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Réanimation-Urgences
Transfusion sanguine
Cours de réanimation - urgences
 


 

Les groupes sanguins :

A – LE SYSTEME ABO :

Deux gènes définissent 4 groupes :

•A : 45% (Antigène

A - Anticorps anti-B)

•B : 9%

•AB : 3%

•O : 43%

Répartition phénotypique de la population caucasienne.

Elle change avec les populations.

Pour déterminer le groupe, on se base sur les réactions d'agglutination.

On fait deux sortes de tests :

•Épreuve globulaire de Beth-Vincent

•Épreuve sérique de Simonin

1) TEST DE BETH-VINCENT :

Méthode globulaire.

On applique des anticorps connus contenus dans des flacons de sérum de couleur différente sur le sang du patient et du culot à transfuser.

Si le sang testé contient les antigènes correspondants aux anticorps du sérum, il y a agglutination.

2) TEST DE SIMONIN :

Méthode sérique.

On met des hématies de groupe connu, portant donc des antigènes, en présence du sang du patient et du culot à transfuser.

Si le sang du patient contient les anticorps correspondants aux antigènes du test, il y a agglutination.

Les anticorps sont dans le sang de façon permanente.

On a les anticorps de l'antigène que l'on n'a pas.

3) PROCEDURE DE DETERMINATION DU GROUPE D'UN PATIENT :

Obligatoirement 2 prélèvements.

Chaque fois, le sang est testé en aveugle par deux personnes différentes.

Les tubes ne doivent jamais être étiquetés avant le prélèvement.

B - DETERMINATION DU RHESUS STANDARD :

Recherche de l'antigène D.

Si l'individu le possède, il est classé comme rhésus positif.

•Rhésus + : 85%

•Rhésus – : 15%

Les sujets Rh + possèdent l'antigène D, et donc pas d'anticorps anti-D.

Mais chez les patients Rh –, l'anticorps anti-D est immun.

Il n'est pas présent en permanence.

Il faut que le patient ait été transfusé ou, pour une femme, qu'elle ait eu une grossesse immunisante.

C - LES ANTIGENES C, C, E, E :

Ce sont des antigènes beaucoup moins immunogènes.

Mais le risque reste important d'allo-immunisation.

On pratique un phénotypage Rhésus :

•Pour les patients immunisés

•Pour les femmes en âge de procréer

•Pour les polytransfusés

D – LE SYSTEME KELL :

Symbolisé par un K sur les cartes de groupe :

•K + : 10%

•K - : 90%

E - LA RECHERCHE D'AGGLUTININES IRREGULIERES (RAI) :

Recherche d'allo-anticorps sériques autres qu'ABO.

1) MODALITES :

Réalisée avant toute transfusion.

Validité : 3 jours.

Demande 45 min pour déterminer s'il y a des anticorps.

De 45 min à trois jours pour déterminer quels anticorps.

2) TEST DE COOMBS :

a) Coombs indirect :

On prend des hématies connues et on les met en présence d'un plasma à tester.

Si le plasma du patient possède l'anticorps correspondant, il va y avoir agglutination.

Mais celle-ci n'est pas immédiatement apparente.

Il faut rajouter des antiglobulines qui provoquent l'agglutination.

b) Coombs direct :

Pour les mères immunisées par une première grossesse.

On met directement des antiglobulines.

Règles d'hémovigilance :

-> 2 déterminations ABO Rh D

-> Phénotype Rh K obligatoire pour

•Femmes jusqu'à la ménopause

•Polytransfusés

•Patients immunisés è RAI de moins de 3 jours

Les accidents transfusionnels :

A - LES ACCIDENTS IMMEDIATS :

Se produit très vite.

a) Choc hémolytique :

•Incompatibilité ABO +++

•Plus rarement dû à un allo-anticorps

b) Choc anaphylactique :

Immunité contre certaines protéines du sang.

c) Choc endotoxinique :

Rare.

Le sang du donneur contient des bactéries Gramm–.

Lyse des bactéries, libération d'endotoxines.

d) Contamination bactérienne :

Garder les poches vides au moins 24 heures avant de les jeter.

e) Réaction frissons hyperthermie :

Réaction dans le système HLA : human leucocyte antigen.

Les antigènes sont portés par les cellules nucléées, principalement par les leucocytes.

Les culots sont obligatoirement déleucocytés, mais il peut en rester quelques-uns.

En règle générale, pas d'accidents gravissimes.

Diminue le rendement des plaquettes.

Peut être également dû à un déversement de cytokine.

f) Réactions allergiques :

Dues à un déversement de médiateurs.

B - LES ACCIDENTS RETARDES :

Apparaissent en général une semaine après la transfusion.

a) Hémolyse retardée :

b) Inefficacité transfusionnelle :

La transfusion d'un culot doit relever le taux d'hémoglobine de 1%.

Si ce n'est pas le cas, c'est qu'il y a eu un problème.

c) Purpura post-transfusionnel :

d) GvH :

Graft versus Hoste.

Réaction greffon contre hôte

e) Contamination virale et parasitaire :

Risque :

• HBV : 1/118 000

• HCV : 1/220 000

•HIV : 1/710 000

• HTLV 1/2 000 000

La transfusion :

Circulaire ministérielle du 17 mai 1985.

Double détermination, de préférence par 2 personnes différentes, à des moments différents.

Vérifier l'identité du patient.

Étiqueter après le prélèvement.

Les produits sanguins viennent de dons de sang humain.

A - INTERROGATOIRE DU DONNEUR :

•Éviter de nuire au donneur

•Éviter de nuire au receveur

La toxicomanie, même ancienne, est une contre-indication.

B - PRELEVEMENT :

La règle est de prélever 8mL/Kg de poids.

En moyenne : 450 mL.

C - EXAMENS :

Une partie du sang est réservée à des analyses.

On recherche :

• TPHA : Syphilis 1945

• Ac HBS : Hépatite B 1971

• Ac HIV : SIDA 1985

• Ac CMV :

Cytomégalovirus 1985

•Sérologie : Paludisme 1986

• Ac HBC : Hépatite NANB (non A - non B) 1988

• ALAT : Hépatite NANB

•Ac HCV : Hépatite C

• Ac HTLV : HTLV

D - PREPARATION DES PLS (SANG TOTAL) :

Le sang est séparer par centrifugeage en :

•CGR : Culot globulaire (globules rouges) : 42 jours

• CPS : Concentré plaquettaire : 5 j

• PFC :

Plasma frais congelé : 1 an

E - PLASMAPHERESE :

Permet d'obtenir :

•1 CPA : concentré de plaquettes d'aphérèse

•Du plasma Le plasma est traité par poolage pour donner :

•Du plasma viro-atténué par traitement

•De l'albumine par chauffage

•Des immunoglobulines par traitement à l'éthanol

Les produits sanguins sont donc transformés en :

a) Produits sanguins labiles (PSL) :

•CGR

• CPS/CPA

•PFC

b) Produits stables :

Médicaments dérivés du sang :

•Albumine

•Immunoglobulines

•Produits de coagulation

Produits de pharmacovigilance.

Pour commander un produit sanguin :

Pour un adulte, en dehors de l'urgence vitale :

a) Une ordonnance médicale datée et signée portant :

•Identité du receveur

•Type et nombre de produits demandés

b) Un document de groupage valide :

•État civil complet du receveur

•Détermination résultant de 2 prélèvements

c) Une RAI :

Recherche d'agglutinines irrégulières datant de moins de 72 heures.

d) Le dossier transfusionnel du patient :

Utilisation des CGR :

Culots de globules rouges

1) AVANT LA TRANSFUSION :

•Deux groupes ABO-D

•Une RAI de moins de 3 jours

•Sérologie HCV

•Contrôle ultime ABO au lit du malade +++

2) QUALITES DU CGR :

•Volume : 250 mL

•Conservation à 4° C

•1 CGR augmente l'Hb de 1 g/100 mL

•Qualification : irradié, phénotypé, déleucocyté, déplasmatisé

•Validité : 42 jours

3) CONTROLE ULTIME :

-> Vérifier l'identité du patient

-> Vérifier la concordance des informations :

* Patient

* Poche

* Documents è Vérifier avant chaque culot globulaire la compatibilité ABO à l'aide d'un dispositif de contrôle ultime dont il faut vérifier la date de péremption

Utilisation des CPS et CPA :

1) CONCENTRE DE PLAQUETTES STANDARD (CPS) :

On passe un CPS/10 Kg de poids.

1 CPS augmente le taux de plaquettes de 5000/mmcube.

Volume de chaque CPS : 40 mL.

2) CONCENTRE DE PALQUETTES D'APHERESE (CPA) :

1 CPA = 4 à 12 CPS équivalents.

Permet de n'utiliser les plaquettes que d'un seul donneur.

Volume : 250 mL.

3) REGLES D'UTILISATION :

Compatibilité ABO de préférence.

Si transfusion non iso Rhésus, on administre en même temps des Gamma anti-D.

Validité : 5 jours.

Conservation à 22°, mais sous agitateur.

Qualifications : déleucocyté, irradié, phénotypé, déplasmatisé.

Le plasma frais congelé :

Seul produit dont les indications médicales sont définies par un arrêté :

• CIVD

•Déficits complexes

•Hémorragies graves

1) AVANT LA TRANSFUSION :

Deux groupes ABO.

Respect des indications

2) QUALITE DU PRODUIT :

Volume : 200 mL.

Facteurs > 70%.

Fibrinogène : 0,5 g.

Qualifications :

•Sécurisé : obtenu à partir d'un don de sang total (délai de quarantaine)

• Viro-atténué par solvant détergeant (SD) Délivré décongelé : validité de 6 heures.

Décongelés 17 min à 37°.

La transfusion autologue :

1) LA TRANSFUSION AUTOLOGUE PROGRAMMEE (TAP) :

3 à 4 dons en prévision d'une intervention.

Respecter le délai de 42 jours.

L'autorisation légale d'espacement de deux dons est ramenée à une semaine.

2) HEMODILUTION NORMOVOLEMIQUE :

En début d'intervention, l'anesthésiste prélève une poche de volume variable.

Il peut la reperfuser en cours d'opération si nécessaire.

Les pertes de sang seront proportionnellement moins chargées en Hg.

La poche ne sort pas du bloc.

3) APHERESE PREOPERATOIRE :

Récupération du sang dans le champ opératoire par pompage du sang épanché.

Une centrifugeuse reconstitue un culot globulaire.

4) RECUPERATION PER OU POST OPERATOIRE :

On retransfuse directement au malade le sang épanché.

Récupération au niveau des drains.

Rappels sur la sécurité transfusionnelle :

a) Sélection des donneurs :

b) Conservation des produits sanguins labiles :

c) Rigueur des prélèvements :

•Détermination ABO-Rh

d) Prescription :

•Indications

• PFC

e) Distribution :

•Délivrance nominale

f) Contrôle de l’acte transfusionnel :

•Contrôle ultime pour les CRG g)

Suivi des receveurs

•Traçabilité

• Hémovigilance

Le décret d'hémovigilance :

Le décret date de janvier 1994.

Système de surveillance des problèmes de transfusion.

Visée épidémiologique.

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