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Chirurgie
Chirurgie des traumatismes de la ceinture scapulaire (Suite)
Cours de Chirurgie
 

 

 

3- Fracture du processus coracoïde :

Les fractures du processus coracoïde représentent de 3 à 7 % des fractures de la scapula.

Pour Ferry et Gagey ce type de fracture serait « articulaire » par désorganisation de la voûte acromiocoracoïdienne.

Une fracture du processus coracoïde peut être associée à une luxation acromioclaviculaire, les structures ligamentaires coracoclaviculaires restant intactes.

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Dans ces conditions, la fracture du processus coracoïde peut passer inaperçue, escamotée par la luxation au premier plan ; aussi un cliché de type profil axillaire doit-il être pratiqué devant toute douleur persistant après traitement bien conduit d’une luxation acromioclaviculaire.

Les fractures-avulsions de la pointe du processus coracoïde sont indépendantes des structures ligamentaires coracoclaviculaires ; de ce fait, ces dernières sont volontiers instables.

Ainsi, la fixation pourrait être discutée d’emblée, alors que pour d’autres l’évolution vers une pseudarthrose fibreuse indolore ne nécessiterait pas d’ostéosynthèse.

La résection du fragment peut être envisagée, à condition de réinsérer le tendon conjoint.

Le décollement épiphysaire, possible jusqu’à l’âge de 16 ans, se situe à la base du processus coracoïde et est généralement peu déplacé, accessible à un traitement orthopédique.

Dans le cas où la fracture du processus coracoïde est associée à une luxation acromioclaviculaire stade I/II de Patte, la majorité des auteurs rapportent de bons résultats par traitement orthopédique.

Pour une luxation acromioclaviculaire stade III/IV, les attitudes les plus diverses sont proposées dans la littérature :

– traitement orthopédique ;

– stabilisation isolée de l’acromioclaviculaire ;

– stabilisation de l’acromioclaviculaire et du processus coracoïde associé ;

– fixation isolée du processus coracoïde. Les complications secondaires à une fracture du processus coracoïde sont les suivantes :

– lésion du nerf sus-scapulaire décrite par Neer pour une fracture de la base du processus coracoïde ;

– conflit antérieur consécutif à un cal vicieux du processus coracoïde.

4- Fracture de l’acromion :

Le fragment acromial fracturé a tendance à basculer en bas et en avant sous l’effet conjugué du deltoïde et du ligament acromiocoracoïdien, désorganisant la voûte acromioclaviculaire.

Non déplacée, cette fracture bénéficie d’un traitement orthopédique.

Dans le cas contraire, une ostéosynthèse peut être pratiquée afin d’éviter la survenue d’un conflit acromial secondaire à une consolidation en position vicieuse.

Cette ostéosynthèse est réalisée au moyen d’un brochage-haubanage ou d’un vissage compressif si la direction du trait de fracture le permet.

Seul un fragment de petite taille peut être réséqué.

En effet, l’acromiectomie est responsable d’une diminution sensible de la force du deltoïde et de l’effacement du relief latéral de l’épaule.

Les complications liées à la survenue d’une fracture de l’acromion sont la pseudarthrose, par interposition de tissus mous, plus volontiers dans les fractures de la base de l’acromion, et un conflit post-traumatique, secondaire au défaut de réduction de la fracture.

5- Fracture de la glène :

Les fractures de la cavité glénoïde représentent de 10 à 31 % des fractures de la scapula.

Nous ne traitons pas dans ce chapitre des fractures du rebord antérieur ou postérieur de la glène contemporaines d’un épisode de luxation dont la discussion thérapeutique a été exposée au chapitre des instabilités.

Pour De Palma et Gagey, un fragment de plus de 25 % de la surface articulaire, déplacé de plus de 10 mm, serait une indication de réduction et de fixation chirurgicale.

Pour Ideberg, une réduction instable ou la persistance d’une subluxation serait une indication formelle d’ostéosynthèse.

Le mode de fixation des fragments est à envisager selon leur nombre et leur taille (vissage, brochage).

Les fractures de type II et III peuvent être abordées par voie antérieure ou antérosupérieure afin de réaliser une réduction et une ostéosynthèse par vissage compressif, ou brochage simple oblique en bas et en dehors ou en haut et en dedans.

Dans le type III de Ideberg, le fragment supérieur se déplace fréquemment en rotation avec une incongruence articulaire.

Une compression du nerf sus-scapulaire au niveau de l’échancrure coracoïdienne est alors possible, nécessitant l’exploration du nerf dans l’échancrure coracoïdienne et la fixation du processus coracoïde en bonne position.

Selon la combinaison des différents types de fracture, un abord postérieur peut être pratiqué.

Pour Ideberg, le type IV nécessite le plus souvent un traitement orthopédique, associé éventuellement à des manoeuvres de réduction externes.

En effet, dans ce type de fracture, un faible déplacement résiduel pourrait être corrigé par la reprise précoce des activités musculaires périarticulaires.

La persistance d’un déplacement médial important de la partie supérieure de la scapula pourrait toutefois nécessiter un abord postérieur pour réaliser une ostéosynthèse par plaque.

Le type V combine un type IV et un trait de fracture vertical à travers le fragment inférieur.

Cette dernière configuration fracturaire est une indication chirurgicale formelle si le déplacement est important.

L’intervention est pratiquée par un abord postérieur et synthèse par vis et plaque.

6- Fractures instables par rupture du complexe suspenseur supérieur de l’épaule :

L’appareil suspenseur de l’angle externe de la scapula ou complexe de suspension supérieur de l’épaule, de forme annulaire, ostéofibreux, est constitué des éléments suivants : la glène, le processus coracoïde, les ligaments coracoclaviculaires, la partie distale de la clavicule, l’articulation acromioclaviculaire, l’acromion et le pied de l’épine de la scapula.

La rupture de deux éléments de ce complexe ostéofibreux est responsable d’une instabilité lésionnelle avec chute du moignon de l’épaule.

La rupture d’un seul élément constitue une lésion stable.

Ainsi, les fractures de la scapula associées à une fracture de la clavicule ou une luxation acromioclaviculaire de types III/IV de Patte ou de l’acromion sont une indication de stabilisation des lésions.

Notre préférence va à une synthèse première de la clavicule par une plaque DCP, ou un brochage associé ou non à un haubanage de l’articulation acromioclaviculaire ou à un vissage de l’acromion.

Un bilan secondaire évalue l’intérêt d’une synthèse complémentaire de la scapula, à condition que la fracture de cette dernière prise isolément ne constitue pas une indication formelle d’ostéosynthèse.

G - Indications chirurgicales :

Le traitement des fractures de la scapula est dans la majorité des cas un traitement orthopédique.

En effet, le faible retentissement fonctionnel de ces fractures impose une certaine retenue chirurgicale.

La demande exceptionnelle d’un traitement secondaire des fractures négligées initialement en témoigne.

Ainsi, les indications chirurgicales ne sontelles posées qu’après l’obtention d’un bilan lésionnel suffisant à l’établissement d’un diagnostic précis permettant d’évaluer le bénéfice d’une intervention. Nous retenons, d’une façon générale, les indications suivantes :

– fracture à grand déplacement, extra-articulaire, modifiant la cinématique glénohumérale, au risque de voir survenir une diminution sensible des amplitudes de mobilité articulaires (modification de la direction et du bras de levier des structures tendinomusculaires) ou une instabilité ultérieure (rétroversion excessive et instabilité postérieure, antéversion et instabilité antérieure) ;

– fracture articulaire déplacée, susceptible de créer une incongruence majeure ou une instabilité secondaire de l’articulation glénohumérale ;

– fracture instable par rupture en deux points au moins du complexe de suspension supérieur de l’épaule décrit par Goss.

Entités pathologiques particulières :

A - Syndrome omo-cléido-thoracique :

Le syndrome du « montant de portière » associe une fracture de la scapula intra- ou extra-articulaire, une fracture de la clavicule ou une luxation acromioclaviculaire et des fractures de côtes.

Ce type de lésion nécessite le rétablissement de l’arc-boutant claviculaire (ostéosynthèse), afin de limiter l’impaction et la chute du moignon de l’épaule.

Outre les associations lésionnelles consécutives à la violence du traumatisme, il est nécessaire de rechercher une complication vasculaire par atteinte de l’artère sous-clavière.

B - Luxation ou impaction intrathoracique de la scapula :

Il s’agit de l’impaction du rebord inférieur de la scapula entre les deuxième et troisième côtes ou plus rarement entre les troisième et quatrième ou entre les quatrième et cinquième.

Le mécanisme évoqué est un choc direct violent au bord postérieur de la scapula, associé à une forte traction sur le bras.

La réduction est effectuée sous anesthésie, par une abduction réalisée par l’aide et manipulation du bord inférieur de l’omoplate par l’opérateur.

Une immobilisation coude au corps de 3 semaines est conseillée compte tenu de l’importance des lésions associées.

C - Luxation scapulothoracique :

Il s’agit d’une migration latérale de la scapula associée à des lésions de la clavicule et des parties molles voisines (plexus brachial, etc).

Pour Ebraheim, il s’agit d’une désarticulation traumatique fermée de l’épaule associant des lésions plexiques, des désinsertions tendinomusculaires et une avulsion de l’artère sous-clavière qui impose la réparation, autant que faire se peut, de toutes les structures anatomiques lésées.

Disjonctions acromioclaviculaires :

A - Introduction :

Pathologie fréquente du sportif (rugby, judo etc) et de la traumatologie routière (deux-roues), le traitement des disjonctions acromioclaviculaires n’en est pas moins controversé. Plus de 300 références ont été relevées par Rockwood en 1990.

Les luxations acromioclaviculaires (stade 3 de Patte ou type III de Rockwood) font l’objet de nombreuses discussions quant au traitement conservateur ou chirurgical à adopter.

Par ailleurs, les techniques chirurgicales rapportées dans la littérature sont des plus variées.

Nous prendrons le parti pris d’exposer les techniques usuelles, ainsi que leur mise en oeuvre.

Le mécanisme lésionnel habituel des disjonctions acromioclaviculaires est un choc direct sur le moignon de l’épaule bras en adduction.

De même, un choc direct du bord postérieur de l’acromion ou de la partie distale et antérieure de la clavicule peut être responsable de ce type de lésions.

Plus rarement, un traumatisme indirect de l’épaule a pu être évoqué : bras en abduction, la tête humérale vient percuter l’acromion.

Ainsi, au cours des exceptionnelles luxations inférieures de l’articulation acromioclaviculaire (type VI de Rockwood), un mécanisme indirect d’abduction forcée et brutale a été décrit.

B - Classifications :

Nous ne détaillerons que les classifications de Rockwood (six types) et Patte (quatre stades), le plus communément utilisées.

1- Classification de Rockwood :

* Type I :

Il s’agit d’une entorse des ligaments acromioclaviculaires. L’articulation acromioclaviculaire, les ligaments coracoclaviculaires et la chape deltotrapézienne sont intacts.

* Type II :

Il s’agit d’une entorse des ligaments coracoclaviculaires ou bien encore d’une subluxation acromioclaviculaire.

L’espace coracoclaviculaire peut être légèrement augmenté.

Les ligaments acromioclaviculaires sont rompus.

L’interligne acromioclaviculaire est élargi et le déplacement vertical de la clavicule est nul ou très modéré.

La chape deltotrapézienne est intacte.

* Type III :

Il s’agit d’une luxation acromioclaviculaire.

Les ligaments acromioclaviculaires et coracoclaviculaires sont rompus.

L’espace coracoclaviculaire est élargi entre 25 et 100 %.

La chape deltotrapézienne est désinsérée de l’extrémité distale de la clavicule.

Chez l’enfant, il s’agit d’une pseudoluxation de l’acromioclaviculaire avec issue de la clavicule hors de son fourreau périosté.

Les ligaments coracoclaviculaires attenant au périoste sont intacts.

* Type IV :

Il s’agit d’une luxation acromioclaviculaire avec déplacement postérieur de la clavicule dans ou à travers la chape deltotrapézienne.

Les ligaments acromioclaviculaires et coracoclaviculaires sont rompus.

L’espace coracoclaviculaire est élargi entre 25 et 100 %.

* Type V :

Il s’agit d’une luxation acromioclaviculaire avec déplacement majeur.

Les ligaments acromioclaviculaires et coracoclaviculaires sont rompus.

L’espace coracoclaviculaire est élargi de 100 à 300 %.

La chape deltotrapèzienne est désinsérée de la moitié latérale de la clavicule.

* Type VI :

Il s’agit d’une luxation acromioclaviculaire avec déplacement inférieur de l’extrémité distale de la clavicule sous l’acromion ou la coracoïde.

Les ligaments acromioclaviculaires sont rompus.

L’espace coracoclaviculaire est diminué.

La chape deltotrapèzienne est désinsérée de l’extrémité distale de la clavicule.

2- Classification de Patte :

* Stade 1 :

Il s’agit d’une entorse simple équivalent du type I de Rockwood.

* Stade 2 :

Il s’agit d’une entorse acromioclaviculaire équivalent du type II de Rockwood ou stade 1 de Julliard.

Il existe une subluxation permanente des facettes articulaires majorée par les clichés dynamiques.

* Stade 3 :

Il s’agit d’une luxation acromioclaviculaire équivalent au type III de Rockwood ou stade 2 de Julliard.

Il existe une luxation permanente des surfaces articulaires.

La distance coracoclaviculaire est majorée de 50 %.

* Stade 4 :

Il s’agit d’une luxation scapuloclaviculaire irréductible ou stade 3 de Julliard.

À prédominance postérieure, cette luxation est équivalente au type IV de Rockwood.

À prédominance supérieure, cette luxation est équivalente au type V de Rockwood.

La distance coracoclaviculaire est majorée de 50 %. La chape deltotrapézienne est rompue.

C - Traitement des disjonctions acromioclaviculaires :

À l’instar des nombreuses techniques chirurgicales proposées, les dispositifs d’immobilisation utilisés pour le traitement orthopédique des entorses et luxations acromioclaviculaires sont des plus divers.

Qu’il s’agisse des contentions par strapping, écharpes, attelles, aucun de ces appareillages ne permet de maintenir une réduction durable.

Aussi, une écharpe simple ou une attelle immobilisant confortablement le coude au corps peut être proposée à titre antalgique.

Les différentes techniques présentées ci-dessous sont les techniques chirurgicales usuelles.

Elles ont pour objet de maintenir durablement la réduction de la luxation acromioclaviculaire et de restaurer les structures ligamentaires coracoclaviculaires.

Il est important de noter que le seul point commun de toutes ces techniques est la réparation minutieuse de la chape deltotrapézienne.

1- Anesthésie :

L’anesthésie pratiquée comme pour l’ostéosynthèse de la clavicule peut être générale ou locorégionale (bloc interscalénique associé à un bloc cervical superficiel).

Une antibiothérapie prophylactique peut être pratiquée à l’induction, compte tenu de la présence de matériel d’ostéosynthèse.

2- Installation :

L’intervention chirurgicale est pratiquée en position demi-assise afin de faciliter l’exposition et la fixation des structures acromioclaviculaires et coracoclaviculaires.

L’épaule est latéralisée.

Deux contre-appuis (temporal et thoracique) peuvent être mis en place selon la morphologie du patient (cou court, petite taille) pour contribuer à la bonne exposition du champ opératoire sans craindre la mobilisation intempestive de l’épaule.

Le bras est libre, reposant éventuellement sur un appui-bras le long du corps.

L’opérateur se place à l’aplomb de l’articulation acromioclaviculaire, ou sternoclaviculaire, un aide peut se tenir à droite de l’opérateur (épaule droite) si l’instrumentiste est placée en face (du côté gauche du patient) ; sinon il se tient à sa gauche et l’instrumentiste à sa droite.

3- Voies d’abord :

L’incision pratiquée est conditionnée par la technique chirurgicale utilisée et par les habitudes du chirurgien.

Un abord cutané vertical, dit en « épaulette », réalisé dans l’axe des lignes de Langer, permet d’obtenir un meilleur résultat esthétique.

Cette incision est pratiquée en dedans de l’articulation acromioclaviculaire.

Les chefs deltoïdiens antérieur et moyen sont désinsérés de la clavicule et de l’acromion a minima, puis écartés afin d’exposer l’articulation acromioclaviculaire et les structures ligamentaires coracoclaviculaires.

Selon la technique choisie, le ligament acromiocoracoïdien peut être individualisé et désinséré de l’acromion afin de réaliser une ligamentoplastie.

Au cours de la fermeture, l’opérateur prend soin de réinsérer le deltoïde au périoste claviculaire. Une incision longitudinale ou en S italique, à la partie supérieure ou antérieure de la clavicule et de l’articulation acromioclaviculaire, peut aussi être pratiquée.

La chape deltotrapézienne est alors incisée jusqu’au périoste claviculaire afin d’exposer les moyens d’union acromioclaviculaires.

Au cours de la fermeture, la chape deltotrapézienne est restaurée avec soins.

La réparation de ces structures musculoaponévrotiques conditionne pour une part la qualité de la stabilisation acromioclaviculaire.

4- Techniques :

* Brochage-haubanage selon Julliard et Bèzes :

Le brochage-haubanage est réalisé le plus souvent par un abord longitudinal, afin d’exposer avec plus de facilité le bord latéral de l’acromion et la partie latérale de la clavicule.

L’ouverture de la chape est complétée afin d’exposer l’articulation acromioclaviculaire.

Les fragments méniscaux sont régularisés.

La clavicule peut ensuite être réduite au moyen d’une pointe carrée ou d’un davier.

Une ou deux broches de 20/10 transfixient l’articulation par un point d’entrée acromial postérolatéral.

La mise en place d’un hauban permet de rigidifier le montage et de diminuer les risques de migration.

La réparation des ligaments coracoclaviculaires vient compléter la réduction et le maintien de l’articulation acromioclaviculaire.

Toutefois, la réalisation de cette ligamentorraphie est difficile en pratique et nombre d’auteurs l’ont abandonnée.

Neviaser propose de n’utiliser qu’une broche transfixiant l’articulation acromioclaviculaire afin de limiter le dommage des surfaces articulaires.

Toutefois, ce dernier associe une ligamentoplastie au ligament acromiocoracoïdien dont l’insertion coracoïdienne est détachée, emportant une pastille osseuse qui est amarrée à l’extrémité distale de la clavicule.

Dans la même perspective d’épargne articulaire, Jacobs décrit le positionnement des deux broches à la partie tout antérieure de l’articulation, passant en pont au-devant d’elle.

Le brochage-haubanage est une technique simple dont les complications (migration de matériel) peuvent être redoutables.

* Ligamentoplastie selon Cadenat modifiée Augereau :

L’abord pratiqué est une incision en épaulette.

Le ligament acromiocoracoïdien est disséqué et désinséré au ras de l’acromion.

Le ligament ainsi obtenu est tubulisé à l’aide d’un fil non résorbable dont les deux chefs sortent au niveau de sa tranche de section.

La réduction provisoire de la luxation permet de repérer l’orifice d’entrée claviculaire du ligament acromiocoracoïdien à l’aplomb du genou de la coracoïde.

Un tunnel vertical est réalisé à l’aide d’une mèche de 8 mm.

La réduction est alors maintenue par deux broches de 12 dixièmes, introduites en percutané à partir de l’acromion et fichées de part et d’autre du tunnel dans les corticales de la clavicule.

Le ligament est alors introduit de bas en haut dans le tunnel claviculaire et les fils de réinsertion sont noués autour de la clavicule en dedans de lui en tension maximale.

D’autres auteurs pratiquent cette intervention par un abord en S italique.

De La Caffinière utilise un lambeau capsulopériosté quadrangulaire à base acromiale pour renforcer l’amarrage claviculaire d’un ligament acromiocoracoïdien gracile ou de longueur insuffisante.

* Ligamentoplastie et renfort prothétiques :

Les ligamentoplasties prothétiques constituent une alternative intéressante au prélèvement et à l’amarrage du ligament acromiocoracoïdien.

La solidité immédiate du montage permet de se passer de toute fixation complémentaire et autorise une mobilisation précoce.

Les prothèses ligamentaires utilisées sont en polyester ou polypropylène, de structure différente (tissage, tricotage) selon le fabricant.

L’abord pratiqué est indifféremment transverse ou vertical en regard de la coracoïde.

Le ligament est passé autour de la coracoïde en arrière de l’insertion du petit pectoral.

Le trajet de la prothèse varie selon les techniques utilisées.

Mansat réalise un trajet en 8 autour de la clavicule, le ligament étant noué à lui-même.

Laboureau reconstitue le trajet des ligaments conoïde et trapézoïde par un amarrage claviculaire des deux extrémités du ligament prothétique à l’aide de chevilles, l’une postéromédiale, l’autre antérolatérale.

De même, Versier effectue une boucle à la partie supérieure de la coracoïde, l’extrémité médiale du ligament prothétique venant s’amarrer à la partie antérolatérale de la clavicule.

L’extrémité latérale du ligament prothétique est alors fixée à la partie postéromédiale de la clavicule.

Ce trajet ainsi réalisé permet de se rapprocher plus encore de l’insertion anatomique des ligaments coracoclaviculaires sur la coracoïde et de renforcer le montage vis-à-vis des sollicitations antéropostérieures.

L’utilisation d’un ligament prothétique permet de se passer du prélèvement d’un transplant, mais expose au risque d’intolérance du matériel utilisé.

* Vissage selon Bosworth :

L’originalité de la technique décrite par Bosworth est de maintenir la réduction de la luxation par un vissage coracoclaviculaire.

Par ailleurs, une ligamentoplastie au ligament acromiocoracoïdien est réalisée.

La vis utilisée peut être de type spongieux ou malléolaire.

Pour Rockwood, le vissage doit être pratiqué à la base du processus coracoïde tout en s’assurant de l’amarrage de la vis dans la corticale antéro-inférieure de ce dernier.

La visée, réalisée à travers la clavicule, doit donc prendre en compte la médialisation du trajet de la mèche par rapport à la pointe de la coracoïde plus latérale.

Une broche guide peut avantageusement être utilisée, associée à une visserie canulée.

Cette technique peut être réalisée en percutané sous scopie, mais sans ligamentoplastie ou ligamentorraphie.

Le vissage coracoclaviculaire est soumis à d’importantes sollicitations en arrachage, expliquant la précarité de la fixation au cours du temps et le maintien de l’immobilisation pour une durée de 4 à 6 semaines.

* Technique de Weaver-Dunn modifiée :

La technique deWeaver-Dunn associe une résection de 2 cm de l’extrémité distale de la clavicule et un transfert de l’extrémité coracoïdienne du ligament acromiocoracoïdien dans le canal médullaire de la clavicule.

Rockwood préfère associer à cette résection un vissage coracoclaviculaire et le transfert de l’extrémité acromiale du ligament acromiocoracoïdien au contact de la tranche de section.

* Technique de Dewar et Barrington :

La technique de Dewar et Barrington consiste en un transfert de la pointe de la coracoïde sur laquelle sont conservées les insertions du petit pectoral et du coracobrachial.

Après avivement de la face antérieure de la clavicule à l’aplomb de la coracoïde, le fragment coracoïdien est fixé au moyen d’une vis.

Cette technique a été modifiée par Glorion qui propose de fixer la pointe de la coracoïde à la face inférieure de la clavicule par un vissage en rappel afin d’éliminer la saillie antérieure coracoïdienne.

Cette technique doit être utilisée en seconde intention compte tenu des lyses et arrachages de la pointe de la coracoïde observés.

5- Indications :

* Type I de Rockwood ou stade 1 de Patte :

Un traitement fonctionnel est adopté, comportant une écharpe simple à titre antalgique et des soins de rééducation débutés dès les premiers jours.

* Type II de Rockwood ou stade 2 de Patte :

De même, un traitement fonctionnel peut être adopté selon l’importance des douleurs et les possibilités de coopération du patient.

Une écharpe simple ou une attelle maintenant le coude au corps peut être utilisée pour une durée de 1 à 3 semaines.

La rééducation est débutée dès que la symptomatologie douloureuse le permet.

* Type III de Rockwood ou stade 3 de Patte :

Les indications thérapeutiques sont controversées.

Un traitement orthopédique, comportant une immobilisation coude au corps pour une durée de 3 à 6 semaines suivie de soins de rééducation, permettrait d’obtenir une reprise des activités professionnelles plus précoce selon l’étude prospective de Larsen et al.

À terme, le bénéfice fonctionnel comparé entre traitements chirurgical et orthopédique n’est pas significativement différent. Pour d’autres auteurs, une stabilisation chirurgicale doit être retenue chez le jeune athlète, le travailleur de force ou le patient exerçant une activité professionnelle sollicitant l’élévation de l’épaule et chez le sujet âgé très actif.

* Types IV et V de Rockwood ou stade 4 de Patte :

La plupart des auteurs recommandent une réparation chirurgicale des lésions.

Patte retient le morphotype du patient comme élément de décision : « le sujet maigre à clavicule saillante et sangle deltotrapézienne fragile » bénéficie d’un traitement chirurgical.

* Type VI de Rockwood :

Ces rares lésions décrites dans la littérature sont traitées chirurgicalement.

* Lésions anciennes de l’articulation acromioclaviculaire :

Longtemps asymptomatiques, elles ne requièrent que rarement un traitement.

Toutefois, l’association d’une luxation ou subluxation chronique et d’une symptomatologie douloureuse de l’articulation acromioclaviculaire sensibilisée par l’adduction horizontale forcée peut faire porter l’indication d’un traitement chirurgical après échec d’un traitement médical (anti-inflammatoires non stéroïdiens, infiltrations).

La présence d’une arthrose acromioclaviculaire associée à une entorse ou une disjonction conditionne la résection du centimètre externe de la clavicule qui peut être pratiquée par voie sanglante ou arthroscopique.

Les luxations chroniques et instables de l’articulation acromioclaviculaire sont traitées par la technique deWeaver-Dunn.

6- Soins postopératoires :

Une attelle maintenant la position coude au corps est mise en place pour une durée de 3 à 6 semaines.

L’immobilisation est volontiers de 6 semaines après un vissage coracoclaviculaire compte tenu de la plus grande fréquence d’arrachage du matériel coracoclaviculaire dans notre expérience.

La rééducation est entreprise entre les troisième et sixième semaines postopératoires selon la durée d’immobilisation préconisée.

Cette rééducation vise à récupérer les amplitudes de mobilité de l’épaule.

Jusqu’à l’ablation du matériel, les amplitudes sont volontairement limitées à 90° pour l’élévation antérieure et l’abduction afin de prévenir la survenue d’un démontage ou d’un bris de matériel compte tenu de l’importance des sollicitations acromioclaviculaires.Après l’ablation du matériel, les consignes de mobilisation de l’épaule ne sont plus restrictives.

Classiquement, l’ablation du matériel est pratiquée 6 à 8 semaines après l’intervention chirurgicale de stabilisation acromioclaviculaire.

La reprise des activités professionnelles doit être envisagée à la douzième semaine pour un travailleur manuel.

De même, la reprise des activités sportives avec contact (rugby, judo) ne peut pas avoir lieu avant le troisième mois postopératoire.

7- Complications :

Comme pour toute intervention chirurgicale, les complications observées sont générales (cicatrice inesthétique, infection, complications thromboemboliques, etc) et spécifiques au geste réalisé.

Les complications spécifiques à la stabilisation chirurgicale d’une luxation acromioclaviculaire sont liées, pour la plupart, à la présence de matériel.

Le risque de migration de matériel (broche, vis coracoclaviculaire) est limité par la réalisation d’un hauban et l’ablation précoce.

Le bris de matériel (broche, vis acromioclaviculaire) peut être observé précocement compte tenu de l’importance des sollicitations.

Une ostéolyse plus ou moins évolutive peut être observée sur le trajet intraosseux ou sus-claviculaire des ligaments prothétiques et de leurs éléments de fixation.

Une fracture du quart externe de la clavicule peut survenir secondairement à la réalisation de tunnels intraosseux (ligamentoplastie, orifice de vis).

Les lésions acromioclaviculaires secondaires au traumatisme peuvent évoluer pour leur propre compte malgré la réalisation d’une intervention chirurgicale bien conduite.

Il s’agit d’une arthrose acromioclaviculaire, d’une ostéolyse du quart externe de la clavicule, d’un syndrome douloureux acromioclaviculaire persistant ou d’ossifications coracoclaviculaires.

Ces dernières semblent plus fréquentes après tentative de ligamentorraphie coracoclaviculaire, mais n’ont que peu de retentissement clinique en général.

Disjonctions sternoclaviculaires :

A - Introduction :

La fréquence des disjonctions sternoclaviculaires est quatre à dix fois plus faible que celles de l’articulation acromioclaviculaire.

La solidité des moyens d’union de cette articulation et sa position axiale en sont l’explication.

Pour Patterson et Decoppet, une obliquité excessive de la facette articulaire sternale par rapport au plan sagittal pourrait expliquer l’instabilité sternoclaviculaire.

Les accidents de la voie publique et sportifs sont les principales circonstances de survenue de traumatisme sternoclaviculaire.

Le mécanisme lésionnel fait toujours intervenir une compression combinée sagittale et frontale.

La position du tronc, du bras et la direction de la composante frontale détermine le sens de la luxation antérieure ou postérieure.

Compte tenu de l’apparition rapide de l’oedème au cours d’une lésion traumatique, la détermination du sens de la luxation peut être difficile.

La réalisation d’un examen tomodensitométrique est d’une aide précieuse.

La rareté et la gravité potentielle des luxations rétrosternales par la proximité des gros vaisseaux s’opposent aux disjonctions sternoclaviculaires antérieures plus fréquentes et au retentissement fonctionnel modéré.

B - Classification :

Une classification en trois stades est habituellement proposée :

– stade 1 : il s’agit d’une entorse sternoclaviculaire simple ;

– stade 2 : il s’agit d’une subluxation sternoclaviculaire avec déchirure des ligaments sternoclaviculaires ; le ligament costoclaviculaire est intact ;

– stade 3 : il s’agit d’une luxation sternoclaviculaire.

Toutefois, l’importance des lésions ligamentaires revêt moins d’importance que la direction du déplacement (antérieur ou postérieur) pour déterminer le traitement à réaliser et évaluer le pronostic.

C - Anesthésie :

L’anesthésie pratiquée est une anesthésie générale avec intubation, prenant en considération le risque de complication vasculaire ou pleuropulmonaire qu’il s’agisse d’une réduction par manoeuvres externes ou a fortiori d’une stabilisation sanglante.

De même que pour le traitement chirurgical des luxations acromioclaviculaires, une antibiothérapie prophylactique peut être pratiquée à l’induction compte tenu de la présence de matériel d’ostéosynthèse.

D - Installation :

Dans la perspective d’une réduction par manoeuvres externes, le patient est installé sur table en décubitus dorsal.

Un contre-appui thoracique est placé du côté homolatéral à la lésion de façon à pouvoir réaliser une traction forte sur le bras en abduction.

L’épaule est latéralisée afin de réaliser sans difficulté une extension si cette manoeuvre s’avère nécessaire.

S’il s’agit d’une luxation rétrosternale, un billot est placé entre les omoplates de façon à obtenir une rétropulsion facilitant les manoeuvres de réduction.

Pour une intervention chirurgicale, le patient est installé en position demi-assise modérée, le rachis cervical est porté en inclinaison latérale, rotation controlatérale à la lésion et extension afin d’exposer le champ opératoire le plus largement.

L’opérateur se tient du côté opéré.

L’aide se place du côté controlatéral et l’instrumentiste à droite de l’opérateur pour une épaule gauche.

Selon la largeur de la table et la corpulence du patient, l’aide et l’instrumentiste peuvent intervertir leur place.

E - Voie d’abord :

L’incision, arciforme, s’étend du tiers interne de la clavicule à la portion verticale du manubrium sternal sur une longueur de 5 cmenviron.

Après exposition de l’articulation sternoclaviculaire, la capsule articulaire est ouverte enHafin de ménager deux lambeaux capsulopériostés médial et latéral.

À la partie inférieure du champ, le muscle grand pectoral est désinséré à la demande.

De même, le chef sternal du muscle sternocléido- mastoïdien est désinséré à la partie supérieure du champ afin d’exposer la partie supérieure du manubrium si nécessaire.

F - Techniques :

1- Réduction orthopédique des luxations récentes :

Pour les luxations antérieures récentes, la réduction orthopédique (Patte) est pratiquée par traction en abduction dans l’axe du bras et en légère rétropulsion.

Conjointement, l’aide exerce une pression antérieure sur la partie interne de la clavicule.

Le plus souvent, la réduction est obtenue par ces manoeuvres externes, mais le déplacement de la luxation a tendance à se reproduire dès le relâchement de la traction posant le problème des luxations récidivantes.

Une fois la réduction obtenue, une immobilisation stricte coude au corps est mise en place pour une durée de 6 semaines.

Les luxations rétrosternales sont plus difficiles à réduire par manoeuvres externes.

Un tiers des tentatives de réduction seraient un échec.

Pour Selesnick, la réduction orthopédique a d’autant plus de chances de réussir qu’elle est réalisée précocement (dans les 48 premières heures).

D’autre part, Buckerfield rapporte de meilleurs résultats par manoeuvres externes, bras en adduction :

– technique de réduction en abduction : une traction dans l’axe du bras est réalisée, ce dernier est progressivement amené en extension ;

– technique de réduction en adduction : une traction est exercée sur le bras en adduction afin d’abaisser le moignon de l’épaule ; l’aide effectue une rétropulsion conjointe pour réaliser un mouvement de bascule de la clavicule en appui sur la première côte.

Une traction manuelle de la partie médiale de la clavicule peut être associée soit en percutané à l’aide d’une pince à champ, soit après un abord de petite taille.

Le maintien de la réduction impose une immobilisation de 6 semaines dans un appareillage de type anneaux claviculaires.

2- Techniques chirurgicales :

Comme pour les techniques chirurgicales de stabilisation des luxations acromioclaviculaires, nous avons choisi de présenter les techniques usuelles de stabilisation sternoclaviculaire parmi les nombreuses techniques décrites dans la littérature.

* Capsulorraphie :

Un abord arciforme à convexité supéromédiale est réalisé en regard de l’articulation sternoclaviculaire.

La luxation est réduite à l’aide d’un davier et une arthrotomie est réalisée, permettant de pratiquer une résection méniscale à la demande.

Les structures capsulaires et ligamentaires (ligament costoclaviculaire) sont réparées si possible.

La capsulorraphie peut être protégée par un brochage temporaire sternoclaviculaire ou un cerclage costoclaviculaire.

Ce dernier expose à la survenue de complications pleuropulmonaires lors du passage autour de la première côte.

Par ailleurs, l’opérateur prend soin de recourber l’extrémité latérale des broches et d’utiliser des broches filetées de préférence afin de limiter le risque de migration du matériel.

* Technique de Jackson Burrows :

Le tendon du muscle sous-clavier est utilisé pour réaliser une ligamentoplastie costoclaviculaire par une incision arciforme.

L’insertion costale de ce dernier peut être disséquée sur 5 à 6 cmvers la clavicule.

La taille du tendon peut être accrue par le prélèvement conjoint de l’aponévrose musculaire si nécessaire.

Un tunnel de 4 à 5 mm de diamètre est pratiqué à la face antérieure du bord médial de la clavicule.

Afin de s’éloigner des structures pleurales postérieures, l’orifice inférieur du tunnel est réalisé au bord antérieur de la clavicule.

Après avoir passé le tendon dans le tunnel claviculaire et réduit la luxation, le transplant est suturé à lui-même en tension. Un brochage temporaire sternoclaviculaire est diversement pratiqué par les auteurs.

* Technique de Booth et Roper :

Il s’agit d’une ligamentoplastie costoclaviculaire pratiquée à l’aide d’une bandelette tendinopériostée du sterno-cléido-mastoïdien.

Un abord vertical est réalisé en regard de l’articulation sternoclaviculaire et du manubrium sternal.

L’articulation et la première côte sont exposées par désinsertion du grand pectoral à sa partie supéromédiale.

L’insertion sternale du sterno-cléido-mastoïdien est désinsérée avec une bandelette périostée sternale sur une longueur de 10 à 15 cm et 1 cm de large.

Cette bandelette tendinopériostée est passée autour de la partie médiale de la première côte en sous-périosté en prenant soin de ne pas léser les structures pleurales en arrière.

Un tunnel vertical réalisé à la partie médiale de la clavicule permet le passage de la bandelette qui est suturée à elle-même en tension.

* Résection arthroplastie de l’extrémité médiale de la clavicule :

L’intervention est pratiquée par un abord arciforme à convexité supéromédiale.

L’arthrotomie transverse est poursuivie sur le bord antérieur de la partie médiale de la clavicule et la partie supérieure du manubrium sternal.

Le périoste est disséqué soigneusement afin de réaliser une tubulisation de ce dernier au cours de la fermeture et de préserver le ligament costoclaviculaire lorsqu’il est intact.

La résection de l’extrémité médiale de la clavicule est préparée par la réalisation d’un méchage en « timbre-poste » obliquement de haut en bas et de dehors en dedans.

Si le ligament costoclaviculaire est absent, il est nécessaire de stabiliser l’extrémité médiale de la clavicule par un cerclage costoclaviculaire.

G - Indications :

1- Luxations récentes :

La réduction de la luxation par manoeuvres externes est retenue en première intention.

Le déplacement antérieur de la luxation est le plus souvent réductible, mais tend à se reproduire dès le relâchement de la traction.

Compte tenu de l’excellente tolérance fonctionnelle habituelle de ces lésions, Rockwood et Koert proposent un traitement symptomatique complémentaire.

D’autres auteurs réalisent une stabilisation chirurgicale par capsulorraphie ou intervention de Burrows.

L’échec de la réduction orthopédique d’une luxation rétrosternale doit faire pratiquer une stabilisation chirurgicale compte tenu du risque de survenue de complications engageant le pronostic vital.

Cette dernière peut être obtenue par la réalisation d’une capsulorraphie ou une intervention de Burrows.

2- Subluxations récidivantes :

Ne doivent être retenues comme indications chirurgicales que les subluxations récidivantes, involontaires et symptomatiques.

La stabilisation chirurgicale de ces lésions peut être réalisée par une technique de Burrows ou de Booth et Roper.

3- Luxations anciennes :

Il s’agit de luxations antérieures le plus souvent et exceptionnellement d’une luxation postérieure négligée.

Symptomatiques, elles constituent l’indication élective d’une résection arthroplastique de l’extrémité médiale de la clavicule.

H - Soins postopératoires :

Le traitement chirurgical est complété par une immobilisation en rétropulsion à l’aide d’anneaux claviculaires pour les luxations postérieures et d’une attelle coude au corps pour les luxations antérieures.

La rééducation est débutée entre la quatrième et la sixième semaine selon l’importance des douleurs et la solidité du montage.

I - Complications :

Les complications rapportées dans la littérature sont liées pour une part aux lésions occasionnées par le déplacement rétrosternal de l’extrémité médiale de la clavicule et d’autre part à la mise en place de matériel sternoclaviculaire susceptible de migrer.

Il s’agit de plaies ou de compression des gros vaisseaux engageant le praticien à s’assurer de la disponibilité d’un chirurgien vasculaire dans l’établissement.

Par ailleurs, des complications pleuropulmonaires (pneumothorax, hémothorax) ou respiratoires (compression trachéale) engageant le pronostic vital peuvent survenir.

Luxations bipolaires de la clavicule :

Ces luxations sont rares, seule une quarantaine de cas sont recensés dans la littérature.

Les circonstances de survenue sont des traumatismes violents (accident de la voie publique, chute de lieu élevé) responsables le plus souvent de polytraumatismes.

Elles combinent le plus souvent une luxation sternoclaviculaire antérieure et une luxation acromioclaviculaire postérosupérieure.

Dans la plupart des cas, le traitement rapporté est orthopédique sans tentative de réduction de la luxation sternoclaviculaire.

Les auteurs s’accordent sur le bon résultat fonctionnel du traitement orthopédique.

Toutefois, la persistance de douleurs acromioclaviculaires peut faire pratiquer une intervention stabilisatrice de type Weaver-Dunn, en négligeant la disjonction sternoclaviculaire antérieure rarement symptomatique.

Toutefois, l’existence d’une luxation sternoclaviculaire postérieure nécessite une réduction sanglante en cas d’échec des manoeuvres externes.

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