, tendance à la rétropulsion avec flexum de hanche et de genou.

Dans la maladie de Steele, Richardson et Olszewski, les troubles posturaux sont plus précoces, intenses et aggravés par l’existence d’une rigidité axiale.

Dans les états lacunaires, la marche est lente à petits pas avec pieds collés au sol.

Les risques d’accrochage de la pointe du pied sur les obstacles et de chute en arrière sont importants.

L’association à une atteinte des fonctions supérieures de type vasculaire fait suspecter le diagnostic.

On peut rencontrer cette même symptomatologie dans l’hydrocéphalie à pression normale souvent précédée par l’apparition de troubles urinaires et intellectuels.

Au maximum, la marche devient quasiment impossible lors d’une astasie-abasie.

Le syndrome cérébelleux se traduit par un élargissement du polygone de sustentation, une augmentation des temps d’appui, une démarche ébrieuse.

Il s’agit le plus souvent d’une atteinte vasculaire (syndrome de Wallenberg) ou dégénérative (atrophie olivo-ponto-cérébelleuse).

L’existence de paresthésies uni- ou bilatérales des membres inférieurs, suivant un trajet radiculaire, apparaissant à la marche, est caractéristique d’un canal lombaire étroit.

Les polyneuropathies (diabète, myélopathie cervicarthrosique…) donnent une marche sinueuse, talonnante avec perte de la sensibilité du sol et pas brusques et irréguliers.

Les atteintes neurologiques périphériques peuvent donner des chutes.

Une paralysie du sciatique poplité externe se traduit par un steppage, une paralysie du crural par un dérobement du genou.

Les troubles de la marche existent aussi à un stade évolué de la maladie d’Alzheimer avec une démarche instable, irrégulière.

Il s’agit d’une véritable apraxie qui s’inscrit dans le cadre d’une atteinte sévère (troubles du jugement, de l’attention, de la mémoire…).

Chez nos patients âgés, il peut exister des séquelles de poliomyélite avec des troubles de la marche et des chutes.

3- Causes ostéo-articulaires :

Elles sont responsables de troubles de la marche plus ou moins sévères et sont souvent douloureuses.

• Les plus fréquentes sont les atteintes arthrosiques dégénératives touchant la hanche et le genou.

La coxarthrose se traduit par une boiterie de hanche avec déficit du moyen fessier et la gonarthrose par un dérobement du genou.

Les enraidissements de la cheville donnent une marche avec défaut de déroulement du pied au sol et mauvaise adaptation aux obstacles.

Les séquelles d’intervention chirurgicale sur la hanche peuvent être responsables d’un raccourcissement ou d’un allongement du membre, de douleurs résiduelles, d’une persistance de la rotation externe, d’une faiblesse du moyen fessier et entraîner une boiterie de hanche, génératrice de chute.

Les fractures passées inaperçues lors d’un traumatisme (fracture engrenée de hanche, bassin, sacrum) sont responsables de douleurs et de troubles de la marche.

Les polyarthrites comme la chondrocalcinose articulaire (genou ou cheville), plus fréquente que la goutte, donnent une impotence fonctionnelle douloureuse avec risque de chute.

Dans la polyarthrite rhumatoïde et dans la pseudopolyarthrite rhizomélique, l’atteinte des ceintures notamment pelvienne (sacro-iliaque) limite les transferts assis-debout et entrave la marche.

L’association à un syndrome inflammatoire et à une altération de l’état général oriente le diagnostic.

• Les problèmes podologiques sont fréquents chez le sujet âgé et souvent négligés.

Le médecin traitant n’y pense pas toujours et le patient peut présenter quelques difficultés pour se pencher sur ses pieds et les inspecter.

La marche est rendue douloureuse, précautionneuse, voire instable avec perte d’appui correct du pied au sol par des déformations comme le hallux valgus, les orteils en griffe, les pieds plats, les onychomycoses.

Certains troubles de la statique du rachis comme une vieille cyphoscoliose entraînent une démarche en antépulsion parfois risquée.

4- Causes sensorielles :

Il s’agit essentiellement des atteintes visuelles (cataracte et dégénérescence maculaire liée à l’âge) et auditives (presbyacousie).

L’altération de ces fonctions entraîne une moins bonne adaptation à l’environnement et une marche hésitante à petits pas.

L’examen des lunettes est important car si elles sont mal adaptées à la vue, elles peuvent faire chuter.

5- Causes métaboliques :

L’existence d’une anémie aiguë, d’une déshydratation, d’une hyponatrémie est responsable d’une hypovolémie génératrice de chute.

L’hypoglycémie provoque des vertiges ou des étourdissements, plus ou moins sévères selon son degré, avec risque de perte de connaissance et de chute. Une anémie chronique peut se traduire par une sensation vertigineuse.

L’hypothyroïdie et l’insuffisance surrénale entraînent des hypotensions et une asthénie.

Dans l’hyperthyroïdie, il existe une faiblesse musculaire proximale responsable de chutes dans certains cas.

L’hypokaliémie liée à une diarrhée chronique, une maladie de Cushing favorise la faiblesse musculaire et donc les chutes de même que les dyscalcémies.

Un sujet âgé dénutri qui a une amyotrophie plus ou moins marquée et une faiblesse musculaire chute plus aisément.

La chute peut donc être le témoignage d’affections générales multiples et parfois masquées : pneumopathie, infection urinaire.

6- Causes iatrogéniques :

Devant une chute avec ou sans malaise, il faut suspecter une étiologie médicamenteuse.

L’existence de pathologies multiples aboutit à des ordonnances très chargées, méconnues par les coprescripteurs.

Le sujet âgé a fréquemment recours à l’automédication.

De nombreux traitements peuvent être responsables de chutes.

• Les médicaments cardiovasculaires :

– digitaliques, bêtabloquants, antiarythmiques : troubles du rythme et (ou) de la conduction ;

– diurétiques : hypovolémie, hypotension orthostatique, troubles hydroélectriques, asthénie ;

– antihypertenseurs : hypotension orthostatique et asthénie.

• Les psychotropes tels les antidépresseurs, neuroleptiques, anxiolytiques, hypnotiques entraînent, selon le type, une somnolence, un relâchement du tonus musculaire, une hypotension orthostatique, des troubles du rythme.

• Les antiparkinsoniens génèrent une hypotension orthostatique, troubles du rythme.

• Les anticonvulsivants entraînent somnolence et hypotension orthostatique.

• Les antidiabétiques oraux et l’insuline sont cause d’hypoglycémie.

• Les anticoagulants : anémie.

• Les anti-inflammatoires non stéroïdiens : entraînent anémie et sensations vertigineuses.

Cette liste n’est pas exhaustive.

Il ne faut pas méconnaître l’intoxication éthylique aiguë ou chronique et, dans un contexte particulier de chauffage au gaz ou de précarité, l’intoxication à l’oxyde de carbone.

7- Causes psychiatriques :

L’hystérie est un diagnostic d’élimination et les chutes sont souvent spectaculaires, théâtrales, sans aucun traumatisme.

La chute, symptôme d’appel, peut démasquer une dépression sous-jacente.

Lors d’une pathologie intercurrente, d’une hospitalisation avec rupture du milieu habituel, une véritable régression de la marche avec anxiété majeure, rétropulsion et opposition peut apparaître.

Cette attitude de refus se retrouve dans le syndrome post-chute.

Évaluation du patient chuteur :

L’interrogatoire et l’examen clinique du sujet âgé chuteur sont les points clés de la démarche diagnostique.

A - Interrogatoire :

L’histoire n’est pas toujours simple à reconstituer, s’il existe une atteinte traumatique et (ou) vitale qui prédomine, un état démentiel ou même anxieux.

L’entourage apporte alors un témoignage précieux.

Si le sujet était seul, il faut avec patience rechercher tous les détails utiles.

On essaye tout d’abord de reconstituer de façon précise les circonstances de survenue de la chute :

– Où s’est-elle produite ? à la maison et dans quelle pièce ? dans le jardin ? dans la rue ?

– À quelle heure ? le jour ou la nuit ?

– Était-elle précédée de prodromes ou de symptômes évocateurs (sueurs, vertiges, palpitations, troubles visuels, parésie…) ?

– Était-elle brutale, spontanée ou provoquée par un obstacle ?

– Y a-t-il des facteurs déclenchants (mouvements brusques de la tête, lever…) ?

– Y a-t-il eu un malaise préalable à la chute ?

– Y a-t-il eu des mouvements anormaux (interrogatoire de l’entourage) ?

– Est-ce la première chute ou existe-t-il la notion de chute à répétition ?

– Quels sont la durée de la chute et surtout le temps passé au sol ?

– La personne a-t-elle eu la possibilité de se relever seule ?

On doit préciser les antécédents médicaux et chirurgicaux du patient, les pathologies en cours qui peuvent orienter vers une piste étiologique et bien sûr la prise de médicaments.

B - Examen clinique :

L’examen clinique permet de faire le bilan d’éventuelles atteintes traumatiques et recherche des points d’appel.

Il est systématique appareil par appareil.

• Examen cardiovasculaire : on prend la tension et le pouls couché/debout, aux deux bras à la recherche d’une hypertension, d’une hypotension artérielle orthostatique, d’une asymétrie tensionnelle (vol sous-clavier), d’un rythme irrégulier.

L’auscultation cardiaque recherche une tachycardie, une arythmie, une bradycardie, un souffle évocateur d’une atteinte valvulaire.

Les trajets vasculaires sont aussi auscultés à la recherche de souffle.

On élimine des signes d’insuffisance coronaire, d’infarctus du myocarde ou d’embolie pulmonaire.

On examine les jambes et les mollets afin de noter l’existence de varices et d’insuffisance veineuse.

• Examen neurologique : on recherche des troubles de la vigilance (obnubilation, confusion post-critique), l’apparition d’un déficit moteur (hémiplégie franche, hémiparésie…), d’une atteinte musculaire, d’une paralysie faciale avec troubles de l’élocution, des troubles de la sensibilité superficielle et profonde, un syndrome extrapyramidal, cérébelleux.

On précise la présence d’une pathologie préexistante, maladie de Parkinson, séquelles d’accident vasculaire cérébral.

Les fonctions intellectuelles sont à évaluer à la recherche d’une déficience cognitive type Alzheimer, d’une démence vasculaire (mini mental test de Folstein).

• Examen ostéo-articulaire : on étudie la statique du tronc, un éventuel raccourcissement de membre, la mobilité de toutes les articulations à la recherche de douleur, de limitation, de raideur, d’instabilité, d’attitude vicieuse (flessum de hanche, du genou, équinisme), la force musculaire et l’on examine de façon attentive les pieds et le chaussage.

Marche et équilibre étant intimement liés, on se penche de façon très précise sur l’analyse de ces derniers.

On observe la station debout, le passage de la position assise à la position verticale, la montée et la descente de quelques marches, la réalisation d’un demi-tour.

On note la vitesse, la longueur, la hauteur du pas, le balancement des bras, la régularité de la trajectoire, le déroulement du pas.

L’équilibre est exploré :

– par la manoeuvre de Romberg yeux ouverts et fermés ;

– par la mesure d’appui monopodal ;

– par les réactions à la poussée brusque vers l’avant, vers l’arrière et latéralement.

Pour être systématique, on peut s’aider de test d’évaluation de l’équilibre et de la marche.

Le plus simple et le plus rapide est le Get up and go test.

On cote l’épreuve de 1 à 5 en la chronométrant :

– évaluation de l’équilibre assis droit sur une chaise à dossier ;

– évaluation du lever sur une chaise à accoudoirs ;

– évaluation de la marche et de l’équilibre sur 3 m ;

– évaluation de l’équilibre pendant un demi-tour ;

– évaluation du retour à la chaise et à la position assise. Un test inférieur à 20 s est corrélé avec la possibilité d’aller à l’extérieur sans danger.

Un test supérieur à 30 s traduit le plus souvent une impossibilité de sortir sans aide.

Le test de Tinetti est plus détaillé et plus complexe.

Il comporte une série d’épreuves statiques et dynamiques cotées de 1 à 3 ; 2 items sont particulièrement sensibles : l’incapacité de tenir au moins 5 min sur 1 jambe en ce qui concerne l’exploration de l’équilibre et l’impossibilité de réaliser un demi-tour sans s’arrêter pour ce qui concerne l’évaluation de la marche.

L’intérêt de cette évaluation est de dépister précocement la présence d’une incapacité et de prévenir les chutes par la rééducation.

On remarque pendant ces épreuves de marche des manifestations de peur, d’anxiété, de refus de marcher seul(e), d’agrippement au médecin ou aux meubles alentour, une fatigabilité, une pâleur…

On complète l’examen clinique par l’étude des organes sensoriels : existence d’une pathologie visuelle, de lunettes bien adaptées, d’une surdité appareillable ou non.

On recherche des signes d’anémie, de déshydratation, de dysthyroïdie, de diabète…

En fonction de l’hypothèse diagnostique, on réalise certains examens complémentaires soit au domicile soit en milieu hospitalier si nécessaire.

Le bilan biologique repose sur la numération formule sanguine (NFS), l’ionogramme sanguin, la glycémie, les hormones thyroïdiennes.

L’électrocardiogramme (ECG) oriente vers un trouble du rythme ou de la conduction.

On peut le compléter par un Holter-ECG, voire une exploration du faisceau de His.

L’échocardiographie recherche une cardiopathie, une atteinte valvulaire. L’écho-doppler des troncs supra-aortiques dépiste une atteinte athéromateuse carotidienne.

Devant la suspicion de crise comitiale, on fait un électroencéphalogramme (EEG).

Le scanner cérébral retrouve un hématome sous-dural, un infarctus récent ou ancien, une tumeur, une hydrocéphalie à pression normale.

Les radiographies standard retrouvent des lésions ostéo-articulaires.

Conséquences de la chute :

Elles sont immédiates et alors facilement décelables ou insidieuses à plus long terme atteignant le pronostic fonctionnel et psychique du sujet âgé.

• Les conséquences à court terme sont essentiellement traumatiques.

Ce sont les fractures de hanche, de bassin, d’épaule, de poignet, qui nécessitent l’hospitalisation pour un traitement orthopédique et (ou) chirurgical ainsi que les plaies parfois à suturer (penser à la vaccination antitétanique).

La station au sol pendant plusieurs heures sans pouvoir se relever entraîne une rhabdomyolyse avec hypothermie, lésions cutanées, déshydratation, insuffisance rénale, surinfection.

Cette incapacité à se relever retentit sur le psychisme du patient : angoisse, anxiété, peur de rester seul, sentiment d’incapacité.

L’existence d’un séjour au sol supérieure à 1 h est un facteur de mauvais pronostic.

La moitié des chuteurs qui ont passé plus de 1 h au sol décèdent dans les 6 mois.

• À moyen terme, l’hospitalisation entraîne une modification des repères avec risque de confusion, d’agitation.

L’alitement prolongé peut être responsable de thromboses veineuses, d’escarres, d’infection, de déshydratation, de dénutrition, d’amyotrophie.

Il faut penser à l’hématome sous-dural devant tout changement de comportement du sujet âgé qui survient dans les heures ou les jours suivant la chute.

• Enfin, à long terme, on se trouve face à certains patients phobiques de la marche avec apparition d’un syndrome de régression motrice post-chute.

La rétropulsion perturbe ou empêche la station debout et la marche.

Le patient se tient en arrière et a tendance à glisser de son fauteuil.

On observe souvent un flessum des hanches et des genoux, une hypertonie oppositionnelle et une anxiété majeure.

Seule une prise en charge précoce permet de prévenir ce syndrome qui aboutit sinon à une grabatisation progressive entraînant l’institutionnalisation.

Traitement et prévention :

On essaye, en premier lieu, de traiter la cause du trouble de la marche et (ou) de la chute quand cela est possible et l’on réévalue la prise médicamenteuse.

On prescrit une rééducation précoce et adaptée à la pathologie causale afin de restaurer une marche de qualité et une confiance en soi : verticalisation avec une tierce personne, travail des transferts assis-debout, marche entre les barres parallèles puis avec un déambulateur, des cannes, montée et descente des escaliers, marche avec obstacles, mise en situation dans l’environnement, rééducation de l’équilibre avec statique du tronc pour lutter contre la rétropulsion, restauration des fonctions parachutes.

Le rééducateur apprend au patient à se relever selon une technique précise :

– se retourner du décubitus dorsal au décubitus ventral ;

– se mettre à quatre pattes ;

– se rapprocher d’un appui solide ;

– passer en position dite « du chevalier servant » avec un pied au sol et le genou controlatéral à terre ;

– et se relever. Le médecin prescrit si besoin des aides techniques comme le déambulateur fixe ou à roulettes, les cannes anglaises, la canne tripode, la canne en T.

On utilise des orthèses plantaires, des chaussures orthopédiques, des releveurs du pied… Un soutien psychologique est parfois nécessaire dans un souci de réassurance et de confiance en soi pour le patient mais aussi pour la famille.

Une visite à domicile permet d’évaluer les situations à risque (tapis, pièces encombrées de meubles, mauvais éclairage) et de proposer des aménagements (barre d’appui, rehausseur de toilettes…).

La prévention passe par une alimentation régulière et équilibrée, une bonne hygiène du pied, un chaussage correct, des exercices physiques pour maintenir la force musculaire et l’équilibre, l’abandon de gestes inconsidérés (grimper sur un escabeau, courir pour répondre au téléphone…).

La mise en place d’une téléalarme, de téléphone dans la chambre avec numéros préenregistrés permet de rassurer un sujet qui vit seul et son entourage.

L’organisation d’un réseau de surveillance pour les personnes à risque permet de rassurer et de maintenir au domicile plus longtemps.

L’attitude face aux sujets âgés chuteurs en institution s’évalue au cas par cas et est un problème difficile.

Il vaut mieux éviter la station prolongée dans un fauteuil et s’investir dans la kinésithérapie d’entretien mais parfois malheureusement il n’existe pas d’autre solution.

On doit expliquer au patient, à sa famille et aux soignants le pourquoi de cette immobilisation, sa durée quotidienne.

Quant aux barrières de lit, elles peuvent rassurer certains malades quand elles sont unilatérales mais restent potentiellement dangereuses pour d’autres qui les enjambent et tombent de plus haut.

La chute, événement fréquent, est souvent la somme de plusieurs facteurs qu’il convient de dépister par une évaluation diagnostique et environnementale méthodique et précise.

La prise en charge doit être rapide afin de limiter les conséquences à long terme sur la perte d’autonomie du sujet âgé.

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