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Médecine Dentaire
Troubles d’attitudes mandibulaires
Cours de Médecine Dentaire
 
 
 

Introduction :

La localisation médiane et l’appariement bilatéral des muscles qui s’y insèrent confèrent à la mandibule un rôle unique dans l’économie humaine et animale.

Ses attitudes, fruits d’interactions complexes entre le génome et l’environnement, reflètent le degré de coordination des différents organes participant à la manducation (du latin manducare : action de manger).

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C’est en évaluant le rôle attribué à chaque constituant du système manducateur que l’on pourra le mieux analyser les postures normales et pathologiques de la mandibule.

Système manducateur :

Il est fonctionnel et ouvert.

A - ENTITÉS FONCTIONNELLES PASSIVES :

Ce terme inclut les organes du système manducateur qui ne répondent pas à l’innervation par une réaction motrice.

1- Structures basicrâniennes et faciales :

C’est essentiellement à deux os d’origine cartilagineuse, le sphénoïde et le temporal, que nous devons la définition spatiale du maxillaire et de la mandibule.

Dans l’attente de nouvelles découvertes postgénomiques, on s’accorde à reconnaître diverses tendances à la croissance faciale, plus antérieure (antéprosopie) ou plus postérieure (rétroprosopie), plus verticale ou plus horizontale, plus large ou plus étroite.

Chaque orientation favorise préférentiellement certains troubles de développement de la face, y compris la mandibule.

Entre le système tensionnel de la dure-mère à l’intérieur de la boîte crânienne et la musculature faciale existent aussi des relations pouvant modifier la croissance mandibulaire.

2- Face :

La présence d’organes sensoriels et cognitifs et son ossification endesmale rendent le splanchnocrâne particulièrement adaptatif et sensible aux changements de son environnement.

La face est éminemment individualisée.

3- Maxillaire :

Bien qu’il paraisse moins apte à se mobiliser que la mandibule, le maxillaire subit tout autant les contraintes mécaniques des forces qui s’exercent sur lui.

Sa localisation dans le massif facial dépend du développement du sphénoïde, et de l’orientation des apophyses ptérygoïdes.

Ces dernières peuvent orienter sa croissance vers l’avant ou vers le bas, et accentuer la tendance morphogénétique antérieure ou postérieure.

Les muscles ptérygoïdiens transmettent cette influence à la mandibule et l’aident à harmoniser le rapport intermaxillaire.

4- Mandibule :

Indépendante du crâne, elle reste étroitement liée à lui, par ses connections vasculaires, nerveuses, musculaires et ligamentaires.

Sa forme subit au cours de l’ontogenèse des modifications semblables à celles que l’on attribue à la phylogenèse.

Son ossification précoce, en présence du cartilage de Meckel, favorise sa localisation spatiale, et son adaptation au maxillaire et au reste des structures crâniofaciales.

Bien que limitée par la fusion de ses deux parties, ses aptitudes à modifier sa position ou sa forme se conservent tout au long de la vie.

5- Articulations temporomandibulaires :

Les articulations temporomandibulaires (ATM) dépendent du développement et du vieillissement de la denture.

Elles fonctionnent en couple, ce qui les soumet à une biomécanique particulière, où déplacement et rotation font l’objet d’un entraînement bilatéral sévère, qui ne peut être modifié sans conséquence sur l’attitude mandibulaire et les fonctions manducatrices.

L’occlusion dentaire, de par ses propriétés nociceptives et ses qualités de butée, leur sert de relais et de référence.

Les thérapeutiques orthodontiques peuvent modifier l’aspect et le comportement des ATM.

6- Dents et os alvéolaire :

La dent et l’os environnant forment une unité fonctionnelle indissociable.

Ils contribuent à ancrer la mandibule au maxillaire dans les trois plans de l’espace.

L’anatomie de leur forme, de leur position et de leur structure dicte ces conditions d’ancrage.

De l’état des cuspides au délabrement osseux en passant par les versions ou gressions dentaires, toute condition pathologique ostéodentaire risque d’influer sur l’occlusion dynamique et d’handicaper le fonctionnement du système.

B - ENTITÉS FONCTIONNELLES ACTIVES :

Elles comprennent les organes de gestion (système nerveux central [SNC]), de réception (microcapteurs), de transmission (nerfs) et d’exécution (muscles) des activités manducatrices.

Au niveau périphérique, les diverses terminaisons sensitives captent les signaux superficiels et profonds, et les transmettent par les voies épicritiques et protopathiques aux sphères postrolandiques.

La réaction des aires motrices résulte de l’assimilation du signal et de l’entraînement de la réponse.

L’intégrité des centres corticobulbaires et des conduites (afférentes et efférentes) est essentielle au bon déroulement de l’échange neurosensitivomoteur.

Les bourgeons du goût contribuent, par leurs influx sensoriels et la réaction salivaire qui en découle, à la modulation de l’activité musculaire.

1- Innervation orale :

Les premières acquisitions somesthésiques débutent chez le foetus vers la fin de la 7e semaine, mais c’est à la 12e semaine que les terminaisons nerveuses vont devenir effectivement fonctionnelles.

La réponse à la sensation va définir le comportement oral.

La répétition des sensations conduit à la perception, qui inclut le traitement cérébral de l’information et conditionne la nature et l’importance de la réaction.

L’entraînement des échanges sensations et réponses débute durant la vie intra-utérine par la recherche de contact réciproque entre la langue et le reste de la cavité buccale.

Cette réciprocité dans la stimulation est glossopharyngienne d’abord pour initialiser le réflexe de succiondéglutition.

Elle va progressivement céder la place à un échange trigéminé linguopalatin antérieur.

Au-delà des perceptions sensitive épicritique et spécifique sensorielle, c’est aussi la perception protopathique profonde musculaire (fuseaux neuromusculaires) et parodontale (mécanorécepteurs) qui va, par le biais des réflexes nociceptifs, contrôler le dosage de la réponse.

2- Innervation parodontale :

Elle est assurée par les terminaisons pulpaires, parodontales et osseuses.

La perception orale est influencée par l’âge, l’attitude céphalique, l’inflammation, les malpositions et l’entraînement cuspidien.

En l’absence des dents, la perception osseuse ou ostéoperception prend le relais des mécanorécepteurs parodontaux manquants.

Les implants dentaires peuvent transmettre et stimuler cette réaction sensitive profonde.

3- Muscles :

* Muscles masticateurs :

Ils assument la mobilité et l’attitude mandibulaires.

En synergie avec la musculature craniocervicale et les chaînes sus- et soushyoïdiennes, ils mobilisent la mandibule dans les trois plans de l’espace.

La contraction isotonique des diverses unités, qui travaillent en couple, dicte l’orientation et la rapidité du trajet.

La vitesse maximale du mouvement mandibulaire est en moyenne de 460 mm/s à l’ouverture et de 370 mm/s à la fermeture.

* Muscles superficiels ou peauciers :

Ils contribuent à la communication soit verbale, soit par mimique.

Ceux de la musculature périorale sont aussi entraînés à assumer d’autres activités.

Leur rôle dans la ventilation, l’aspiration et la déglutition est essentiel. Leurs effets sur les structures alvéolomaxillaires contribuent à l’équilibre manducateur.

4- Langue :

Sa fonction a longtemps été négligée ou souvent incomprise, mais son influence sur les attitudes mandibulaires est considérable.

Elle participe à l’équilibre neuromusculaire orofacial et est au centre de toute les praxies orales.

La diversité de ses neurorécepteurs et la complexité de sa musculature lui permettent de faciliter ou de compenser l’activité des autres effecteurs buccaux.

Elle peut aussi bien compléter le joint labial et remplacer une perception occlusale défaillante, que faciliter la prononciation de certains phonèmes ou la prise alimentaire.

Son volume comme son activité ont une action morphogénétique sur les arcades dentaires et l’occlusion.

Biomécanique musculaire mandibulaire :

La biomécanique musculaire peut se définir comme l’ensemble des grandeurs scalaires ou vectorielles qui permettent de juger l’intensité et la direction d’action des différentes forces générées par les muscles, d’apprécier leur travail et d’évaluer leurs effets.

Les postulats sont les suivants :

– le parcours d’une fibre musculaire est défini par ses deux points d’ancrage : l’origine dite inamovible et l’insertion dite amovible ;

– toute fibre musculaire qui lie un organe mobile à une structure stable ou stabilisable possède une direction d’action qui est à l’opposé de son parcours ;

– la définition, dans l’espace, des points d’origine et d’insertion permet de connaître la résultante d’action et ses trois composantes qui se réfèrent aux coordonnées cartésiennes ;

– la direction d’action localisée anatomiquement permet d’apprécier le vecteur musculaire et sert à définir son support et son orientation.

L’amplitude, ou tension musculaire maximale exercée en force, par unité de surface, est donnée par Haskell et al avec une valeur de 1 N/cm2 ;

– l’action des faisceaux musculaires sur la mandibule dépend de leur surface d’insertion et de leur situation par rapport au centre de rotation mandibulaire ;

– bien que souvent assimilée à un levier intermoteur du troisième genre, il est cependant plus logique de considérer la mandibule comme un corps libre dans l’espace ;

– la mandibule possède des centres de gravité et de résistance séparés.

Le premier est situé au niveau de la deuxième molaire définitive, le second dans la branche montante. Leur position varie avec la forme et l’environnement mandibulaires ;

– l’activité musculaire permet l’exercice de couples qui, comme vecteurs libres, sont indépendants du centre de résistance.

Ils provoquent des rotations dont le moment peut être parfaitement défini ;

– le choix des entités musculaires mises en activité dépend de l’apprentissage et des réactions aux sensations perçues lors de l’exécution des fonctions cognitives (vue, ouïe, odorat et goût) et végétatives (respiration, succion, mastication, déglutition).

Coordination posturale mandibulaire :

La posture mandibulaire est la réaction sensitivomotrice aux lois de la pesanteur.

Elle exprime une activité gymnique liée aux stimuli gnosiques et végétatifs.

La volonté et l’acquisition par entraînement de réflexes conditionnés lui permettent de sélectionner le recrutement musculaire, la chronologie de réaction et la régularité d’exécution.

L’orientation des fibres et le tonus musculaire assurent l’attitude mandibulaire habituelle.

Pour le maintien d’une contraction anisométrique minimale agissant contre la pesanteur, les muscles font appel à la boucle gamma, qui est autant sensible à l’attitude céphalorachidienne qu’à la perception périphérique ou à la mécanique des tissus mous.

La langue, par son volume, sa disponibilité compensatoire et sa quête active de postures de référence, entretient une interaction constante avec la dynamique posturale mandibulaire.

En servant d’ancrage ou de relais aux muscles agissant sur la mandibule et la langue, l’hyoïde représente un indicateur privilégié de leur comportement.

Son rôle dans le développement de l’oropharynx et au-delà, sur les praxies de ventilation, de déglutition et de phonation, contribue aussi à définir l’attitude mandibulaire et ses changements.

Fonctions manducatrices normales :

Elles impliquent :

– une hiérarchie sensorielle d’avant en arrière de la bouche, avec l’apex lingual et la zone palatine rétro-incisive mieux innervés que le voile ou le reste de la cavité ;

– une stimulation tactile réciproque des lèvres avec un joint postural bilabial bien consolidé ;

– une autre recherche de réciprocité tactile entre le palais et la langue permettant à cette dernière d’initialiser ou de s’associer aux divers activités orales ;

– une croissance harmonieuse de la face avec des rapports physiologiques maxillomandibulaires statiques et dynamiques, incluant le libre jeu articulaire ;

– une denture saine sans mobilité dentaire ou surcharge occlusale ;

– une perception parodontale et occlusale, avant/arrière, gauche/droite, une non-ingérence (perceptuelle ou motrice) de la langue lors de l’acquisition de contacts occlusaux à vide ou au cours des autres fonctions orales ;

– une parfaite perception tactile et gustative de l’aliment introduit en bouche ;

– un trajet occlusal vers l’intercuspidation maximale limité par rapport aux trois plans de l’espace (centré et court) ;

– une référence occlusale unique lors des déplacements mandibulaires orbitaux avec une coordination parfaite des muscles masticateurs, permettant un équilibre dans le jeu synergiste et antagoniste des différentes unités recrutées ;

– une mastication bilatérale en image de miroir sans renversement du sens cyclique ; elle est unilatérale préférentielle, du côté de la déviation mandibulaire dans les asymétries faciales ;

– une synchronisation parfaite des activités linguomandibulaires dans :

– la mastication : balayage régulier du bol alimentaire ;

– l’insalivation : stimulation salivaire avant et pendant la déglutition ;

– la déglutition : centralisation du bol contre le palais ;

– la phonation : évitement de contacts avec l’environnement dentaire ou labiojugal ;

– la ventilation : dégagement de l’oropharynx.

Classification des troubles :

D’essence fonctionnelle, et sujette aux influences de son environnement, l’attitude mandibulaire peut être ponctuelle ou habituelle.

La première répond à un besoin conjoncturel, la seconde est acquise soit temporairement, soit définitivement.

Toute altération de la posture mandibulaire, résulte d’une incoordination du système manducateur, et doit s’étudier dans l’espace et dans le temps.

Les troubles d’attitude mandibulaire sont donc à différencier selon l’âge du sujet, la localisation et la durée de leur expression.

Diagnostic :

Contrairement aux altérations morphologiques qui sont bien apparentes, les troubles d’attitudes mandibulaires passent souvent inaperçus s’ils se présentent sporadiquement, sans symptôme incommodant ou implication structurale.

Donc, pour appréhender tout dysfonctionnement, il faut pouvoir définir la normalité.

A - ANAMNÈSE :

Elle comprend :

– l’interrogatoire des plaintes, la description des symptômes, l’investigation des antécédents, ainsi que le rappel du mode alimentaire et des habitudes acquises.

L’alimentation artificielle, entérale ou parentérale, peut inhiber le réflexe de succiondéglutition.

L’habitude de succion non nutritive (doigt, sucette…), comme l’utilisation d’une tétine nutritive inadéquate, peuvent prolonger l’immaturité sensorielle orale et conserver une déglutition infantile ;

– la recherche d’une respiration buccale anatomique ou fonctionnelle, diurne et/ou nocturne, comme de toute affection de la sphère oto-rhino-laryngologique (ORL).

Ces affections qui influencent la posture linguale ne sont pas étrangères aux troubles d’attitude mandibulaire ;

– les conclusions de bilans orthophoniques, dentaires et parodontaux.

B - EXAMENS :

Ils exigent la répétition de l’observation. Un phénomène fonctionnel aperçu ne peut être considéré comme acquis que s’il se reproduit dans le temps.

L’évaluation porte sur plusieurs points :

– l’observation exobuccale des postures labiales (le joint des lèvres et leur tonus) et mandibulaire (la position du menton dans les trois plans) ;

– l’observation endobuccale de la posture et de la dynamique linguales.

En faisant compter de 1 à 5, l’observateur peut apercevoir et évaluer l’attitude de la langue.

La posture peut être aussi estimée en localisant l’os hyoïde, par rapport au bord mandibulaire (norme au repos, tête droite : largeur de deux doigts du sujet). Une langue basse peut s’associer à une ventilation orale et à une déglutition infantile ;

– la perception buccale avec l’évaluation des zones sensorielles et des capacités d’orientation de la langue dans la bouche (schéma buccal) ;

– l’analyse endobuccale des rapports maxillomandibulaires avec l’étude :

– de l’occlusion : classification d’Angle et recherche de contacts prématurés ;

– de la posture mandibulaire au repos, en comparant les positions assise et couchée du sujet.

La coordination posturale est estimée à partir des rapports interincisifs (coïncidence des milieux et recul des inférieures de 1-3 mm) et intermolaires (béance de 2-4 mm et recouvrement de 0-1 mm des cuspides buccales inférieures par les supérieures) ;

– de la propulsion maximale et spontanée, sans contact dentaire.

Les incisives inférieures se déplacent normalement de 6 à 10mm en propulsion maximale et de 3 à 5mm en propulsion spontanée (prononciation des « S » en faisant compter de 60 à 70).

Il n’y a pas de déviation latérale ;

– la proprioception parodontale, avec la définition du seuil de stimulation des récepteurs desmodontaux et de leur capacité à percevoir les contacts occlusaux.

Le sujet doit reconnaître sans et avec stimulation digitale les points de contacts en occlusion, savoir mordre à la demande sur les incisives, canines et molaires, et réagir sans douleur à la percussion verticale et horizontale.

L’observation exobuccale des postures labiales et l’observation endobuccale de la posture et de la dynamique linguales sont étudiées par l’imagerie médicale et confirmées par l’aérophonographie.

La perception buccale est complétée par l’aesthésiométrie et la stéréognosométrie, l’analyse endobuccale des rapports maxillomandibulaires par les téléradiographies, l’oscillodontométrie et l’électrognathographie, et la proprioception parodontale par l’occlusographie.

C - BILANS COMPLÉMENTAIRES :

1- Approche psychanalytique :

Certaines hyperactivités musculaires sont associées, par le biais de la boucle gamma, à une situations de stress ou à un trouble de comportement.

Des bilans psychologiques ou psychiatriques peuvent, dans certains cas, aider à cerner leur origine.

2- Biométrie fonctionnelle orale :

Elle utilise différents tests pour quantifier l’activité des organes de la bouche.

Elle se base sur la complémentarité et le recoupement de divers résultats obtenus pour définir la normalité ou la pathologie fonctionnelle.

Sa particularité réside en une recherche des perceptions et des habitudes qui permettent de dissocier un comportement acquis d’une réaction fugace ou passagère.

* Tests de perception :

+ Aesthésiométrie :

Elle utilise la reconnaissance d’une ou de deux pointes pour apprécier et évaluer la capacité sensitive de la langue et du palais.

La mesure est le poids appliqué en grammes, nécessaire à la reconnaissance.

Plus la différence (en grammes) entre la discrimination des pointes et la première sensation de douleur est importante, plus la sensibilité est grande.

+ Stéréognosométrie orale :

La stéréognosie, ou perception tridimensionnelle des formes, est définie comme la capacité d’un individu à déterminer dans l’espace le contour d’un objet, à le comparer à une image semblable perçue précédemment et à l’identifier.

La perception peut être visuelle, manuelle ou buccale.

Le bol alimentaire obtenu par la mastication se perçoit par les dents pour la consistance et par la langue avec les autres organes buccaux pour la température, le goût et la texture.

Cette reconnaissance par l’apex lingual et la papille palatine s’effectue le long du plan sagittal médian.

La stéréognosie palatine est donc essentielle à l’acte de déglutition volontaire.

Elle est la preuve que le sujet a acquis la maturation nécessaire trigéminée et a rejeté ses habitudes infantiles.

La stéréognosométrie est la mesure des performances stéréognosiques en bouche.

Elle peut être orale ou plus spécifiquement linguopalatine ou parodontale.

Stéréognosométrie spécifique linguopalatine.

Elle évalue la localisation de la langue dans ses fonctions de déglutition et de phonation.

À partir de dix stimuli soumis à quatre essais de reconnaissance orale (dont deux avec anesthésie soit de la papille palatine, soit de l’apex lingual), elle permet de confirmer le degré d’immaturité linguale.

Stéréognosométrie parodontale.

Elle se base sur la discrimination, par les mécanorécepteurs desmodontaux, de divers matériaux de texture et d’épaisseur différents intercalés entre les dents.

Elle évalue la performance des récepteurs dans le contrôle de la force de mastication exercée sur les dents.

Elle est aussi utilisée pour analyser l’aptitude de l’implant dentaire à transmettre aux microcapteurs osseux (dans l’ostéoperception) les pressions occlusales.

+ Odontoscillométrie :

Elle évalue en priorité la mobilité des dents et l’intégrité des structures d’ancrage radiculoalvéolaires.

Réalisée avec le Periotestt, elle sert aussi à repérer par la percussion, une gêne ou une douleur parodontale comme à paramétrer les contacts prématurés et les surcharges occlusales.

L’appareil provoque, par une percussion itérative, une oscillation de la dent qui est enregistrée immédiatement par un capteur de pression.

La norme pour la mobilité est de : 0,8–0,9 (hommes) et de 0,9–1 (femmes) et, pour la charge occlusale, supérieure à 0,4 de différence entre la posture de repos et l’intercuspidation maximale.

* Tests de motricité mandibulaire :

+ Axiographie :

Elle a longtemps été considérée comme essentielle pour différencier les trois positions mandibulaires : habituelle, en intercuspidation maximale, et en relation centrée.

L’axiogramme des sujets sans troubles posturaux montre une superposition quasi parfaite (environ 0,5 mm2) des points correspondant à la recherche spontanée ou induite de la relation centrée.

Cette dernière, toutefois, souffre actuellement de fortes critiques concernant le bien-fondé de son choix en tant que posture de référence mandibulaire dans l’étude de l’occlusion.

+ Occlusographie :

Elle analyse le trajet occlusal (tracé mandibulaire exécuté lors de l’engrènement dentaire depuis le premier contact intercuspidien jusqu’à l’intercuspidation maximale), qui est le complément de tout déplacement mandibulaire vers l’occlusion.

Le T-Scan utilise des capteurs de pression tactile, intégrés dans deux feuillets de 1 mm d’épaisseur intercalés entre les arcades dentaires.

L’activité électrique développée est calculée électriquement.

Elle reproduit la force de l’occlusion appliquée sur environ 1 mm2.

Le cumul des forces ou centre des forces occlusales (COF) doit se situer sur l’ellipse centrale du schéma de l’arcade dentaire. Plus le tracé vers le COF est court, plus l’occlusion se dit fonctionnelle.

L’occlusogramme est sensible au schéma buccal et à la statique céphalique.

+ Électrognathographie ou kinésiographie :

Elle mesure la trajectoire mandibulaire lors des déplacements orbitaux et praxiques.

L’électrognathographe utilise un aimant collé sur la gencive au niveau des deux incisives centrales inférieures.

Les perturbations de son champ magnétique dues au mouvement mandibulaire sont enregistrées par des solénoïdes qui transforment ces signaux en activités électriques.

Les trajets mandibulaires dans les trois plans de l’espace sont soit digitalisés, soit reproduits sur une table traçante.

La comparaison de ces tracés lors de déplacements dictés ou habituels permet d’indiquer le degré d’entraînement des muscles, et la récupération possible de ceux qui montrent une certaine défaillance.

En complétant ces résultats avec ceux de l’odontoscillométrie et de l’occlusographie, on peut analyser entièrement le déplacement mandibulaire jusqu’à l’intercuspidation maximale.

Les conclusions de la stéréognosométrie permettent, de plus, d’apprécier l’effet de la langue ou de l’occlusion sur la dynamique mandibulaire.

+ Électromyographie :

Elle sert à tester l’activité conjoncturelle et habituelle des muscles masticateurs. L’électromyographie de surface, par électrodes ventouses ou griffes, est plus simple d’utilisation, mais pose des problèmes de reproductibilité.

Les électrodes aiguilles permettent des enregistrements unitaires ou de petits groupes d’unités motrices.

Elles sont surtout utilisées pour les muscles profonds ptérygoïdiens médians et latéraux.

L’activité électrique, développée durant des tâches précises effectuées en contraction isométrique, est analysée dans le dessein d’évaluer le nombre et l’orientation des muscles ou faisceaux musculaires qui participent à un certain déplacement.

L’étiologie fonctionnelle est fondée sur un déséquilibre dans le nombre des faisceaux antagonistes relevé (incoordination conjoncturelle) ou dans l’amplitude de l’activité électrique déployée (incoordination habituelle).

+ Aérophonographie :

Elle mesure la ventilation nasale et orale spontanée ou dictée lors de la respiration (habituelle ou forcée), la phonation, le chant ou la déglutition.

L’aérophonoscope utilise des capteurs à fils chauds et leur degré de refroidissement, pour mesurer la quantité d’air expirée ou inspirée par les voies nasales et buccales.

Les pics inspiratoires et expiratoires qui se différencient grâce à l’enregistrement couplé de la voix, permettent d’identifier le degré de perméabilité nasale et l’importance de l’échange buccal dans diverses activités phonatoires.

On étudie aussi les troubles linguovélaires et leurs effets sur l’attitude mandibulaire et l’occlusion dentaire.

Ces résultats sont à recouper avec les constatations cliniques et radiographiques sur la posture linguale.

+ Autres examens :

Analyses dynamiques linguales et périorales.

Elles peuvent apporter un complément d’information sur le rôle de la langue ou des lèvres.

On citera la palatographie et l’électropalatographie pour l’analyse des appuis linguaux lors de la phonation, l’articulographie électromagnétique pour l’étude des effets thérapeutiques sur la posture linguale et les jauges d’extensiométrie qui servent à l’évaluation des pressions labiales, jugales ou linguales.

Polysomnographie.

Elle est surtout indiquée lorsque le trouble d’attitude mandibulaire semble se répercuter sur la ventilation nocturne et le sommeil.

3- Imagerie médicale :

* Photographies et enregistrements par caméscope :

Ils permettent une analyse posturale ou dynamique de l’attitude mandibulaire.

Ils ont l’avantage de permettre la documentation et la répétition de l’observation.

* Imagerie par résonance magnétique :

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) offre de très bonnes images tridimensionnelles et objective bien le volume et la posture linguale.

Elle ne s’impose pas dans l’étude des attitudes mandibulaires.

* Téléradiographies :

Elles sont surtout utiles pour différencier les troubles d’attitude isolés des anomalies combinées morphofonctionnelles.

Le cliché de profil permet, de plus, l’analyse de la lumière pharyngée et des rapports entre la langue, l’hyoïde et la mandibule.

Les analyses céphalométriques, bi- et tridimensionnelles complètent l’évaluation de la situation et de la forme mandibulaires.

Diagnostic différentiel :

Les troubles d’attitude mandibulaire doivent être différenciés des pathologies occlusales ou de structure affectant les rapports des maxillaires avec le reste du crâne.

Les dystrophies et les troubles d’origine centrale sont à dissocier des attitudes dysfonctionnelles acquises.

Ils peuvent, cependant, bénéficier des mêmes moyens thérapeutiques.

Pronostic :

Il est excellent si l’incoordination manducatrice est traitée préventivement ou s’exprime soit d’une manière ponctuelle, soit sans complication structurale.

Il est plus réservé chez l’adulte que chez l’enfant ou l’adolescent.

Les rechutes sont possibles si les nouvelles références de perception orale ne sont pas consolidées, naturellement, par entraînement ou artificiellement, par des ajouts techniques.

Traitement :

Les traitements des pathologies d’attitude, comme toute éducation ou rééducation fonctionnelle, nécessitent un moniteur et une participation volontaire du patient ou de son entourage.

A - PRÉVENTION (ÉDUCATION DES POSTURES MANDIBULAIRES) :

1- Du nourrisson :

Elle réclame un bon apprentissage des fonctions buccales lié à :

– la stimulation des lèvres et de la zone palatine antérieure pour acquérir une bonne fermeture buccale sans interposition de la langue ;

– une prolongation de l’alimentation (maternelle) ou liquide, associée à un bon réflexe de succion jusqu’à la première occlusion molaire (environ 18 mois) ;

– une souplesse suffisante des tétines (nutritives et non nutritives) et une réduction progressive de leur longueur, de leur port journalier et de leur utilisation ensuite, jusqu’à l’arrêt total vers 3 ans ;

– la conservation du joint labial et l’intégration du réflexe de préhension des lèvres dans celui de morsure (utilisation d’anneaux en caoutchouc) ;

– un soulagement de toute douleur d’éruption dentaire susceptible d’accentuer la salivation-réflexe et d’augmenter la sialorrhée (massage des gencives avec ou sans médication antalgique) ;

– l’entraînement de la proprioception parodontale et occlusale, par la stimulation digitale, dès la mise en place des différentes unités dentaires ;

– une surveillance attentive de l’éruption des incisives ou des canines lactéales, pour éviter qu’une dent inférieure ne provoque un proglissement ou une latérodéviation fonctionnelle ;

– la maturation fonctionnelle des habitudes alimentaires par un passage graduel de l’alimentation liquide vers les semi-solides et solides ;

– l’intégration du réflexe de succion-déglutition dans la praxie de déglutition somatique dès la mise en place d’une denture fonctionnelle, par une activation des perceptions occlusale et linguopalatine antérieure ;

– une articulation correcte des phonèmes par un bon entraînement parental ou orthophonique.

2- De l’enfant et de l’adulte :

L’approche s’oriente surtout vers la quête et la mise en place d’une bonne référence occlusale grâce à :

– un contrôle régulier de l’état de la denture et de la fonction occlusale ;

– la recherche et l’élimination de perturbations passagères labiales et/ou linguales ;

– la correction des habitudes de succion ou de morsure (onychophagie).

B - INTERCEPTION (RÉÉDUCATION DES POSTURES MANDIBULAIRES PONCTUELLES) :

Elle s’occupe à tout âge des troubles passagers de l’occlusion par une approche provisoire, temporaire, ou définitive.

Elle utilise :

– la rééducation fonctionnelle de l’attitude par la myothérapie, l’orthophonie ou/et l’orthopédie dentofaciale ;

– la mise en place de plans occlusaux provisoires (POP) fixes ou amovibles pour guider la mandibule vers le maxillaire et ses nouveaux contacts cuspidiens de référence.

C - COMPENSATION (CORRECTION DES POSTURES MANDIBULAIRES ACQUISES) :

Elle est en rapport avec l’âge du sujet et le degré comme la durée de l’habitude. Elle réclame une approche plus multidisciplinaire que les traitements précédents. Elle devrait comprendre :

– une aide psychologique ou psychiatrique, si un trouble comportemental sous-tend l’habitude ;

– l’élimination de tout foyer ou épine irritative capable de favoriser le maintien du trouble ;

– le choix d’une occlusion de référence qui, grâce à des retouches successives, doit être celle de confort et devenir habituelle ;

– le traitement provisoire du déséquilibre occlusal par des moyens amovibles simples de port nocturne d’abord (appareils bimaxillaires) pour recréer l’équilibre musculaire, et combinés amovo-inamovibles de port continu ensuite (bimaxillaire + POP) pour contrôler l’ensemble des activités manducatoires ;

– le traitement temporaire occlusal par des coronoplasties d’addition en composite ou de soustraction (sans mutilation excessive ou irréversible) pour consolider la nouvelle référence occlusale ;

– le traitement définitif par une correction orthopédique, orthodontique, ou prothétique, avec ou sans complément parodontal ou chirurgical ;

– un suivi régulier des modifications obtenues dans l’acquisition de nouvelles références perceptuelles, et le travail musculaire.

D - CRITÈRES DE L’APPAREIL RÉÉDUCATEUR ORAL :

– Stimuler la maturation orale par la hiérarchisation de la perception d’avant en arrière.

– Recréer les contacts tactiles réciproques susceptibles de rééduquer les lèvres, la langue et l’occlusion.

– Générer et entraîner une activité musculaire équilibrée entre muscles agonistes et antagonistes.

– Orienter la mandibule vers une posture de confort pouvant devenir habituelle.

– Maintenir un contrôle sur les postures statiques et dynamiques des lèvres et de la langue.

– Faciliter l’instauration de contacts occlusaux guidant les dents vers une intercuspidation équilibrée et stabilisée.

– E´ viter les surcharges dentaires et articulaires au cours du traitement et après.

– Être aussi restreint dans son volume que versatile dans ses possibilités pour faciliter le déroulement des praxies et les ajustements techniques.

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