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Néphrologie
Règles et organisation de la transplantation rénale du prélèvement à la greffe
Cours de Néphrologie
 


 

Introduction :

La transplantation d’organes a gardé auprès du public une image forte de promesse médicale et chirurgicale.

Pour les professionnels de santé, la transplantation n’appartient plus pourtant au domaine de l’exceptionnel, en particulier la transplantation rénale.

C’est devenu une solution technique et éprouvée face à des maladies graves.

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En France, il est réalisé environ 1 800 transplantations rénales/an, mais la liste d’attente dépasse maintenant 4 500 patients.

Cette situation a placé la greffe du rein dans le domaine d’une mission de Santé publique.

Organisation de la greffe :

A - AUTORISATION DE GREFFE :

L’activité de transplantation d’organes est réglementée depuis de nombreuses années.

Ainsi, en France, dans le cadre de la carte sanitaire, les transplantations d’organes et les greffes de moelle osseuse sont soumises à autorisation du Ministre chargé de la santé et du représentant de l’État.

Cette activité fait partie, en effet, du dispositif applicable aux activités de soins d’un coût élevé qui nécessitent des dispositions particulières dans l’intérêt de la santé publique (loi n° 91-748 du 31 juillet 1991 ; décret 91-1410 et 91-1411 du 31 décembre 1991).

Selon l’arrêté du 24 septembre 1990, la demande d’autorisation de pratiquer des transplantations d’organes présentée par un établissement d’hospitalisation doit comporter un descriptif des plateaux techniques, la composition et la qualification des équipes médicochirurgicales affectées à la transplantation, l’organisation de la transplantation et les conditions de prise en charge du patient en pré- et postopératoire.

Dans le cadre de la carte sanitaire (arrêté du 31 juillet 1992), les besoins en unités de greffe rénale ont été estimés à 40. Dans le courant de l’année 2001, une procédure nouvelle, mise en place par les autorités de tutelles, devrait probablement permettre de renouveler les autorisations de transplantation d’organes et de définir le nombre d’équipes autorisées en France dans les spécialités de transplantations non encore soumises à la carte sanitaire (transplantations pulmonaire, cardiopulmonaire, pancréatique, intestinale).

B - ÉTABLISSEMENT FRANÇAIS DES GREFFES :

L’Établissement français des Greffes est le témoin de l’engagement de l’État dans un domaine maintenant perçu comme de Santé publique.

La greffe a des dimensions symboliques, anthropologiques et sociales au travers du don, de la solidarité, du respect de la personne humaine et de la justice. En 1994, la loi n° 94-43 du 18 janvier 1994 crée l’Établissement français des Greffes, établissement public national de l’État.

Son champ d’activité couvre le domaine des organes, des tissus, de la moelle osseuse et des cellules.

Le directeur général est nommé par décret, sur proposition du Ministre chargé de la Santé.

Le professeur Didier Houssin occupe cette fonction depuis la mise en place de l’Établissement en 1994.

L’Établissement français des Greffes est administré par un conseil d’administration qui comprend un président et 27 membres.

L’Établissement français des Greffes a aussi un conseil médical et scientifique, instance d’expertise, de conseil et de proposition.

Il émet des avis et assure toutes les missions d’expertise qui lui sont demandées par le Directeur général, que ce soient des questions médicales, scientifiques, techniques ou éthiques.

Ce conseil comporte, depuis un décret du 4 mars 1999, 20 membres nommés pour 3 ans. Les personnels de l’Établissement français des Greffes se composent d’une part de médecins spécialistes dans le domaine de la greffe et du prélèvement (transplanteurs, anesthésistes-réanimateurs, épidémiologistes) et d’autre part de juristes qui participent notamment à l’élaboration des décrets et arrêtés pris en application des lois bioéthiques et hospitalières.

D’autres compétences liées à l’information et à la communication s’y ajoutent, ainsi que des compétences administratives qui assurent le bon fonctionnement interne de l’Établissement.

L’Établissement français des Greffes fait également appel à la compétence de nombreux experts dans des domaines très précis de l’activité de greffe.

Il concrétise son expertise au travers des travaux et des avis de son conseil médical et scientifique.

Il ajoute à son siège national parisien un réseau régional constitué de sept services de régulation et d’appui.

Pour assurer un lien de proximité adapté et efficace, l’Établissement français des Greffes s’appuie sur un découpage territorial en sept interrégions : Nord, Est, Sud-Est, Sud-Ouest, Centre-Est/La Réunion, Ouest, Île-de- France/Centre/Antilles.

Cette structure permet :

– d’apporter une aide aux équipes de réanimation et de coordination de prélèvement ;

– d’établir une relation étroite avec les équipes médicochirurgicales de greffe ;

– de transmettre l’information ;

– d’assurer la répartition et l’attribution des greffons au niveau de l’interrégion ;

– de favoriser la mise en place de réseaux solides pour associer tous les établissements de santé impliqués dans le prélèvement et la greffe.

Par des contacts permanents et personnalisés, l’Établissement français des Greffes, organisme fortement décentralisé, tisse un véritable maillage entre les différents acteurs du prélèvement et de la greffe, pour soutenir leur action sur le terrain le plus efficacement possible.

L’Établissement français des Greffes s’est vu confier cinq missions prioritaires : gérer la liste nationale d’attente ; répartir et attribuer les greffons ; organiser le secteur des tissus ; évaluer les activités de prélèvement et de greffe et analyser les résultats des greffes ; promouvoir la greffe.

Deux de ces missions nous intéressent particulièrement ici : la gestion de la liste nationale d’attente et la répartition des greffes.

1- Gestion de la liste nationale d’attente :

L’article 56 de la loi n° 94-43 du 18 janvier 1994 déclare : « Peuvent seuls bénéficier d’une greffe d’organes, de moelle, de cornée ou d’autres tissus dont la liste est fixée par arrêté après avis de l’établissement public, les personnes, quel que soit leur lieu de résidence, qui sont inscrites sur une liste nationale. »

En pratique, donc, seuls les établissements autorisés à transplanter peuvent inscrire des patients sur la liste nationale, au titre des organes pour lesquels ils ont été autorisés par le Ministre chargé de la Santé.

L’inscription sur la liste nationale d’attente est une décision strictement médicale, placée sous la responsabilité exclusive de l’équipe médicochirurgicale de greffe.

La liste, établie par type de greffe, est mise à jour en permanence par l’Établissement français des Greffes qui valide les inscriptions médicales demandées par les équipes médicochirurgicales et après accord du Directeur de l’établissement de santé concerné. Pour les patients résidant en France, l’administration hospitalière vérifie la prise en charge financière et l’engagement sur l’honneur de ne pas être inscrit sur une autre liste.

Les patients non-résidents doivent être en outre en possession d’une attestation du Ministre chargé de la Santé de leur pays d’origine, certifiant que la greffe ne peut être effectuée dans le pays considéré, et mentionnant les raisons de cette impossibilité.

Le Directeur de l’établissement vérifie de plus que la prise en charge financière de l’intervention est assurée.

Ce n’est qu’à partir de ce moment-là qu’un malade peut se voir attribuer un greffon par l’Établissement français des Greffes.

Dans les situations d’urgence, la procédure fait appel à l’administrateur de garde, qui a charge d’envoyer sans délai une télécopie à l’unité de régulation nationale de l’Établissement français des Greffes.

La réception de ce document conduit à valider l’inscription et permet au malade en urgence de devenir attributaire d’un greffon.

En pratique, les équipes disposent toutes d’un accès au logiciel « CRISTAL », géré par le système d’information de l’Établissement français des Greffes.

Pour y accéder, les équipes doivent se connecter à un serveur par le biais d’un ordinateur ou d’un minitel.

Chaque équipe et chaque utilisateur possède sa clef d’accès personnelle.

Pour l’équipe, l’inscription de fait à partir de trois écrans différents qui s’enchaînent :

– identité du patient : cet écran permet d’obtenir un numéro de patient permanent appelé NEFG ;

– dossier lié à l’organe attendu : il permet par exemple d’inscrire le degré d’urgence éventuelle et le type de donneur attendu ; un numéro d’attente est alors délivré (NATT) ;

– bilan médical d’inscription.

Une fois ces écrans renseignés, le patient est considéré comme préenregistré, mais il ne peut se voir attribuer un greffon qu’après validation par l’Établissement français des Greffes, qui doit recevoir le bordereau d’inscription administrative.

Ce bordereau est disponible dans le logiciel.

Chaque équipe peut imprimer ce bordereau pour le confier à l’administration de son établissement qui doit le faire parvenir à l’Établissement français des Greffes pour valider l’inscription effective du patient.

2- Règles de répartition :

Selon la loi n° 94-43 du 18 janvier 1994, l’Établissement français des Greffes est chargé « d’établir et de soumettre à homologation, par arrêté du Ministre chargé de la Santé, les règles de répartition et d’attribution des greffons ».

Un arrêté du 6 novembre 1996 a homologué les règles actuelles de répartition des greffons prélevés sur une personne décédée, qui sont appliquées depuis le 1er février 1997.

Les règles font référence aux notions de priorité et de dimension territoriale.

Elles traduisent le souci de rechercher l’équilibre entre une répartition la plus équitable possible et les contraintes techniques inhérentes au prélèvement, au transport et au maintien de la qualité des greffons.

L’objectif de ces règles est de tenir compte de l’urgence de la greffe ou de la difficulté particulière d’y accéder pour certains malades, tout en recherchant l’utilisation optimale des greffons.

L’évaluation des conséquences de ces règles sur la durée d’attente des malades et les résultats des greffes permet leur amélioration au fur et à mesure des progrès techniques.

L’Établissement français des Greffes est chargé d’appliquer les règles de répartition.

Il a la responsabilité de la proposition du greffon pour un malade ou un groupe de malades dont une équipe médicochirurgicale de greffe a la charge.

L’attribution définitive du greffon à un malade est sous la responsabilité de l’équipe médicochirurgicale de greffe.

Cette attribution ne peut contredire les aspects communs et spécifiques des règles de répartition et d’attribution des greffons.

L’équipe doit porter par écrit à la connaissance de l’Établissement français des Greffes, les procédures qu’elle utilise pour déterminer l’attribution définitive des greffons.

Quatre échelons de répartition sont identifiés :

– échelon local : il associe, pour chaque type d’organe, une ou plusieurs équipes médicochirurgicales de greffe autorisées à un ou plusieurs centres de prélèvements autorisés ; au sein d’une interrégion, des réseaux sont ainsi définis selon les modalités validées par l’Établissement français des Greffes ;

– échelon interrégional : il se définit selon le découpage des interrégions délimitées par l’Établissement français des Greffes ;

– échelon national ;

– échelon international. Une proposition prioritaire du greffon peut notamment être faite successivement au bénéfice des receveurs suivants : ceux dont la vie est menacée à très court terme ; ceux pour lesquels la probabilité d’obtenir un greffon est très faible ; les enfants.

Ces priorités et leur échelon de mise en oeuvre

– local, interrégional ou national

– sont prévus pour chaque type de greffe.

Sous réserve du respect de ces priorités, le greffon est successivement proposé aux trois échelons, selon les règles spécifiques à chaque organe.

En dehors des exceptions définies dans le décret, le greffon est attribué à un receveur de même groupe sanguin ABO.

Si aucun receveur de ce type n’est identifié en France, le greffon est attribué à un receveur de groupe sanguin ABO compatible avec celui du greffon, selon les modalités définies pour chaque organe par l’Établissement français des Greffes.

Si aucun receveur de groupe sanguin ABO compatible n’est identifié en France, le greffon est proposé au niveau international.

Les greffons rénaux font l’objet, comme les autres organes, de règles spécifiques :

– en cas d’urgence, du fait d’une impossibilité de mise en oeuvre de la dialyse, le malade peut bénéficier d’une priorité nationale, selon les modalités définies par l’Établissement français des Greffes, qui comporte un recours au collège d’expert ;

– les patients hyperimmunisés, définis par un taux d’alloanticorps anti-HLA réagissant avec au moins 80 % des cellules d’un panel équilibré, sont prioritaires à l’échelon national dans le cas où il existe au plus une incompatibilité HLA ; en cas de receveur hyperimmunisé en attente de greffe de rein et du pancréas, le pancréas est proposé avec le rein dans des conditions définies par l’Établissement français des Greffes ; chez les patients hyperimmunisés, il est possible de déroger à la règle de l’attribution en isogroupe ;

– un malade n’ayant aucune incompatibilité HLA avec le donneur est prioritaire à l’échelon national ;

– pour les malades de groupe sanguin rare pour lesquels la probabilité d’accès à un greffon est très faible, notamment en raison d’une immunisation préalable, une dérogation à la règle d’attribution isogroupe est possible à l’échelon interrégional, selon les modalités définies par l’Établissement français des Greffes et comportant le recours au collège d’experts ;

– les enfants de moins de 16 ans sont prioritaires à l’échelon national pour les greffons prélevés chez les donneurs de moins de 16 ans, et à l’échelon interrégional pour les greffons prélevés chez les donneurs de moins de 30 ans.

En dehors de ces priorités, le greffon est proposé successivement à l’échelon local, puis à l’échelon interrégional, selon les modalités approuvées par l’Établissement français des Greffes.

Les greffons non utilisés à l’échelon interrégional sont proposés à l’échelon national, selon les modalités définies par l’Établissement français des Greffes et en tenant compte de l’ancienneté d’inscription sur la liste d’attente et du degré de compatibilité HLA.

L’Établissement français des Greffes a mis à la disposition des équipes un guide pratique d’application des règles de répartition (version de 1997).

Pour les greffons rénaux, on distingue différents types de séquence de propositions en fonction de l’âge du donneur.

Organisation du prélèvement :

La loi créant l’Établissement français des Greffes a précédé de quelques mois la publication des lois dites de bioéthique.

Elles sont la source juridique la plus importante élaborée en vue d’assurer le respect et la protection du corps humain, la sécurité des patients, et de garantir la bonne organisation des activités de prélèvement et de greffe.

La loi n° 94-654 du 29 juillet 1994, relative au don et à l’utilisation des éléments et produits du corps humain, encadre les activités de prélèvement et de greffe d’organes, de tissus et de cellules d’origine humaine.

A - AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT :

L’activité de prélèvement d’organes et de tissus est soumise à autorisation, et les conditions médicotechniques nécessaires pour l’obtention de cette autorisation sont définies dans le décret du 1er avril 1997.

Les autorisations sont délivrées par les directeurs des agences régionales d’hospitalisation, après avis de l’Établissement français des Greffes, et peuvent concerner soit l’activité de prélèvement des organes et des tissus sur sujet en état de mort encéphalique, soit l’activité de prélèvement des tissus sur cadavre, soit les deux.

Actuellement, seuls 121 établissements de santé sont autorisés à prélever des organes sur personnes décédées.

Le nombre d’autorisations par interrégion et par bassin de population est variable.

Au 31 décembre 1998, 22 départements français n’avaient pas un seul établissement autorisé à prélever des organes.

Parmi les conditions médicotechniques nécessaires pour l’obtention d’une autorisation, la désignation d’un ou plusieurs référents médicaux et d’une ou plusieurs coordinatrices hospitalières infirmières est requise. Au 31 décembre 1998, on dénombrait ainsi 250 référents médicaux et 356 coordinateurs infirmiers.

Parmi les référents médicaux du prélèvement, 65 % sont des réanimateurs ou des anesthésistes-réanimateurs, 16 % sont des ophtalmologistes, 7 % sont des néphrologues et 10 % ont des qualifications diverses.

Parmi les coordinations hospitalières infirmières, 48 % sont des infirmières diplômées d’État, 37 % sont des infirmières anesthésistes diplômées d’État, 13 % sont des infirmières de bloc opératoire diplômées d’État et 2 % sont de qualification autre.

B - RÉSEAUX DE PRÉLÈVEMENT :

Un réseau de prélèvement est une organisation entre plusieurs établissements de santé autorisés ou non autorisés, permettant de mettre en commun un ensemble de moyens visant à recenser tous les donneurs potentiels à développer le prélèvement sur site et éventuellement à les transférer vers les centres autorisés à prélever.

Les réseaux sont créés sur la base du volontariat des équipes de réanimation dans le cadre de la prise en charge globale des malades de réanimation.

Il existe deux types de réseaux.

Le premier, centré sur un centre hospitalier universitaire (CHU), consiste à transférer tout donneur potentiel identifié dans les centres hospitaliers vers le CHU.

Ce mode de fonctionnement, dit « centripète », présente de nombreux inconvénients comme le transport d’un donneur instable, le déplacement des familles pour suivre le corps, la démotivation des équipes qui transfèrent. Le deuxième, dit « centrifuge », consiste à effectuer le prélèvement des organes dans tout établissement présentant les conditions médicotechniques définies dans le décret d’autorisation de prélèvement des organes et des tissus.

Les avantages sont nombreux, notamment en matière de nombre de donneurs prélevés.

Les interrégions qui ont développé ce type de réseaux ont aujourd’hui plus de 15 donneurs prélevés par million d’habitants. Ainsi, dans certaines interrégions, la participation au prélèvement des centres hospitaliers est supérieure à la moyenne nationale qui est de 19 %.

Des conventions interhospitalières précisent les modalités de coopération, en assurant en particulier une reconnaissance de cette activité et une garantie juridique du personnel médical et paramédical qui y participe.

Dans le cadre de ces conventions, certaines coordinations hospitalières peuvent se déplacer dans des établissements pour aider au prélèvement et fournir un appui logistique.

La collaboration entre les différents acteurs du réseau, par l’établissement de protocoles et de travaux scientifiques communs, formalise les relations et les pratiques professionnelles.

C - ACTIVITÉ NATIONALE ET COMPARAISONS INTERNATIONALES DE L’ACTIVITÉ DE PRÉLÈVEMENT DES ORGANES SUR PERSONNE DÉCÉDÉE :

En 1998, le nombre de sujets en état de mort encéphalique déclarés à l’Établissement français des Greffes (ou donneurs recensés) a été de 1 858. Rapporté au bassin de population français, le taux de recensement est de 31 donneurs recensés par million d’habitants.

Parmi les donneurs recensés en 1998, 993, soit 55 %, ont été effectivement prélevés, ce qui correspond à un taux de 16,8 donneurs prélevés par million d’habitants.

L’activité de recensement et de prélèvement des organes fluctue de manière importante d’une semaine à l’autre, avec des extrêmes allant de 20 à 48 donneurs recensés par semaine et de 11 à 25 donneurs prélevés par semaine.

L’ordre de grandeur de l’activité quotidienne est de 0 à 14 donneurs recensés et de 0 à 9 donneurs prélevés.

Ainsi, il existe des « périodes de pénurie aiguë » qui posent le problème des greffes en superurgence, voire des greffes d’organes vitaux.

Sur le plan international, l’Espagne, les États-Unis et la France ont enregistré une croissance en 1998, alors que le Portugal, la Grande-Bretagne et les pays de la zone Eurotransplant (Belgique, Luxembourg, Pays-Bas, Allemagne) ont enregistré une décroissance.

L’Espagne, avec 31,5 donneurs prélevés par million d’habitants, soit 1 250 donneurs prélevés en 1998, enregistre aujourd’hui le taux le plus élevé de prélèvements dans le monde, avec une épidémiologie de la mortalité comparable à celle de la France, notamment en matière d’accidents mortels de la voie publique (309 par million d’habitants pour l’Espagne, contre 339 par million d’habitants pour la France).

D - ORGANISATION D’UN PRÉLÈVEMENT :

Affirmant la dignité de la personne humaine, les lois bioéthiques ont édicté un certain nombre de principes : gratuité du don, anonymat du donneur et du receveur, interdiction de publicité en faveur d’une personne ou d’un organisme déterminé, sécurité sanitaire.

Nous nous situons ici dans le domaine de la loi relatif au prélèvement à finalité thérapeutique.

Nous nous proposons de décrire les différentes étapes d’un prélèvement d’organes permettant d’aboutir à une transplantation.

Ces étapes sont principalement le diagnostic de l’état de mort encéphalique, le recueil du consentement, la prise en charge du donneur.

1- Diagnostic de l’état de mort encéphalique :

La mort encéphalique se définit comme la destruction du tronc cérébral, associée à celle des hémisphères cérébraux.

Elle implique à très court terme la destruction irréversible de l’organisme entier.

Du fait de la suppléance de la ventilation spontanée par un respirateur mécanique, l’activité cardiaque peut perdurer quelque temps, ce qui permet d’envisager des prélèvements d’organes et de tissus.

Les conditions dans lesquelles est établi le diagnostic de la mort encéphalique ont été fixées par le décret n° 96-1041 du 2 décembre 1996, pris en Conseil d’État, en application de l’article L 671-7 alinéa 1 du code de la Santé publique.

Après avoir étudié attentivement les circonstances du coma, des examens cliniques complets et répétés doivent être pratiqués.

Ce diagnostic clinique doit comporter les éléments suivants, recueillis chez un sujet hémodynamiquement stable et réchauffé (température supérieure à 35 °C), sans sédation résiduelle :

– absence totale de conscience et d’activité motrice spontanée ;

– abolition de tous les réflexes du tronc cérébral ;

– absence totale de ventilation spontanée.

La constatation de l’abolition de la ventilation spontanée repose sur une épreuve d’hypercapnie, le sujet étant bien entendu sous ventilation mécanique.

Une fois le diagnostic réalisé, la loi fait obligation de réaliser un examen paraclinique pour attester du caractère irréversible de la destruction de l’encéphale.

Les médecins ont le choix entre :

– Électroencéphalographie (EEG) : il faut réaliser deux EEG qui doivent être nuls et aréactifs, effectués à un intervalle minimal de 4 heures, avec amplification maximale, et d’une durée d’enregistrement de 30 minutes ; le résultat de l’EEG doit être immédiatement consigné par le médecin qui en fait l’interprétation.

– Angiographie cérébrale : elle doit objectiver l’arrêt de la circulation encéphalique et le résultat doit être immédiatement consigné par le médecin qui en fait l’interprétation.

Les conclusions des examens cliniques et de l’examen paraclinique doivent être portées sur le procès verbal du constat de la mort, avant prélèvement à des fins thérapeutiques ou scientifiques.

Le modèle de ce constat a fait l’objet de l’arrêté du 2 décembre 1996.

La législation demande, chez un sujet conservant une fonction hémodynamique, que ce contrat soit signé par deux médecins et concomitamment au certificat de décès.

Les médecins signataires doivent être indépendants des équipes de transplantation.

La législation, compte tenu du contexte particulier de la mort encéphalique, a tenu à ce que soient clairement distingués les rôles des différents médecins qui prennent en charge les patients en état de mort encéphalique de ceux qui ont la responsabilité de la transplantation.

Un sujet en état de mort encéphalique est déclaré médicalement et civilement décédé.

C’est un donneur potentiel.

2- Aspect légal du consentement :

La loi du 29 juillet 1994 a maintenu le consentement présumé au don.

L’article L 671-7 précise que : « Le prélèvement peut être effectué dès lors que la personne n’a pas fait connaître de son vivant son refus d’un tel prélèvement.

Ce refus peut être exprimé par l’indication de sa volonté sur un registre national automatisé prévu à cet effet. »

Depuis le 15 septembre 1998, une interrogation préalable du registre national des refus est obligatoire, et doit être assurée par le directeur de l’établissement dans lequel on souhaite prélever un élément du corps humain sur une personne décédée.

Si le sujet est inscrit sur le registre des refus de prélèvement à but thérapeutique, aucun acte de ce type n’est autorisé.

La loi a prévu aussi que : « Si le médecin n’a pas directement connaissance de la volonté du défunt, il doit s’efforcer de recueillir le témoignage de la famille. »

En effet, dans le contexte particulier de la mort encéphalique, la famille est souvent le dépositaire privilégié de la volonté du défunt.

Dans ces circonstances particulièrement douloureuses, cette information doit pouvoir se faire dans un contexte humanisé.

Il est en conséquence nécessaire de disposer de locaux adaptés, favorisant un climat de confiance et permettant d’envisager une information sans précipitation.

L’annonce de la mort encéphalique est faite par le médecin ayant pris en charge le malade et seul habilité à annoncer sur le plan médical la mort cérébrale de la personne.

Le caractère irréversible de cet état doit être, à ce moment-là, clairement expliqué.

Chaque équipe choisit, en son sein, la ou les personnes les plus aptes à recevoir la famille et à s’entretenir avec elle.

Toutes les possibilités et la plus grande liberté doivent être laissées aux familles pour leur permettre d’évoquer la possibilité ou d’apporter le témoignage d’une opposition du défunt à un prélèvement d’organes et de tissus.

Le type de consentement varie d’un pays à l’autre.

En France, chez les mineurs et les majeurs faisant l’objet d’une mesure de protection légale, il faut recueillir le consentement par écrit de chacun des titulaires de l’autorité parentale ou du représentant légal.

Les représentants de la coordination hospitalière doivent guider la famille dans des démarches administratives parfois laborieuses et lui communiquer une information adaptée en fonction des circonstances ayant entraîné la mort de leur proche (cas des morts violentes ou suspectes).

Ils assurent à la famille que le prélèvement n’entraîne ni difficultés ni frais supplémentaires, qu’il s’agit d’une intervention chirurgicale faite en bloc opératoire, qu’il n’y a pas de mutilation du corps et que le prélèvement ne fait obstacle ni à la reprise ni au transport du corps (24 heures pour un retour à domicile sans mise en bière).

Il importe de préciser que le règlement des frais occasionnés par les prélèvements d’organes et de tissus humains destinés à la greffe est intégralement à la charge de l’établissement greffeur.

De même, les frais de restitution de corps du donneur à sa famille ne doivent pas entraîner pour celle-ci de dépenses supérieures à celles qui lui auraient incombé si le prélèvement n’avait pas eu lieu.

Lors de cet entretien, il est impératif de demander à la famille les antécédents du donneur, les traitements suivis et les coordonnées de son médecin traitant.

3- Aspect médicolégal :

Certains décès nécessitent aussi de contacter le Procureur de la République.

En effet, l’article 74 du code de procédure pénale, prévoit que « le Procureur de la République doit être contacté sans délai pour tout décès dont la cause est inconnue ou suspecte », qu’il s’agisse ou non d’une mort violente (article 74 du code de procédure pénale).

– Le Procureur de la République compétent est celui du lieu des faits.

Toutes les indications doivent lui être données pour lui permettre d’informer le service de police ou de gendarmerie éventuellement chargé de l’enquête.

– Le Procureur de la République (ou le juge d’instruction), avant de prendre sa décision, doit se concerter avec le médecin légiste.

Celui-ci peut entrer en contact avec la coordination hospitalière, voire assister, s’il le juge nécessaire, aux opérations de prélèvement.

– Lorsque le Procureur de la République (ou le juge d’instruction) a fait connaître sa décision, il peut être procédé au prélèvement, sous réserve du strict respect des prescriptions suivantes :

– des photographies (si possible à développement immédiat) du corps du donneur, au niveau des zones de prélèvements, doivent être prises avant toute intervention si le Procureur de la République (ou le juge d’instruction) en fait expressément la demande ;

– les comptes rendus opératoires (auxquels sont jointes les photographies), au besoin manuscrits, doivent être tenus à disposition de l’autorité judiciaire.

Les documents relatifs aux actes réalisés avant la constatation du décès, y compris au cours du transport et du prélèvement, par les services de réanimation, sont annexés ;

– des échantillons de sang et d’urine, antérieurs au prélèvement, doivent de la même façon et obligatoirement accompagner le corps ;

– les prélèvements sont effectués dans les strictes limites indiquées dans l’accord donné par le Procureur de la République (ou le juge d’instruction).

Les greffons non utilisés doivent être adressés au médecin légiste ayant pratiqué l’autopsie.

En cas d’impossibilité, qui doit être justifiée, un compte rendu descriptif les concernant est transmis à celui-ci.

– Afin de permettre au médecin légiste d’examiner les éventuelles ecchymoses, aucun prélèvement de peau ne peut être effectué sur l’ensemble du corps, sauf avec son accord formel.

– Il ne peut être procédé à aucun prélèvement, de quelque nature que ce soit, sur une personne non identifiée.

Il est souligné que seuls des prélèvements à finalité thérapeutique peuvent être pratiqués, à l’exception de tous autres.

4- Conséquences de la mort encéphalique :

Lorsqu’un patient est en coma grave, la prise en charge a pour objectif de préserver les métabolismes cérébraux, de lutter contre l’oedème cérébral et l’hypertension intracrânienne.

Mais dès que le patient décède et devient un sujet en état de mort encéphalique, la prise en charge est radicalement différente et s’adapte aux modifications observées lors du passage en mort encéphalique.

L’objectif devient alors le maintien d’un état hémodynamique stable chez le donneur potentiel, pour assurer une perfusion et une oxygénation normale des organes jusqu’au prélèvement.

Après le passage en état de mort encéphalique, les mécanismes centraux de régulation des fonctions de l’organisme disparaissent.

Les conséquences de la suppression des stimuli centraux sont :

– un arrêt de toute ventilation spontanée lié à la disparition de l’activité des centres respiratoires ;

– une baisse de l’inotropisme cardiaque liée à la disparition de l’activité des centres cardiomoteurs ;

– une vasoplégie périphérique d’intensité variable liée à la disparition de l’activité des centres baro- et chémorécepteurs vasoconstricteurs ;

– un diabète insipide lié à la baisse de l’hormone antidiurétique (ADH), mais aussi une insuffisance thyroïdienne, et plus généralement une insuffisance polyhormonale, liées à la disparition de l’activité de l’axe hypothalamohypophysaire,

– une hypothermie liée à la disparition de l’activité des centres thermorégulateurs.

Le sujet en état de mort encéphalique est donc un sujet décédé dont le coeur bat au prix d’un maintien artificiel de toutes les fonctions de l’organisme.

Cette situation ne peut durer que quelques heures pendant lesquelles il faut organiser le prélèvement multiorganes.

En effet, les conséquences de ces modifications d’origine centrale sont nombreuses et déterminent l’instabilité propre à la mort encéphalique.

* Troubles hydroélectrolytiques :

L’acidose métabolique, l’hypernatrémie parfois majeure, l’hypokaliémie profonde, l’hypocalcémie et l’hypophosphorémie, l’hyperglycémie, sont presque systématiques et sont la conséquence principalement du diabète insipide.

L’hypokaliémie doit être systématiquement prévenue et corrigée, car elle expose à des troubles du rythme sévères, voire à des arrêts cardiaques.

* Instabilité cardiocirculatoire :

Elle est caractérisée par une hypotension artérielle multifactorielle sans tachycardie et insensible à l’atropine.

L’hypovolémie est quasi constante.

Elle est la conséquence de la déshydratation thérapeutique initiale, majorée par la vasoplégie périphérique, les pertes sanguines possibles du patient traumatisé, et surtout la polyurie insipide ou la polyurie d’entraînement.

Une défaillance myocardique peut survenir.

Elle se traduit par une baisse du débit cardiaque et un collapsus.

L’hypothermie favorise les troubles du rythme et majore la défaillance circulatoire.

* Anomalies de l’hémostase :

Des troubles de la coagulation (coagulation intravasculaire disséminée [CIVD] plus que fibrinolyse initiale) sont très souvent présents, expliqués par la libération de thromboplastines tissulaires cérébrales et par l’activation des systèmes de coagulation liée à l’état de choc.

5- Prise en charge du donneur :

Les objectifs généraux de la réanimation du donneur sont le maintien d’une activité circulatoire et la correction des troubles engendrés par la mort encéphalique.

La vitalité des organes dépend de la perfusion et de l’oxygénation que l’on va maintenir durant cette période.

Pour atteindre ces objectifs généraux, une mise en condition est nécessaire et va mobiliser une infirmière et un médecin dès le début de la prise en charge du donneur.

La motivation de ces acteurs en faveur du prélèvement est essentielle.

La mise en condition commence dès l’admission et comprend :

– un appareil de ventilation mécanique et un oxymètre de pouls ;

– des voies veineuses périphériques de bon calibre ;

– une voie veineuse centrale et parfois un cathéter de Swan-Ganz (la voie jugulaire droite doit être préférée si un prélèvement pulmonaire est envisagé) ;

– un cathéter artériel gauche nécessaire au monitorage continu de la pression artérielle et aux prélèvements multiples ;

– une sonde urinaire ;

– une sonde gastrique ;

– une sonde thermique ;

– un système efficace de réchauffement.

Cette mise en condition permet de réaliser ce qui est indispensable à la prise en charge et à l’évaluation des greffons, c’est-à-dire :

– des bilans entrées/sorties fréquents ;

– des bilans hémodynamiques horaires : pouls, pression artérielle, pression veineuse centrale, (éventuellement débit cardiaque, pression capillaire, résistances vasculaires périphériques et pulmonaires), diurèse et température centrale ;

– des prélèvements sanguins et urinaires.

Il faut réaliser tous les prélèvements habituels chez un sujet en réanimation : le groupe sanguin, une gazométrie sanguine, un hémogramme complet avec numération des plaquettes, un ionogramme sanguin et urinaire, une densité urinaire, un dosage des lactactes, un test d’hémostase avec facteurs de coagulation, des tests hépatiques.

De plus, les prélèvements spécifiques en vue du prélèvement comprennent : les sérologies, un examen cytobactériologique des urines (ECBU), des hémocultures, un groupage HLA, la recherche de toxiques, un tube de sang pour la sérothèque.

En fonction de l’organe à prélever, certains prélèvements ou examens sont réalisés : un prélèvement distal protégé ou une brosse bronchique, une amylasémie, une lipasémie, une hémoglobine glycosylée, un dosage des créatines phosphokinase (CPK)-MB et de la troponine Ic, une échographie abdominale, une échographie cardiaque.

* Objectifs généraux de la prise en charge et moyens :

+ Objectifs respiratoires :

Il faut ventiler le sujet en normoxie-normocapnie.

La fraction inspirée d’oxygène (FiO2), idéalement à 0,4, est augmentée selon les besoins ; l’adjonction d’une pression expiratoire positive (PEP) à 5 cm H20 peut être nécessaire pour éviter les atélectasies.

Dans le cas particulier du prélèvement pulmonaire isolé et du bloc coeur-poumon, c’est la qualité du greffon pulmonaire qui prime.

La compatibilité morphométrique est essentielle.

Des tests d’hyperoxie explorant les qualités d’échange pulmonaire sont à réaliser :

– à FiO2 = 0,4 ; – à FiO2 = 1 avec une PEP à 5 cm H20. Un prélèvement bronchique et une fibroscopie sont nécessaires.

Il est important de modifier les règles classiques de prise en charge, en abandonnant le remplissage massif au profit des vasopressines, et en surveillant au mieux la circulation pulmonaire.

La FIO2 doit être basse, les pressions d’insufflation minimes, et il est nécessaire d’adjoindre une PEP pour lutter contre les microatélectasies.

Les surinfections sont fréquentes et graves chez le receveur immunodéprimé ; c’est pourquoi le respect particulièrement strict des règles d’hygiène et d’asepsie est fondamental.

+ Objectifs circulatoires :

Il faut maintenir ou restaurer une pression artérielle optimale, ce qui implique de comprendre le ou les facteurs du collapsus.

S’il s’agit d’une hypovolémie, le remplissage doit suivre les recommandations actuelles concernant les critères d’efficacité d’un remplissage vasculaire et concernant l’utilisation des produits de remplissage (conférence de consensus, 1991).

La prescription d’albumine doit obéir également aux recommandations actuelles (conférence de consensus, 1995).

La correction de l’hypovolémie doit se faire en surveillant le remplissage, surtout si l’on envisage un prélèvement pulmonaire.

La correction d’une hypovolémie est parfois suffisante.

Cependant, la persistance d’un collapsus malgré un remplissage optimal doit faire envisager et reconnaître une vasoplégie et/ou une défaillance myocardique.

En effet, le choix d’un agent vasopresseur est conditionné par l’analyse des facteurs du collapsus.

En présence d’une défaillance myocardique, la dobutamine reste l’inotrope de choix ; en présence d’une vasoplégie, la préférence va à un vasoconstricteur, mais dans tous les cas, il convient de limiter au maximum l’effet vasoconstricteur.

+ Objectifs hydroélectrolytiques :

La compensation des pertes urinaires par du soluté glucosé hypotonique (2,5 %) enrichi en électrolytes est fonction de la diurèse et du résultat des bilans ioniques successifs.

Il faut insister sur le fait que les compensations de diurèse, même volume à volume, sont rapidement délétères pour certains organes (poumons).

C’est pourquoi la correction du diabète insipide par l’injection de desmopressine (Minirint), à la dose de 1 à 4 µg chez l’adulte, renouvelable si la polyurie insipide est 200-300 mL·h-1, est recommandée.

Le furosémide n’est à utiliser que dans les cas d’oligurie qui persiste malgré une hémodynamique correcte.

La vasopressine permet également de corriger le diabète insipide, mais est un médicament vasoconstricteur (dans ces conditions, il est préférable de ne pas utiliser la vasopressine dans les 3 heures qui précèdent le clampage aortique lors du prélèvement chirurgical).

+ Objectifs hématologiques :

L’hémoglobine doit être maintenue supérieure ou égale à 8 g/L.

L’apport de plaquettes, de culots globulaires déleucocytés, de plasma frais congelé, est fonction des déficits biologiques cliniquement décelables.

Les produits sanguins perfusés chez le donneur doivent être négatifs au cytomégalovirus (CMV) et phénotypés.

Les recherches sérologiques doivent être pratiquées avant les transfusions.

+ Objectifs thermiques :

Le réchauffement est nécessaire car d’une part l’hypothermie ne permet pas de valider le tracé EEG de mort encéphalique, et d’autre part elle est délétère sur la fonction cardiocirculatoire.

Le réchauffement doit permettre de maintenir une température supérieure ou égale à 35 °C.

Des couvertures chauffantes, le réchauffement des perfusats et des gaz ventilés, sont utilisés jusqu’au bloc opératoire et durant toute la période chirurgicale.

+ Objectifs infectieux :

La prévention de l’infection doit être rigoureuse.

Les aspirations trachéales, surtout si l’on envisage un prélèvement pulmonaire, doivent être faites avec une asepsie rigoureuse.

Les germes sont recherchés dans les urines, dans le sang et dans les poumons (si l’on envisage un prélèvement pulmonaire). L’antibiothérapie périopératoire d’une chirurgie propre est nécessaire.

+ Spécificité par organes :

La responsabilité du prélèvement appartient à l’équipe qui va greffer : il faut se garder de préjuger et parfois mal juger.

Seule compte une grande honnêteté intellectuelle dans la présentation clinique et paraclinique du donneur et de l’évolution des antécédents connus et des greffons potentiels.

L’avis d’un spécialiste (cardiologie, pneumologie, hépatologie) peut être nécessaire.

Il juge de la nécessité d’examens complémentaires

– fibroscopie bronchique, échocardiographie ou coronarographie

– pour aider à la décision. Les sujets en état de mort encéphalique sont très instables.

Il convient donc d’être efficace, rapide sans précipitation, et de se méfier de tous les transports nécessaires (scanner, angiographie, bloc), parfois si déséquilibrants qu’ils mettent en jeu la réanimation et la vitalité fonctionnelle des greffons.

Sécurité sanitaire :

Le décret n° 97-928 du 9 octobre 1997 (Journal officiel du 12 octobre 1997) impose un certain nombre de contraintes et concerne tout prélèvement d’éléments du corps humain à finalité thérapeutique pour autrui, y compris pour recherche biomédicale, sauf gamètes, sang et réactifs.

Les greffons rénaux sont donc concernés, que ce soit avec donneur décédé ou donneur vivant.

Le médecin responsable du prélèvement est tenu de s’assurer de la sélection clinique des donneurs, en particulier de l’état clinique du donneur, de la recherche des antécédents personnels et familiaux, et de risque d’infection par agent transmissible non conventionnel (ATNC).

Il doit vérifier l’exécution des analyses de biologie médicale obligatoires qui sont, pour les prélèvements rénaux : sérologies VIH1 et VIH2, human T-cell lymphoma virus (HTLV), hépatite B, hépatite C, syphilis, CMV, virus d’Epstein-Barr (EBV), toxoplasmose.

Donneurs vivants :

La transplantation rénale est essentiellement effectuée en France à partir de rein de cadavre.

Un rapport d’étude sur « la transplantation d’organes avec donneurs vivants », réalisé pour l’Établissement français des Greffes par Michel Broyer (hôpital Necker-Enfants Malades, Paris) et Olivier Boillot (hôpital Édouard Herriot, Lyon), en 1997, a permis de faire un bilan de cette activité.

Au cours des dernières années, le pourcentage de greffes rénales avec donneur vivant s’est maintenu autour de 3 %, taux extrêmement bas en comparaison avec d’autres pays comme la Norvège où il atteint 35 %, ou les États-Unis avec 26 %.

On voit que les chiffres vont de 0,5 à 10,1 par million d’habitants en Europe et jusqu’à 15 par million d’habitants aux États-Unis.

L’incidence en France est assez basse, avec 1,2 par million d’habitants.

Au plan légal, le prélèvement d’organes sur donneur vivant est soumis à autorisation et les conditions médicotechniques d’obtention de cette autorisation sont définies par le décret n° 97-306 du 1er avril 1997, relatif aux conditions d’autorisation des établissement de santé.

Il faut, en particulier, que l’établissement soit autorisé à la greffe de l’organe prélevé sur le même site.

Une analyse de la population des donneurs vivants donne 54 % de parents, 44 % de frères et soeurs et 2 % de conjoints.

Il faut prendre en compte, vis-à-vis du donneur, la balance entre les inconvénients et les avantages de ce type de greffe.

Parmi les inconvénients, il faut considérer le risque vital et la morbidité périopératoire, la perte d’activité, les conséquences à long terme de la néphrectomie, et le retentissement psychologique éventuel, en particulier en cas d’échec de la greffe.

En ce qui concerne les avantages, outre les meilleurs résultats chez le receveur et la possibilité de programmer la date de la greffe, il est habituel de souligner le bénéfice d’ordre psychologique pour le donneur d’avoir donné en quelque sorte une nouvelle vie à un parent malade par un sacrifice personnel.

La balance bénéfices/risques est considérée par un certain nombre de praticiens comme suffisamment positive pour autoriser le prélèvement d’un rein dans le respect des règles éthiques, ce qui permet de contrevenir à la règle du « primum non nocere » et de l’anonymat du don d’organe.

Il faut aussi que la volonté du donneur s’exprime en toute liberté, après une information complète.

Le médecin responsable doit être conscient des limitations de cette liberté, limitations créées entre autres par l’entourage familial qu’il se doit de dépister, ou créées par le milieu médical qu’il se doit de prévenir.

Les termes de l’information initiale sont ici d’une grande importance.

Rappelons aussi le respect des lois en vigueur.

– « Le prélèvement d’organes sur une personne vivante qui en fait le don ne peut être effectué que dans l’intérêt thérapeutique direct du receveur.

Le receveur doit avoir la qualité du père, mère, fils ou fille, frère ou soeur du donneur

– en cas d’urgence le donneur peut être le conjoint.

Le donneur préalablement informé des risques qu’il encourt et des conséquences éventuelles du prélèvement doit exprimer son consentement devant le Président du Tribunal de Grande Instance ou le magistrat désigné par lui.

Ce consentement est révocable sans forme et à tout moment. »

– « Aucun prélèvement d’organes ne peut avoir lieu en vue d’un don sur une personne vivante mineure ou sur une personne vivante majeure faisant l’objet d’une mesure de protection légale. »

Il prévaut, en France, l’idée que le recours au donneur vivant devrait demeurer l’exception et qu’il faut poursuivre tous les efforts pour développer le prélèvement sur les personnes décédées, mais ceci ne devrait pas faire obstacle aux donneurs réellement motivés, en particulier dans certaines situations, comme les greffes pédiatriques ou celles de malades hyperimmunisés, ou enfin celles des nonrésidents pour lesquels ce peut être le seul moyen de survie.

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