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Chirurgie
Chirurgie des traumatismes faciaux
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

Le traitement des traumatismes faciaux a été modifié au cours des deux dernières décennies par plusieurs facteurs :

– les progrès de l’imagerie qui ont permis de dresser, pour un blessé, le catalogue de ses fractures et d’élaborer une stratégie thérapeutique plus fine ;

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– le développement du matériel d’ostéosynthèse miniaturisé ostéointégrable qui a permis une meilleure contention des fragments osseux réduits, un traitement plus facile et plus complet des fractures complexes, la diminution des contraintes du blocage intermaxillaire (BIM) ;

– l’amélioration des techniques de réanimation, la prise en charge plus rapide des blessés, ainsi que le traitement plus rapide et mieux défini des lésions associées qui a amélioré le pronostic initial.

Ces progrès sont ceux de la technique, mais c’est encore au sens clinique du chirurgien qu’appartient l’essentiel : déterminer quelle voie d’abord choisir, dans quel ordre traiter les lésions, quelles contentions utiliser.

Merville insiste sur l’analyse soigneuse de l’imagerie préopératoire par le chirurgien qui doit reconstruire mentalement ou sur un crâne sec les différents traits de fracture, les déplacements et élaborer ensuite sa tactique.

Comme dans toute pathologie traumatique, ces fractures sont des urgences et doivent être prises en charge rapidement.

Il faut donc :

– traiter les lésions associées dans un ordre déterminé par l’équipe soignante ;

– donner antalgiques et antioedémateux ;

– assurer une couverture antibiotique périopératoire en cas de fracture en rapport avec une cavité septique, ce qui est quasi systématiquement le cas.

Les séquelles sont malheureusement encore fréquentes : cicatrices disgracieuses et pigmentation cutanée, ensellure nasale, troubles occlusaux, latérodéviation mandibulaire ou déformation du massif facial, limitation de l’ouverture buccale, troubles ophtalmologiques oculaires ou palpébraux comme l’oeil rond si fréquent après les fractures orbitaires, douleurs secondaires périarticulaires ou trigéminales.

Beaucoup de ces séquelles peuvent être évitées.

Nous envisageons successivement : le traitement chez l’adulte des plaies de la face puis des fractures faciales en séparant les fractures occlusofaciales des autres.

Nous nous attachons aux aspects de techniques chirurgicales.

Les aspects diagnostics, les arbres décisionnels des indications et tactiques chirurgicales ne sont pas repris sinon de façon succincte.

Plaies de la face :

Plaies simples :

Elles peuvent être franches, lacérées, contuses.

Une plaie profonde, atteignant le derme, laissera toujours une cicatrice définitive et indélébile.

Les morsures se distinguent par leur septicité, surtout les morsures humaines.

A - Conduite à tenir dans l’immédiat :

L’idéal est de réparer ces plaies le plus rapidement possible.

Seules des lésions associées plus urgentes peuvent en différer la réparation.

Il faut alors nettoyer ces plaies au sérum, ôter les corps étrangers les plus volumineux et faire l’hémostase.

La crainte d’une grave contamination septique par morsure humaine peut aussi faire attendre sous traitements anti-inflammatoire et antibioprophylactique (pénicilline, métronidazole), associés à un pansement ouvert avec solutions antiseptiques.

On peut également faire une suture non étanche en rapprochant les berges de la plaie par des points lâches, passant à distance des berges.

La prophylaxie antitétanique sera assurée dans tous les cas.

B - Réparation :

Les plaies seront nettoyées, explorées, débridées puis suturées.

1- Anesthésie :

Dans quelques cas de plaies peu importantes et peu profondes, on utilise l’anesthésie locale qu’il vaut mieux alors faire tronculaire.

On doit privilégier l’anesthésie générale dès que les lésions sont importantes et multiples et le sujet craintif, peu confiant et facilement algique.

2- Toilette de la plaie :

Elle se fait par irrigation au sérum physiologique tiédi, auquel on ajoute une solution antiseptique non colorée pour ne pas gêner la recherche de corps étrangers.

Le nettoyage est fait à la compresse non tissée et à la seringue qui irrigue sous pression les tissus lacérés et s’insinue sous les lambeaux où il faut quelquefois faire sauter les ponts de fibrine.

Les abrasions sont nettoyées à la brosse souple.

Les corps étrangers, s’ils ont pénétré profondément, doivent être ôtés à l’aide d’une pointe de bistouri n° 11 ou d’une fine curette.

Les morceaux de verre sont repérés tactilement grâce à une aiguille. C’est au cours de ce temps qu’on apprécie l’étendue et la vitalité des lambeaux cutanés.

3- Parage et débridement de la plaie :

Les excisions cutanées sont très économes car les tissus de la face, très vascularisés, ont une vitalité supérieure à celle des autres tissus.

Il faut toutefois ôter les fragments cutanés voués à la nécrose parce que trop dilacérés ou retenus par de fins pédicules.

Les berges des lambeaux sont régularisées et recoupées afin d’obtenir un meilleur affrontement, en particulier dans les plaies obliques.

Les petits lambeaux en U, toujours disgracieux une fois cicatrisés, sont excisés si une suture par rapprochement est possible ensuite.

4- Sutures :

Elles sont faites plan par plan, de la profondeur vers la superficie.

Une plaie ou un décollement important sont drainés par un drainage filiforme ou aspiratif.

Des fils incolores résorbables sont utilisés pour des plans profonds et sous-cutanés.

Les noeuds sont mis en profondeur.

Les sutures cutanées sont faites avec du Monofilament synthétique non résorbable, souple, tout en étant résistant, et choisi le plus fin possible en fonction de l’épaisseur de la peau et de sa laxité.

Certains chirurgiens utilisent également : – de la soie pour les muqueuses, cirée pour les gencives ;

– des fils métalliques sertis 1 ou 2/10 pour certains surjets intradermiques (jonction lèvre blanche-lèvre rouge) ;

– des agrafes métalliques de suture dites automatiques qui ne serrent pas la peau.

Elles sont utilisées dans le cuir chevelu. Dès que l’on peut, on utilise de petites bandes adhésives (Stéri-Strip), mises perpendiculairement à la plaie et laissées en place 1 semaine, sauf dans les zones très mobiles ou suintantes où il faut les changer.

Quelques points de technique méritent d’être soulignés :

– les berges cutanées doivent être franches et affrontées sans aucun décalage.

Il est souvent utile de marquer au crayon ou à l’encre bleue les principaux points qui doivent s’affronter.

L’utilisation de points de bâti mis aux endroits clefs repérés par traction réciproque, la mise en place des lambeaux grâce à des crochets, l’utilisation de points d’angle mis au sommet des lambeaux permettent d’assurer la bonne mise en place des berges.

Ce n’est qu’ensuite que l’on fait la régularisation cutanée ;

– les téguments sont manipulés de manière atraumatique, les berges ne sont pas pincées mais soulevées par des crochets ;

– les points, passés à peu de distance des berges, doivent être posés et non serrés, pour éviter une ischémie et une striction visible au niveau des points (échelle).

Les noeuds sont placés sur le côté pour accentuer l’éversement de la suture.

On doit en effet faire des sutures cutanées légèrement éversantes ;

– pour les plans sous-cutanés, il est quelquefois nécessaire de charger un peu plus le tissu adipeux pour éviter une dépression.

Les muscles peauciers sont reconstruits par des points en X peu serrés.

Au niveau des orifices, la réparation demande encore plus de soin pour éviter les décalages et les rétractions secondaires qui peuvent laisser croire à des pertes de substance qui n’existent pas.

5- Soins postopératoires :

Les cicatrices sont laissées à l’air.

De la vaseline est appliquée régulièrement.

Les premiers points doivent être retirés rapidement vers le quatrième ou cinquième jour, sauf les points de traction, et remplacés par de petites bandes adhésives.

Le soleil est à éviter pendant les 2 premiers mois.

La cicatrice est massée à partir de la troisième semaine pour favoriser l’élimination des déchets fibrinoleucocytaires et pigmentaires.

Pertes de substance :

Si la perte de substance ne peut être suturée directement, plusieurs attitudes peuvent être adoptées.

La meilleure est la cicatrisation spontanée et dirigée, qui en diminue souvent la taille au point d’en rendre la rançon cicatricielle acceptable, ou d’attendre de meilleures conditions pour une réparation de qualité.

C’est l’alternance de pansements pro-inflammatoires (Tulle gras) et anti-inflammatoires (Corticotulle) qui aboutit à la cicatrisation par épidermisation dirigée à partir des berges.

Cette attitude est préférable aux greffes faites en urgence, voire aux lambeaux locaux de couverture qu’il vaut mieux reporter à un moment où les conditions locales seront meilleures, l’oedème diminué, les ecchymoses amoindries et la plaie propre et nette.

Particularités topographiques :

A - Lésions du nerf facial :

S’il existe une paralysie faciale avec une plaie sur le trajet du nerf, ce dernier est exploré et suturé au besoin.

Souvent, l’oedème, l’importance des plaies ainsi que l’état du blessé polytraumatisé et comateux rendent impossible le diagnostic de paralysie faciale.

Aussi faut-il explorer toute plaie située sur le trajet du nerf et vérifier ce dernier.

Pour cela, il peut être nécessaire d’effectuer une parotidectomie superficielle pour retrouver le tronc du nerf facial ou ses premières branches de division.

Le bout distal du nerf ou ceux de ses branches sectionnées peuvent être retrouvés par voie rétrograde, en allant chercher un ou deux rameaux supérieurs à la sortie de la loge parotidienne au niveau du zygoma, et une ou deux branches inférieures à la sortie de la même loge, sous l’aponévrose massétérine ou près de l’artère faciale quand elle sort de la région sous-mandibulaire.

Si la plaie est située en avant du bord antérieur du masséter, il n’est pas nécessaire de suturer le nerf car les phénomènes de neurotisation permettent une récupération de bonne qualité.

Pour la réalisation de la suture microchirurgicale, la dissection fine du nerf se fait en allant de la zone saine vers la zone lésée et en respectant la vascularisation qui vient du mésonèvre.

Il ne faut donc pas isoler le nerf sur une grande longueur et on ne doit prendre dans la pince que l’épinèvre.

S’il existe une perte de substance, il est nécessaire d’utiliser une greffe de nerf grand auriculaire ou saphène externe, en faisant attention, pour ce dernier, au sens de conduction afin de ne pas perdre les axones.

La technique de suture nerveuse est bien connue. Elle doit mettre en face des fascicules de taille équivalente, en utilisant le moins de points possibles.

La suture est de type épipérineurale, à points séparés, faite au fil non résorbable Monofilament 7.0 à 9.0 après avoir sectionné franchement à la lame de bistouri n° 11 les extrémités du nerf à suturer.

Certains utilisent de la colle biologique pour coapter les fragments.

Elle ne doit pas s’interposer entre les fascicules.

D’autres enfin, utilisent un procédé de congélation rapide à la cryode pour sectionner et affronter les extrémités nerveuses.

B - Lésions de la parotide et du canal de Sténon :

Outre une parésie faciale, une plaie de la parotide ou de la région massétérine peut entraîner un épanchement salivaire qu’il faut évacuer et drainer.

Les plaies du canal de Sténon doivent être recherchées par un fin cathéter introduit dans l’ostium jugal.

Si le canal est lésé, ses berges sont suturées au fil Monofilament 6.0 ou 7.0 sur ce calibrage.

La portion proximale peut être recherchée en pressant sur la glande.

Le calibrage est laissé en place 3 semaines, fixé au collet d’une prémolaire supérieure.

S’il existe une perte de substance du canal, on peut tenter une marsupialisation de la glande en bouche, soit à partir du canal lui-même, soit en introduisant directement une grosse sonde dans la parotide par voie endobuccale, le long du masséter, et en faisant sortir cette sonde en bouche, fixée au collet de la deuxième prémolaire supérieure.

Si ces tentatives échouent, la fistule salivaire qui en résulte a souvent tendance à se tarir d’elle-même en quelques semaines. Sinon, il faut effectuer une parotidectomie.

C - Région oculaire :

S’il existe ou si l’on soupçonne une plaie du globe, le recours aux urgences ophtalmologiques est indispensable.

Les plaies des paupières font souvent craindre des pertes de substance alors que ce ne sont souvent que des avulsions ou des arrachements.

Le redrapage des fragments permet alors une réparation primaire de bonne qualité.

Les plaies des paupières doivent être réparées en urgence et la réparation se fait selon la technique standard :

– au besoin, régularisation des berges en donnant à la perte de substance une forme pentagonale ;

– point repère éversant mis sur la ligne grise, prenant le tarse et servant de tracteur ;

– surjet tarsoconjonctival avec un Monofilament non résorbable 6.0 n’irritant pas la cornée ;

– suture des muscles et de la peau ;

– suspension palpébrale 48 à 72 heures.

Les désinsertions canthales sont systématiquement remises en place par suture des ligaments ou réinsertion du taquet osseux sur lequel il est arraché.

Les plaies des voies lacrymales doivent être recherchées : en cas de plaie du quart interne de la paupière par cathétérisme des canalicules supérieur et inférieur.

Seule une plaie du canalicule inférieur mérite d’être réparée et nécessite pour cela une microsuture sur calibrage fin en Silastic type sonde bicanaliculaire de Royer.

Les pertes de substance superficielles doivent être greffées, car la cicatrisation dirigée aboutit à des rétractions secondaires.

Les pertes de substance de pleine épaisseur de paupière sont rares.

Si elles existent, il faut toujours assurer une protection de l’oeil et, au besoin, on peut effectuer une suture par rapprochement en faisant une cantholyse externe.

La région sourcilière demande un soin particulier car il faut respecter le sens d’implantation des sourcils pour éviter un aspect en escalier disgracieux.

D - Plaies du nez :

Elles sont souvent transfixiantes.

Les points clefs mis sur les rebords des orifices narinaires et sur la columelle sont importants et doivent être posés avec minutie.

Les sections cartilagineuses en particulier, soigneusement suturées, aident au rapprochement des berges cutanées sans décalage.

La réparation se fait ensuite de la profondeur (quand c’est possible) vers la superficie.

Pour des raisons d’accessibilité, les points muqueux doivent être mis en premier.

Ils sont noués à l’intérieur de la fosse nasale. L’utilisation d’un conformateur (feuille de Silastict enroulée et fixée par des points transfixiants, ou boule de résine autopolymérisable) aide à la restauration de la forme de la narine.

E - Plaies des lèvres :

Elles sont suturées selon les trois plans : muqueux, musculaire, cutané après avoir repéré au bleu les limites du vermillon pour éviter les décalages.

Le muscle peut être suturé en deux plans décalés, de la superficie à la profondeur, s’il n’est pas trop dilacéré.

On utilise, pour la profondeur, du fil résorbable incolore.

F - Plaies des oreilles :

Elles sont souvent lacérées et comme il s’agit la plupart du temps de morsure, la surinfection et la chondrite sont à craindre.

Il existe toujours une rétraction de la peau sur le cartilage qui apparaît nu sur 1 mm de chaque côté de la plaie.

Il peut être nécessaire dans certains endroits d’exciser ce surplus avant de suturer.

La suture intéresse le plan cutané et les points de bâti sont mis sur le cartilage mais il est inutile de suturer finement le cartilage.

G - Morsures :

La plupart des morsures sont humaines ou canines.

Les premières sont très septiques et on peut différer leur réparation.

Les autres morsures sont réparées rapidement avant la 14e heure.

Lavages et débridement sont effectués soigneusement car la salive contient des enzymes protéolytiques qui doivent être ôtés par lavage.

Les morsures de chien touchent le plus souvent le nez, les lèvres, la joue.

Les morsures humaines touchent les oreilles et le nez.

Les fragments récupérés après l’accident sont souvent apportés par les témoins.

Bien que les chances de reprise soient très faibles, voire même nulles, il faut malgré tout tenter de les remettre en place en utilisant tous les artifices des greffes composées.

Malheureusement, ce fragment prendra en une dizaine de jours un aspect cartonné audessous duquel va sourdre une suppuration.

Il faut alors l’ôter sans attendre et utiliser un procédé de reconstruction plus adapté.

En cas de morsure canine, il faut se tenir au courant de l’état de la vaccination antirabique de l’animal, au besoin le faire mettre en observation et prendre conseil dans le centre antirabique le plus proche.

Fractures des os de la face :

Nous distinguerons les fractures occlusofaciales, qui modifient l’occlusion, des fractures qui n’intéressent pas l’occlusion, (elles peuvent cependant être associées à des fractures occlusales) et nous séparerons les fractures les plus fréquentes : nez, malaire, zygoma, des fractures plus complexes centrofaciales, orbitaires, et de l’étage antérieur de la base.

Techniques de fixation et de contention des fragments osseux :

Matériel d’ostéosynthèse :

1- Plaques d’ostéosynthèse :

Les premières ostéosynthèses par plaques vissées pratiquées par voie extrabuccale ont connu de nombreux déboires (infection et pseudarthrose).

Franchebois a été, vers la fin des années 1960, le premier à pratiquer des ostéosynthèses mandibulaires antérieures par voie endobuccale.Vers la même époque, Lühr développe un système de maxiplaques, parallèlement à l’association suisse ASIF (Association for the Study of Internal Fixation).

Il s’agit de maxiplaques en alliage léger (chrome + cobalt + molybdène + acier ou nickel dit Vitallium) à compression dynamique (DCP : dynamic compression plate).

Utilisées dans les fractures de la mandibule, ces plaques sont fixées près du bord basilaire par des vis bicorticales.

Leur rigidité faisait que le blocage était inutile ou réservé au temps opératoire seul, mais les contraintes, surtout au niveau de l’angle, créaient des disjonctions près du rebord alvéolaire.

C’est pour cette raison qu’ont été développées les plaques à compression horizontale et verticale. Ensuite, sont apparues les miniplaques puis les microplaques et les plaques en trois dimensions (3D) ou en « treillis ».

Ces plaques sont actuellement toutes en titane pur.

Cette matière allie plasticité, ergonomie, facilité de mise en place, tolérance pour les tissus et même véritable ostéo-intégration, et rigidité permettant une bonne contention.

Champy, à la suite de Michelet, a codifié l’utilisation des miniplaques sur les lignes idéales d’ostéosynthèse de la mandibule.

Maxiplaques et miniplaques peuvent actuellement être mises pratiquement partout et ne nécessitent qu’un vissage monocortical.

L’acier pur (ou inoxydable) est rarement utilisé.

Il est très rigide.

Le Vitallium et les alliages de titane sont délaissés au profit du titane pur.

Maxiplaques et, dans une moindre mesure, miniplaques permettent éventuellement des effets de compression.

Les miniplaques standards ont une épaisseur de 1 mm.

On utilise, pour leur fixation, des vis de 2 mm de diamètre et de différentes longueurs (5, 7, 9, 11 mm) et des vis de rattrapage de 2,3 mm de diamètre.

Les microplaques ont une épaisseur de 0,5 mm et on utilise des vis de 1 mm de diamètre et de 1,2 mmpour les vis de rattrapage et de faible longueur (3 à 5 mm).

Les plaques en « treillis » ou rectangulaire, ou à 3D sont fixées par des vis mini ou micro.

L’usage des plaques a fait disparaître le blocage ou, en tout cas, en a considérablement réduit la durée.

Le blocage reste toujours nécessaire pour assurer la réduction en occlusion des fractures avant la mise en place des ostéosynthèses de contention.

Des plaques résorbables sont actuellement proposées.

2- Vis :

Elles sont en titane, autotaraudeuses, et réalisent un effet de compression.

De diamètre variable, adaptées à la plaque mise en place et à la structure de l’os cortical ou spongieux, leur longueur est choisie en fonction de la résistance de l’os, de l’épaisseur de la corticale et de la présence en profondeur d’éléments nobles (apex dentaire, nerf mandibulaire), ou de cavité (sinus maxillaire, orbite, fosse nasale).

On peut toujours utiliser, si le taraudage n’est pas préhensile, des vis dites de rattrapage, de diamètre supérieur.

Les vis peuvent être utilisées seules pour maintenir la contention de deux fragments osseux, en particulier dans certaines fractures en biseau où l’abord est difficile.

C’est le cas de l’angle mandibulaire où l’on peut mettre ces vis en utilisant un viseur transjugal ou par abord direct.

3- Techniques de mise en place :

Le forage est effectué à vitesse lente sous arrosage continu, à la taille du diamètre du noyau de la vis.

Il n’y a plus besoin de tarauder (fileter), les vis sont autotaraudeuses.

Lors du vissage, la force du couple de serrage est convertie en effet de compression le long de l’axe de la vis et cet effet est transmis à la tête de la vis et à la plaque.

Pour la mise en place d’une plaque à quatre vis, on commence par modeler la plaque à la forme de l’os selon l’axe choisi pour la fixation de la plaque (la plupart du temps perpendiculaire au foyer de fracture ou sur les lignes de Champy pour la mandibule).

Ensuite, on commence par fixer la vis située le plus près du foyer de fracture, sur le fragment stable ou le plus stable, puis l’on met la seconde vis du même côté.

On réduit ensuite le fragment instable et l’on met en place les deux autres vis, en commençant par celle qui est le plus près du foyer de fracture.

En cas de plaque à effet de compression unilatérale, les deux vis normales sont d’abord fixées du côté stable, puis les vis à compression du côté le plus instable.

Les zones les plus favorables à l’utilisation de miniplaques sont les piliers de la face, les rebords orbitaires, la mandibule.

Il est parfois nécessaire d’utiliser de grandes plaques placées en pont sur des fragments comminutifs qui lui sont ensuite reliés.

Les microplaques, plus petites, sont utilisées en complément ou en remplacement de fil d’acier dans les zones de moindre résistance comme la paroi antérieure du sinus maxillaire ou du sinus frontal.

4- Fil d’acier :

Il réalise une coaptation plutôt qu’une ostéosynthèse.

Il est utilisé dans les fractures comminutives pour l’adaptation et le maintien des petits fragments.

En effet, il a l’avantage de réaliser une contention dont le serrage peut être réglé secondairement.

Il s’avère donc très utile pour l’ajustement de la réduction souhaitée et dans les traumatismes où de nombreux fragments sont à ostéosynthéser.

Merville préconise la mise en place de microplaques une fois la réduction et l’ajustement faits au fil d’acier.

Pour les petits fragments, on utilise du fil d’acier 3/10 avec des ligatures souples monocorticales, toron peu serré, rabattu, et ces fils sont mis dans la zone d’utilisation des microplaques.

Dans les zones d’utilisation des miniplaques, on peut se servir de ligatures monocorticales au fil d’acier 4/10 voire 5/10, sur le bord inférieur de la mandibule par exemple ou sur la suture frontomalaire.

Les ligatures au fil d’acier (bicorticales, en U ou en X) sont moins utilisées depuis l’apparition des miniplaques.

Ces procédés étaient utilisés au niveau de la symphyse mandibulaire ou de l’angle nasofrontal.

5- Diadèmes :

Les diadèmes sont utilisés dans les fractures instables, complexes, associant massif facial et mandibule sans qu’il soit possible de trouver un appui de référence solide et un articulé dentaire correct qui permette une reconstruction centripète descendante ou ascendante.

6- Fixateurs externes et broches :

Les fixateurs sont utilisés dans les pertes de substance osseuse et les fractures comminutives.

Elles évitent la concentration et la rétraction des fragments.

Les broches sont utilisées surtout dans les fractures mandibulaires, notamment symphysaires.

Elles sont là en compétition avec des plaques longues et éventuellement munies de gouttières.

On peut aussi utiliser une broche transfaciale comme moyen de fixation simple après réduction au crochet d’une fracture du malaire.

Il n’y a pas de voie d’abord et la broche est sectionnée au ras de la peau, et ôtée 3 semaines plus tard.

Fractures occlusofaciales :

Ce sont les fractures qui intéressent les secteurs dentés de la face et dont les déplacements perturbent les relations interdentaires.

Elles sont réduites en se basant sur l’occlusion, ce qui n’est pas toujours simple si l’on n’a pas d’idée sur l’occlusion antérieure et s’il existe des édentations ou des prothèses perdues ou fracturées.

On se repère alors sur les facettes d’usure des dents et en étudiant parmi les éventuelles occlusions possibles, celle qui correspond à ces usures.

La contention est assurée par le blocage bimaxillaire et des ostéosynthèses.

Dans les disjonctions craniofaciales, on peut encore utiliser des suspensions par fil d’acier de la face au crâne, au malaire ou au zygoma (fixations parafocales).

A - Techniques de fixation et de contention propres aux fractures occlusofaciales :

Chez les patients dentés, il est nécessaire de repositionner les dents luxées et impactées sur l’arcade avant de restaurer l’articulé dentaire.

Chez les patients édentés, en revanche, les fragments osseux sont repositionnés et fixés sans pouvoir s’appuyer sur les dents et leur articulé.

L’os fracturé, moins soumis alors aux contraintes de pression qui favorisent l’apposition périostée, peut alors être le siège d’une pseudarthrose.

On peut chez ces patients édentés, utiliser les prothèses fixées à l’os maxillaire ou mandibulaire par des ligatures péri- ou transosseuses pour assurer un blocage.

Au laboratoire, on peut, auparavant, faire mettre en place sur ces prothèses des crochets pour assurer le blocage.

Chez les patients qui présentent des édentations partielles, on s’aide de cales en résine fixées sur l’arc pour ne pas perdre de hauteur sur certains secteurs (postérieur par exemple) lors du blocage.

1- Technique de la ligature en « berceau » :

Une dent luxée ou impactée est reposée et maintenue par deux fils d’acier 2 ou 3/10, torsadés et passés, véritablement suspendus, sur un arc monomaxillaire séquentiel.

2- Technique de la ligature en « échelle » d’Essig et Ponroy :

Elle est utilisée en cas de fractures alvéolaires ou de luxation multiple. Un gros fil d’acier de 4 ou 5/10 est passé sur les faces linguales et vestibulaires des dents à réduire et à maintenir.

Des boulettes de résine, fixées sur les fils comblent les espaces laissés par les dents absentes.

Des fils plus fins (3/10, 3,5/10) sont passés ensuite au niveau de chaque espace interdentaire pour réunir les deux chefs (vestibulaire et lingual) du fil précédemment mis.

Le fil support est torsadé définitivement autour de la dernière dent prise une fois les fils intermédiaires mis en place et serrés.

3- Différents types de ligatures dentaires Gouttières et cerclage des prothèses :

Les gouttières sont façonnées et estompées sur les moulages après réduction de la fracture.

Elles peuvent être monomaxillaires, fixées par engrènement aux dents adjacentes ou par cerclage périmandibulaire ou transmaxillaire.

Si une incision endobuccale muqueuse est faite, il faut veiller à son niveau par rapport à la gouttière ou à la prothèse, de sorte que cette incision ne soit pas sous la gouttière ou la prothèse qui sera fixée, ni à l’aplomb du bord de cette prothèse qui viendrait ainsi l’irriter.

Cette technique sert aussi à fixer les prothèses, chez l’édenté, au maxillaire supérieur ou inférieur et à assurer ainsi le blocage.

Dans ces cas, quatre fils par prothèse suffisent.

4- Blocage intermaxillaire :

Il permet de réduire les fractures occlusales selon la référence de l’articulé dentaire et d’assurer tout ou partie de la contention en jouant le rôle d’un fixateur externe.

Ce blocage est réalisé grâce à deux arcs. Ces arcs sont fixés au maxillaire et à la mandibule par des cerclages péridentaires. Ainsi, une arcade contraint l’autre.

Un arc ne doit pas franchir un foyer de fracture non réduit.

L’arc doit donc être mis après réduction.

Si cela est impossible, on fixe deux demi-arcs qui, une fois la réduction obtenue, seront solidarisés par de la résine autopolymérisable.

Il existe différents types d’arcs.

Les arcs durs sont plus souvent utilisés.

Ils offrent une résistance à la déformation secondaire.

L’arc est d’abord réglé à la bonne longueur et doit aller d’une deuxième molaire à l’autre.

Il est sectionné à sa bonne longueur mesurée par un fil d’acier souple.

Il est ensuite façonné à la forme de l’arcade dentaire réduite.

Il faut toujours vérifier que les potences soient dirigées vers les racines avant de mettre l’arc en place.

On commence par fixer l’arc aux canines à l’aide de fil d’acier 4/10 torsadé autour des collets.

Les extrémités des fils sont rendues pointues par une section en biais pour faciliter leur passage dans les espaces interdentaires.

Les torsades de deux chefs autour du collet sont effectuées autour du quatrième doigt en tirant sur l’axe du fil de façon constante à l’aide d’un serre-fils, et de sorte que le toron vienne se serrer sur le coin supérieur de l’arc pour ne pas casser.

Ensuite, on fixe l’arc autour des prémolaires et des molaires en vérifiant qu’il est bien placé près des collets des dents antérieures.

Le fil est passé en distal au-dessus de l’arc et récupéré dans l’espace interdentaire mésial, au-dessous de l’arc.

Le couple de torsion a ainsi tendance à l’amener au collet (en plus de la forme de la dent).

Au niveau de la dent la plus distale, deux fils croisés sont passés de façon à assurer une meilleure solidité.

Enfin, pour les incisives, on fixe l’arc avec du fil plus léger de 3 ou 3,5/10 et la boucle du fil est poussée vers le collet de la dent, comme pour les canines, grâce à un instrument, rugine ou poussefil.

Les dents mobiles, luxées, impactées, éventuellement avulsées sont fixées secondairement à l’arc par une ligature en « berceau ».

Les déplacements osseux intra-arcades ont été réduits.

Après réduction des déplacements interarcades, le blocage en intercuspidation maximale est assuré par des fils d’acier 3 ou 4/10 serrés entre les potences ou les goupilles des arcs.

Le blocage peut être fait par des élastiques, mais il faut veiller à en neutraliser les effets par des croisements car, mal positionnés, ils peuvent entraîner des mobilisations secondaires.

Dans d’autres cas, cet effet est recherché pour parfaire une réduction.

Il faut donc étudier le nombre et le sens des tractions pour obtenir un articulé stable.

On prend appui pour torsader les fils du blocage sur l’arc fixé au maxillaire le plus stable et le serrage sera appuyé directement sur un portemanteau, et non au milieu où il risquerait de casser.

Le même blocage peut être réalisé chez l’édenté partiel ou total grâce aux prothèses, cales, gouttières.

5- Ligatures d’Ivy, méthode de Gilmer :

Si l’on ne dispose pas d’arcs ou si les fragments osseux sont engrenés, non déplacés, on peut utiliser ce type de ligature.

6- Suspensions faciales dites méthodes parafocales :

Elles sont moins souvent effectuées depuis l’utilisation des plaques.

Cependant, dans certains cas de disjonction craniofaciale, associées au blocage, elles évitent un abord chirurgical important.

Elles ne réalisent pas une contention parfaite et on peut parler, comme souvent avec les fils d’acier, de bonne coaptation.

Elles aboutissent, si elles sont trop serrées, à un excès de réduction et à une diminution de hauteur du tiers moyen de la face avec élargissement et rétrusion.

On peut les associer pour éviter ces défauts.

B - Voies d’abord chirurgicales :

Elles sont utiles pour contrôler la réduction et mettre en place les procédés de contention (fil, vis, plaques) des fractures mobiles et déplacées.

L’utilisation des plaques a rendu ces voies d’abord, en particulier endobuccales, de plus en plus fréquentes.

1- Voies d’abord endobuccales :

S’il existe des plaies, il vaut mieux les utiliser.

Les voies vestibulaires doivent préserver la muqueuse et être à distance du sillon gingivojugal, externe par rapport à lui.

2- Voies d’abord externes :

Elles sont utilisées dans la fracture de la mandibule (angle, ramus, condyle).

La voie sous-angulomandibulaire est effectuée 1,5 à 2 cm au-dessous de l’angle mandibulaire.

Elle permet d’aborder l’angle en traversant le peaucier et en réclinant le rameau mentonnier du facial avec le lambeau cutané.

Il est quelquefois prudent de le repérer.

Longue de 3 à 5 cm, elle oblige à traverser le masséter ou à ruginer ses insertions inférieures.

Elle permet également de ruginer la face interne de la mandibule.

Elle permet l’abord de la partie basse du col et du ramus.

La voie préauriculaire est plus directe.

L’incision est prétragienne, ou sur le versant postérieur du bord externe du tragus, et remonte en avant de la racine de l’hélix sur 1 à 2 cm.

Elle peut être prolongée en se recourbant au niveau de la patte sur 1 cm ou plus.

Elle permet de découvrir les vaisseaux temporaux superficiels réclinés en arrière ou ligaturés, l’aponévrose temporale et son dédoublement au-dessus du bord supérieur du zygoma.

Ce dernier peut être ruginé jusqu’au niveau du condyle temporal et à la capsule de l’articulation.

Elle donne accès au dernier centimètre du col et à la tête du condyle, en réclinant vers le bas la parotide avec, à l’intérieur, les branches supérieures du nerf facial.

La voie rétromandibulaire est faite 3 cm en arrière de l’angle, 0,5 cm au-dessous du lobule, au niveau du bord antérieur du sternocléido-mastoïdien.

Elle est longue de 3 à 4 cm.Le nerf grand auriculaire est respecté et protégé par l’écarteur.

On va ainsi jusqu’au bord postérieur du ramus et de l’angle, en réclinant en avant la parotide et les éléments nobles qu’elle contient.

Cette voie permet d’aborder le col du condyle, elle est surtout utilisée dans les fractures sous-condyliennes basses.

C - Traitement spécifique :

1- Traumatismes dentaires et dentoalvéolaires :

* Fractures dentaires :

Elles sont confiées au chirurgien dentiste ou au stomatologiste.

Devant une fracture coronaire n’ouvrant pas la chambre pulpaire, la zone fracturée est rapidement recouverte d’une couche de ciment en attendant une restauration par composite, généralement collé.

Les fractures coronoradiculaires impliquent l’émail, la dentine, le cément, et sont souvent obliques avec un biseau finissant dans le cul-desac gingival.

Si ce biseau ne prend pas plus de 2 à 3mmde racine, une restauration correcte est possible.

Si la fracture coronoradiculaire ouvre la chambre pulpaire, la dent est hyperalgique.

Elle peut être restaurée après pulpectomie et traitement endodontique si on peut avoir un joint cervical correct.

Dans les mauvais cas, ou en cas de dent temporaire, il faut extraire.

Les fractures radiculaires, moins fréquentes, ouvrent la chambre pulpaire.

Le traitement ou l’avulsion est fonction de la localisation de la fracture.

* Dents luxées ou impactées :

Ce sont des traumatismes alvéolodentaires avec mobilisation.

En cas de luxation, la dent sera prudemment remise en place. S’il s’agit d’une intrusion sans autre traumatisme grave, un procédé d’orthodontie doit être utilisé.

Une contention (ligature en « berceau », arc segmentaire fixé aux dents adjacentes) sera maintenue de 3 à 6 semaines selon la mobilisation, plus courte pour l’intrusion, plus longue pour l’extrusion.

Un traitement endodontique secondaire est nécessaire.

Une dent de lait intruse peut léser le germe de la dent définitive sus-jacente.

* Dents avulsées :

En cas d’avulsion totale, une réimplantation peut être tentée.

La dent doit être transportée dans du sérum pénicilliné, tiédi, pour certains, dans du lait ou de la salive, mais il faut surtout éviter de la tenir par la racine pour éviter tout traumatisme de la surface à réimplanter.

Cependant, elle doit être nettoyée des débris qui peuvent la souiller.

Elle doit être réimplantée, si le site receveur le permet, dans les 2 heures qui suivent l’avulsion sinon c’est l’échec assuré.

Elle sera maintenue par une ligature en « berceau » 4 à 6 semaines.

Une dent traumatisée peut avoir tendance à l’extrusion par oedème du ligament, elle doit aussi être maintenue par ligature en « berceau ».

* Dent incluse dans le foyer de fracture :

Son avulsion n’est pas systématique car elle peut aider à la stabilisation d’un foyer de fracture.

C’est le cas d’une dent de sagesse à la mandibule par exemple.

Sa conservation sous couverture antibiotique aide donc à la stabilisation de certains foyers de fracture.

Toutefois, les dents cariées, fracturées, trop mobiles après la réduction ou avec d’importantes anomalies parodontales doivent être extraites.

2- Fracture de la mandibule :

* Classification des fractures de la mandibule :

Ce sont les fractures les plus courantes en traumatologie faciale.

Les fractures les plus fréquentes chez l’adulte sont angulaires (en regard de la dent de sagesse), parasymphysaires, condyliennes (cervicale ou basicervicale).

Chez l’enfant, il y a une nette prédominance pour les condyles.

Trente-sept pour cent des fractures mandibulaires sont bifocales : parasymphysaires et angulaires (28 %), parasymphysaires et des condyles (25 %), branches horizontales et angle controlatéral (25 %).

D’autres lésions faciales sont associées dans 17,9 %des cas et 12 %des traumatismes mandibulaires sont associés à des lésions dentaires.

Les fractures mandibulaires sont douloureuses si elles ne sont pas engrenées et doivent être traitées en urgence.

S’il y a plaie en regard ou déplacement important, les nerfs mandibulaires doivent être explorés mais la réparation de ce nerf est difficile et peu satisfaisante.

En cas de fracture non déplacée, engrenée, en « bois vert », certains préconisent une alimentation liquide pendant 3 semaines associée à une fronde mentonnière pendant 15 jours ou encore un BIM de 15 jours à 3 semaines.

* Fracture du corps et de la symphyse :

Pour les fractures de la symphyse et des branches horizontales, Champy a défini les lignes idéales d’ostéosynthèse par miniplaques à partir d’études sur les aires corporéales subissant des tensions, des compressions ou des torsions.

Les miniplaques sont fixées par des vis monocorticales, le nerf n’est donc pas menacé sauf en cas de forage mal contrôlé en profondeur. Au niveau de la symphyse, elles sont sous-apicales et basilaires.

Au niveau du corpus elles sont sous-apicales, et au niveau de l’angle, une plaque est placée en juxta-alvéolaire, sur la ligne oblique externe.

Les plaques 3D assurent une stabilité dans les trois plans de l’espace mais sont plus difficiles à modeler.

Elles sont utilisées dans les fractures symphysaires et angulaires.

Gola préconise l’association d’un arc avec une plaque d’ostéosynthèse en zone utile.

On évite ainsi l’effet d’écartement, qui peut se produire sous l’action contraire des élévateurs et des abaisseurs, et les effets de torsion.

L’arc diminue les sollicitations sur les vis et les risques de mobilisation secondaire.

Pour les mêmes raisons, certains auteurs utilisent toujours des maxiplaques placées près du bord basilaire avec vis bicorticales, avec ou sans compression, et avec pour certains une miniplaque fixée en monocortical sur l’os alvéolaire.

Ils apprécient la rigidité et la solidité de ce type de contention.

Grâce à l’utilisation des plaques, le BIM est supprimé ou très réduit.

On ne peut toutefois pas s’en passer si on veut obtenir, en peropératoire, une réduction de qualité en bonne occlusion.

Il est d’ailleurs utile de débloquer le blessé une fois les ostéosynthèses mises en place mais les vis non serrées définitivement, tête fléchie, de façon à vérifier le bon engrènement en faisant jouer la mandibule si cela est possible.

En outre, comme le souligne Gola, le déblocage permet le jeu de la mandibule mais sa mise en charge pour des efforts de mastication est périlleuse et risque d’entraîner des douleurs et des déplacements secondaires avec retard de consolidation.

Ainsi, la possibilité et la durée du BIM varient selon les auteurs.

On peut admettre que 15 jours de blocage avec utilisation de miniplaques est une moyenne, réduit à 8 jours pour certains, allongés à 3 semaines pour d’autres.

Pour régler au mieux l’occlusion, certains font porter des élastiques de contention actifs ou neutres, souvent la nuit, pendant encore 15 jours à 3 semaines.

* Fracture de l’angle et du ramus :

Au niveau de l’angle, l’utilisation d’un viseur transjugal est nécessaire si le trait est postérieur et pour éviter une traction sur le fragment proximal qui peut être néfaste pour le disque.

Si la fracture est instable, difficile à réduire et à ostéosynthéser, la voie externe sous-angulaire est alors nécessaire.

À cet endroit, une miniplaque suffit le plus souvent, deux si un contact molaire vient créer une tension sur le rebord basilaire ou alvéolaire.

En cas de fracture angulaire, Moritz et Niederdellmann utilisent une vis de contention bicorticale à compression placée directement par voie endobuccale ou à l’aide d’un viseur transjugal.

Pour Iizuka, l’utilisation de vis à compression favorise l’apparition d’hypoesthésie du V3.

En cas de fracture comminutive, on peut utiliser une longue plaque sur laquelle on fixera les fragments. Le blocage est alors maintenu plus longtemps.

Les fractures de la branche montante font souvent suite à un choc direct.

Elles sont moins fréquentes et difficiles à ostéosynthéser, quelle qu’en soit la voie d’abord :

– la voie endobuccale, remontant sur le bord antérieur avec utilisation d’un viseur transjugal, est assez difficile et même « acrobatique » ;

– la voie sous-angulaire peut aussi nécessiter un viseur transjugal ;

– la voie rétromandibulaire récline la parotide vers l’avant, permet d’aborder le ramus comme les fractures cervicales basses.

Bien souvent dans ces cas, c’est encore le blocage bimaxillaire seul de 30 à 45 jours qui amènera la réduction et la consolidation de la fracture.

En l’absence de plaques, on peut aussi utiliser le BIM maintenu pendant le délai cité, et utiliser pour coapter les fragments osseux des ostéosynthèses au fil d’acier fixé sur le bord basilaire, quand cela est possible.

Au niveau de la symphyse, deux ostéosynthèses ou une ostéosynthèse en X sont nécessaires.

Après un BIM, même peu prolongé, une rééducation doit être entreprise.

Chez l’édenté, l’utilisation de plaques évitera les blocages prolongés sur du matériel étranger, gouttières ou prothèses qui rendent l’hygiène buccale difficile.

On peut utiliser une miniplaque si la hauteur d’os est suffisante, mais si la résorption osseuse est importante, il faut utiliser une plaque basilaire avec une vis bicorticale.

Chez l’enfant, les points faibles de la mandibule sont la région du germe de la canine définitive, celle de la deuxième molaire et le col du condyle.

Tant qu’il y a des germes dentaires, l’usage des plaques est dangereux.

On peut donc utiliser le BIM et éventuellement une ostéosynthèse basilaire.

En raison des faibles déplacements dus à la souplesse de l’os qui donne des fractures en « bois vert », le blocage peut être réduit à 3 semaines.

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