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Hépatologie
Traumatismes hépatiques : diagnostic et traitement
Cours d'Hépatologie
 


 

Introduction :

La prise en charge des traumatismes du foie a considérablement évolué ces dernières années. Les progrès de l’imagerie ont permis une meilleure évaluation des lésions.

L’attitude thérapeutique actuelle est de privilégier un traitement conservateur non opératoire.

La gestion du traumatisme à ventre ouvert s’est aussi modifiée.

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Les mauvais résultats des résections hépatiques en urgence et la compréhension des phénomènes de l’hémorragie incoercible ont conduit au concept du tamponnement périhépatique (packing).

Cette mise au point concerne les méthodes diagnostiques et thérapeutiques des traumatismes hépatiques essentiellement fermés.

Fréquence et épidémiologie :

Les traumatismes hépatiques fermés (THF) sont observés dans 33 % des contusions de l’abdomen.

Dans le rapport de l’AFC, les accidents de la voie publique (AVP) représentent 72 % des causes des THF, les chutes 12 % et les traumatismes direct 8 %.

La proportion des AVP a diminué ces dix dernières années alors que celle des accidents de sport a augmenté de 2 à 10%.

Aux États-Unis, les traumatismes fermés ne représentent que 20 % des traumatismes hépatiques. L’incidence des lésions associées dans les THF est de 4 à 15 %.

Les ruptures diaphragmatiques sont observées dans 3 à 9% des cas.

L’existence de lésions associées multiplie par cinq la mortalité.

Les plaies du foie sont observées dans 29 à 39 % des traumatismes pénétrants de l’abdomen.

Elles sont fréquemment associées à des lésions gastro-intestinales, jusqu’à 63 % des cas.

Mécanismes lésionnels :

Les décélérations déchirent ou avulsent la veine sus-hépatique droite quand le secteur postérieur se détache du ligament triangulaire droit.

En cas de choc frontal, le foie droit est entraîné vers l’avant.

Il se produit une rupture entre la capsule de Glisson et le ligament triangulaire droit.

La déchirure parenchymateuse s’effectue dans le plan de la scissure portale droite et expose la veine sus-hépatique droite, parfois jusqu’à son abouchement dans la veine cave inférieure.

Les chutes verticales entraînent des fractures par cisaillement dans l’axe des ligaments falciforme et rond, séparant le lobe gauche du segment 4.

Les chocs directs entraînent des écrasements des segments antérieurs 4, 5 et 8 par compression entre le gril costal et le rachis.

La compression du foie gauche sur le billot vertébral peut réaliser une véritable lobectomie gauche.

Les traumatismes pénétrants simples par arme blanche ou par balle à faible énergie s’accompagnent d’une dévitalisation tissulaire minime.

Ils entraînent généralement une hémorragie mineure, à moins qu’un gros vaisseau ne soit touché.

Les plaies par missiles à haute énergie et les THF entraînent une destruction parenchymateuse plus extensive et s’accompagnent d’une hémorragie massive.

Classifications :

Mirvis en 1989 a établi une classification tomodensitométrique en cinq grades susceptible de guider un traitement opératoire ou conservateur.

La classification de Moore (liver injury scale), révisée en 1994, est la plus utilisée.

Elle est basée sur des constatations scanographiques, opératoires et autopsiques.

Les grades 1 à 5 représentent des traumatismes de complexité croissante, classés selon l’étendue de l’hématome, des fractures parenchymateuses et l’existence d’une plaie veineuse rétrocave ou sus-hépatique.

Le grade 6 est une lésion destructrice incompatible avec la survie.

Intérêts et limites des classifications :

Les classifications sont utiles pour comparer des séries de patients et l’efficacité des différents traitements.

Elles ne peuvent, à elles seules, déterminer l’attitude thérapeutique.

En effet, la tomodensitométrie (TDM) sous-estime l’étendue des fractures hépatiques et détecte mal les lésions proches du ligament falciforme.

Croce n’a retrouvé que 16 % de corrélations entre les grades tomodensitométriques de Moore et les constatations opératoires.

Cette étude rétrospective n’utilisait pas le scanner spiralé.

La mortalité augmente avec le grade.

Dans le rapport de l’Association française de chirurgie (AFC), elle est inférieure à 9 % pour les grades 1, 2 et 3, de 23 % pour les grades 4 et de 41 % pour les grades 5.

Les grades sont bien corrélés aux besoins transfusionnels, aux difficultés opératoires et à la survenue de complications secondaires.

En revanche, la nécessité d’une laparotomie est indépendante du grade de Moore.

Clinique :

La suspicion d’un traumatisme hépatique repose sur le mécanisme de l’accident (choc direct, chute verticale ou décélération) et la présentation clinique.

Un syndrome hémorragique n’est pas constant.

A - TRAUMATISMES PÉNÉTRANTS :

Toute plaie pénétrante thoracique droite sous-mammelonnaire est susceptible de léser le foie. Une plaie pénétrante de l’abdomen impose classiquement une exploration chirurgicale.

B - TRAUMATISMES FERMÉS :

Le diagnostic d’hémopéritoine traumatique est évident chez le patient choqué au ventre distendu, mat et augmentant rapidement de volume.

L’importance du remplissage initial, la persistance d’une instabilité hémodynamique associée à une anémie témoignent d’une hémorragie sévère.

L’irritation diaphragmatique entraîne une douleur scapulaire.

L’irritation péritonéale se traduit par une douleur spontanée ou une défense.

Le toucher rectal est douloureux en cas d’hémopéritoine pelvien.

L’atteinte hépatique est évoquée devant la présence d’une douleur, d’une défense de l’hypochondre droit, d’un impact basithoracique et d’une fracture des dernières côtes droites.

L’empreinte de la ceinture de sécurité doit alerter sur l’existence d’un traumatisme abdominal et d’une perforation du grêle associés.

Des signes cliniques de péritonite orientent vers une perforation d’organe creux.

Examens paracliniques :

A - BIOLOGIE :

L’hématocrite microméthode en quelques minutes et l’hémoglobine inférieure à 9 g confirment la déglobulisation.

Des transaminases supérieures à 130 UI/mL requièrent une exploration morphologique hépatique.

B - RADIOGRAPHIE DE L’ABDOMEN SANS PRÉPARATION :

La radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP) recherche des fractures des dernières côtes droites et du rachis.

Un pneumopéritoine témoigne de la perforation d’un organe creux. L’ASP peut localiser un projectile dans l’aire hépatique.

C - RADIOGRAPHIE DE THORAX :

Elle recherche un épanchement pleural droit, une ascension de la coupole droite et des signes de traumatisme thoracique associé.

D - ÉCHOGRAPHIE :

L’échographie est l’examen à réaliser en salle d’urgence à l’arrivée d’un traumatisé abdominal instable.

L’échographie diagnostique l’hémopéritoine avec une sensibilité de 98 %.

L’hémopéritoine est transsonore avec des zones déclives échogènes de caillotage.

La nature sanglante de l’épanchement en cas de doute peut être confirmée par une ponction échoguidée.

L’échographie quantifie l’hémopéritoine : minime (environ de 500 mL) s’il est périhépatique ou périsplénique ; modéré (inférieur à 1 L) s’il est localisé en périhépatique, en périsplénique et dans les gouttières pariétocoliques ; abondant (supérieur à 1 L) s’il est dans le pelvis.

La localisation initiale dans l’espace interhépatorénal de Morrisson ne présume pas de l’origine hépatique.

L’échographie oriente vers une lésion hépatique.

Elle détecte un hématome rétropéritonéal, un traumatisme splénique ou rénal associé.

Elle est utile chez les patients non coopérants ou intoxiqués. L’échographie est insuffisante pour le suivi évolutif en cas de traitement conservateur.

E - TOMODENSITOMÉTRIE :

1- Diagnostic radiologique en urgence :

La TDM est l’examen actuel de choix pour l’évaluation des THF hémodynamiquement stables.

Elle permet de classer le traumatisme hépatique selon la classification de Moore.

Elle quantifie l’hémopéritoine et détecte des lésions associées spléniques, duodénopancréatiques, rénales et sous-péritonéales.

Quatre types de lésions tomodensitométriques sont définies :

– l’hématome sous-capsulaire (HSC) apparaît comme une collection biconvexe hypodense comprimant le parenchyme.

Cette compression le différencie d’un épanchement périhépatique.

L’image de l’HSC disparaît en 6 à 8 semaines ;

– la contusion apparaît comme une zone hétérogène mal définie de faible densité après injection.

Elle peut comporter des hyperdensités correspondant à du sang coagulé.

Elle évolue vers une collection liquidienne à bord lisse pouvant augmenter de volume ;

– la fracture apparaît comme une ligne hypodense irrégulière, voire ramifiée.

Elle peut simuler des structures vasculaires ou biliaires dilatées.

L’atteinte de la bifurcation portale fait craindre un traumatisme biliaire.

L’activité fibrinolytique de la bile, en retardant de plusieurs mois la cicatrisation des fractures, retarde la disparition des images radiologiques ;

– les lésions vasculaires de la veine cave rétrohépatique sont suspectées quand la fracture atteint le confluent cavo-sus-hépatique ou la veine cave, et qu’il existe une hémorragie abondante derrière le lobe droit ou l’arrière-cavité des épiploons.

Les lésions vasculaires périhilaires entraînent une dévascularisation hépatique partielle.

Les hypodensités périportales traduisent une dissection hémorragique périglissonnienne ou une hyperpression veineuse centrale liée à un remplissage abondant.

L’hémorragie active donne une extravasation irrégulière de produit de contraste de densité supérieure à celle du sang coagulé.

2- Diagnostic radiologique des complications secondaires :

L’abcès hépatique et la surinfection d’un HSC sont diagnostiqués sur une collection pouvant contenir de l’air.

La nécrose parenchymateuse stérile peut s’accompagner d’air intrahépatique.

Le traitement repose sur la ponction-aspiration associée au drainage percutané.

Le syndrome de Budd-Chiari post-traumatique est dû à la compression d’un hématome expansif.

La TDM retrouve une ascite, l’absence de visualisation d’une ou plusieurs veines sus-hépatiques et/ou la compression de la veine cave inférieure rétrohépatique.

Le bilome apparaît comme une collection aspécifique.

La ponction percutanée, voire la scintigraphie biliaire, confirment le diagnostic chez les patients symptomatiques.

Le cholépéritoine se traduit par un épanchement liquidien hypodense qui augmente rapidement de volume, avec rehaussement du péritoine épaissi.

La ponction confirme le diagnostic.

3- Intérêts et limites de la tomodensitométrie :

L’intérêt du scanner pour guider l’option thérapeutique est controversé.

Le choix du traitement conservateur ne repose pas sur la quantité de l’hémopéritoine ou le grade du traumatisme hépatique, mais plutôt sur la stabilité hémodynamique du patient.

Cependant, 67 % des échecs du traitement conservateur des 404 patients d’une étude multicentrique étaient des grades 4 et 5 de la classification de Moore.

La TDM sélectionne donc les patients dont la gravité des lésions impose une surveillance en unité de soins intensifs. Certains auteurs considèrent comme inutile de surveiller par TDM les traumatismes hépatiques de grade inférieur ou égal à 3 de la classification de Moore.

Le suivi radiologique systématique retarde probablement la reprise des activités.

En effet, la disparition des lésions tomodensitométriques s’observe habituellement après 3-4 mois.

Or, une étude expérimentale sur modèle animal a montré que la cicatrice hépatique après 6 semaines était de solidité équivalente au parenchyme non traumatique.

La TDM est indiquée en cas d’hémorragie secondaire pour rechercher une aggravation lésionnelle.

F - ARTÉRIOGRAPHIE :

L’avènement du scanner spiralé a diminué les indications diagnostiques de cet examen invasif.

L’artériographie est souvent demandée avec l’arrière-pensée d’un geste de radiologie interventionnelle.

G - PONCTION-LAVAGE DU PÉRITOINE :

La TDM et l’échographie ont supplanté la ponction-lavage du péritoine (PLP) dans l’évaluation des traumatismes abdominaux. Dans le rapport de l’AFC , les patients admis rapidement au bloc opératoire après l’arrivée aux urgences ont eu une PLP dans un tiers des cas.

La PLP reste utile pour le diagnostic urgent d’hémopéritoine si ces deux examens sont indisponibles. Son intérêt spécifique est de caractériser l’épanchement en cas de suspicion de lésion intestinale.

Un cathéter est introduit par voie sous-ombilicale sous anesthésie locale.

Un litre de sérum physiologique à 37 °C est instillé lentement.

L’examen est positif si plus de 10 mL de sang sont aspirés spontanément avant tout lavage ou si plus de 100 000 globules rouges/mm3 sont recueillis.

La présence de bactéries, de fibres végétales ou de bile témoigne d’une rupture digestive.

La PLP n’a aucun intérêt dans le diagnostic des traumatismes du foie.

Elle ne peut pas diagnostiquer un hématome rétropéritonéal.

Plus de la moitié des traumatismes hépatiques ne saigne plus lors de la laparotomie. Sa positivité conduit à un taux d’interventions inutiles de 3 à 25%.

H - IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE :

La place de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) dans le diagnostic des traumatismes hépatiques en urgence est très limitée.

Elle améliore la définition lésionnelle, sauf pour les hématomes souscapsulaires. Elle pourrait différencier un bilome d’un hématome parenchymateux subaigu.

I - SCINTIGRAPHIE BILIAIRE :

La scintigraphie biliaire n’a de place que pour le diagnostic des complications secondaires.

Elle met en évidence une fuite biliaire.

Elle diagnostique un bilome en cas de collection parenchymateuse hypodense persistante ou majorée au scanner, un cholépéritoine en cas d’épanchement secondaire.

J - LAPAROSCOPIE :

La laparoscopie peut affirmer le caractère pénétrant d’une plaie de l’abdomen.

Dans les THF, elle est controversée et peu utilisée.

Elle est limitée par son manque de bénéfice thérapeutique.

Le risque d’embolie gazeuse, bien que jamais rapporté dans les traumatismes hépatiques, est réel.

Il existe un risque de pneumothorax suffocant lors d’une rupture diaphragmatique associée.

Le pneumopéritoine augmente la pression intracrânienne chez le traumatisé crânien sévère.

L’intégrité du grêle ne peut être affirmée de manière exhaustive.

Cependant, la laparoscopie, pour certains, évalue mieux que la TDM les solutions de continuité parenchymateuses et le débit de l’hémorragie.

Elle diagnostique les ruptures diaphragmatiques lors de plaies thoracoabdominales.

Pour Chen, elle diminue de moitié le taux de laparotomies inutiles en cas d’échec du traitement conservateur.

L’application de colle biologique sur les surfaces hémorragiques évite certaines laparotomies d’hémostase.

Le sang aspiré peut être autotransfusé.

L’évacuation de l’ascite hémorragique et la levée du doute diagnostique diminuent la durée de séjour en unité de soins intensifs.

La laparoscopie ne doit pas dispenser d’une surveillance attentive.

Traitement :

A - PRISE EN CHARGE INITIALE ET RÉANIMATION :

Dès la réception dans un centre hospitalier, la prise en charge débute par le monitorage hémodynamique, un sondage urinaire et la mise en place de voies veineuses pour commencer ou continuer le remplissage.

Le réchauffage des liquides de perfusion est nécessaire pour prévenir l’hypothermie du patient secondaire au remplissage massif et au choc.

Une fois la réanimation commencée, on peut différencier deux types de malades : ceux dont l’hémodynamique se stabilise ce qui permet l’utilisation de méthodes de diagnostic pour préciser la gravité des lésions (scanner, laparoscopie), et ceux dont le saignement en cours ne permet pas une compensation hémodynamique malgré le remplissage ce qui impose une laparotomie dans un court délai.

En cas de lésions thoraciques associées, le drainage du thorax doit précéder la laparotomie.

L’utilité de la thoracotomie de sauvetage au service d’urgences pour effectuer un clampage de l’aorte thoracique avant d’amener le malade au bloc opératoire reste encore très discutée.

B - TRAITEMENT CONSERVATEUR :

Un nombre non négligeable de laparotomies non thérapeutiques (plus de 60 % dans plusieurs séries) par arrêt spontané du saignement au moment de l’exploration, justifie l’utilisation du traitement conservateur dans un groupe de malades sélectionnés.

Ce type de prise en charge comporte une surveillance stricte dans une unité de soins intensifs, surtout en cas de traumatismes de grades 4 et 5.

Un contrôle par scanner doit être fait entre le septième et le dixième jour, puis entre la troisième et la sixième semaine.

Le malade doit garder pendant toute son évolution les critères d’inclusion pour bénéficier de cette prise en charge. Le taux de succès du traitement conservateur dans une série de 404 malades a été de 98,5 %.

Les complications les plus fréquentes ont été une récidive de l’hémorragie (3,5 %), des lésions intestinales et pancréatiques inaperçues (1 %), des abcès périhépatiques et un bilome.

L’utilisation de la laparoscopie pour complèter ce type de prise en charge, permettrait de faire le diagnostic des plaies inaperçues des organes creux (notamment dans les traumatismes pénétrants), corrigerait le grade des lésions hépatiques (sous-estimé dans 25 % des cas) et augmenterait le taux de succès de la prise en charge non chirurgicale.

C - LAPAROTOMIE :

Le badigeonnage doit être large et les champs installés de façon à permettre un accès au thorax et aux deux triangles de Scarpa à tout moment.

La voie d’abord choisie devant un traumatisme abdominal est le plus souvent une laparotomie médiane, car elle permet d’être élargie vers le thorax (sternotomie) ou vers l’hypochondre droit (transverse).

Si la suspicion préopératoire de traumatisme hépatique isolé est forte, une incision sous-costale droite plus ou moins élargie vers la gauche ou vers la xiphoïde pourrait être réalisée d’emblée.

Le système d’autotransfusion (cell saver) peut être utilisé si le liquide aspiré correspond exclusivement à du sang. Le premier geste à faire, une fois la plaie hépatique constatée, est la compression bimanuelle du foie ou la compression de l’organe contre le diaphragme avec des champs abdominaux.

Ceci permet d’une part la restauration de l’hémodynamique du malade, d’autre part la réalisation d’un bilan des lésions.

Si cela est nécessaire, la mobilisation du foie en sectionnant ses ligaments est effectuée.

1- Clampages vasculaires :

L’interruption du flux sanguin afférent au foie permet le contrôle transitoire de l’hémorragie.

– Le clampage du pédicule hépatique, manoeuvre décrite par Pringle en 1908, est souvent nécessaire et suffisant pour obtenir une hémostase temporaire.

Le clampage a aussi une valeur diagnostique puisqu’il permet de différencier une hémorragie des pédicules portaux (arrêt du saignement avec le clampage) d’une hémorragie veineuse sus-hépatique (clampage inefficace).

Classiquement, le temps de clampage ne doit pas dépasser 20 minutes.

Cependant, plusieurs auteurs ont prolongé sa durée avec une bonne tolérance hépatique.

Le clampage intermittent du pédicule (clampage de 10 minutes suivi de déclampage de 5 minutes) permettrait d’augmenter plusieurs fois la durée totale du geste.

– Le triple clampage (pédicule hépatique, veine cave sus- et soushépatique) doit être proposé en cas d’échec de la manoeuvre de Pringle et d’inefficacité de l’hémostase des branches sus-hépatiques au fond de la brèche hépatique.

Cela traduit souvent une plaie du carrefour cavo-sus-hépatique, associée fréquemment aux lésions des segments postérieurs. Le risque majeur du triple clampage est le désamorçage cardiaque par absence de retour veineux cave.

Deux techniques ont été proposées pour éviter cette complication : la mise en place d’un shunt veinoveineux (cavocave, atriocave) nécessitant parfois une courte sternophrénotomie pour aborder la veine cave intrapéricardique, ou la mise en place d’un shunt fémoroaxillaire.

Cette situation comporte une très haute mortalité (plus de 80 %), sauf en cas de lésion isolée de la veine sus-hépatique gauche.

– Le quadruple clampage (triple clampage associé au clampage aortique) nécessite une dissection de l’aorte sus-coeliaque qui s’avère souvent difficile en présence d’une hémorragie active.

2- Hémostase des plaies du foie :

Deux types de geste hémostatique sur le foie peuvent être envisagés : les gestes d’hémostase définitive et les gestes d’hémostase transitoire.

– Les gestes hémostatiques définitifs peuvent être utilisés le plus souvent (70-85 %).

L’hémostase des décapsulations peut être faite au bistouri électrique ou avec des compresses hémostatiques résorbables.

S’il s’agit d’une plaie qui ne saigne pas, il faut s’abstenir d’écarter les berges pour l’explorer.

Cependant, devant une plaie profonde qui saigne, il est nécessaire (une fois le clampage pédiculaire réalisé) d’écarter les berges pour débrider digitalement ou par écrasement à la pince de Kelly, et repérer individuellement les différents éléments vasculaires et biliaires qui ont besoin d’être liés ou clippés.

La brèche peut être suturée ensuite au fil résorbable et, si elle est très large, l’épiploon peut être pédiculisé pour combler la cavité.

Devant une rupture stellaire, un éclatement lobaire ou un hématome centrohépatique, la lésion des vaisseaux peut créer des zones d’ischémie qui obligent à faire une résection (mineure) du parenchyme non vascularisé.

La résection hépatique majeure en urgence est un geste à haute mortalité (supérieure à 50 %) ; son indication est de plus en plus discutée.

La ligature de l’artère hépatique, autre possibilité en cas de plaies complexes, n’est pas un geste sans risque, car elle pourrait ne pas être aussi bien tolérée par un foie dont le débit portal est réduit par l’hypovolémie comme elle peut l’être par un foie normal. Son indication pourrait être posée en cas de plaie profonde dont l’hémostase directe est difficile et si l’hémorragie s’est arrêtée grâce au clampage du pédicule.

Elle doit être faite si possible de façon sélective (ligature des artères hépatiques ou segmentaires) pour minimiser le risque de nécrose.

L’hépatectomie totale suivie de transplantation en super-urgence avec pontage portocave transitoire a été proposée comme un geste exceptionnel de sauvetage ; elle s’accompagne d’une mortalité élevée.

Quel que soit le degré des lésions hépatiques, si le patient a reçu plus de dix culots de sang, il est préférable de renoncer à une hémostase définitive et de s’orienter vers un geste transitoire pour reprogrammer une laparotomie quelques jours plus tard, car la prévention des complications de la transfusion massive est beaucoup plus efficace que son traitement.

– Les gestes hémostatiques transitoires permettent parfois le sauvetage d’un malade qui a des plaies complexes et chez qui l’hémostase est difficile à obtenir, notamment dans les lésions du carrefour sushépaticocave.

Le tamponnement périhépatique (packing) avec des champs abdominaux est la méthode classique pour obtenir l’hémostase temporaire pendant 18 à 72 heures avant de réopérer le malade.

Une technique nouvelle, la compression hémostatique par enveloppement hépatique avec un treillis résorbable (polyglactine) a été décrite récemment.

Elle aurait plusieurs avantages par rapport à la méthode conventionnelle : éviter la compression des organes périhépatiques (diaphragme, rein, viscères creux), supprimer la nécessité d’une réintervention pour enlever les champs, et ne pas interférer avec les éventuels contrôles d’imagerie.

Dans les plaies complexes du foie, l’expérience du chirurgien devient très importante car un débridement trop agressif peut conduire à une résection majeure à haut risque.

Si les lésions sont complexes et que l’équipe chirurgicale n’a pas d’expérience suffisante, il vaut mieux avoir recours à l’hémostase transitoire avant que le malade n’ait des troubles majeurs de la coagulation par polytransfusion.

Cela permet de réopérer le malade dans de meilleures conditions en milieu spécialisé.

3- Cholangiographie peropératoire :

En cas de brèche profonde, il est préférable de faire systématiquement une cholangiographie peropératoire par ponction de la vésicule.

Cet examen permet de dépister des lésions des canaux biliaires hépatiques ou segmentaires pour prévenir la bilirragie postopératoire.

La réparation d’une plaie de l’arbre biliaire doit être suivie d’un drainage cholédocien ou transcystique.

4- Radiologie interventionnelle :

Les méthodes d’hémostase endovasculaire sont rarement utiles de façon isolée, mais plutôt dans le contexte d’un traitement combiné (tamponnement périhépatique avec un stent cave, par exemple).

L’artériographie avec embolisation éventuelle reste indiquée :

– lors d’une hémorragie persistante retardée ou récidivante objectivée par la majoration de l’hémopéritoine ou de l’hématome intrahépatique à la TDM ;

– lors d’une extravasation artérielle à la TDM dans les traumatismes de grades 3, 4 ou 5 de la classification de Mirvis. Cette indication est controversée si l’état hémodynamique est stable ;

– après packing, en cas de persistance hémorragique malgré la correction des troubles de l’hémostase, de l’hypothermie et de l’acidose.

Le temps veineux peut diagnostiquer une plaie cavo-sus-hépatique ;

– lors d’une hémobilie pour rechercher un pseudoanévrisme artériel ;

– le clampage percutané de l’aorte à l’aide d’un cathéter à ballonnet a été proposé pour améliorer la réanimation préopératoire d’un malade choqué, et éviter ainsi le désamorçage hémodynamique au moment de la laparotomie.

D - RÉSULTATS :

1- Morbidité :

La morbidité du traitement chirurgical ou conservateur des traumatismes du foie est importante et proportionnelle à la sévérité des lésions.

– L’hémorragie postopératoire est la complication la plus fréquente (2-7 %).

Elle est favorisée par les troubles de la coagulation mais elle peut être due à des lésions inaperçues ou à une hémostase chirurgicale imparfaite.

– Les fistules biliaires et les bilomes surviennent chez 1 à 5% des malades. Ils sont la conséquence d’une plaie inaperçue de l’arbre biliaire.

Le cholépéritoine impose un drainage par laparotomie ou coelioscopie.

Les collections sont le plus souvent accessibles à un drainage radiologique percutané.

Une fistule biliaire qui ne se ferme pas doit faire rechercher un obstacle sur la voie biliaire ou une production de bile par un secteur de foie exclu.

– Les complications infectieuses intrahépatiques (séquestre, abcès hépatique), ou péritonéales (abcès périhépatique) restent graves.

Cependant, une partie d’entre elles peut bénéficier du traitement non chirurgical (drainage percutané, antibiotiques).

– D’autres complications moins fréquentes peuvent être citées : hémobilie, nécrose du foie, fistules artérioportales.

2- Mortalité :

Le pronostic des THF reste grave.

La mortalité était de 25 % dans le précédent rapport de l’AFC en 1969.

Elle est actuellement de 14 % selon le dernier rapport de 1996.

L’hémorragie per- ou postopératoire représente la principale cause de décès.

La mortalité globale est statistiquement liée à l’existence de lésions cavo-sus-hépatiques, à la nécessité d’une intervention d’emblée, à une transfusion durant toute l’hospitalisation de plus de 20 culots globulaires, à l’existence d’un polytraumatisme et à l’âge supérieur à 65 ans.

Il faut distinguer la gravité des traumatismes hépatiques opérés d’emblée associés à un taux de mortalité de 23 %, au bon pronostic du trairement conservateur initial dont la mortalité est de 0,8 %.

La mortalité du traitement des patients opérés d’emblée est corrélée avec la gravité des dégâts anatomiques.

Elle est nulle pour les hématomes sous-capsulaires et les plaies linéaires.

Elle est de 16 % pour les fractures profondes et de 41 % pour les lésions cavo-sus-hépatiques.

Le pronostic des THF reste grave. La mortalité était de 25 % dans le précédent rapport de l’AFC, en 1969.

Elle est actuellement de 14 % selon le dernier rapport de 1996.

L’hémorragie per- ou postopératoire représente la principale cause de décès.

Il faut distinguer la gravité des traumatismes hépatiques opérés d’emblée associés à un taux de mortalité de 23 %, au bon pronostic du traitement conservateur initial dont la mortalité est de 0,8 %.

La mortalité du traitement des patients opérés d’emblée est corrélée avec la gravité des dégâts anatomiques.

Elle est nulle pour les hématomes sous-capsulaires et les plaies linéaires.

Elle est de 16 % pour les fractures profondes et de 41 % pour les lésions cavo-sushépatiques.

La mortalité globale est statistiquement liée à l’existence de lésions cavo-sus-hépatiques, à la nécessité d’une intervention d’emblée, à une transfusion durant toute l’hospitalisation de plus de 20 culots globulaires, à l’existence d’un polytraumatisme et à l’âge supérieur à 65 ans.

Les THF ont un pronostic plus sévère que les plaies par balle et par arme blanche, avec des mortalités respectives de 15, 10 et 2 %.

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