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Médecine Dentaire
Traumatismes dentaires et alvéolaires (Suite)
Cours de Médecine Dentaire
 
 
 

3- Fractures amélodentinaires sans exposition pulpaire :

Elles représentent une variété fréquente de traumatismes et posent des problèmes différents selon le terrain.

La conduite thérapeutique n’est pas la même en présence d’une lésion de dent lactéale ou définitive et, chez l’adulte, les signes cliniques et les implications sont différents s’il s’agit d’une dent vivante ou, à l’opposé, mortifiée suite à un accident ancien.

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Enfin, l’irradiation du trait de fracture vers la racine, synonyme de fracture ouverte, est de plus mauvais pronostic que l’atteinte coronaire isolée.

Quoi qu’il en soit, devant toute fracture de la couronne, la première préoccupation du praticien est d’éliminer une exposition pulpaire, et c’est ce cas que nous traitons ici.

Les fractures amélodentinaires coronaires des dents lactéales sont rares et surtout rencontrées entre 2 et 4 ans car, après cet âge, la rhizalyse et la structure fragile de l’os alvéolaire favorisent de loin la survenue des luxations aux dépens des fractures.

Néanmoins, lorsqu’ils surviennent, ces traumatismes n’entraînent que peu de conséquences à moyen et long termes, notamment sur l’éruption de la dent définitive.

L’essentiel est de surveiller la vitalité pulpaire et, ici encore, la survenue éventuelle d’une mortification peut engendrer des accidents infectieux avant la chute de la dent traumatisée.

Les fractures coronoradiculaires de dents lactéales sont également rares et exposent fréquemment la pulpe : ce cas sera donc traité plus loin.

Les fractures de dents définitives se rencontrent couramment et répondent aux mêmes mécanismes que les éclats de l’émail.

En revanche, la diminution d’épaisseur de la dentine amène à constater des signes cliniques sensiblement différents, puisque la couche de tissu isolant est plus fine.

Le patient présente des douleurs au chaud et au froid, réveillées par la palpation à la sonde dentaire qui recherche une communication vers une corne pulpaire.

Il est souvent préférable d’éviter les tests de vitalité pulpaire qui déclenchent des douleurs intenses, et l’examen s’oriente d’emblée vers la réalisation du cliché rétroalvéolaire qui apprécie l’épaisseur de tissu dur restant et recherche une éventuelle fracture radiculaire associée.

Dans ce cas, la communication avec l’espace desmodontal transforme cette lésion en fracture ouverte, de mauvais pronostic car générant des risques infectieux notables, mais aussi parce que l’interposition de tissus épithéliaux dans le foyer de fracture constitue un obstacle à la formation du cal.

La suppression du petit fragment peut être recommandée, mais crée des difficultés quant à la restauration prothétique.

Plusieurs situations semblent favoriser ces fractures amélodentinaires : la mortification secondaire à un traumatisme antérieur et la dévitalisation d’une dent cariée avec mise en place d’un amalgame rendent plus fragiles les tissus durs de la dent (notamment si « émail non soutenu »).

Il en est de même de certaines maladies de système telles que l’hyperparathyroïdie, l’hypothyroïdie ou le diabète, et on en rapproche les variations hormonales au cours de la grossesse.

Enfin, les malpositions dentaires sont également des facteurs décrits.

4- Fractures avec exposition pulpaire :

Quelle que soit la localisation du trait de fracture, coronaire, radiculaire ou mixte, il existe dans cette catégorie de traumatismes une ouverture de la chambre pulpaire qui fait communiquer celle-ci avec le milieu septique de la cavité buccale.

L’irritation des éléments nerveux entraîne des douleurs intenses à type de pulpite, au moindre contact, ou si le fragment proximal coronaire ou coronoradiculaire est mobile.

Selon la hauteur du trait, les possibilités thérapeutiques sont différentes, mais le praticien a toujours à l’esprit l’éventuelle conservation intégrale ou partielle de la pulpe, afin de tenter de préserver la vitalité de l’organe dentaire.

Quand ce geste est possible initialement, une surveillance à long terme est de rigueur.

On distingue alors : les fractures coronaires exclusives, les fractures coronoradiculaires et les fractures radiculaires pures.

5- Fractures coronaires exclusives :

Elles sont fréquentes dans le secteur antérieur, le trait est oblique ou bien horizontal et alors situé le plus souvent au collet de la dent.

Le diagnostic est évident dès le début de l’examen, que le fragment proximal soit resté en place ou non.

Dans les lésions récentes avec amputation du petit fragment, l’examinateur aperçoit la pulpe centrale et de coloration rosée, parfois hémorragique.

Les tests de vitalité sont bien sûr contre-indiqués, et le cliché rétroalvéolaire recherche une atteinte associée de la racine.

Lorsque le praticien tente de conserver la pulpe radiculaire, il protège cette dernière par un « pansement-bouchon » à l’hydroxyde de calcium ou à l’eugénol-oxyde de zinc, en effectuant ce geste dans des conditions d’asepsie rigoureuses et sous couverture antibiotique de 8 jours environ.

La restauration prothétique est envisagée dans un deuxième temps.

La surveillance consiste à apprécier la vitalité pulpaire et comprend des clichés radiographiques centrés qui éliminent une rhizalyse secondaire.

Lorsque la conservation pulpaire n’est pas envisageable, la pulpectomie doit être réalisée précocement et être suivie d’une obturation canalaire qui permet la pose d’une prothèse ultérieurement.

* Fractures coronoradiculaires :

Elles se rencontrent dans des conditions traumatiques particulières : dans les secteurs postérieurs, elles peuvent être secondaires à un choc contre une dent de l’arcade opposée, mais il est également classique de les induire par des manoeuvres endodontiques.

Les fractures de la portion dentée de la mandibule se compliquent fréquemment de fractures coronoradiculaires, et il se pose alors la question de leur maintien sur l’arcade lors du traitement chirurgical ou orthopédique.

L’obliquité du trait de fracture et l’ouverture vers le desmodonte rendent la conservation pulpaire difficile, et on lui préfère la dévitalisation avant restauration anatomique.

* Fractures radiculaires pures :

Horizontales, elles se traitent différemment selon la hauteur de la lésion, cervicale, du tiers moyen ou apicale.

Elles sont souvent associées à des fractures de l’os alvéolaire, surtout si la lésion radiculaire est proche de l’apex.

Lorsque la dent persiste sur l’arcade, la composante douloureuse est extrêmement variable car elle est directement liée à la mobilité du fragment proximal, d’autant plus importante que la lésion est proche du collet.

Les tests de vitalité sont presque toujours négatifs initialement en raison d’une sidération nerveuse, mais leur évolution peut se faire favorablement en quelques semaines.

C’est le cliché rétroalvéolaire qui fait le diagnostic topographique de la fracture et recherche en outre une lésion osseuse associée.

Il est parfois nécessaire de réaliser plusieurs incidences avec des angles différents afin de mettre en évidence le trait.

La consolidation n’est pas toujours acquise et Bouyssou a décrit quatre modalités d’évolution :

• le cal de type I comble l’espace interfragmentaire et la chambre pulpaire puis aboutit à une ankylose entre l’alvéole et la dent (ce tissu mortifié possédant une solidité quasi définitive) ;

• le cal de type II remplit l’espace fracturaire en isolant deux demi-pulpes, la partie apicale pouvant rester vivante ;

• le cal de type III entoure la chambre pulpaire qu’il laisse en monobloc ;

• dans le quatrième cas, l’absence de cal conduit à la pseudarthrose et le maintien de la dent sur l’arcade n’est possible que si le trait de fracture est proche de l’apex.

Lorsque couronne et partie proximale de la racine ont disparu suite au traumatisme, le diagnostic de luxation dentaire complète peut être porté à tort, et c’est la radiographie qui rétablit la vérité.

Le traitement est alors guidé par l’état buccodentaire du patient, les lésions associées de l’os alvéolaire et la longueur de racine restante.

C - Lésions osseuses associées :

L’os alvéolaire serait lésé six fois sur dix d’après Pasturel, l’atteinte de l’os basilaire est en revanche beaucoup moins fréquente.

Il n’y a que peu d’éléments communs à ces deux entités dont les mécanismes lésionnels et les signes cliniques révélateurs sont très différents.

1- Fractures alvéolaires périradiculaires :

Elles semblent être les plus fréquentes et sont essentiellement le fait des luxations incomplètes des organes dentaires lorsque ceux-ci pivotent autour d’un point fixe, généralement situé à la hauteur des tiers moyen et cervical de la racine.

Il s’agit le plus souvent d’une fracture-tassement d’un des deux murs alvéolaires avec prédominance sur le versant vestibulaire lorsque la luxation est une version palatine ou linguale.

L’inspection retrouve une tuméfaction et des ecchymoses de la muqueuse gingivale et, à un stade plus avancé, l’adhérence de celle-ci à l’os alvéolaire conduit à sa déchirure si le déplacement est important.

La mobilisation douce retrouve une mobilité associée de la (ou des) dent(s) et de l’os alvéolaire. Les tests de vitalité pulpaire sont le plus souvent perturbés.

C’est le cliché rétroalvéolaire qui fait le diagnostic de la fracture osseuse tout en appréciant l’intégrité ou non de la racine dentaire.

Dans ces cas fréquents mais souvent méconnus de fracture osseuse limitée, il convient de repositionner au mieux les petits fragments avant d’assurer la contention de la dent traumatisée.

Ce geste est le plus souvent réalisable sous anesthésie locale lorsque le traumatisme est peu important, et on en profite pour réaliser la suture de la muqueuse gingivale si celle-ci est nécessaire.

Une couverture antibiotique de 8 à 10 jours est généralement instaurée, associée à la prescription de bains de bouche.

Grâce à toutes ces précautions, les accidents infectieux immédiats sont rares et les complications à distance restent le fait de mortifications dentaires passées inaperçues.

2- Fractures alvéolaires sus-apicales :

Elles sont la conséquence d’un traumatisme plus important et dont l’agent vulnérant s’est réparti sur un groupe de dents.

De ce fait, les organes dentaires sont restés solidaires de l’alvéole et c’est une véritable ostéotomie qui s’est réalisée.

Le diagnostic est fréquemment posé devant la mobilité de plusieurs dents en monobloc, associée à une dilacération des tissus muqueux en regard.

Il n’est pas rare d’assister à une épistaxis par atteinte de la muqueuse des fosses nasales quand cet arrachement global touche le bloc incisif supérieur.

Les tests de vitalité sont presque constamment perturbés et le bilan exact des lésions osseuses et dentaires est radiographique.

3- Traumatismes de l’os basilaire :

Ils répondent à des mécanismes lésionnels différents et plutôt à des chocs directs.

Leur traitement fait appel à des techniques orthopédiques ou sanglantes dont il n’est pas question ici, mais se pose parfois le problème de la luxation ou de la fracture radiculaire de la dent à cheval sur les deux fragments mandibulaires.

Il est traditionnel de dire que le maintien sur l’arcade de cette dent permet une meilleure coaptation des deux berges du foyer, d’autant plus que son avulsion, relativement difficile, peut aggraver le déplacement des fragments et occasionner des lésions du pédicule dentaire inférieur.

En revanche, l’éventuelle mortification de cette dent peut entraîner des complications infectieuses, retardant ou empêchant la consolidation osseuse, lorsqu’on décide de laisser la dent en place.

Devant l’existence d’avantages et d’inconvénients à ces deux attitudes, il paraît une fois de plus nécessaire d’entreprendre une surveillance régulière.

Dierks propose cinq indications à l’avulsion immédiate de la dent dans le foyer fracturaire :

• importante mobilité de la dent sans mobilité osseuse ;

• lésion apicale préexistante ;

• fracture radiculaire ;

• lésions carieuses non restaurables par les techniques usuelles ;

• gêne à la réduction du foyer.

Quoi qu’il en soit, dans les fracas osseux importants, la conservation des multiples fragments semble la règle admise, à condition de recouvrir ceux-ci d’une unité gingivopériostée qui assure la persistance de leur vitalité.

4- Fractures associées du vestibule nasal :

Lors des dégâts étendus du bloc incisif supérieur, il est possible de constater un traumatisme associé du plancher des fosses nasales, des orifices piriformes et de l’épine nasale antérieure.

La dislocation de ces différents fragments entraîne une déchirure de la muqueuse nasale, responsable d’épistaxis dont le tarissement n’est pas toujours spontané, ainsi qu’une luxation du pied de la cloison nasale, qui se trouve déviée latéralement.

Dans les cas les plus sévères, il peut apparaître de véritables fractures du cartilage de la cloison ou hématomes, dont le diagnostic doit être posé rapidement sous peine d’évoluer vers l’infection puis la nécrose du cartilage.

Le traitement du traumatisme dentaire doit impérativement être accompagné du drainage d’une éventuelle collection, du repositionnement du pied de la cloison et d’un tamponnement antérieur des fosses nasales sous couvert d’une antibiothérapie.

D - Lésions des tissus mous :

Ce sont des atteintes fréquentes lors des traumatismes du tiers inférieur de la face, mais elles passent trop souvent au second plan derrière les traumatismes alvéolodentaires, tant sur le plan thérapeutique que dans leur description dans le certificat médical initial.

1- Plaies gingivales :

Elles sont fréquentes lorsqu’il existe une atteinte de l’os sous-jacent ou une fracture déplacée des bases osseuses.

Elles sont dues à l’adhérence de la fibromuqueuse sur la corticale osseuse.

Leur diagnostic est fait dès l’inspection, et c’est la présence de ces dilacérations qui doit faire rechercher l’atteinte osseuse en profondeur.

Trop souvent, leur suture est difficile voire impossible du fait de la contusion des tissus ou des pertes de substance.

Dans ce cas, un bourgeonnement par cicatrisation spontanée reste la seule évolution possible sous couverture antibiotique associée à une antisepsie buccale.

Lorsque les plaies sont nettes et que les berges sont vivantes, une suture est réalisée sous anesthésie locale, à l’aide de fil résorbable monté sur une aiguille à pointe ronde qui respecte mieux ces tissus fragiles.

2- Plaies de la langue :

Elles sont induites par l’interposition de celle-ci entre les deux arcades dentaires lors de l’accident.

Leur exploration doit être systématique.

On y retrouve parfois des fragments dentaires de couronnes lésées de manière concomitante.

Devant une plaie superficielle, il n’est pas impératif de suturer.

Il n’en est pas de même lorsque la lésion touche le muscle en profondeur ou lorsque la plaie est transfixiante.

Il faut d’abord rassurer le patient et son entourage devant une hémorragie qui semble abondante.

Chez l’enfant, le recours à l’anesthésie générale pour l’exploration des plaies et leur traitement chirurgical est presque toujours nécessaire.

3- Plaies des lèvres :

Elles peuvent être causées par l’impaction directe des dents opposées ou bien par l’agent vulnérant lui-même, et il s’agit alors plutôt de traumatismes par éclatement occasionnés par l’interposition de la lèvre entre l’objet contondant et le plan dur que représentent les dents et l’os en arrière.

La réparation est indispensable.

Si la plaie est transfixiante, on commence par assurer la suture du plan musculaire, et la deuxième préoccupation est d’aligner la ligne de jonction entre la lèvre blanche et le vermillon.

Le choix de l’anesthésie, locale ou générale, est guidé par l’âge du patient et les dégâts alvéolodentaires associés.

4- Lésions des joues :

Elles sont rares et correspondent à des morsures dans les régions molaires lorsque le traumatisme survient bouche ouverte.

On y rencontre essentiellement des contusions ou ecchymoses, plus fréquentes que les plaies véritables.

Séquelles :

On entend par « séquelle » une forme d’évolution défavorable survenant à distance du traumatisme, le plus souvent prévisible, et correspondant à un état de stabilisation des lésions que seule l’intervention du praticien peut modifier.

Il faut les distinguer des « complications » qui surviennent dans un délai variable et de manière inopinée, et qui sont parfois révélatrices du traumatisme ancien passé inaperçu : c’est le cas de l’épisode infectieux (cellulite ou fistule) par réchauffement d’une lésion apicale secondaire à la mortification à bas bruit d’une dent lésée.

Elles sont à la fois fonctionnelles et esthétiques.

Citons :

• la perte d’une dent définitive par absence de consolidation ligamentaire, qui pose le problème de son remplacement, tant sur le plan technique que pécuniaire ;

• le déplacement, souvent latéral, des dents bordant l’espace édenté et pour lequel la prévention consiste à placer une prothèse provisoire qui vise à maintenir l’espace en attendant la réhabilitation définitive.

Lorsque la dysharmonie est avérée, il importe d’entreprendre un traitement orthodontique de réalignement ;

• la résorption d’os alvéolaire en secteur édenté impose de réaliser une greffe osseuse avant réhabilitation prothétique, surtout si on a recours à l’implantologie ;

• la mortification d’une dent est la séquelle la plus fréquente : elle nécessite la pulpectomie avec obturation canalaire pour éviter la survenue des complications infectieuses.

Elles peuvent également concerner la dent définitive traumatisée à l’état de germe par l’apex ingressé de la dent lactéale :

• dyschromie coronaire avec éventuelle hypoplasie de l’émail ;

• dilacérations coronaires ;

• anomalies radiculaires à type d’angulation ou arrêt de la maturation ;

• anomalies de l’éruption : absence, retard ou ectopie.

Principes du traitement et cas particuliers :

A - Généralités :

Ce n’est qu’après avoir établi un diagnostic précis et exhaustif des lésions, directement lié à la qualité de l’examen clinique et des radiographies, que l’on peut prétendre dispenser un traitement approprié.

Le résultat est d’autant meilleur que le traitement est débuté rapidement.

La mise en place dans l’alvéole d’une dent luxée sur les lieux mêmes de l’accident en est probablement le meilleur exemple.

De même, lorsque plusieurs dents sont traumatisées ou lorsqu’il existe des lésions associées, il est nécessaire d’entreprendre les différents traitements simultanément.

Seules quelques lésions échappent à la notion d’urgence thérapeutique mais ne dispensent pas, malgré tout, de l’avis d’un spécialiste : il s’agit entre autres de l’éclat de l’émail dont l’égalisation ou la réparation peut se faire à distance ; l’ingression d’une incisive maxillaire lactéale nécessite une surveillance qu’il faut assurer jusqu’à l’éruption de la dent permanente.

En pratique, plusieurs cas de figures se présentent.

La contusion simple, qui associe une dent stable, non déplacée et sans exposition de la pulpe, est probablement le cas le plus favorable puisqu’il ne requiert pas de soins d’urgence même si la vitalité pulpaire est douteuse ou nulle, car nous avons vu que seule la persistance du déficit sensitif pendant plusieurs semaines devait conduire à la pulpectomie avec obturation canalaire.

Toutes les autres situations nécessitent de réaliser un geste d’emblée :

• le déplacement d’une dent doit faire poser l’indication de sa réduction dans les meilleurs délais suivie de la pose d’une contention efficace ;

• l’ouverture pulpaire fait discuter la pulpectomie immédiate ou la conservation partielle avec coiffage ;

• enfin, la luxation complète d’une dent définitive peut être considérée comme une urgence fonctionnelle : pour la majorité des praticiens, la réimplantation doit être tentée quel que soit le délai qui sépare le traumatisme de la possibilité thérapeutique.

L’attitude quant à la conservation pulpaire est sujette à variations selon le temps écoulé et l’intégrité desmodontale.

Cinq types de gestes peuvent être proposés, à réaliser le jour du traumatisme ou à distance.

B - Traitement des fractures selon leur siège :

1- Atteinte isolée de l’émail :

Les lésions superficielles qui ne touchent que l’émail des couronnes, fêlures et éclats, ne nécessitent que des gestes simples et sans urgence.

Après s’être assuré de la persistance de la vitalité pulpaire, le praticien effectue un simple polissage ou égalisation du bord occlusal, ou bien fait l’adjonction d’un petit fragment de composite pour restaurer l’anatomie coronaire.

2- Mise à nu de la dentine sans exposition pulpaire :

La préoccupation est la protection de la dentine des agressions bactériologiques et chimiques, car elle y est beaucoup plus sensible que l’émail.

L’application d’hydroxyde de calcium est indispensable pour obturer les tubuli dentinaires avant d’envisager toute réparation prothétique définitive.

Bien entendu, une surveillance prolongée de la vitalité de la dent est une fois de plus nécessaire.

3- Exposition pulpaire des fractures coronaires :

L’irritation pulpaire est constante lorsque le fragment proximal de la couronne persiste et qu’il est mobile : la solution consiste en la suppression de celui-ci associée à une pulpectomie partielle si possible, sinon totale.

Le coiffage pulpaire direct est réservé aux lésions pulpaires limitées et prises en charge dans des délais ne dépassant pas 6 heures, quel que soit le degré de maturation dentaire.

On lui préfère la pulpotomie cervicale en cas de nécrose pulpaire superficielle.

La pulpotomie partielle, ou technique de Cvek, est indiquée pour les dents immatures ou matures jeunes, prises en charge tardivement (15 à 18 heures), suivie d’un coiffage à l’hydroxyde de zinc ou au Mineral Trioxide Aggregate (MTA).

Certains auteurs préconisent une pulpectomie d’emblée en cas de dent mature.

4- Fractures radiculaires :

L’atteinte pulpaire est évidente mais le traitement est différent selon la hauteur du trait lésionnel :

• au tiers cervical, la mobilité de la couronne rend la consolidation difficile, mais la racine restante est suffisamment longue pour supporter une reconstruction fixe, après traitement endocanalaire ;

• devant les fractures du tiers moyen, on tente un maintien sur l’arcade du fragment proximal à l’aide d’une contention rigide maintenue en place pendant 3 à 6 mois, et le traitement endodontique est réalisé à distance si la pulpe s’est mortifiée dans l’intervalle de temps ;

• enfin, dans les fractures du tiers apical, l’absence de mobilité incite souvent à laisser la dent sur l’arcade et à réaliser une résection apicale du petit fragment, après pulpectomie et obturation canalaire du fragment cervical.

5- Fractures coronoradiculaires :

Elles associent les inconvénients des lésions coronaires et radiculaires, et le trait vertical ne permet pas souvent le maintien de la dent sur l’arcade.

La sanction la plus fréquente est donc représentée par l’avulsion de la dent traumatisée, surtout si la fracture concerne plus de 3 à 4 mm de racine.

C - Traitement des luxations :

Le déplacement dentaire, partiel ou complet, définit le principe de la luxation et se traduit par la lésion plus ou moins étendue des tissus desmodontaux. Le traitement obéit à la séquence « réduction- contention-surveillance ».

Un cas particulier est celui de l’avulsion dentaire : le temps écoulé hors alvéole et le milieu de conservation de la dent pendant le délai extraoral sont des facteurs influençant la réussite thérapeutique.

1- Réduction du déplacement :

Ce geste doit être réalisé le plus précocement possible, et il faut privilégier l’anesthésie locale chez un patient adulte calme ; il est important de contrôler la qualité de la réduction, ainsi que l’état de l’os alvéolaire après le geste, par un cliché radiographique centré.

Les autres situations nécessitent le recours à l’anesthésie générale, surtout si la bascule est fixée.

Il est également nécessaire de rétablir l’articulé dentaire préexistant et non un « articulé idéal ».

Le mouvement de réduction est réalisé prudemment entre pouce et index, pour contrôler l’amplitude du geste et éviter l’avulsion dentaire, et non à l’aide de daviers.

La réinsertion dans son alvéole d’une dent avulsée répond à des critères stricts, surtout si on veut tenter de retrouver une vitalité ou à défaut une stabilité par ankylose aux dépens de la régénération du ligament desmodontal.

De nombreuses études récentes ont démontré l’importance du délai extraoral le plus bref possible, de l’utilisation de milieux de conservation et topiques locaux avant réimplantation, ainsi que le lien entre l’évolution et le degré de maturation dentaire.

La conduite à tenir que nous proposons est inspirée de Nivet.

La revascularisation pulpaire est favorisée par la largeur du canal radiculaire des dents immatures à apex ouvert, surtout si on prend le soin d’immerger celles-ci au préalable dans une solution antibiotique pour éviter la nécrose pulpaire d’origine septique (la pénicilline jadis utilisée est maintenant remplacée par les tétracyclines auxquelles on peut associer des dérivés fluorés dans le but de diminuer les phénomènes de rhizalyse).

En attendant la mise en place dans l’alvéole, la conservation en milieu liquide doit débuter le plus précocement possible : les milieux « usuels » disponibles à domicile tels que lait ou sérum physiologique (pour la désinfection nasale des enfants) semblent donner de moins bons résultats que les milieux de conservation ou de culture cellulaire utilisés en activité hospitalière (milieu de Hanks utilisé par les anatomopathologistes et milieu de Viaspan pour les transplantations d’organes).

Enfin Duggal et Matson trouvent en l’acide citrique, qui décape la dentine radiculaire, une indication de stimuler l’ankylose des dents réimplantées tardivement.

2- Contention :

Devant le large éventail de techniques d’immobilisation, le praticien se pose la question du choix de la plus adaptée au cas particulier à prendre en charge.

* Ligatures exclusives sans pose d’arc métallique :

Elles dérivent toutes de la classique ligature en échelle.

Elles ont l’avantage d’être rapidement réalisées et ne nécessitent que peu de matériel.

On utilise des fils d’acier 3/10 et 4/10.

Ces techniques semblent un peu délaissées en raison de leurs multiples inconvénients : desserrage spontané, lésions iatrogènes de la gencive et tendance à l’égression des dents réimplantées.

On peut citer la ligature de Wilde qui nécessite l’adjonction d’une résine polymérisable à la face palatine ou linguale des dents, la ligature de Stout dont les boucles vestibulaires permettent également d’assurer un blocage maxillomandibulaire associé et la ligature en échelle qui permet de choisir exactement la longueur totale de la contention mais trouve ses limites en cas d’édentement partiel.

* Ligatures sur arc métallique :

Celui-ci peut être lisse ou muni de porte-manteaux ou crochets et fixé autour du collet de chaque dent saine par une ligature.

Ainsi stabilisé, l’arc réalise un point fixe qui sert d’attelle à la dent traumatisée, elle-même fixée par une ligature métallique qui assure une excellente contention y compris dans le sens vertical.

Citons la ligature en berceau et la ligature en sautoir qui sont les plus utilisées.

* Gouttières de contention :

Elles sont les moyens les moins agressifs pour le patient, aux dépens d’un léger préjudice esthétique pendant leur port.

La prise d’empreintes qu’elles nécessitent représente un traumatisme supplémentaire pour la dent fracturée ou luxée qui vient d’être repositionnée.

La gouttière de Grazide en résine autopolymérisable et de réalisation simple a progressivement cédé la place à la gouttière en résine molle ou à la gouttière thermoformée rigide, plus esthétiques car transparentes.

Ces gouttières doivent être portées, comme les ligatures et les arcs, 6 à 8 semaines pour les luxations dentaires, et de manière plus prolongée encore pour certains cas de fractures.

L’immobilisation moins stricte qu’elles assurent devrait les faire réserver à certaines formes de luxations où la stabilité dentaire est obtenue sitôt la réduction effectuée.

* Immobilisation par boîtiers d’orthodontie :

Le principe, récemment rappelé par Gigon, représente une technique peu invasive pour le patient : après un mordançage de l’émail, on fixe les boîtiers à la face vestibulaire des couronnes par un mélange de colle et d’activateur.

La solution de facilité consiste ensuite à les réunir par une ligature métallique en « huit de chiffre » serrée à l’une des extrémités.

Lorsque plusieurs dents doivent être immobilisées, le serrage de la ligature a tendance à entraîner une version postérieure des dents, et on lui préfère alors une fixation par arc métallique dans la rainure des boîtiers.

Cette technique de contention semi-rigide respecte la mobilité physiologique des dents et semble diminuer le risque d’ankylose.

* Procédés d’ancrage endodontique :

Ils sont bien utiles dans les cas d’édentation en bordure de la région traumatisée.

Ils représentent des moyens solides de stabilisation à la face postérieure des dents, au moyen de fils de métal précieux insérés dans les tissus durs de la dent (inlay) ou fixés par de la résine (attelle de Berliner).

D - Surveillance :

À l’issue du premier geste, une surveillance rapprochée doit être instaurée.

Le rythme peut varier selon les praticiens et la nature des traumatismes.

Il est important de ne prendre aucune décision quant à la vitalité pulpaire avant la 6e semaine, voire plus.

Après réduction d’une luxation, qu’elle soit totale ou non, la contention est maintenue 6 semaines minimum, parfois 8 semaines en cas de mobilité résiduelle.

Passé ce délai, il ne semble pas exister de bénéfice à laisser le matériel en place.

En cas de fracture radiculaire, ce traitement peut s’étendre sur 4, voire 6 mois.

Lorsque le traitement dure environ 2 mois, le patient consulte chaque semaine au début, puis toutes les 2 semaines, jusqu’à l’ablation du système de contention.

La réhabilitation prothétique peut alors être envisagée sur une dent solide.

Dans tous les cas, un contrôle de la vitalité pulpaire à moyen puis à long terme est recommandé, en revoyant le patient tous les 6 mois.

Au début du traitement et à chaque consultation, le praticien vérifie la solidité du montage et la stabilité des dents traumatisées.

Des clichés centrés sur les dents sont réalisés à chaque consultation et classés dans l’ordre chronologique, afin de dépister une complication osseuse ou une rhizalyse à distance.

Enfin, l’évolution de la vitalité pulpaire est notée.

Il est également important de profiter de ces consultations pour prodiguer les conseils hygiénodiététiques au patient ou à sa famille, en rappelant l’importance de l’alimentation molle initialement, puis de la remise en charge progressive des dents, ou en précisant la date de reprise du brossage.

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