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Chirurgie
Traumatismes récents de l’urètre masculin
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

La localisation des lésions est anatomiquement proche dans les ruptures de l’urètre postérieur et celles de l’urètre bulbaire mais le mécanisme lésionnel est différent : pour les lésions de l’urètre bulbaire il s’agit d’un traumatisme direct de l’urètre alors que dans le cas des traumatismes de l’urètre postérieur la rupture urétrale est le résultat du déplacement de l’urètre postérieur, fixé par les ligaments puboprostatiques au bassin, par rapport à l’urètre antérieur.

L’énergie cinétique nécessaire pour fracturer le bassin est élevée.

Il s’agit le plus souvent de polytraumatismes qui peuvent engager le pronostic vital et le risque de complications secondaires est important.

La prise en charge de ces lésions qui demeure très controversée sera donc discutée séparément.

Traumatismes de l’urètre antérieur :

L’urètre antérieur peut être lésé par des traumatismes fermés ou ouverts du périnée.

Les chutes à califourchon représentent la cause prédominante de ces lésions.

L’urètre est écrasé contre la symphyse pubienne.

L’urétrorragie ou l’hématurie initiale est fréquente et spécifique, souvent associée à une dysurie ou une rétention d’urine.

L’examen clinique décèle la présence d’un hématome limité à la verge si le fascia pénis est intact et s’étendant au scrotum, au périnée et à la paroi abdominale en cas de rupture du fascia.

Le traumatisme peut n’occasionner qu’une simple contusion urétrale dans les cas les moins graves ou entraîner une rupture partielle, voire complète, de l’urètre par écrasement.

A - TRAITEMENT :

La prise en charge initiale, en urgence, repose sur la dérivation urinaire par cathéter sus-pubien.

Une cysto-urétrographie descendante est réalisée dès que le patient est en condition d’effectuer une miction par voie naturelle après vérification de la stérilité des urines.

Des clichés de trois-quarts et de profil sont réalisés pour dégager la totalité de la filière urétrale.

La présence d’une extravasation de produit de contraste impose le maintien du cathéter sus-pubien pour trois semaines.

L’urétrographie rétrograde en urgence, systématique dans les pays anglo-saxons, comporte un risque infectieux au niveau de l’urohématome.

Si elle est jugée nécessaire elle sera différée au 4e–5e jour.

Si le patient urine normalement après le traumatisme périnéal mais a présenté une urétrorragie ou une hématurie initiale, l’étude de l’urètre peut être effectuée sur les clichés permictionnels d’une urographie intraveineuse.

Une nouvelle cysto-urétrographie antégrade est réalisée après vingt jours de drainage sus-pubien : si l’extravasation a disparu, le cathéter est clampé puis ôté en l’absence de résidu postmictionnel significatif.

Une sténose courte peut être traitée par urétrotomie endoscopique mais une oblitération complète de la lumière urétrale nécessite une urétrorraphie terminoterminale.

L’intervention est réalisée après guérison complète des lésions périnéales, ce qui peut entraîner une attente variable de quelques semaines à plusieurs mois.

B - AUTRES ALTERNATIVES THÉRAPEUTIQUES :

1- Réalignement endoscopique :

Ying-Hao a récemment publié de bons résultats après réalignement endoscopique de ruptures de l’urètre antérieur mais la majorité des auteurs s’accordent à éviter toute manipulation endoscopique précoce de l’urètre dans ce contexte.

La technique du réalignement endoscopique est décrite dans le chapitre concernant les ruptures de l’urètre postérieur.

2- Réparation chirurgicale en urgence différée :

Elle est réalisée autour du 5e jour après le traumatisme, cependant il faut veiller à la qualité des tissus car la chirurgie ouverte pourrait entraîner l’excision large et non justifiée de tissus seulement contus dont la viabilité peut apparaître douteuse.

Le patient est installé en position de la taille.

L’incision est verticale, s’étendant de la racine des bourses vers l’arrière sur environ 5 cm.

Le corps spongieux est séparé des muscles bulbocaverneux qui se rejoignent sur un raphé médian.

Le plan de clivage est identifié latéralement plutôt que sur la ligne médiane où on retrouve toujours quelques adhérences entre le raphé et le corps spongieux.

Le raphé médian est sectionné exposant le corps spongieux.

Les deux extrémités urétrales sont largement disséquées et libérées des corps caverneux pour permettre une anastomose sans tension.

Les tissus contus de viabilité douteuse sont excisés. Les deux extrémités de l’urètre sont spatulées sur un centimètre (l’extrémité proximale est spatulée sur le côté ventral et l’extrémité distale sur le côté dorsal).

Le plan postérieur est réalisé par des points séparés de Monocrylt 4–0 ou autre monofilament à résorption lente doublement sertis, noués à l’extérieur de la lumière urétrale.

Le premier point est mis en place à 12 heures. Une fois l’hémicirconférence postérieure de l’anastomose complétée, une sonde de Foley Ch 16 ou bien une sonde fenêtrée est mise en place, l’hémicirconférence antérieure de l’anastomose est ensuite complétée.

Une fermeture plan par plan sur drain aspiratif est réalisée, le cathéter sus-pubien est laissé en place.

La sonde vésicale est retirée à j7 en l’absence d’infection du site opératoire et une cystographie mictionnelle par le cathéter sus-pubien confirme l’absence de fuite anastomotique avant son ablation.

La présence de produit de contraste au pourtour de l’anastomose justifie la remise en place d’une sonde sous contrôle endoscopique pour sept jours.

C - RUPTURE DE L’URÈTRE ASSOCIÉE À UNE RUPTURE DES CORPS CAVERNEUX :

Cette lésion entre dans le cadre d’une flexion violente des corps caverneux en érection (faux pas du coït) à l’origine d’un important hématome de la verge.

La présence d’une urétrorragie et souvent d’une rétention d’urine doit faire évoquer une rupture associée du corps spongieux et de l’urètre, retrouvée dans 10 % des cas.

La rupture des corps caverneux impose l’exploration chirurgicale en urgence.

La rupture de l’urètre doit être systématiquement recherchée et réparée.

L’intervention est réalisée par une incision coronale autour de la base du gland, la peau du fourreau est décollée dans le plan sous-cutané jusqu’à la base de la verge, la circoncision est systématique pour éviter un oedème postopératoire du prépuce, très lent à se résorber.

L’éventuelle lésion urétrale associée est réparée par points séparés de fils monobrin à résorption lente sur une sonde de Foley qui est laissée en place 12 jours.

D - PLAIES DE L’URÈTRE PAR TRAUMATISMES PÉNÉTRANTS :

Les plaies par arme blanche et les plaies par arme à feu sont explorées et suturées en urgence.

Une exploration chirurgicale est pratiquée avec excision des tissus dévitalisés.

Lorsque la peau est de bonne qualité, et en l’absence de sepsis, une perte de substance urétrale limitée peut être traitée par urétrorraphie terminoterminale.

Dans tous les autres cas, et particulièrement dans les lésions par projectiles à haute vélocité, la prudence impose un simple parage de la plaie avec dérivation urinaire par cathéter sus-pubien et chirurgie secondaire.

Quand la perte de substance urétrale est étendue, l’urètre peut être « marsupialisé » avec urétrostomie d’amont et d’aval, ce qui constitue le premier temps d’une urétroplastie en deux temps.

E - AMPUTATIONS TRAUMATIQUES DE LA VERGE :

Si aucune réimplantation ne peut être réalisée, après nettoyage et excision des tissus dévitalisés, les corps caverneux sont sectionnés 1 cm en amont du corps spongieux qui est spatulé et suturé à un « néo-méat » urétral sur un lambeau cutané de recouvrement.

F - CONCLUSION :

Le consensus actuel dans le traumatisme de l’urètre antérieur est en faveur d’un simple drainage immédiat avec traitement chirurgical différé des éventuelles lésions cicatricielles.

Font exception les lésions par traumatismes pénétrants et les ruptures de l’urètre associées à une rupture des corps caverneux pour lesquelles une indication de traitement chirurgical en urgence est unanimement préconisée.

Traumatismes de l’urètre postérieur :

La prise en charge des traumatismes de l’urètre postérieur demeure controversée.

Ces lésions de l’urètre postérieur surviennent dans 4 à 25 % des cas de traumatismes abdominopelviens sévères.

Elles sont fréquemment associées à des lésions viscérales ou orthopédiques qui peuvent engager le pronostic vital et dont le traitement est prioritaire.

Malgré tout, la gestion des traumatismes de l’urètre postérieur doit être optimale pour réduire les séquelles : sténose de l’urètre, impuissance et incontinence.

Une dérivation urinaire sus-pubienne et une réparation différée sont admises comme traitement de référence, évitant une chirurgie délicate en urgence chez ces patients souvent polytraumatisés, ainsi qu’une reconstruction urétrale pour des ruptures partielles qui ne nécessitent qu’un drainage urinaire prolongé.

La reconstruction urétrale précoce a été proposée mais la suture de l’urètre récemment traumatisé est techniquement difficile et l’installation sur la table opératoire est rarement compatible avec les lésions osseuses associées.

Le réalignement urétral précoce a été proposé par voie ouverte il y a une trentaine d’années, mais c’est l’abord endoscopique qui a permis son développement en réduisant les risques de saignement, d’infection de l’hématome pelvien.

A - PHYSIOPATHOLOGIE :

Seules les fractures du bassin responsables de déplacements importants sont à l’origine de rupture de l’urètre membraneux.

Les fractures des deux branches du cadre obturateur associées soit à une disjonction de l’articulation sacro-iliaque, soit à une fracture de l’arc postérieur, provoquent la rotation et l’ascension d’un hémibassin.

Le bloc prostatovésical est entraîné avec l’hémibassin, alors que l’urètre membraneux reste fixé par l’hémibassin controlatéral.

Il s’ensuit un étirement de l’urètre pouvant provoquer sa rupture.

Les fractures bilatérales des cadres obturateurs provoquent un recul brutal du bloc prostatovésical.

L’aponévrose moyenne du périnée agit alors comme une guillotine, sectionnant l’urètre membraneux.

Les disjonctions pubiennes aboutissent à la rupture par les déplacements inverses de l’urètre prostatique d’une part et de l’urètre membraneux d’autre part.

Les fractures concernant une seule branche d’un cadre obturateur ont un risque minime de lésion urétrale.

B - DIAGNOSTIC :

1- Clinique :

Le diagnostic de rupture de l’urètre membraneux doit être suspecté chez tout patient porteur d’une fracture du bassin.

Il est facile lorsque l’urétrorragie, évocatrice d’une lésion de l’urètre soussphinctérien, s’associe à un hématome périnéal et des bourses en « ailes de papillon ».

La palpation perçoit un empâtement hypogastrique lié à la diffusion de l’hématome pelvien.

Au toucher rectal, la prostate est ascensionnée, le plus souvent noyée dans l’hématome périnéal.

On s’assure de l’absence de rectorragie devant faire évoquer une plaie rectale.

Le diagnostic peut être plus difficile, devant une hématurie macroscopique, lorsque les mictions sont conservées ou en présence d’une rétention aiguë d’urine dont la palpation est masquée par l’hématome pelvien.

Chez un polytraumatisé, il faut rechercher les lésions associées, qui peuvent mettre en jeu le pronostic vital, à savoir, par ordre de fréquence décroissante :

– une fracture des membres (30 %) ;

– un traumatisme abdominal avec contusions spléniques, hépatiques ou pancréatiques (25 %) ;

– un traumatisme crânien sévère (10 à 30 %) ;

– des plaies vasculaires, principalement des vaisseaux hypogastriques (20 %) ;

– des plaies vésicales associées (8 à 10 %) ;

– une plaie rectale (7 %) ;

– une lésion du haut appareil urinaire (0,5 à 1 %).

La fréquence des lésions associées chez un patient souligne l’importance d’un bilan lésionnel complet et précis.

2- Bilan radiologique :

Il repose d’une part sur la radiographie de bassin de face précisant le type de fracture, et d’autre part sur la réalisation en urgence d’un scanner abdominal.

L’examen tomodensitométrique de l’abdomen et du pelvis est systématique, mettant en évidence les lésions traumatiques des organes parenchymateux, la présence d’un pneumopéritoine ou d’un épanchement intrapéritonéal, signes indirects de lésions des organes creux ou de bulles d’air dans l’espace sous-péritonéal en cas de lésion rectale.

En cas de non-disponibilité de cet examen, il faut associer une échographie abdominale à une urographie intraveineuse.

Cette prise en charge initiale doit permettre de déceler les lésions intra-abdominales associées, de préciser l’état du haut appareil urinaire et du réservoir vésical.

Sur les clichés, la vessie est comprimée et ascensionnée par l’hématome pelvien, prenant un aspect en montgolfière.

À ce stade de la prise en charge, il n’est généralement pas possible d’obtenir de clichés mictionnels du fait de la rétention réflexe.

3- Urétrographie rétrograde :

Utilisée systématiquement dans les pays anglo-saxons pour le diagnostic en urgence des ruptures d’urètre elle comporte un risque infectieux par contamination ascendante de l’hématome pelvien.

Il est préférable de la pratiquer cinq à dix jours après le traumatisme, idéalement au moment de la réparation urétrale ou de son réalignement en urgence différée si cette option thérapeutique est adoptée.

L’opacification rétrograde s’effectue à faible pression dans des conditions strictes d’asepsie.

Des incidences obliques sont pratiquées pour dégager l’urètre, une opacification descendante par le cathéter dans le même temps permet de mieux apprécier la distance et le décalage entre les deux extrémités de l’urètre.

C - TRAITEMENT :

Le traitement immédiat est assuré par la mise en place d’un cathéter sus-pubien Charrière 12.

La vessie est ascensionnée et s’éloigne du plan pariétal antérieur.

L’échographie permet d’apprécier le globe vésical et de diriger le cathéter compte tenu de l’hématome pelvien qui en masque la palpation et modifie les repères pelviens.

Parfois, l’on peut s’aider de la radioscopie, en profitant de l’opacification vésicale précédemment réalisée.

Une fois la vessie drainée, le traitement de la rupture urétrale s’effectue soit en urgence différée sur un patient stabilisé et traité de ses lésions associées, soit plus tardivement en fonction des alternatives thérapeutiques envisagées, à savoir : réalignement endoscopique, urétrorraphie terminoterminale différée ou urétrorraphie/urétroplastie tardive.

1- Indications impératives en urgence :

Une lésion rectale associée impose l’intervention en urgence car la surinfection de l’hématome pelvien survient rapidement.

Dans cette éventualité, l’hématome pelvien infecté doit être évacué malgré le risque évident de reprise du saignement, la cavité pelvienne est lavée abondamment au sérum physiologique bétadiné et une colostomie en fosse iliaque gauche est pratiquée.

Une rupture intrapéritonéale de vessie impose une laparotomie et la suture en urgence de la vessie alors que la rupture extrapéritonéale est traitée par simple drainage vésical.

Certains conseillent toutefois une réparation en urgence si la lésion intéresse le col pour réduire le risque d’incontinence postopératoire.

Une éventuelle incarcération de l’urètre dans le foyer de fracture ou un déplacement important du bloc vésicoprostatique avec désorganisation massive de la filière urinaire basse sont également cités par Webster comme des indications formelles à une intervention chirurgicale en urgence après stabilisation des fractures par fixateur externe.

2- Réalignement endoscopique précoce :

Celui-ci est effectué entre le 3e et le 10e jour, une fois les lésions vitales associées traitées et après stabilisation des lésions osseuses.

L’examen bactériologique des urines est systématique.

L’infection doit être traitée en fonction des données de l’antibiogramme au moins 48 heures avant tout geste endoscopique.

En cas de stérilité des urines, l’intervention s’effectue sous antibioprophylaxie.

En préopératoire immédiat, une urétrographie rétrograde associée à une cystographie mictionnelle par le cathéter sus-pubien est utile pour juger de l’absence de continuité urétrale, du décalage entre les deux extrémités de l’urètre et de l’ascension du bloc vésicoprostatique.

Le patient sous anesthésie générale est installé en décubitus dorsal, les jambes écartées, à plat ou en position gynécologique en fonction de sa mobilité, qui peut être réduite du fait d’une fracture associée du col fémoral ou du cotyle, ou de fixateurs externes du bassin.

L’intervention est menée par voie sus-pubienne et transurétrale.

Elle nécessite l’utilisation de deux endoscopes munis d’un canal opérateur.

L’intervention débute toujours par une urétroscopie qui ne met parfois en évidence qu’un étirement, voire une rupture partielle de l’urètre.

Si cette lésion est franchissable, un leader sera laissé en place et servira de guide pour la pose d’une sonde vésicale siliconée Charrière 18 à bout coupé.

Dans tous les autres cas, on procède à la dilatation du trajet suspubien pour mettre en place une gaine d’Amplatz dont le calibre est compatible avec l’introduction d’un cystoscope.

La vessie est facilement explorée.

On en vérifie l’intégrité et tout particulièrement l’absence de lésion du col associée.

Le cathétérisme de l’urètre prostatique est le plus souvent réalisable par cet abord sus-pubien ; en cas de difficulté, on peut utiliser un fibroscope souple.

On introduit ensuite, par l’urètre pénien, un second cystoscope qui va sans difficulté repérer la zone de rupture.

Puis on progresse dans l’hématome à la rencontre du cystoscope sus-pubien.

Parfois, les deux cystoscopes peuvent être amenés au contact l’un de l’autre, ce qui permet au cystoscope transurétral de cathétériser l’urètre prostatique et de pénétrer dans la vessie.

Le plus souvent, il est nécessaire de descendre, par le cystoscope sus-pubien, une sonde urétérale Charrière 5 que l’on récupérera dans l’hématome, à l’aide d’une pince, par le cystoscope transurétral.

Cette sonde est extériorisée par le méat urétral.

Elle sert de fil-guide pour introduire dans la vessie une sonde siliconée Charrière 18 dont on a coupé l’extrémité.

Le cystoscope sus-pubien vérifie le bon positionnement de la sonde dans la vessie avant que le ballonnet ne soit gonflé.

La sonde urétérale est alors retirée ainsi que la gaine d’Amplatz remplacée par un drain vésical sus-pubien.

La sonde vésicale est maintenue trois à quatre semaines et son ablation précédée par la réalisation d’une urétrographie mictionnelle pour s’assurer de la continuité de l’urètre.

De 50 à 70 % des patients présentent une sténose secondaire, mais courte et maîtrisée par urétrotomie endoscopique dans la majorité des cas, 10 % des patients nécessitant une urétroplastie secondaire.

L’emploi systématique de l’autodilatation urétrale après réalignement pourrait peut-être permettre une diminution du taux de sténose secondaire.

Après réalignement endoscopique, le taux d’incontinence est de 5 à 6 % versus 4 % pour la réparation chirurgicale de la rupture urétrale.

Le taux d’impuissance de 20 % retrouvé en moyenne dans les différentes séries de réalignement endoscopique est comparable aux résultats de la chirurgie ouverte.

3- Réparation chirurgicale en urgence différée :

L’intervention est réalisée sept à dix jours après le traumatisme, une fois l’hémostase spontanée acquise.

* Voie d’abord périnéale :

Le patient est en position de la taille, l’abdomen est accessible au cas où une voie d’abord combiné devient nécessaire.

L’incision cutanée du périnée est arciforme à convexité antérieure, elle démarre un travers de doigt à l’intérieur de la tubérosité ischiatique gauche, passe à la racine des bourses et redescend à un travers de doigt en dedans de la tubérosité ischiatique droite.

Le lambeau cutané est disséqué au ras du plan musculaire et est rabattu en arrière.

L’aponévrose périnéale superficielle est incisée horizontalement de part et d’autre du bulbe permettant d’accéder aux fosses ischiorectales.

L’index et le majeur de la main gauche de l’opérateur insérés dans les deux fosses ischiorectales mettent le raphé anobulbaire sous tension puis le raphé est sectionné donnant accès à l’urètre postérieur.

Le corps spongieux est séparé des muscles bulbocaverneux qui se rejoignent sur le raphé médian.

Les muscles bulbocaverneux sont incisés sur la ligne médiane exposant le corps spongieux, permettant d’évacuer l’hématome et de dégager l’extrémité distale de l’urètre rompu qui est libérée avec prudence de ses attaches avec les corps caverneux sur une longueur suffisante pour permettre une anastomose sans tension.

Les extrémités contuses de l’urètre sont excisées. Plusieurs artifices peuvent permettre une anastomose sans tension même en présence d’un écartement important entre les deux moignons urétraux : mobilisation de l’urètre distal jusqu’au ligament suspenseur, séparation des deux corps caverneux permettant à l’urètre de suivre un parcours plus direct entre eux, excision partielle du pubis à la pince gouge.

Les deux extrémités de l’urètre sont spatulées sur un centimètre (l’extrémité proximale est spatulée sur le côté ventral et l’extrémité distale sur le côté dorsal).

Le plan postérieur est réalisé par des points séparés de monofilament résorbable 4–0, doublement sertis, noués à l’extérieur de la lumière urétrale.

Le premier point est mis en place à 12 heures, ensuite les points successifs sont mis en place.

Une fois l’hémicirconférence postérieure de l’anastomose complétée, une sonde de Foley Charrière 16 ou bien une sonde fenêtrée est mise en place, l’hémicirconférence antérieure de l’anastomose est ensuite complétée.

Une fermeture plan par plan sur drain aspiratif est réalisée, le cathéter sus-pubien est laissé en place.

La sonde vésicale est retirée à j15 et une cystographie mictionnelle par le cathéter sus-pubien confirme l’absence de fuite anastomotique avant son ablation.

* Modifications de la voie d’abord :

Si l’urètre proximal n’est pas facilement repérable, on peut avoir recours à une voie d’abord combinée et, par une incision médiane sus-pubienne, disséquer l’espace de Retzius, inciser l’aponévrose pelvienne de part et d’autre du col vésical et les ligaments puboprostatiques pour permettre une mobilisation du bloc vésicoprostatique. Rarement, il est nécessaire de prolonger l’incision vers le bas et de réséquer la symphyse pubienne à la scie de Gigli pour utiliser une voie d’abord transsymphysaire.

4- Drainage par cathéter sus-pubien et urétrorraphie ou urétroplastie tardive :

La réparation de la lésion urétrale est en général programmée trois à six mois après le traumatisme.

Classiquement, une urétrographie rétrograde est réalisée en même temps qu’une cysto-urétrographie antégrade permictionnelle par le cathéter sus-pubien permettant d’apprécier le siège exact de la rupture et l’étendue de l’hiatus entre les deux extrémités urétrales.

L’IRM peut compléter le bilan radiologique conventionnel permettant d’apprécier avec précision la longueur du defect (avec une approximation de 0,5 cm) et le déplacement vers le haut de l’apex prostatique, et donc de planifier le geste opératoire (voie d’abord périnéale exclusive ou combinée périnéale et transsymphysaire).

Le traitement idéal est représenté par une urétrorraphie terminoterminale en un temps par voie périnéale exclusive.

Exceptionnellement, des sténoses longues et complexes peuvent nécessiter une voie d’abord abdominopérinéale ou une urétroplastie.

La dissection peut être techniquement difficile en raison de la fibrose cicatricielle.

La voie d’abord, les artifices techniques et la technique d’anastomose sont similaires à ceux décrits dans la réparation en urgence différée.

5- Reperméabilisation endoscopique tardive :

Une reperméabilisation tardive par voie endoscopique de la filière urétrale avec l’emploi d’un urétrotome optique a été décrite par Sachse en 1974.

La technique a été par la suite modifiée avec l’emploi d’un double contrôle endoscopique par voie ascendante et descendante, sous contrôle fluoroscopique avec ou sans résection du tissu fibreux cicatriciel.

Le taux de resténose est élevé et la technique ne semble plus avoir beaucoup d’application. En termes d’impuissance et d’incontinence, les résultats sont comparables à ceux de la chirurgie ouverte.

6- Lésions iatrogènes :

Les plaies de l’urètre postérieur lors des interventions d’amputation abdominopérinéale sont en règle générale facilement reconnues en peropératoire et sont réparées par des points séparés au fil résorbable sur une sonde de Foley Charrière 18.

Le risque de fistulisation secondaire est important chez ces patients ayant bénéficié le plus souvent d’une radiothérapie adjuvante et chez qui le périnée postérieur complètement excisé n’offre aucune vascularisation ou support à la suture urétrale.

Si possible, la suture urétrale devrait être recouverte par un lambeau épiploïque ou musculaire.

Un cathéter sus-pubien est mis en place en peropératoire et une cystographie mictionnelle est réalisée à j21 après ablation de la sonde vésicale.

7- Rupture de l’urètre postérieur chez l’enfant :

Le mécanisme de la lésion est le même que chez l’adulte, mais la prostate, moins développée chez l’enfant, ne protégerait pas efficacement l’urètre prostatique, d’où une fréquence plus élevée de lésion de celui-ci et du col vésical avec un risque plus important d’incontinence urinaire.

Le traitement ne diffère pas de manière significative du traitement chez l’adulte mais les séries, peu nombreuses, publiées sur le sujet semblent montrer de moins bons résultats pour le simple réalignement endoscopique précoce par rapport à l’urétrorraphie terminoterminale.

D - CONCLUSION :

La rupture de l’urètre postérieur est le plus souvent secondaire à un polytraumatisme.

Dans le contexte de l’urgence, une simple dérivation urinaire par cathéter sus-pubien (sous contrôle échographique) permet de drainer la vessie et de stabiliser le patient sur le plan hémodynamique. Par la suite, la prise en charge reste discutée.

Le réalignement endoscopique précoce est un geste simple qui permet de réduire la durée du drainage par cathéter sus-pubien et évite une chirurgie relativement complexe à la majorité des patients sans aggraver le taux d’incontinence et d’impuissance.

L’urétrorraphie en urgence différée permet de régler en un seul temps et avec des délais brefs la lésion urétrale mais peut être de réalisation difficile en présence d’un hématome important exposant, selon certains auteurs, à un risque accru d’impuissance.

L’urétrorraphie secondaire, réalisée par des chirurgiens expérimentés, donne des résultats excellents mais au prix d’une période de drainage et d’invalidité plus longue.

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