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Gériatrie
Troubles de la locomotion
Cours de gériatrie
 


 

Les malaises et les chutes :

A - DEFINITION :

Place importante dans les causes de perte d'autonomie et de dépendance.

La chute est la conséquence de tout événement qui fait tomber le sujet à terre contre sa volonté.

Ne surtout pas la banaliser.

Le malaise est un épisode aigu caractérisé par un trouble de la conscience ou de la vigilance, avec ou sans hypotonie, qui peut être responsable de chute.

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Terme utilisé de façon très large et souvent impropre.

C'est une situation pathologique aiguë perçue par le malade ou par l'entourage comme une modification de son état antérieur.

B - EPIDEMIOLOGIE :

1) INCIDENCE :

30% des plus de 65 ans.

50% des patients institutionnalisés

80% des plus de 85 ans.

2) CONSEQUENCES SOCIO-ECONOMIQUES :

30% des motifs d'hospitalisation des personnes âgées.

1/3 de ces patients risquent d'être placés en institution dans les 6 mois qui suivent.

C - L’INTERROGATOIRE :

Il est fondamental.

1) PRECISER L'HORAIRE :

•Quelle heure

•Moment : lever, coucher

•Distance du plus proche repas

2) PRECISER LES CIRCONSTANCES :

Que faisait le malade au moment de l'accident

a) Chute mécanique :

•Inspecter les locaux d'habitation

•Donner des conseils pour la disposition des objets

•Vérifier la hauteur des sièges et du lit

•Nature du revêtement de sol

b) Chutes non mécaniques :

•Au lever

•À l'effort

•À la rotation de la tête

3) PRECISER LES SIGNES FONCTIONNELS :

a) Perte de connaissance :

•Cause ou effet

•Modalités de perte de connaissance

b) À l'emporte pièce :

Perte brutale ou progressive.

c) Douleur thoracique :

•Dyspnée

d) Palpitations :

e) Vertiges, flou visuel, céphalées

f) Faim, sueur :

Troubles métaboliques.

g) Déficit moteur ou sensitif transitoire :

Signe d'un accident vasculaire cérébral ischémique transitoire.

4) PRECISER LA PERTE DE CONNAISSANCE :

a) Partielle ou complète :

Faire préciser par le patient s'il entendait ce qui se passait autour de lui.

Le patient peut entendre mais ne pas voir.

Éventuellement signe d'un épisode épileptique.

b) Durée :

Très importante pour mesurer les risques d'éventuelles séquelles.

c) Avant ou après la chute :

Important de savoir lequel des deux facteurs a entraîné l'autre.

d) Pulsations :

Éventuellement prises par un membre de l'entourage avant, pendant ou après la perte de connaissance.

Peut appeler l'attention sur un trouble du rythme.

e) Manifestations avant et après :

•Rotation des yeux

•Morsure de la langue...

f) Modalités de retour à la conscience :

D - FACTEURS FAVORISANTS :

1) FACTEURS INTRINSEQUES :

a) Liés à une pathologie :

•Hypotension artérielle orthostatique

•Troubles neurologiques : épilepsie, AVC, vertiges, syndromes cérébelleux

•Troubles du rythme cardiaque

•Troubles conductifs : syncope (souvent un traumatisme associé)

•Accident cardio-vasculaire

•Fatigue

•Dénutrition

b) Liés au vieillissement :

•Troubles de l'audition

•Troubles de l'équilibre

•Diminution de la force musculaire

•Atteintes podologiques : souliers mal adaptés

2) FACTEURS EXTRINSÈQUES :

a) Mauvaise ergonomie du cadre de vie :

b) Environnement psychosocial :

•Environnement familial soit absent, soit stressant

c) Mauvaise prise médicamenteuse :

•Accumulation

•Interactions

E - CONSEQUENCES DES CHUTES ET DES MALAISES :

Elles sont généralement graves et entraînent souvent un syndrome de glissement.

1) TRAUMATISMES :

a) Fractures :

•30% de fractures du col

•Avant-bras

•Poignet

•Cheville

•Colonne vertébrale

b) Plaies et hématomes :

2) COMPLICATIONS DE DECUBITUS :

a) Circulatoires :

•Phlébites

•Embolies pulmonaires

b) Escarres :

c) Encombrement pulmonaire :

•Entraînant des infections pulmonaires

d) Amyotrophies :

e) Troubles urinaires :

•Infections

•Incontinence

f) Complications des traitements anticoagulants :

•Hémorragies

•Hémorragie cérébrale

g) Complications psychologiques :

•Peur de tomber

•Entraîne une raideur qui favorise de nouvelles chutes

•Modification du schéma corporel

•Conséquences sociales et psychologiques : grabatérisation

F - ROLE PARTICULIER DE L'IDE :

1) L'ACCUEIL :

La première heure est déterminante.

C'est le moment privilégié pour noter les signes qui permettront d'orienter le diagnostic.

Les premières interventions sont souvent déterminantes pour l'évolution de l'état du patient.

2) LE RECUEIL DES INFORMATIONS :

Troubles de la marche :

A - AFFECTIONS NON NEUROLOGIQUES :

1) AFFECTIONS RHUMATOLOGIQUES :

a) Coxarthrose :

Surtout si elle est bilatérale.

Amplitude de marche diminuée.

b) Séquelles de traumatismes :

•Cal

•Fracture mal consolidée

c) Déformation du pied :

2) AFFECTIONS VASCULAIRES :

a) Artérite

Douleur dans le mollet au-delà d'un certain périmètre de marche.

Généralement des gens qui ont mal la nuit.

B - AFFECTIONS NEUROLOGIQUES :

1) TROUBLES PROPRIOCEPTIFS :

a) Myélopathies cervicarthrosiques :

b) Sclérose combinée :

2) TROUBLES CEREBELLEUX :

Marche ébrieuse.

Élargissement du quadrilatère de sustentation.

a) Maladies dégénératives :

b) Tumeurs de la fosse postérieure :

c) AVC :

3) TROUBLES VESTIBULAIRES :

Vertige paroxystique positionnel bénin

Peut être résolu aux urgences par une manœuvre simple.

 4) TROUBLES PYRAMIDAUX :

a) Claudication intermittente indolore

b) Myélopathie cervicarthrosique

c) Syndrome pseudo-bulbaire

5) TROUBLES EXTRAPYRAMIDAUX :

a) Maladie de Parkinson

b) MSA

6) TROUBLES DE LA POSTURE

a) Hydrocéphalie à pression normale

b) Syndrome pseudo-bulbaire

c) Phobie de la marche

7) ASSOCIATION DE PATHOLOGIES :

8) MEDICAMENTS :

•Benzodiazépines

•Neuroleptiques

9) HEMATOME SOUS-DURAL :

Épilepsie du sujet âgé :

A - DIAGNOSTIC :

Très difficile à diagnostiquer.

Éventuellement plusieurs territoires épileptogènes.

Crises généralisées ou partielles.

Difficile de distinguer des autres symptômes dus à l'âge : incontinence.

Attention de distinguer :

•Syncope cardiaque

•Malaise vagal

Électroencéphalogramme

•Pointes ou pointes ondes

•Foyer lésionnel : ondes thêta ou delta

Scanner sans et avec injection

B - RECHERCHE DE LA CAUSE :

a) Tumeur

•Méningiome

•Métastases

b) Alcool

Sevrage de l'alcool lui-même ou des benzodiazépines

c) Séquelles d'AVC

d) Métaboliques

Prendre immédiatement la glycémie

e) Maladie d'Alzheimer

f) Sans cause

g) Hématome sous-dural

Mesures d'urgence :

•Faire une glycémie capillaire

•Prendre la température

•Prendre la tension

•Vérification du pouls

•Rechercher une éventuelle plaie

•Rechercher les signes de douleur

Pathologies ostéo-articulaires :

A - POLYARTHRITE RHUMATOÏDE :

1) ÉTIOLOGIE :

Inconnue

Incidence pour 100 000 habitants :

•19,8 entre 50 et 59 ans

•112,2 entre 70 et 79 ans

2) CLINIQUE :

Entraîne une altération de l'état général.

Syndrome inflammatoire clinique :

•Inflammation chaude, rouge douloureuse

•Réveil nocturne par la douleur

•Amélioration dans la journée

Début progressif ou aigu.

Syndrome pseudo-grippal.

Douleur ± intense. Atteint les ceintures :

•Surtout scapulaire

•Secondairement pelvienne

Le premier signe chez le sujet âgé est une altération de l'état général.

3) EXAMENS :

Biologie : vitesse de sédimentation élevée

Radiologie : pas de destruction ostéo-articulaire.

Guérison spontanée dans un délai de 3 ans.

Pas de séquelles articulaires.

Mais on peut avoir une évolution prolongée sur 5 à 6 ans.

Les récidives ne sont pas rares .

4) TRAITEMENT :

a) De fond :

•Corticoïdes

•Sels d'or

• SALAZOPYRINE

•MÉTHOTREXATE

Antalgiques pour traiter la douleur.

Améliorer le confort de vie.

b) Traitements locaux :

Kinésithérapie.

Infiltrations de corticoïdes.

Chirurgie : prothèse, arthrodèse.

5) DIAGNOSTIC :

a) Très difficile au stade précoce :

C'est la topographie, l'histoire clinique et la radiologie qui vont l'orienter.

Bilan biologique standard.

Ponction : pas de cristaux.

b) Diagnostic différentiel :

•Arthrose digitale

•Chondrocalcinose

•Maladie de Parkinson : aucun signe radiologique

•Sclérodermie

c) Formes sans déformation :

•Chondrocalcinose

•Amylose

•Rhumatismes paranéoplasiques

•Connectivites

d) Formes à début aigu :

•Lupus

•Endocardite d'Osler

•Septicémie

B - LA MALADIE DE HORTON :

1) DÉFINITION :

Étiologie inconnue.

Incidence pour 100 000 personnes :

•1,5 entre 50 et 59 ans

•28,1 entre 70 et 79 ans

•30 à 55 pour les sujets de plus de 80 ans

Définition anatomo-physiologique : pan-artérite diffuse mais segmentaire.

Elle peut atteindre toutes les artères.

Touche la souche médiane de la paroi des artères.

Mais seulement certains segments.

Le diagnostic est donné par la biopsie de l'artère temporale.

Mais on peut tomber sur une partie saine de la paroi de l'artère.

2) SIGNES CLINIQUES :

Formes poly, oligo ou monosymptomatiques:

Atteinte préférentielle de l'artère temporale.

Signes :

•Céphalées

•Hyperesthésie du cuir chevelu

•Troubles visuels

•Ulcération du cuir chevelu

•Troubles visuels : risque de cécité (complication majeure)

Caractère irréversible.

Troubles du comportement quand l'atteinte est étendue à la carotide.

Accidents ischémiques vasculaires associés.

Nécrose de la langue.

Claudication de la mâchoire.

Hémiplégie.

Aphasie.

Atteinte des coronaires pouvant provoquer un infarctus du myocarde.

Biologiquement, on a donc des signes qui sont non spécifiques.

Le diagnostic est donné par la biopsie.

3) PIEGES A EVITER :

•Ramener les symptômes à ne atteinte rhumatologique

•Rattacher les symptômes vasculaires

•Ne pas passer à côté d'une tuberculose ou d'une maladie d'Osler

Évolution en l'absence de traitement :

•50% de cécités

•10% de décès par cachexie

4) TRAITEMENT :

a) Traitement par corticoïdes :

•Calme la douleur

•Traite le syndrome inflammatoire

•Conséquences vasculaires

Effets secondaires :

•Problèmes gastriques

•Éruptions cutanées

•Diabète induit

•HTA

•Surcharge pondérale par rétention hydrosodée

•Troubles du comportement

•Risque de dépression ou de syndrome maniaque

•Acné

•Alopécie

•Nécrose aseptique de la tête fémorale irréversible

•Syndrome confusionnel

b) Autres :

Aspirine. AINS.

Évolution sous traitement : guérison sans séquelles ni rechute.

Traitement par vitamine D pour le calcium. Protection gastrique.

C - LA CHONDROCALCINOSE :

Provoquée par la présence de cristaux de pyrophosphate de calcium ou de phosphate dicalcique au niveau des articulations, dans les poches synoviales.

Provoque un syndrome inflammatoire.

1) CAUSES :

•Hémochromatose

•Goutte

•Hyperparathyroïdie primaire

2) LOCALISATION :

•Genou +++

•Poignets : spécifique au sujet âgé

•Pubis

•Rachis

Le diagnostic est donné par la ponction.

3) TRAITEMENT :

a) Corticoïdes

b) De préférence : AINS

Traitement plus court : 5 à 10 jours de traitement.

c) Colchicine

Évolution vers la guérison.

D - HYPERPARATHYROÏDIE PRIMAIRE :

Due à un adénome au niveau des parathyroïdes.

Fréquente avant 60 ans.

Entraîne une déminéralisation diffuse.

Les patients consultent pour une AEG due à l'hypercalcémie :

•Syndrome confusionnel

•Les patients boivent et urinent beaucoup

Augmentation de la calcémie.

Augmentation de la calciurie.

Phosphaturie diminuée.

Le traitement est chirurgical : ablation de l'adénome.

E - L'HYPERPARATHYROÏDIE SECONDAIRE :

Causée par :

•Insuffisance rénale

•Carence en vitamine D +++

•Carence en calcium

Traitement de la cause.

F - ALGONEURODYSTROPHIE :

1) DEFINITION :

Pathologie articulaire.

Généralement la conséquence à distance d'un traumatisme.

Mais aussi :

•Hyperthyroïdie

•Hémiplégie

•Médicaments : barbituriques, isoniasides

2) SIGNES :

•Douleur

•Œdème

•Troubles vasomoteurs : mains chaudes puis froides

•Raideur articulaire douloureuse

3) TRAITEMENT :

•CALCITONINE

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