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Ophtalmologie
Traumatologie lacrymale
Cours d'Ophtalmologie
 
 
 

Données épidémiologiques :

A - FRÉQUENCE :

La traumatologie lacrymale est une pathologie rare.

Elle représente moins de 1 % des interventions pratiquées dans les centres d’urgences chirurgicales ophtalmologiques.

La fréquence est significativement croissante pour certains, alors qu’elle stagne, voire diminue pour d’autres auteurs.

Quoi qu’il en soit, cette faible fréquence explique les difficultés rencontrées pour comparer entre elles les différentes publications.

B - ÂGE :

La traumatologie lacrymale est une pathologie de l’adulte jeune : l’âge moyen est de 30 ans, toutes étiologies confondues.

C - CÔTÉ :

La prédominance pour le côté gauche (60 %), toutes étiologie confondues, est soulignée par la majorité des publications.

Elle se vérifie également chez les enfants.

Cette prédominance de côté varie en séparant les étiologies et l’âge.

Le côté droit n’est lésé préférentiellement que dans deux situations seulement : après accident sur la voie publique chez l’adulte et après morsures canines chez l’enfant.

Ainsi, toutes les séries comportant un nombre élevé de rixes accentuent ce déséquilibre en faveur du côté gauche, tandis qu’elle s’atténue dans celles où les morsures dominent.

Lors des rixes, le poing droit (la majorité des hommes sont droitiers) vient frapper la partie gauche du visage de la victime.

La différence droite/gauche n’est pas significative pour Kennedy et al et est indépendante de l’étiologie dans sa série (222 cas en 11 ans).

D - SEXE :

La prédominance masculine patente (75 %), quelle que soit l’étiologie et l’âge, est conforme aux constatations de la traumatologie générale.

La proportion s’accentue après chutes chez l’enfant (82 %) et rixes chez l’adulte (88 %).

La prééminence s’atténue après morsure chez l’enfant (54 %) et après chutes chez l’adulte, probablement parce que, pour ces situations, les comportements sont moins dépendants du sexe.

E - ÉTIOLOGIES :

De nombreux cadres étiologiques sont rapportés dans la littérature, car la traumatologie est loin d’être facile à systématiser. Les circonstances le plus fréquemment rapportées sont les plaies canaliculaires après rixes, éclat de pare-brise, morsures animales et chutes de la hauteur.

L’étude de la relation « âge-étiologie » sépare trois groupes :

– après 60 ans, les chutes de la hauteur ;

– lors de la trentaine, les rixes puis les accidents de circulation ;

– avant l’âge de 10 ans, les morsures animales.

Dans les séries où les morsures sont la première source de plaie, l’âge moyen des patients est beaucoup plus bas que dans les autres publications.

1- Chez l’adulte jeune :

Selon notre expérience, l’ordre, du plus fréquent au moins fréquent s’établit actuellement ainsi : rixes ; pare-brise ; morsures ; chutes.

Une étude rétrospective de 295 cas constatait entre 1982 et 1988 la régression des accidents de pare-brise comme première étiologie, ce qui était le cas en France avant 1980.

La fréquence croissante des rixes d’un côté, les mesures de prévention routière de l’autre (changement de nature du pare-brise, port de la ceinture de sécurité...), expliquent cette modification dans notre recrutement.

Ce changement de hiérarchie étiologique n’est pas confirmé dans toutes les publications récentes.

2- Chez l’enfant :

Les morsures canines résument pratiquement la traumatologie lacrymale.

Il existe en France un chien pour quatre habitants, entraînant un cas de morsure pour 1 000 sujets, chiffre voisin des constatations nord-américaines.

Elles sont le fait d’un chien habituellement proche de la famille.

Selon les races canines, la taille de la gueule peut englober l’ensemble du visage.

Lorsque l’enfant grandit (ou lorsque le chien est de petite taille), les lésions sont rencontrées plus volontiers aux membres supérieurs.

Les plaies liées à l’accouchement par forceps sont rares.

3- Après 60 ans :

Les chutes de la hauteur représentent la première circonstance.

F - SIÈGE DE LA PLAIE :

L’atteinte isolée du canalicule inférieur domine nettement (60 %) toutes les autres localisations, quels que soient l’âge, le côté, le sexe, etc. Viennent ensuite :

– la section isolée du canalicule supérieur (18 %) ;

– les plaies doubles (14 %) ;

– les plaies du canalicule commun (8 %).

Les plaies du méat sont exceptionnelles, comme les plaies bilatérales.

Cette hiérarchie anatomique, retrouvée dans toutes les séries, est indépendante de l’étiologie.

Elle s’explique par l’anatomie orbitopalpébrale et les deux seuls mécanismes possibles dans tous les cas : contusion et arrachement.

Les plaies secondaires à un traumatisme direct se répartissent au hasard, sans systématisation ou presque, avec la protection relative des saillies osseuses frontales et nasales ; le canalicule inférieur restant la partie la moins protégée et particulièrement son tiers externe.

Les plaies du segment vertical des voies d’excrétion sont rares.

Elles sont obligatoirement le fait d’une contusion.

Dans les arrachements, la traction exercée à distance rompt toujours la paupière au niveau de sa zone de plus grande faiblesse : entre le tarse en dehors et la bifurcation du tendon canthal interne en dedans.

La plaie lacrymale est alors obligatoire, schématiquement située à la jonction entre la portion externe et moyenne du canalicule.

Ces avulsions ne lèsent pas les voies lacrymales au-delà des canalicules.

L’étude des mécanismes explique que, dans tous les cas, c’est la portion latérale du canalicule inférieur qui est le plus souvent lésée.

G - PLAIES OCULAIRES ASSOCIÉES :

La fréquence moyenne (18 %) de cette association est variable selon l’étiologie.

Il est démontré que les plaies oculaires sont plus volontiers associées à une lésion du canalicule supérieur.

Il est moins exposé sauf en cas de plaie pénétrante agressive.

Le risque était très important chez l’adulte jeune (22 %) car elle compliquait les plaies par éclats de pare-brise.

Cette association est en diminution (grâce au port généralisé de la ceinture de sécurité) depuis quelques années : 17 % en 1988, 15 % en 1989.

Chez l’enfant, cette association est rare : 5, 6 et 8 % et aucune étiologie ne se détache.

Diagnostic :

A - PLAIES CANALICULAIRES :

1- En urgence :

Le diagnostic est évident lorsque la statique palpébrale interne est modifiée : arrachements palpébraux ; décalages anormaux des méats lacrymaux homolatéraux.

Dans les avulsions du canalicule commun de ses attaches sacculaires, existent :

– une plaie canthale interne ;

– un télécanthus associé à un arrondissement de l’angle de raccordement des paupières. Dans ces cas, l’exploration instrumentale est facultative.

Les risques de méconnaissance du diagnostic se rencontrent lorsque la statique palpébrale interne est intacte.

L’exploration instrumentale prudente (lavage à la canule) indispensable devant toute plaie palpébrale passant en dedans du méat, montre une issue de sérum par la plaie.

Chez l’enfant, une anesthésie d’inhalation est souvent indispensable.

2- Au stade de séquelles :

Le larmoiement peut être expliqué par une mauvaise position de la rivière lacrymale (ectropion) ou une fistule entre le canalicule et la peau.

Dans les obstacles canaliculaires, l’exploration instrumentale s’arrête contre une sténose canaliculaire ne correspondant pas aux localisations des sténoses postvirales.

L’anamnèse retrouve le traumatisme causal.

B - LÉSIONS DU SEGMENT VERTICAL DES VOIES LACRYMALES :

Au moment du traumatisme, elles sont suspectées par l’association d’une épistaxis et d’un emphysème sous-cutané.

Ce dernier est spécifique des fractures de l’ethmoïde qui représente une portion plus ou moins importante de la partie postérieure de la gouttière lacrymale, s’articulant en avant avec le maxillaire supérieur.

Ces deux signes sont inconstants.

C’est le plus souvent le bilan tomodensitométrique qui fait le diagnostic.

Chez l’adulte, les disjonctions craniofaciales Le Fort II dominent, devant les plaies avec esquilles osseuses, puis viennent ensuite les fractures de la pyramide maxillaire.

Les plaies canthales sont inconstantes et la traumatologie peut être le fait d’une compression extrinsèque, parfois même par un simple hématome.

Les plaies du segment vertical se rencontrent également chez l’enfant en bas âge après morsure par un chien de grande taille, la canine du chien se plantant dans la gouttière lacrymale tandis que le reste de la mâchoire prend son appui sur l’autre côté de la face.

La répartition des plaies sur le visage, de part et d’autre du nez, doit faire soupçonner ce mécanisme.

En peropératoire il est indispensable de vérifier la liberté du segment vertical par un sondage.

Non traitées, ces lésions du segment vertical se compliquent de mucocèle du sac lacrymal, dont le développement se fait très rapidement. Une fois constituée, la dacryocystite chronique est sans aucune particularité par rapport aux étiologies non traumatiques.

Méthodes de traitement :

La traumatologie lacrymale n’est pas une urgence thérapeutique.

Une intervention retardée aux 24 premières heures ne modifie pas le pronostic, surtout si ce délai est mis à profit pour réunir les meilleures conditions techniques possibles.

Dans notre expérience, cela reste applicable à l’enfant (en dehors des morsures).

Il est souhaitable de ne pas dépasser un délai de 36 heures.

Avec le temps apparaissent de moins bonnes conditions locales qui augmentent la difficulté technique.

Au-delà de 48 heures, le pronostic peut s’aggraver significativement.

Pour des raisons, principalement oculaires, l’intervention peut devenir une urgence :

– pertes de substances palpébrales associées qui posent le problème particulier de la couverture cornéenne ;

– existence d’une plaie oculaire associée ;

– morsures canines, car le risque infectieux (pronostic esthétique) semble augmenter lorsque les sutures du visage sont réalisées audelà de la 8e-12e heure.

A - ANESTHÉSIE :

L’anesthésie générale est indispensable chez l’enfant.

Elle est souhaitable chaque fois que le geste chirurgical s’annonce difficile (délabrement du visage, plaie interne, etc).

La réparation sous anesthésie locale est possible, particulièrement si on se limite aux sutures canaliculaires.

L’intubation canaliculonasale n’est pas une contre-indication à l’anesthésie locale, si l’opérateur maîtrise la technique.

En fait, le choix de l’anesthésie se décide au cas par cas.

B - EXAMEN OCULAIRE :

La pupille doit être dilatée avant l’entrée au bloc opératoire.

Le contrôle anatomique et optique (verre à trois miroirs) du globe s’effectue toujours en premier.

D’une part, son importance fonctionnelle est plus grande et la chirurgie devrait obligatoirement commencer par lui ; d’autre part, en fin d’intervention, la pose du verre à trois miroirs est plus difficile si l’oedème palpébral est important.

Chez les enfants en bas âge, l’anesthésie offre un confort d’examen qui ne se reproduit pas, ou difficilement, dans les suites opératoires.

C - RÉPARATION PALPÉBRALE :

Elle est capitale.

D’elle dépend l’essentiel du résultat esthétique, anatomique et fonctionnel. Rappelons que les plaies canaliculaires ne constituent qu’une variété de plaie palpébrale.

Elle pose peu de problèmes dans les sections des deux tiers externes, car l’ensemble de la statique n’est pas modifié.

Il n’en est pas de même pour le tiers interne.

La fixation palpébrale est restaurée par une suture solide (4/0 ou 5/0) non résorbable, prenant le tarse palpébral en dehors et le périoste en dedans.

On vérifie, fait capital, l’absence d’antéposition du méat ou l’absence d’ectropion.

Ce temps est recommencé jusqu’à la perfection : de lui dépend la position de la rivière lacrymale, élément capital du drainage lacrymal.

La contention est exclusivement assurée par cette suture.

Il ne faut pas envisager de faire participer une éventuelle intubation bicanaliculonasale (IBCN), au risque de voir se constituer une stricturotomie.

Le plan conjonctival est réalisé par un surjet de fil résorbable à noeuds enfouis.

Ce plan est difficile à réaliser au voisinage immédiat du méat, car la conjonctive n’est pas clivable du tarse en dehors.

Juste en dedans du méat, elle est presque au contact du canalicule. Les points, à ce niveau, doivent viser un simple affrontement.

Une petite fistule à cet endroit est presque constante et sans conséquence fonctionnelle.

Les sutures péricanaliculaires s’effectuent par points séparés de fil résorbable 6/0.

Le plan orbiculaire ne doit pas être négligé (apport vasculaire).

Les principes de base sont détaillés dans les traités de chirurgie palpébrale.

Les sutures cutanées terminent la réparation.

Dans le cas particulier des morsures canines, un soin particulier doit être appliqué au lavage des plaies par irrigation abondante de sérum isotonique stérile.

Les prélèvements bactériologiques préopératoires semblent logiques, mais sont rarement positifs.

D - RÉPARATION CANALICULAIRE :

1- Repérage des extrémités :

La visualisation des extrémités est le premier temps de la réparation canaliculaire.

* Les deux extrémités sont apparentes :

Dans la majorité des cas, la visualisation des deux (ou des quatre) extrémités ne présente aucune difficulté : la tranche de section canaliculaire apparaît comme un anneau blanchâtre dont la coloration nacrée contraste par rapport aux fibres de l’orbiculaire.

Le problème de repérage ne se pose jamais pour le fragment externe, que l’on retrouve toujours après cathétérisme à partir du méat.

Dans quelques cas, le repérage des fragments canaliculaires internes est plus complexe.

L’accès aux extrémités sectionnées est d’autant plus difficile que la plaie siège plus près du sac lacrymal : elle est plus « profonde » et les extrémités ne sont pas maintenues au contact l’une de l’autre.

Les plaies « internes » s’accompagnent d’une modification de la statique canthale qui tend à séparer les deux fragments canaliculaires en attirant le moignon interne en dedans.

À l’inverse, dans les plaies « externes », l’orbiculaire maintient les deux extrémités canaliculaires au contact, ce qui facilite le repérage et la contention.

Pour toutes ces raisons, la section a priori la plus simple à repérer se situe 1 à 2mm en dehors du canthus interne.

Ce sont heureusement les plus fréquentes.

Les sections (rasoirs, couteaux...) donnent une plaie nette, à la différence des arrachements palpébraux (morsures) et plus encore des plaies par pare-brise et des fracas de la paroi interne de l’orbite.

* Recherche du fragment interne :

Plusieurs éléments peuvent aider dans cette recherche.

Le microscope opératoire est indispensable.

L’opérateur se place derrière la tête du patient.

Cependant, dans deux circonstances, nous préférons nous décaler de 90°, du côté temporal : lorsque le relief de l’os frontal est important, surtout s’il s’agit d’une plaie canaliculaire supérieure ; lorsque la lésion est très interne, avec un oedème important.

L’axe de l’optique du microscope est incliné à 45°, pour « plonger » dans le champ opératoire. La réparation palpébrale est effectuée en premier.

Les fils sont préplacés entre les points « remarquables » correspondants.

Une mise en tension provisoire permet d’extrapoler l’anatomie lacrymale.

Une connaissance sommaire de l’anatomie est indispensable pour savoir où chercher les canalicules.

Anatomiquement, le canalicule suit un trajet dans le prolongement interne du tarse.

À ce niveau, en arrière, il est superficiel, recouvert par la conjonctive.

En avant, le canalicule chemine en arrière du faisceau superficiel du tendon canthal interne largement entouré par les fibres musculaires de l’orbiculaire.

Plus en dedans, il se dirige en arrière, dans un plan presque sagittal, pour s’aboucher dans le sac lacrymal.

L’exploration instrumentale du canalicule sain peut rendre service pour les sections monocanaliculaires.

* Reflux canaliculaire :

Recherche d’un reflux canaliculaire par lavage à la canule d’Anel : le canalicule intact est cathétérisé et le liquide (sérum coloré par de la rifamycine) est injecté brutalement dans un champ opératoire au préalable asséché. Inconstamment, se produit un reflux qui localise la section canaliculaire interne.

D’autres proposent la visualisation de bulle d’air.

Le healonid mélangé avec de la fluorescéine a été également proposé.

Son coût n’est pas négligeable et sa supériorité par rapport au sérum teinté n’est pas démontrée.

La viscosité ambiante gêne ensuite les sutures canaliculaires.

* Sondes spiralées :

Kellnar a développé en 1958 une sonde d’intubation dont l’extrémité spiralée permettait simultanément de repérer la partie interne du canalicule sectionné et de réaliser une intubation annulaire bicanaliculaire (cf infra).

Cette sonde popularisée un peu plus tard sous le nom de sonde « queue de cochon » apportait une aide au repérage qui s’est révélé utile jusqu’à la généralisation du microscope opératoire.

Cette aide était superflue dans le tiers externe où la localisation des fragments est évidente.

Elle est relativement inutile pour les plaies du tiers moyen. L’aide au repérage se limite ainsi aux sections monocanaliculaires lésant le tiers interne (moins de 10 % des cas).

Dans les plaies canaliculaires doubles (14 % des cas), la sonde spiralée ne dispense nullement de la visualisation des quatre fragments pour ne pas risquer d’intuber les deux portions externes en « oubliant » les deux fragments internes des canalicules.

De même, elle risque de méconnaître une plaie du canalicule d’union, malgré une intubation annulaire en apparence aisée.

Les sondes spiralées qui ont constitué, en leur temps, un progrès, sont logiquement tombées en désuétude depuis l’avènement du microscope opératoire.

La sonde à voie lacrymale a un emploi très limité : elle ne sert qu’à vérifier la liberté et la perméabilité d’un canalicule, dont la lumière est déjà identifiée.

Il faut proscrire le « sondage d’épreuve » du moindre interstice visible, car la multiplication des fausses routes rend aléatoire la découverte du canalicule.

Dans notre expérience, le microscope opératoire est l’atout irremplaçable.

En pratique, le microscope opératoire suffit et la mise en évidence de la lumière canaliculaire ne nécessite aucun instrument.

Nous employons des tampons montés stériles qui sont atraumatiques et suffisamment rigides pour pouvoir récliner les différents plans.

Ils présentent également l’intérêt d’assécher en même temps le champ opératoire.

Le saignement en « nappe » peut être combattu par une irrigation du champ opératoire avec de l’adrénaline diluée.

Dans tous les cas, il ne faut pas aggraver l’état local.

La manipulation des tissus avec une pince à griffes accentue rapidement l’oedème tissulaire qui augmente la difficulté de repérage.

2- Principes des réparations canaliculaires :

* Sutures latérales :

+ Technique :

Les sutures canaliculaires n’intéressent pas les plans antérieurs et postérieurs.

Cette technique est destinée à prévenir les synéchies au niveau de l’anastomose.

+ Intérêt :

Les plaies méatiques.

Pour les plaies paraméatiques, Maguire et Then réalisent une stricturotomie de la portion canaliculaire externe.

+ Limites :

Elle devient dangereuse dès que la plaie se rapproche du tiers moyen, car une stricturotomie trop étendue désamorce la pompe lacrymale.

* Sutures directes terminoterminales au monofilament sans intubation d’Adenis :

+ Technique :

Les points transfixiants chargent toute l’épaisseur du canalicule avec un peu d’orbiculaire adjacent pour réaliser un affrontement terminoterminal sans tension, comparable aux réparations de section artérielle.

Le diamètre du fil est de 10/0 ou 9/0 pour son promoteur ; Georges et al préfèrent le Nylont 8/0 car la rigidité du fil est un peu supérieure et le risque de cisaillement moindre.

Le nombre de points est variable selon les conditions locales : de trois à huit.

Dans tous les cas, l’affrontement des berges doit être parfait, ce qui en pratique détermine le nombre à choisir.

Les fils de Nylont, toujours à noeuds externes, sont destinés à rester en place.

Ils ne participent pas à la statique palpébrale.

+ Intérêt :

Cette méthode, la plus simple possible et la plus physiologique, est accessible à tout chirurgien du segment antérieur.

+ Difficultés et limites :

Le microscope opératoire est indispensable.

La qualité de l’accès aux fragments canaliculaires est capitale.

En l’absence totale d’oedème tissulaire, les sutures canaliculaires du tiers interne sont possibles avec une bonne habitude de la microchirurgie, mais il s’agit d’une chirurgie longue.

Son promoteur rapporte plusieurs cas de sections internes avec succès anatomique et fonctionnel.

Les dilacérations canaliculaires se prêtent mal à cette méthode.

À noter que certains limitent les sutures au strict minimum en associant une intubation, avis que nous ne partageons pas du tout.

3- Méthodes réparatrices avec intubation :

Le but des intubations est de prévenir les sténoses cicatricielles.

Une seule partie est utile : celle qui ponte la plaie.

Le reste du matériel ne présente aucun intérêt thérapeutique, mais est indispensable pour la fixation du montage. <