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Urologie
Traumatismes en urologie
Cours d'urologie
 

 

 

Diagnostic d'urgence :

Essentiellement dans les polytraumatismes : accidents de la voie publique.

Rare d'avoir un traumatisme du rein isolé.

Souvent des patients en mauvais état général.

Évaluer :

•L'état de conscience

•L'état hémodynamique

•L'état respiratoire

 

 

 

 

 

 

 

Pose d'une voie veineuse si ce n'est déjà fait.

On le remplit parce qu'il se vide.

Drogues vasotropes pour éviter une décompensation cardiaque.

Examen clinique complet.

Recherche d'un traumatisme urologique.

En particulier :

•Une atteinte des uretères devant tout traumatisme du bassin

•Côtes : rein

•Abdomen : vessie Bilan radiographique :

•ASP

•Si on suspecte une atteinte urologique, on fait une urographie intraveineuse

•Échographie abdominale à la recherche d'un épanchement dans le ventre

• Uro-scanner : extravasation du produit de contraste

Les différents traumatismes :

A - TRAUMATISMES DU REIN :

Tous ne sont pas graves.

1) DIFFERENTS TYPES :

•Hématome sous-capsulaires : sans gravité

•Rupture du rein avec atteinte de la voie excrétrice : hématurie

•Rupture du rein avec lésions des voies excrétrices et lésions vasculaires : faire une artériographie en urgence

2) TRAITEMENT :

a) Réanimation :

Traitement du choc.

b) Prise en charge de la lésion rénale :

Surveillance en milieu médical.

Réhydratation.

c) Éventuellement chirurgie en urgence :

3) COMPLICATIONS A LONG TERME :

•HTA par ischémie rénale

•Hydronéphrose par obstacle

•Fibrose

•Insuffisance rénale

B - TRAUMATISMES DE LA VESSIE :

1) DEUX MECANISME :

a) Mécanisme direct :

Enfoncement de fragments osseux dans la vessie.

b) Mécanisme indirect :

Arrachement des viscères par augmentation de la pression.

Les ligaments pubo-vésicaux peuvent s'arracher en entraînant une partie de la vessie.

2) TYPES DE TRAUMATISMES :

a) Rupture intrapéritonéale :

Traumatismes à vessie pleine.

Mécanisme direct.

Rupture du dôme vésical.

Irritation péritonéale.

Défense abdominale à l'examen clinique.

b) Rupture sous-péritonéale :

Traumatisme à vessie vide.

Mécanisme le plus souvent indirect.

Signes :

•Empâtement hypogastrique

•Douleurs

3) EXAMENS :

a) ASP :

b) Urographie intraveineuse :

Recherche d'une fuite du produit de contraste.

4) TRAITEMENT :

a) Rupture intrapéritonéale :

Chirurgie d'urgence :

•Suture vésicale

•Drainage

b) Rupture sous-péritonéale :

Simple drainage.

La rupture se colmate toute seule.

C - LES TRAUMATISMES DE L'URETRE :

1) CIRCONSTANCES :

L'urètre comprend deux parties :

•Urètre membraneux

•Urètre pénien

a) Traumatismes du bassin avec rupture urétrale membraneuse :

Provoqués par un morceau d'os du bassin. Urétrorragie.

Absence ± complète d'urines si la rupture est complète.

Cathétérisme sus-pubien en attendant l'intervention chirurgicale.

Intervention en dehors de l'urgence.

b) Traumatisme de l'urètre bulbaire ou pénien :

Chute à califourchon, coup de pied.

Provoque une urétrorragie.

Traitement différé.

Réalignement sur sonde.

L'incontinence urinaire :

A - DEFINITION :

Perte involontaire d'urines par l'urètre due à l'incompétence du système sphinctérien vis à vis des pressions engendrées ou transmises par la vessie.

Le diaphragme pelvien est traversé par l’urètre.

La pression abdominale se transmet à la vessie et se transforme en pression vésicale.

Le déséquilibre de ces pressions donne une incontinence urinaire.

Diagnostic différentiel :

•Fistule urogénitale chez la femme

•La miction par engorgement n'est pas une incontinence proprement dite

B - DIAGNOSTIC :

Issue d'urine par l'urètre :

• Au repos

•À l'effort

•Selon la position Recherche de signes neurologiques

•Sensibilité en selle

•Motricité

•Anomalie des ROT (réflexes ostéo-tendineux)

Chez la femme : manœuvre de Bonney.

Au cours d'un toucher vaginal, mettre deux doigts de par et d'autre de l'urètre et le remonter dans l'abdomen.

Si cela arrête l'incontinence, c'est que l'urètre n'est plus sous l'influence de la pression intra-abdominale : diagnostic de prolapsus entraînant un défaut de transmission.

C - LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES :

a) ASP :

Il permet de rechercher une anomalie osseuse.

•Suite à un traumatisme

•Spina bifida : anomalie osseuse congénitale

b) UIV (urographie intraveineuse) recherche d'une malformation.

c) Bilan urodynamique +++ :

Bilan complet des pressions de la vessie et des sphincters.

On recherche des anomalies de fonctionnement.

•En particulier une vessie hyperactive :

•Problèmes de sphincters

• Dys-synergie vésico-sphinctérienne

D - ÉTIOLOGIE :

Les causes varient en fonction du sexe.

Les causes neurologiques sont communes.

a) Chez la femme :

•Neurologiques

•Défaut de transmission

b) Chez l'homme :

•Neurologique

•Postopératoires : résections transurétrales de prostate

c) Chez l'enfant :

•Neurologiques

•Énurésie

E - LA VESSIE NEUROLOGIQUE :

1) ÉTIOLOGIE :

Due à une lésion médullaire au dessus de l'arc réflexe de la miction.

Section du dessus du rachis lombaire :

•Traumatisme

•Tumeur

•Sclérose en plaques (SEP)

•Infection

2) CLINIQUE :

Association à des lymphomes neurologiques.

a) UIV :

b) Cystographie rétrograde :

Injection du produit de contraste directement dans l'urètre

•Vessie trabéculée

•Petite capacité

c) Test à l'eau glacée :

Injection de 90 ml de sérum à 4° dans la vessie.

Rejet immédiat et violent en cas de vessie neurologique.

d) Bilan urodynamique :

Montre :

•Une hyperactivité vésicale : contractions fortes, spastiques, désinhibées

•Souvent une diminution de la capacité vésicale < 300 cc

•Résidu post-mictionnel important

3) TRAITEMENT :

a) Rééducation vésicale :

Kinésithérapie péritonéale.

b) Médicaments :

•Sympathomimétiques

• Parasympatolythiques

c) Chirurgie :

•Dérivation vésicale : urétérostomie cutanée

• Néovessie : urétérostomie transiléale

•Construction d'un sphincter artificiel

F - L'ENURESIE DE L'ENFANT :

Fuite d'urine chez l'enfant.

On ne parle d'énurésie qu'après 4 ans.

Elle peut être diurne ou nocturne.

Immaturité vésico-sphinctérienne.

On traite vers 4 ou 5 ans, quand ça devient difficile à gérer socialement.

8 à 12% avant 5 ans.

1 à 3% après 20 ans. 60% de garçons.

1) TROIS GRANDES CAUSES :

a) Causes vésicales :

Hyperactivité vésicale.

Énurésie diurne et nocturne.

Hyperactivité du détrusor.

Traitement : parasympatholytique (DITROPAN).

Rééducation vésicale par kinésithérapie.

b) Cause hormonale :

Hyposécrétion d'ADH.

Entraîne une diurèse importante.

Énurésie principalement nocturne.

Traitement : extrait d'hormone antidiurétique (MINIRIN ®)

c) Causes psychologiques :

De loin les plus fréquentes.

Donne des énurésies primitives (dès la naissance) ou secondaires (déclenchées par un choc émotionnel).

Traitement par psychothérapie familiale.

Antidépresseurs tricycliques.

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