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Chirurgie
Traumatismes fermés du foie (Suite)
Cours de Chirurgie
 

 

 

2- Situation « défavorable » :

* Triade malheureuse (hypothermie-acidose-coagulopathie) présente :

La reconnaissance d’un trouble grave de l’hémostase dans les situations d’hémorragies sévères en traumatologie abdominale a constitué un progrès thérapeutique considérable.

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Un « cercle vicieux sanglant » est présent dans la majorité des décès par hémorragie incoercible.

Le diagnostic de cette « hémorragie biologique » ou « non chirurgicale » est fondamental.

Il peut bien sûr être fait en peropératoire par la constatation d’une hémorragie profuse résistant à toute tentative d’hémostase chirurgicale.

Mais il est des signes cliniques ou biologiques qui permettent de prévoir cette situation : ce sont les signes proposés pour envisager une « laparotomie écourtée » ou un damage control (laparotomie de contrôle des lésions) avant même l’intervention :

– pH< 7,3 ;

– température < 35 °C ;

– transfusion > 10 unités (perte estimée à 4 L).

Ce dernier seuil est à 5 unités pour certains des promoteurs du tamponnement périhépatique.

Certains ont pu déterminer le risque statistique de développer une coagulopathie en traumatologie en ajoutant l’ISS (qui rend compte du polytraumatisme) aux trois marqueurs ci-dessus : ce risque atteint 98 % lorsque sont réunis ISS > 25, pH < 7,10 et température < 34 °C chez des patients ayant reçu plus de 10 culots.

Dans le cadre des traumatismes fermés du foie, les signes qui doivent faire évoquer la possibilité de mettre en place un tamponnement périhépatique de façon précoce sont une transfusion de cinq culots, un pH inférieur à 7,25, une température inférieure à 34 °C, une lésion hépatique grave (haut située sur le dôme en particulier).

La décision doit être rapide, prise en accord avec l’anesthésiste et le réanimateur qui vont prendre en charge le blessé « tamponné ».

La mise en place du tamponnement périhépatique répond à une procédure rigoureuse : des compresses de grande taille de type mèches à prostate constituent le matériel idéal mais des champs abdominaux de texture proche des compresses ou de simples grandes compresses peuvent également convenir.

Le « matelas compressif », assez épais, doit d’abord être disposé sous le foie droit, suffisamment en arrière pour que le foie soit projeté vers le haut et vers l’avant, puis sous le foie gauche en s’appuyant sur la petite courbure gastrique.

Il ne faut pas mettre trop de compresses ou de champs au contact direct de la veine cave inférieure sous-hépatique pour ne pas risquer une compression cave.

Il faut également éviter de tasser des compresses sur le dôme du foie pour ne pas « ouvrir » une lésion intéressant la zone de la veine sus-hépatique droite.

Après réalisation du procédé de fermeture adapté, plusieurs attitudes sont décrites : certains déclenchent sur table la réanimation maximale avant de décider si une réintervention précoce est souhaitable (et possible) ou si le patient peut être transféré en réanimation, mais la plupart des auteurs réservent cette attitude aux situations catastrophiques où des gestes désespérés comme des clampages vasculaires abdominaux provisoires ont été réalisés (« si le patient n’est pas décédé, la réintervention est envisagée »).

Le plus souvent, le patient est transporté en réanimation ou bien, si son état le permet, il peut être transféré dans un centre plus spécialisé.

* Clampage pédiculaire inefficace :

On recherche d’abord un défaut à cette manoeuvre : serrage insuffisant du clamp, ou négligence de l’artère hépatique gauche née de la coronaire stomachique.

En absence d’anomalie de ce type, on évoque une plaie veineuse sus-hépatique.

Si les circonstances apparaissent particulièrement simples (plaie de la veine médiane ou gauche qui « saute aux yeux »), ce qui est rare, l’hémostase directe peut être tentée.

Mais il est rare que ce type de situation se présente sans que le patient n’ait pas déjà beaucoup saigné et que la triade malheureuse ne soit déjà en approche : la compression hépatique et le tamponnement périhépatique doivent être utilisés, car ils sont presque toujours efficaces et peuvent stopper la spirale de l’hémorragie et du désamorçage, même en cas de plaie veineuse sus-hépatique droite.

* Tamponnement périhépatique inefficace :

C’est très grave…

Il faut d’abord refaire le tamponnement périhépatique en comprimant le foie manuellement, en ajoutant des compresses, en les appuyant plus fermement sur la loge rénale en arrière, sur l’estomac en dedans.

Si on diminue nettement l’hémorragie en associant au tamponnement périhépatique un clampage pédiculaire, il est probable qu’une plaie artérielle est en cause.

On peut alors essayer de clamper l’artère hépatique et si cela est efficace, on envisage sa ligature ou la mise en place d’un petit clamp de type bulldog qui est abandonné jusqu’à la reprise car il faut écourter la laparotomie.

Ce geste a été considéré comme utile, mais il peut provoquer une nécrose du foie, ou aggraver le risque d’insuffisance hépatique postopératoire par hypoxie d’un foie déjà traumatisé par le collapsus.

Cependant, associé au tamponnement périhépatique, il pourrait permettre de passer un cap.

En raison de ses risques, il faut le mettre en balance avec une embolisation artérielle postopératoire immédiate, plus distale et ainsi plus efficace et moins ischémiante.

Un tamponnement périhépatique énergique suivi du transfert immédiat sous réanimation active en radiologie pour artériographie et embolisation est une option cruciale : cette procédure a, dans l’expérience d’Asensio, stoppé toutes les hémorragies non contrôlées par le tamponnement périhépatique.

Le recours à un clampage par lacs sortant par l’incision et permettant le transfert en artériographie puis l’embolisation grâce à son desserrage est peut-être une solution efficace.

Si le tamponnement périhépatique est indiscutablement inefficace, que le clampage artériel n’apporte rien de plus et que le débit d’hémorragie est considéré comme incompatible avec le passage en angiographie, alors se pose le choix entre l’association tamponnement périhépatique + fermeture + réchauffement + réanimation « maximale » et une attitude chirurgicale agressive et à très haut risque sur ce terrain.

Si cette deuxième option est choisie, l’un des chirurgiens reprend la compression, écrase le foie sur luimême et contre le diaphragme, l’autre installe une large incision et des écarteurs appropriés.

L’équipe chirurgicale et l’équipe anesthésique appellent du renfort si nécessaire, et du sang est réclamé.

L’exclusion vasculaire du foie peut, en théorie, trouver sa place dans ces conditions exceptionnelles.

Dans cette situation, le triple clampage (pédicule + veine cave en sous- et sus-hépatique) est pratiquement voué au désamorçage cardiaque par l’interruption du flux cave inférieur qu’il entraîne.

Il doit être associé au clampage aortique préalable, ce qui correspond au quadruple clampage.

Le clampage aortique permet en effet de diminuer le risque de désamorçage cardiaque en maintenant une perfusion artérielle coronaire.

Dans le but de lutter contre ce désamorçage, plusieurs procédés permettant de respecter le flux de retour cave ont été décrits : shunts internes réalisés par un tube introduit par l’auricule et pénétrant dans la veine cave inférieure jusqu’à l’étage soushépatique , voire circulation extracorporelle de type veineux exclusif, cavoaxillaire ou cavojugulaire, du type de celles qui sont utilisées en transplantation hépatique.

Si les shunts sont réputés surtout pour avoir suscité plus d’articles qu’ils n’avaient permis de sauver de patients et pour avoir rendu quelques services dans certaines plaies ouvertes (et qui auraient probablement été mieux traitées par tamponnement périhépatique), on peut retenir que shunts et circulation extracorporelle n’ont pas de place en urgence.

D - FERMETURE DE LA PAROI ET DRAINAGES :

Le choix du type de la fermeture pariétale et l’installation d’éventuels drainages dépendent directement des conditions dans lesquelles se passe la fin de l’intervention : selon que l’hémorragie est maîtrisée ou non, selon que la fermeture est a priori définitive ou qu’une réintervention est programmée dans le cadre d’une laparotomie écourtée, selon enfin que la fermeture se fait sans aucune tension ou que la pression abdominale apparaît importante ou encore que l’on cherche à prévenir un syndrome du compartiment abdominal ultérieur.

1- Hémorragie contrôlée et lésions réparées :

Lorsque l’hémostase est obtenue simplement, et que le patient n’a pas présenté de collapsus sévère ni nécessité de clampage pédiculaire prolongé, une fermeture pariétale plan par plan peut être réalisée.

Il convient de drainer largement la région hépatique afin d’extérioriser toute fuite biliaire secondaire.

Dans ce type de situation favorable, la prévention d’une hypertension intraabdominale peut être motivée par la présence d’autres lésions susceptibles d’augmenter de volume ou de favoriser l’oedème (hématome rétropéritonéal, fracture du bassin…).

Au prix d’une éventration ultérieure, la fermeture cutanée pure est un moyen simple de prévention (limitée) du syndrome du compartiment abdominal.

Bien que rare dans ce type de situation, le syndrome du compartiment abdominal peut avoir des conséquences lourdes chez un polytraumatisé et notamment si des lésions crâniennes ou thoraciques accompagnent le tableau abdominal : s’il n’est pas prévenu par un artifice de fermeture pariétale, il devra être soigneusement recherché par la prise de pression intravésicale.

2- Problème hémorragique non totalement résolu : gestion de la paroi en cas de laparotomie écourtée et de tamponnement périhépatique

Dans les cas où l’option de tamponnement du foie a été choisie, et/ou s’il est associé à un contrôle sommaire d’autres lésions dans le cadre d’une laparotomie écourtée, la fermeture de la paroi doit être rapide afin de lutter contre le refroidissement et de permettre une réanimation maximale.

Mais elle doit aussi prévenir un syndrome du compartiment abdominal, et rendre aisée la réintervention.

La fermeture cutanée pure est la façon la plus simple et la plus rapide de répondre à ces exigences, mais il faut utiliser un procédé plus compliant lorsque la suture pariétale « tire » exagérément, ou lorsque des manifestations d’HIA (collapsus, difficultés de ventilation) se manifestent à la fermeture.

L’utilisation du sac dit « de Bogota » (feuille découpée dans un sac à grêle suturée aux berges cutanées ou aux berges aponévrotiques) est la plus classique.

Des procédés plus ou moins sophistiqués permettant un rapprochement progressif des berges lorsque la tension pariétale diminue ont été décrits.

Le procédé du “vacuum pack” permet à la fois une bonne détente pariétale et une relative contention tout en assurant une aspiration continue des liquides qui suffusent depuis la cavité.

Il est important de souligner combien la prise en compte du syndrome du compartiment abdominal a probablement été insuffisante avant la fin des années 1990.

L’option de la laparotomie écourtée en traumatologie abdominale s’accompagne, dans les séries récentes, d’une prévention assez systématique du syndrome du compartiment abdominal dès que les risques de développement de ce syndrome sont présents.

Reconnaissance de la coagulopathie, décision du tamponnement périhépatique, choix de la laparotomie écourtée et du damage control pour les lésions associées et enfin prévention par une fermeture abdominale appropriée du syndrome du compartiment abdominal s’inscrivent dans une stratégie opératoire moderne.

Le drainage de la cavité abdominale après la mise en place d’un tamponnement périhépatique n’est pas justifié.

Si une prévention du syndrome du compartiment abdominal par sac de Bogota ou autre procédé est utilisée, c’est par cette laparostomie plus ou moins couverte que se fera le drainage.

3- Drainage des voies biliaires :

Le drainage de la voie biliaire principale a longtemps été recommandé.

En absence de lésion des voies biliaires extrahépatiques, il est inutile.

Il a été montré que le drainage de la voie biliaire principale n’influe pas sur la pression biliaire intrahépatique et, donc, sur le risque de fuite biliaire.

L’intérêt d’une cholangiographie secondaire était l’un de ses avantages.

Le cathétérisme rétrograde de la papille permet ce type d’exploration et aurait, par l’intermédiaire du drainage nasobiliaire ou de la prothèse, la capacité de permettre ou d’accélérer la fermeture des fuites biliaires.

E - SURVEILLANCE POSTOPÉRATOIRE PRÉCOCE ET RÉINTERVENTIONS :

L’intensité et les modalités de la surveillance dépendent bien sûr des gestes pratiqués, du déroulement de l’intervention, et de la situation au terme de celle-ci.

Dans la plupart des cas actuellement, la décision de laparotomie correspond à un traumatisme grave ou à un hémopéritoine important.

Dans les cas où l’intervention a été décidée pour des lésions associées (spléniques ou intestinales), et que l’ensemble des problèmes sont résolus, la surveillance sera classique, à la recherche de complications du même type, en pratique, que celles qui peuvent être observées dans le cadre du traitement non opératoire.

Le drainage mis en place simplifie la détection de la plupart d’entre elles.

Tous les intermédiaires existent entre cette première situation et la réanimation déclenchée chez le patient gravement hémorragique traité par laparotomie écourtée et tamponnement périhépatique.

1- Réanimation du patient porteur de tamponnement périhépatique :

La réanimation cherche à la fois à maintenir un état hémodynamique acceptable en cas de poursuite de l’hémorragie, et à stopper l’hémorragie « biologique » qui a conduit à mettre en place un tamponnement périhépatique.

On peut discuter à ce stade le transfert du blessé dans un centre plus spécialisé.

La réanimation s’appuie avant tout sur le remplissage, la correction de l’hypothermie et la correction de l’acidose pour interrompre le cercle vicieux acidose-hypothermie-coagulopathie.

– Le remplissage vasculaire peut être très large : on cherche à préserver un état hémodynamique acceptable pour ne pas basculer dans le choc décompensé et ses défaillances multiorganes avant d’avoir réussi à corriger l’hypothermie et la coagulopathie.

De nombreuses unités de globules rouges, de plasma frais décongelé et de plaquettes peuvent être nécessaires.

– La correction de l’hypothermie est fondamentale et rassemble tous les moyens de réchauffement externes et internes : réchauffement des transfusions et de l’air inspiré, épuration extrarénale à température majorée.

L’acidose et la coagulopathie ne peuvent être réduites tant que la température est inférieure à 35 °C.

– La correction de l’acidose passe en effet avant tout par celle de l’hypothermie et du choc cardiovasculaire.

– Les effets sur la coagulopathie ne sont le plus souvent obtenus qu’au bout de plusieurs heures.

L’importance, dans cette situation, de l’utilisation de produits sanguins frais a été soulignée.

Les premières expériences d’utilisation du facteur VII recombinant sont impressionnantes et demandent à être plus largement validées en traumatologie.

La confrontation médicochirurgicale s’impose au cours de ces premières heures et en particulier devant deux tableaux, la poursuite de l’hémorragie à un débit excessif, et la survenue d’un syndrome du compartiment abdominal :

– une hémorragie importante persistante, qui nécessite par exemple au bout de 1 ou 2 heures une transfusion supérieure à 1 unité par heure, pose le problème de la réintervention précoce.

Elle comporte un risque majeur en cas d’hypothermie-acidose persistante et certains patients peuvent être considérés comme « interdits de réintervention » en raison de leur état.

L’artériographie avec embolisation doit être discutée comme une alternative intéressante : il faut sûrement intégrer largement l’artériographie et l’embolisation dans les gestes complémentaires, et même pour certains auteurs à titre systématique en post-tamponnement périhépatique immédiat.

Elle peut stopper bon nombre de fuites hémorragiques persistantes, mais aussi guider vers une hémorragie non embolisable, mais « chirurgicale », qui n’aurait pas été décelée à la laparotomie initiale et qui justifie la reprise.

La réintervention précoce, lorsque la triade malheureuse n’a pas encore été corrigée, doit être envisagée malgré ses risques s’il y a un doute sérieux sur la qualité de la recherche initiale d’une hémorragie chirurgicale, ou de la réalisation du tamponnement périhépatique ;

– une hyperpression abdominale, qui menace naturellement le blessé.

Elle est due au volume de l’hémopéritoine et à celui du tamponnement, et parfois à l’oedème secondaire à l’ischémiereperfusion de l’intestin (en cas de collapsus prolongé et/ou de clampages prolongés).

Sa fréquence de survenue varie entre 5 et 35 % des traumatismes sévères de l’abdomen, et concerne 15 % des patients tamponnés.

L’augmentation de la pression abdominale diminue la perfusion tissulaire et aggrave l’ischémie intestinale, l’acidose et l’oedème selon un cercle vicieux comparable à celui du syndrome de Volkman.

Les symptômes d’appel sont la tension abdominale, l’anurie, la gêne ventilatoire enregistrée par les pressions de ventilation, l’aggravation du collapsus par gêne au retour cave inférieur et compression cardiaque.

L’HIA retentit de plus sur le système nerveux central avec augmentation de la pression intracrânienne et diminution de la perfusion cérébrale.

Le diagnostic repose sur la prise de pression intravésicale qui reflète correctement la pression intra-abdominale (elle peut être remplacée éventuellement par la prise de pression intragastrique).

Cette mesure permet de décider du traitement selon les signes cliniques et les chiffres de la pression vésicale.

Ainsi, la décompression abdominale peut s’imposer en urgence et être faite au lit du patient, mais sa réalisation en salle d’opération est préférable.

Si la reprise est précoce et que la coagulopathie n’est pas maîtrisée, on doit se contenter d’une ouverture pariétale large sans chercher à réaliser une ablation du tamponnement périhépatique.

Il faut détendre la paroi par un artifice de fermeture permettant une décompression efficace : la fermeture cutanée pure suffit rarement, et son assistance par des incisions de relaxation cutanéoaponévrotique (telles qu’elles sont utilisées en chirurgie des péritonites postopératoires) s’accorde mal avec les troubles de l’hémostase.

Un simple sac à grêle découpé à la demande et cousu aux berges aponévrotiques a été le procédé le plus utilisé à ce jour.

Un système plus récent utilise une feuille du même matériel, multiperforée et étalée sur les anses digestives, associée à un matelas de compresses mis sous aspiration continue par un drain tubulaire.

Ce procédé permettrait à la fois une expansion supplémentaire, une véritable contention, et des laparotomies itératives aisées.

Le matériel étranger est enlevé, soit au cours d’une des reprises opératoires après tamponnement périhépatique, soit au bout de 7 à 12 jours, et selon les conditions locales.

Après disparition des causes du syndrome du compartiment abdominal, il est souvent possible de refermer au moins la peau, et parfois la paroi plan par plan.

Dans le cas contraire, une gestion de laparostomie peut être nécessaire (granulation, greffe de peau, réparation tardive de l’éventration…), mais cela est rare.

Dans les cas où une anurie survient sans autre signe d’hyperpression abdominale, il faut aussi évoquer que le tamponnement périhépatique puisse comprimer excessivement la veine cave inférieure et doive être modifié.

Il faut aussi garder en mémoire que si le tamponnement périhépatique permet de sauver certains patients, sa réalisation trop enthousiaste, trop énergique ou trop désespérée peut aboutir à une compression trop importante du foie.

Celle-ci est d’autant plus délétère que les conditions de l’intervention ont été plus dramatiques avec hypoperfusion et choc sévère prolongé, avec clampage pédiculaire de longue durée (voire de ligature de l’artère hépatique ou d’une de ses branches), avec existence de lésions vasculaires abdominales ou rétropéritonéales.

Certains tableaux d’insuffisance hépatique postopératoire sont alors décrits, qui s’accompagnent le plus souvent d’une cytolyse majeure.

La suspicion d’une complication hépatique mécanique doit pousser à la réexploration, mais certains « foies de choc » sont dus à une ischémie grave précédente par collapsus majeur et prolongé.

2- Réintervention programmée après tamponnement périhépatique :

Si une réintervention précoce n’est pas nécessaire, et que la réanimation aboutit à ses fins, il est important de reprendre le bilan du patient s’il est polytraumatisé.

En dehors de l’examen clinique, qui peut à lui seul conduire à une laparotomie exploratrice, la TDM corps entier est indispensable, surtout si le patient est inconscient.

Elle permet un bilan complet, tant osseux que cérébral, thoracique et abdominal.

Le scanner avec injection est extrêmement utile, en particulier au niveau abdominal et hépatique.

Au niveau du foie, l’interprétation de la TDM doit être précise.

L’absence d’une partie de l’arbre vasculaire hépatique doit bien sûr faire évoquer une ischémie secondaire à la lésion d’un pédicule volumineux.

L’image d’un hématome progressif alimenté par une hémorragie doit faire déclencher une artériographie avec embolisation.

Là, comme dans le traitement non opératoire, la TDM renseigne sur l’état des autres organes, notamment du pancréas.

La date de la laparotomie secondaire élective après tamponnement périhépatique a été largement discutée dans la littérature.

Selon les auteurs, elle prend place entre la 12e heure et le 7e jour.

L’heure de la reprise dépend, bien sûr, des conditions de la décision de laparotomie écourtée : si le geste a comporté l’agrafage simple ou la ligature sommaire de plaies du tube digestif, la réintervention doit prendre place avant le 2e jour.

Mais l’existence de lésions neurochirurgicales sévères ou une atteinte pulmonaire grave peuvent au contraire faire retarder le geste de 1 jour ou 2.

Un délai prolongé jusqu’au 6e jour n’aboutit pas, paradoxalement, à une multiplication des cas de suppuration ultérieure.

La décision de réintervention doit également faire envisager le transfert pour cette dernière dans un centre spécialisé.

Cette intervention doit être soigneusement préparée, et cela d’autant plus que les lésions semblent sévères, aussi bien en peropératoire que sur les TDM.

Toutes les possibilités techniques et les compétences doivent être disponibles : on peut s’attendre à un geste simple, mais on doit pouvoir réaliser une exclusion vasculaire du foie (triple et surtout quadruple clampage), et même une circulation extracorporelle veinoveineuse.

La voie d’abord doit être suffisante.

Si les lésions sont connues pour être très importantes, il peut être judicieux de « contourner » le foie tamponné pour mettre en place les lacs de contrôle vasculaire sur le pédicule hépatique mais aussi sur la veine cave et en particulier la cave suprahépatique que l’on aborde par son bord gauche, voire en intrapéricardique, à travers le diaphragme.

Le plus souvent, cette réintervention est d’une grande simplicité, bien différente de la laparotomie initiale.

Après évacuation de l’hémopéritoine et exploration de la cavité abdominale, on enlève doucement les mèches ou les champs, sous irrigation de sérum chaud. De petites hémorragies de surface sont coagulées, au mieux avec un bistouri électrique à argon.

Parfois, une fuite biliaire est évidente, qui s’échappe d’une zone de fracture ou de contusion plus ou moins profonde : il convient seulement de drainer largement à son contact pour organiser une fistule biliaire.

Si une hémorragie conséquente survient, il faut clamper le pédicule pour en rechercher l’origine et, le plus souvent, aiguiller le petit pédicule qui saigne sur les tranches d’une fracture hépatique qu’on ouvre prudemment.

Dans le cas où l’hémorragie persiste sous clampage pédiculaire correct, ce qui signe son origine veineuse sus-hépatique, il faut reprendre le tamponnement périhépatique, et si les conditions apparaissent favorables, améliorer l’exposition pour chercher à comprendre mieux les lésions.

La libération du foie se fait en comprimant les lésions et non pas en les aggravant.

L’exclusion vasculaire du foie peut être nécessaire.

Si elle n’est pas supportée malgré un bon remplissage, on peut avoir à mettre en oeuvre une circulation extracorporelle … mais un tamponnement périhépatique itératif peut, si l’on n’est pas encore « allé trop loin », permettre une hémostase et le transfert du patient dans un centre spécialisé.

Lorsqu’il existe une nécrose parenchymateuse, faite d’un tissu pâle et bien limité, une hépatectomie de régularisation peut s’avérer nécessaire, qu’il faut limiter à la zone détruite, sans chercher à faire une hépatectomie anatomique, et largement drainer.

3- Gestion des complications, en dehors du tamponnement périhépatique :

Un bon nombre des complications postopératoires sont tout à fait comparables à celles décrites en cas de traitement non opératoire et leur gestion en est peu différente.

– La reprise ou la poursuite de l’hémorragie, ici souvent extériorisée par le drainage, pose la question du choix entre la réintervention et l’artériographie pour embolisation artérielle en cas de source artérielle.

Dans tous les cas où cette dernière est possible, il faut la privilégier, car elle constitue réellement une chance pour le patient, en regard des difficultés que rencontre fréquemment l’opérateur en cas de réintervention en urgence.

– Le bilome, l’hémobilie, la bilhémie et les anévrismes posttraumatiques sont à confier en premier recours à la radiographie interventionnelle comme dans le traitement non opératoire.

– La nécrose parenchymateuse hépatique, en revanche, peut constituer une complication beaucoup plus grave après laparotomie.

La nécrose peut être limitée en volume, parfois favorisée par de larges points aveugles d’hémostase, et parfois délibérément abandonnée au cours de l’intervention.

Elle est en général bien visible en TDM et se délimite en quelques jours.

Elle peut évoluer aseptiquement vers l’atrophie progressive mais elle est menacée d’infection avec fonte purulente et conduit alors à la nécrosectomie secondaire.

Lorsque la nécrose est massive, elle se manifeste très précocement et très bruyamment par l’installation postopératoire d’une insuffisance hépatocellulaire grave, bientôt accompagnée d’ictère, d’anurie et de signes d’infection diffuse ; on retrouve souvent dans les événements opératoires une ligature de l’artère hépatique, un collapsus sévère et durable, des clampages prolongés.

Un tel tableau est souvent mortel et peut (très rarement en pratique) constituer une des exceptionnelles indications traumatiques de transplantation hépatique en urgence.

Conclusion :

Le pronostic des traumatismes fermés du foie tient moins à la gravité anatomique des lésions hépatiques qu’à leur caractère hémorragique qui conditionne l’exigence d’une laparotomie d’urgence (qui ne doit souffrir aucun retard) ou la possibilité de réanimer le blessé et de le faire bénéficier d’un traitement non opératoire.

Cette tendance conservatrice chirurgicale est favorisée dans l’option non opératoire par une agressivité nouvelle de la réanimation avec la lutte contre l’hypothermie, de la radiologie avec l’usage généreux de l’embolisation artérielle.

Elle se manifeste aussi dans l’option opératoire par une réserve vis-à-vis de gestes classiques en chirurgie hépatique à froid comme les clampages vasculaires et les résections hépatiques, et par un choix qui doit être précoce de procédés de sécurité tels que le tamponnement périhépatique et la laparotomie écourtée.

Là encore, l’association à cette option d’une réanimation très active dirigée contre l’hémorragie « biologique » et de l’utilisation large et précoce de l’embolisation artérielle ouvre des possibilités supplémentaires de réduire le nombre des décès précoces par hémorragie incoercible.

Ce progrès passe par une concertation réelle entre le chirurgien, l’anesthésiste-réanimateur et le radiologue interventionnel afin que le blessé qui a pu être sauvé dans un premier temps puisse échapper aux complications des premières heures, et guérir à terme.

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