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Chirurgie
Traitements chirurgicaux des métastases hépatiques
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

L’apparition de métastases hépatiques lors de l’évolution d’une tumeur primitive colique ou rectale est un facteur de mauvais pronostic.

Afin de prolonger la survie de ces patients, de nombreuses thérapeutiques ont été proposées reposant principalement sur la chimiothérapie.

Cependant, les résultats restent décevants malgré l’apparition de nouvelles drogues et protocoles.

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Jusqu’à présent, l’exérèse chirurgicale des métastases hépatiques constitue la seule option thérapeutique à visée curative permettant d’obtenir des taux de survie à moyen et long terme significativement supérieurs à ceux obtenus par les autres traitements.

Toutefois, l’exérèse chirurgicale ne peut être retenue pour les métastases hépatiques de tous les cancers.

La résection des métastases hépatiques de cancers colorectaux est efficace puisqu’elle entraîne des taux de survie de 26 à 45 % à 5 ans alors que la survie est quasiment nulle à 5 ans en l’absence de résection.

Pour les métastases hépatiques de tumeurs non colorectales, l’intérêt en termes de survie de l’exérèse hépatique n’a pas été clairement démontré et est réservé aux métastases résiduelles après chimiothérapie systémique ou locorégionale, s’intégrant ainsi dans le cadre d’une stratégie thérapeutique multidisciplinaire.

La résection hépatique est actuellement réalisée avec une morbidité faible et une mortalité opératoire voisine de 1 % dans les centres spécialisés.

Toutefois, parmi les patients porteurs de métastases hépatiques de cancers colorectaux, seuls 10 à 20 % sont éligibles pour la résection.

Le défi actuel consiste à mettre au point des stratégies innovantes combinant la résection à d’autres techniques de destruction tumorale telles que la radiofréquence, à l’embolisation portale et l’utilisation de nouveaux protocoles de chimiothérapie afin de rendre résécables des métastases qui initialement ne l’étaient pas.

Les différentes techniques de résection hépatique ayant été développées précédemment par Castaing et al, nous exposons dans ce chapitre la prise en charge préopératoire du patient et la technique chirurgicale de résection des métastases hépatiques.

Puis nous évoquons l’utilisation des nouvelles techniques permettant d’élargir les indications.

Rappels sur les principes de la résection hépatique à visée curative :

Les techniques d’exérèse hépatique regroupent l’ensemble des interventions visant à réséquer un ou plusieurs des huit segments du foie.

On distingue les résections anatomiques et les résections non anatomiques.

A - RÉSECTIONS ANATOMIQUES :

Elles sont régies par les principes de la segmentation hépatique décrite par Couinaud.

Sont considérées comme mineures les hépatectomies emportant moins de trois segments (uni- ou bisegmentectomies) et comme majeures les hépatectomies emportant au moins trois segments contigus.

B - RÉSECTIONS NON ANATOMIQUES :

Elles emportent une zone de parenchyme hépatique indépendamment des scissures et des pédicules glissoniens.

Il s’agit principalement des métastasectomies.

L’importance de l’exérèse est dictée par la taille de la (ou des) métastase(s).

Les résections anatomiques et non anatomiques peuvent être utilisées dans un même temps opératoire en cas de métastases multiples uni- ou bilobaires.

C - RÈGLES À RESPECTER :

Quel que soit le type de résection choisi, plusieurs règles doivent être respectées afin d’éviter les complications postopératoires.

– Une conservation de parenchyme fonctionnel correspondant à au moins 30 % de la masse hépatique afin de ne pas courir le risque d’insuffisance hépatique postopératoire.

– Une limitation des déperditions sanguines peropératoires afin de limiter le recours à la transfusion sanguine ; il a en effet été démontré qu’il s’agissait d’un facteur favorisant la récidive.

– Le respect d’une marge de sécurité d’au moins 1 cm afin de diminuer les risques de récidive et de ne pas compromettre le bénéfice espéré en termes de survie.

– Le respect des pédicules glissoniens destinés aux segments restants afin de ne pas laisser subsister un secteur exclu ou mal vascularisé, source d’ischémie et de nécrose ainsi que de fistule biliaire.

Évaluation préopératoire des patients :

Avant d’envisager tout geste de résection, il est indispensable d’effectuer un bilan carcinologique à la recherche d’autres localisations, mais aussi de vérifier l’absence de contre-indications.

Sur le plan morphologique, une échographie abdominale, un examen tomodensitométrique hélicoïdal de l’abdomen, souvent complété par une imagerie par résonance magnétique (IRM) abdominale permettent au mieux de déterminer le nombre de métastases, leur localisation précise, les rapports avec les éléments du pédicule portal et avec les veines sus-hépatiques.

La présence de métastases pulmonaires est systématiquement recherchée par un scanner thoracique.

Dans le cas particulier des métastases hépatiques des cancers colorectaux, la présence de métastases pulmonaires résécables ne constitue pas une contre-indication à la résection hépatique, de même en ce qui concerne les localisations extrahépatiques à condition qu’elles soient résécables en totalité.

Lorsqu’une résection colique ou rectale a déjà été réalisée, l’existence d’une récidive anastomotique, voire d’une autre localisation colique ou rectale doit être systématiquement recherchée par une coloscopie.

Cependant, les récidives péricoliques sont les plus fréquentes et souvent non diagnostiquées par la coloscopie.

Elles doivent être systématiquement recherchées par le scanner et/ou l’IRM de l’abdomen et en peropératoire.

En cas de signes d’appel, une scintigraphie osseuse ou un scanner cérébral peuvent être réalisés.

Sur le plan biologique, en complément des tests hépatiques, du dosage des marqueurs tumoraux et du bilan prétransfusionnel, un test de clairance au vert d’indocyanine permet de mieux préciser la fonction hépatique.

Ce test est particulièrement utile en cas d’hépatectomie majeure, de chimiothérapie systémique préopératoire ou de pathologie hépatique préexistante (hépatite chronique, cirrhose).

Technique chirurgicale :

A - INSTALLATION :

Le patient est placé en décubitus dorsal. Un sondage urinaire est réalisé de façon systématique.

Le champ opératoire s’étend de la ligne mamelonnaire à la symphyse pubienne et intègre au besoin les régions inguinales et axillaires si le recours à une circulation extracorporelle est envisagé (envahissement de la veine cave inférieure rétrohépatique).

Il est recouvert d’un champ isolant collant.

B - VOIE D’ABORD :

Une incision bi-sous-costale large est préférentiellement utilisée.

Elle est réalisée à environ 5 cm en dessous du rebord costal.

Un trait de refend médian peut être ajouté pour offrir un meilleur accès aux segments supérieurs du foie (segments IV postérieur, VII, VIII).

En cas de résection simultanée de la tumeur colique gauche ou rectale et des métastases hépatiques synchrones, une laparotomie médiane sur laquelle est branchée une incision sous-costale droite peut être utilisée.

L’exposition est assurée par un écarteur muni de quatre valves rétractant le rebord costal.

Le lambeau aponévrotique inférieur est rétracté vers le bas par deux fils de Nylon.

C - EXPLORATION ABDOMINALE :

À l’étage sous-mésocolique, l’ensemble du grêle est déroulé à la recherche de nodule de carcinomatose.

Le cadre colique est palpé avec contrôle éventuel de la zone anastomotique en cas de résection colique préalable.

Les mésos et le rétropéritoine médian sont également inspectés à la recherche d’adénopathies métastatiques ou de nodules de carcinose.

À l’étage sus-mésocolique, des adénopathies du pédicule hépatique, de la région duodénopancréatique et du tronc coeliaque sont recherchées.

Une manoeuvre de Kocher est réalisée afin d’explorer correctement la région interaorticocave et le pédicule mésentérique supérieur.

Les coupoles diaphragmatiques sont explorées minutieusement.

Au niveau du parenchyme hépatique, une première appréciation du nombre, de la situation et de la taille des métastases est effectuée par la palpation.

Les lésions suspectes sont biopsiées pour examen anatomopathologique extemporané.

Lorsque le parenchyme hépatique n’apparaît pas macroscopiquement sain ou lorsqu’une hépatectomie majeure est envisagée (>= trois segments), une biopsie du foie non tumoral est réalisée pour examen extemporané afin d’apprécier la qualité du parenchyme hépatique (stéatose, fibrose, cirrhose).

D - PRÉPARATION DU FOIE :

Après réalisation d’une cholécystectomie, un drain biliaire transcystique est mis en place.

La voie biliaire est individualisée et mise sur lacs sans la dévasculariser afin de pouvoir l’exclure de la zone de clampage. Le ligament rond est sectionné et conservé long.

Les ligaments falciforme, triangulaires droit et gauche sont également sectionnés.

Le foie étant complètement mobilisé, une échographie peropératoire peut être réalisée dans d’excellentes conditions.

E - ÉCHOGRAPHIE PEROPÉRATOIRE :

Réalisée systématiquement, elle permet la découverte de lésions non palpables et de confirmer les lésions déjà palpées ou visualisées en précisant leur taille.

Par ailleurs, cet examen précise les rapports des métastases avec les pédicules glissoniens et les veines sus-hépatiques permettant de déterminer les plans de section parenchymateuse qui sont marqués à la surface du foie.

F - CONTRÔLE VASCULAIRE :

Au niveau du pédicule hépatique, une variation de la vascularisation artérielle du foie est recherchée par exploration du bord postérodroit de la veine porte à la recherche d’une artère hépatique droite naissant de l’artère mésentérique supérieure et par ouverture du petit épiploon à la recherche d’une artère hépatique gauche naissant de l’artère gastrique gauche.

En fonction de la résection envisagée, un contrôle électif artérioporte peut être préparé par mise sur lacs des branches de l’artère hépatique et de la veine porte.

La veine cave inférieure est contrôlée en sous-hépatique au-dessus des veines rénales ainsi qu’en sus-hépatique et mise sur lacs.

Un contrôle électif des veines sus-hépatiques est de plus en plus souvent réalisé.

En cas d’hémorragie veineuse sus-hépatique, il permet le clampage sélectif des veines sus-hépatiques, évitant ainsi le recours à un clampage cave parfois mal toléré chez les patients âgés ou cardiaques.

G - CLAMPAGE VASCULAIRE :

Le pédicule hépatique est clampé en masse en excluant la voie biliaire principale, selon Pringle à l’aide d’un clamp vasculaire.

Ce clampage en masse permet d’appliquer le clamp sur des tissus celluloadipeux qui protègent les éléments vasculaires des lésions traumatiques d’un clampage direct. Le clampage peut être continu ou intermittent.

Les clampages intermittents sont réalisés de façon préférentielle en cas de nécessité de clampage dont la durée est évaluée à plus de 30 minutes, en cas d’anomalies du parenchyme hépatique (stéatose, fibrose, cirrhose) et en cas de résections multiples.

Chaque fois qu’un clampage électif peut être envisagé (lobectomie gauche, hépatectomies droite ou gauche), il est réalisé et maintenu en cas d’efficacité satisfaisante.

L’exclusion vasculaire complète du foie est exceptionnellement utilisée et réservée à de volumineuses métastases centrohépatiques ou intéressant le dôme du foie ou la veine cave inférieure.

H - SECTION PARENCHYMATEUSE :

Après incision de la capsule de Glisson, la section parenchymateuse est réalisée à la pince hémostatique fine (Kellyclasie) ou à l’aide d’un bistouri ultrasonique.

Les pédicules accessoires sont soit électrocoagulés à la pince bipolaire, soit liés à l’aide d’un fil résorbable 2/0 ou 3/0, soit clipés au fur et à mesure à l’aide de clips résorbables (Absolock).

Les pédicules principaux et les veines sushépatiques sont suturés ou liés ou plus rarement agrafés à l’aide d’une agrafeuse linéaire automatique de type vasculaire.

Cette dernière est particulièrement utile pour le contrôle de la veine sushépatique droite en cas d’hépatectomie droite.

I - TRAITEMENT DE LA TRANCHE D’HÉPATECTOMIE :

Après déclampage, une compression douce de la tranche d’hépatectomie est réalisée par l’intermédiaire de champs abdominaux pendant quelques minutes.

L’hémostase est complétée à l’aide de ligatures serties fines de monofil non résorbable 5/0.

Le coagulateur à argon est également utilisé avec prudence à proximité des veines sus-hépatiques afin d’éviter tout risque d’embolie gazeuse.

La biliostase est vérifiée par l’injection de sérum coloré au bleu de méthylène par l’intermédiaire du drain transcystique.

Les fuites biliaires éventuelles sont aveuglées par une suture fine de monofil résorbable 5/0.

L’application de colle biologique sur la ou les tranches d’hépatectomies termine ce temps opératoire.

J - CURAGE GANGLIONNAIRE PÉDICULAIRE :

Nous réalisons de manière quasi systématique un curage ganglionnaire pédiculaire hépatique, rétroduodénopancréatique et coeliaque.

Ce curage est réalisé après le geste d’hépatectomie afin de préserver les éléments vasculaires au moment du clampage pédiculaire.

K - DRAINAGE :

Il est systématique, assuré par une lame multitubulée placée au niveau du hiatus de Winslow et extériorisé par une contre-incision droite.

Le drainage biliaire est généralement laissé en place et extériorisé en sous-costal droit.

En cas de biliostase parfaite, le drain transcystique est immédiatement retiré.

Indications validées et nouvelles stratégies opératoires :

Cette technique chirurgicale est applicable quelle que soit l’étendue de la résection envisagée (hépatectomie mineure ou majeure).

Nous ne reviendrons pas sur la description technique des différentes segmentectomies ou hépatectomies déjà décrite précédemment par Castaing et al.

Un patient porteur d’une métastase hépatique limitée à un segment sans dissémination extrahépatique est un candidat à la résection hépatique selon le respect des règles précédemment décrites et la technique exposée ci-dessus. Rappelons cependant que seuls 10 à 20 % des patients sont éligibles pour un traitement chirurgical.

Le défi pour les chirurgiens hépatiques est d’avoir recours à de nouvelles stratégies permettant d’accroître la proportion de patients pouvant bénéficier d’une résection à visée curative.

Les progrès de la chirurgie hépatique et l’apport de nouvelles techniques chirurgicales telles que la destruction tumorale par radiofréquence ou cryothérapie, le développement de nouvelles techniques de radiologie interventionnelle telles que l’embolisation portale et enfin le recours à de nouvelles drogues de chimiothérapie ont permis d’élaborer des stratégies innovantes afin de proposer des résections à visée curative pour des patients jusqu’alors considérés comme non résécables.

Ces nouvelles stratégies concernent essentiellement quatre groupes de patients :

– les patients présentant une métastase unique volumineuse dont la résection laisserait en place un volume de parenchyme fonctionnel insuffisant ;

– les patients présentant des métastases bilobaires ;

– les patients présentant une récidive métastatique hépatique après résection ;

– les patients présentant une tumeur primitive colorectale avec des métastases hépatiques synchrones.

A - PATIENTS PRÉSENTANT UNE MÉTASTASE UNIQUE VOLUMINEUSE DONT LA RÉSECTION LAISSERAIT EN PLACE UN VOLUME DE PARENCHYME FONCTIONNEL INSUFFISANT :

Pour ces patients initialement non résécables, deux alternatives peuvent être proposées, voire combinées.

Obtenir une fonte tumorale par chimiothérapie néoadjuvante systémique ou locorégionale ou obtenir une hypertrophie compensatrice du foie non tumoral par embolisation portale.

1- Obtenir une fonte tumorale par chimiothérapie néoadjuvante systémique ou locorégionale :

L’équipe de l’hôpital Paul Brousse a montré par une étude portant sur 53 patients présentant des lésions d’origine colorectale initialement non résécables et dont huit présentaient une métastase volumineuse, l’intérêt d’une chimiothérapie systémique néoadjuvante associant le 5-fluorouracile, l’acide folinique et l’oxaliplatine.

Après obtention d’une fonte tumorale, ces patients purent être opérés et la survie obtenue était comparable à celle des patients présentant des lésions résécables d’emblée.

D’autres auteurs rapportent une expérience similaire.

2- Obtenir une hypertrophie compensatrice du foie non tumoral par embolisation portale :

Lorsqu’une résection première ne peut être envisagée en raison d’un volume insuffisant du futur foie restant, en général le foie gauche, une hypertrophie compensatrice du foie non tumoral peut être obtenue par une embolisation portale préopératoire.

Cette technique radiologique consiste en la ponction percutanée d’une branche portale gauche sous anesthésie locale et scopie.

Après une portographie, la branche portale du côté du foie tumoral est embolisée à l’aide d’isobutyl-2-cyanoacrylate (Histoacryl).

L’efficacité de l’embolisation est contrôlée par une nouvelle portographie.

L’hypertrophie compensatrice induite est évaluée 5 à 6 semaines après la procédure par un scanner 3D.

Lorsque l’hypertrophie obtenue est suffisante et permet de prévoir un volume fonctionnel résiduel équivalant à au moins 30 % de la masse hépatique totale, l’hépatectomie est réalisée.

B - PATIENTS PRÉSENTANT DES MÉTASTASES BILOBAIRES :

Pour ces patients, plusieurs stratégies peuvent être proposées.

1- Hépatectomie en deux temps incluant une embolisation portale :

Le succès observé pour l’hépatectomie en un temps après embolisation portale a conduit les chirurgiens à traiter les patients porteurs de métastases bilobaires pour lesquelles l’exérèse sans embolisation portale préalable ne pouvait être obtenue en un temps par risque d’insuffisance hépatocellulaire postopératoire.

Une augmentation de la taille des métastases dans le foie non embolisé ayant été décrite après embolisation portale, l’idée d’une hépatectomie en deux temps a été développée.

Cette stratégie consiste dans un premier temps à réaliser la résection ou la destruction des lésions métastatiques situées dans le futur foie restant (le foie gauche) puis à emboliser le foie tumoral résiduel (le foie droit) et enfin à réaliser l’hépatectomie droite plus ou moins élargie au segment IV après obtention d’une hypertrophie suffisante.

Nos résultats portant sur sept patients présentant initialement des métastases bilobaires de cancers colorectaux non résécables d’emblée, pour lesquels nous avons employé cette nouvelle stratégie, montrent que le taux de survie observé est similaire à celui des patients réséqués en un temps.

2- Hépatectomie en deux temps :

Cette stratégie décrite par Adam et al consiste à réséquer le plus grand nombre possible de métastases dans un premier temps, puis à réséquer les métastases restantes dans un deuxième temps après obtention d’une régénération hépatique.

Les patients entre les deux temps opératoires reçoivent une chimiothérapie.

La survie observée pour les 13 patients opérés dans cette série a été de 35 % à 3 ans.

3- Hépatectomie associant une résection et une destruction tumorale par traitement local :

Dans cette stratégie, les métastases les plus volumineuses d’un lobe sont réséquées et les métastases de petite taille situées dans le lobe restant sont détruites localement par radiofréquence ou cryothérapie.

Toutefois, la limite réside dans le fait que les métastases les plus volumineuses doivent être localisées dans un lobe et que la règle des 30 % de parenchyme fonctionnel restants doit être respectée sous peine de voir apparaître une insuffisance hépatocellulaire postopératoire dont le pronostic reste sévère.

4- Hépatectomie en un ou deux temps après chimiothérapie néoadjuvante :

Le but est d’obtenir une fonte tumorale autorisant l’exérèse des métastases hépatiques en un ou deux temps.

Là encore, l’obtention d’une résection curative permet d’observer des taux de survie comparables aux patients d’emblée résécables.

C - PATIENTS PRÉSENTANT UNE RÉCIDIVE HÉPATIQUE APRÈS RÉSECTION HÉPATIQUE :

L’option chirurgicale étant la seule thérapeutique à visée curative, il a été démontré que, même en cas de récidive hépatique isolée ou associée à une récidive extrahépatique résécable, la résection complète de tout le tissu tumoral permettait d’obtenir des taux de survie comparables aux patients n’ayant pas de récidive .

En quelque sorte, la résection itérative permet de « remettre l’horloge à zéro ».

Dans ce cadre, la destruction tumorale par radiofréquence percutanée ou par cryothérapie utilisée seule ou en association avec une résection hépatique permet d’élargir les indications.

Les résultats obtenus sont encourageants et la réalisation d’essais randomisés permettra de préciser l’apport de ces nouvelles techniques.

D - RÉSECTION SIMULTANÉE CHEZ LES PATIENTS PRÉSENTANT UNE TUMEUR PRIMITIVE COLORECTALE AVEC DES MÉTASTASES HÉPATIQUES SYNCHRONES :

La stratégie chirurgicale concernant le traitement de métastases hépatiques synchrones lorsque la tumeur primitive colorectale est en place reste controversée.

Les partisans de la résection simultanée et ceux de la résection différée s’opposent sur des arguments carcinologiques, techniques, immunologiques et de confort du patient.

Dans notre série portant sur 59 patients , nous avons pu montrer que la morbidité et la mortalité opératoires n’étaient pas significativement différentes en cas de résection simultanée ou différée.

De plus, la survie était également comparable (93 %, 49 %et 26 % à 1, 3 et 5 ans pour le groupe des résections simultanées [28 patients] et 94 %, 50 % et 23 % pour le groupe des résections différées [31 patients]).

Au terme de cette étude, nous avions conclu que le candidat idéal à une résection simultanée était un patient porteur d’une tumeur colique droite pour lequel une hépatectomie mineure permettait de traiter les métastases synchrones.

Devant les résultats encourageants obtenus dans notre expérience, nous avons élargi ces indications de résection hépatique simultanée pour les tumeurs coliques gauches, et plus particulièrement lorsque la résection hépatique est mineure.

Sur le plan technique, la voie d’abord est une bi-sous-costale en cas de tumeur colique droite et une médiane sur laquelle est branchée une sous-costale droite en cas de tumeur colique gauche.

L’intervention est débutée par la résection colique, ce qui permet de surseoir au temps hépatique en cas de contre-indication à un geste en un temps.

De plus, il est préférable de réaliser l’anastomose colique avant un éventuel clampage pédiculaire pouvant être à l’origine d’un oedème au niveau des tissus coliques.

Le geste de résection hépatique est mené selon les principes précédemment exposés.

Conclusion :

La résection des métastases hépatiques constitue le traitement de choix car il permet d’obtenir des taux de survie nettement supérieurs aux autres traitements, et notamment la chimiothérapie.

Cependant, seuls 15 à 20 % des métastases hépatiques de cancers colorectaux sont résécables.

Toutefois, grâce aux progrès de la chirurgie hépatique et à l’apparition de nouvelles techniques, le chirurgien hépatique peut élaborer des stratégies innovantes permettant de faire bénéficier une proportion plus importante de malades d’une résection à visée curative.

Il apparaît clairement que la prise en charge de ces patients doit s’inscrire dans le cadre d’une approche multidisciplinaire associant chirurgien, oncologue, hépato-gastro-entérologue et radiologue.

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