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Chirurgie
Traitement par voie prépéritonéale des hernies de l’aine de l’adulte
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

L’appellation « hernies de l’aine » implique, d’une certaine façon, de ne plus distinguer entre hernies inguinales directe ou indirecte et fémorale, selon la conception de Fruchaud de l’anatomie chirurgicale de la région de l’aine, réunion des régions inguinale et crurale.

Cela au nom de l’existence d’une zone faible commune, dépourvue de fibres musculaires striées, l’orifice musculopectinéal, où le seul fascia transversalis s’oppose à la pression intra-abdominale ; c’est une zone de passage obligé en anatomie normale, pour deux volumineux pédicules (le cordon spermatique dans le canal inguinal, les vaisseaux iliofémoraux dans l’entonnoir vasculaire fémoral), que franchissent, aussi en anatomie pathologique, tous les types de hernies de l’aine qui s’en trouvent unifiés.

L’utilisation de la voie d’abord postérieure prépéritonéale a historiquement précédé l’invention par Bassini du premier procédé moderne de réparation des hernies inguinales par la très ancienne voie antérieure.

La voie d’abord postérieure prépéritonéale a eu pour pionniers Annandale, Tait puis Cheatle et surtout Henry ; ils furent peu suivis.

C’est Nyhus qui, à partir de 1959, a promu et diffusé cette voie en plaidant ses avantages : le clivage rétropariétal prépéritonéal est facile et extensible, autant que nécessaire ; il est particulièrement apprécié lorsqu’on opère des hernies récidivées déjà opérées par voie antérieure, ou des hernies complexes.

Les orifices herniaires sont rapidement atteints et il est impossible de manquer le diagnostic d’une hernie associée.

Tous les gestes de réparation s’effectuent aisément, sans risque de lésion des structures nobles à préserver (nerfs, éléments du cordon, vaisseaux), ni de dégradation supplémentaire du plancher inguinal déjà amoindri dans le cas des hernies directes et des hernies complexes.

La voie prépéritonéale traverse la paroi abdominale soit par une incision latérale supra-inguinale, qui donne immédiatement accès à l’espace de Bogros homolatéral, soit par une incision médiane sousombilicale, divisant le raphé médian, qui ouvre d’abord l’espace de Retzius et permet aussi le clivage des espaces de Bogros uni- ou bilatéralement.

Cette voie permet aisément de mettre en oeuvre, au choix, une des deux méthodes classiques de réparation des hernies : soit la fermeture des orifices herniaires (pure tissue repair des Anglo-Saxons), soit la mise en place d’une pièce plus ou moins large de tulle synthétique (prosthetic repair des Anglo-Saxons).

Nous décrivons ci-après les principales techniques popularisées par de nombreuses publications et leurs variantes validées.

L’anatomie chirurgicale y sera envisagée chez l’homme, en nous bornant à rappeler que, chez la femme, le ligament rond (résécable sans inconvénient) contracte, avec le péritoine et les sacs indirects, les mêmes rapports que le cordon spermatique.

Réparation par voie prépéritonéale et suture utilisant la bandelette iliopubienne. Technique de Nyhus :

Cette opération classique, dont la diffusion outre-Atlantique a bénéficié de la notoriété de son auteur, est une application de la voie prépéritonéale à la réparation par suture de l’orifice herniaire.

1- Anesthésie :

L’anesthésie locale n’a jamais été utilisée par Nyhus.

Les anesthésies rachidiennes conviennent dans notre expérience.

2- Technique :

L’incision cutanée horizontale est pratiquée à deux travers de doigt au-dessus de la symphyse pubienne, centrée par le bord externe du muscle grand droit.

Puis l’incision de l’aponévrose antérieure du muscle droit est poursuivie latéralement dans le sens des fibres aponévrotiques du muscle oblique externe.

Le corps du muscle droit est récliné et le fascia transversalis incisé horizontalement.

Puis les muscles obliques interne et transverse sont dissociés sur quelques centimètres pour pénétrer dans l’espace clivable sous-péritonéal de Bogros.

Le clivage prépéritonéal aisé et exsangue est poussé vers le bas, puis médialement et latéralement.

Les sacs herniaires (inguinal direct ou indirect, ou fémoral) sont alors aisément repérés par leur aspect de diverticule péritonéal passant à travers l’orifice herniaire. Tous les types de hernie peuvent être alors traités selon Nyhus.

– Traitement d’une hernie inguinale directe (type III-A) : le sac est immédiatement en dedans des vaisseaux épigastriques ; de volume souvent modeste, il est facilement réduit, éventuellement enfoui dans une bourse de fil à résorption lente : cette attitude nous paraît préférable à la résection du sac, non indispensable, qui expose à léser la vessie.

Typiquement, la fermeture de l’orifice herniaire consiste à placer quatre ou cinq points séparés de fil monofilament non résorbable n° 0, prenant en haut le fascia transversalis souvent épaissi au bord supéromédian de l’orifice herniaire, et en bas la bandelette iliopubienne de Thomson.

– Traitement d’une hernie inguinale indirecte (type III-B) : le sac forme avec les éléments du cordon un pédicule qui traverse la paroi à travers l’orifice inguinal profond, en dehors des vaisseaux épigastriques inférieurs.

Les petits sacs sont disséqués et séparés du cordon : cette manoeuvre est facilitée par l’introduction d’un doigt par une petite ouverture pratiquée dans le sac.

Les sacs scrotaux sont séparés du cordon seulement au niveau de leur collet et sectionnés de façon à en abandonner la partie scrotale qui sera drainée ; cette attitude est conseillée par de nombreux auteurs pour éviter le risque d’orchite ischémique par dissection du cordon étendue au-dessous du niveau du pubis ; le collet proximal est fermé soigneusement.

Puis on réalise un rétrécissement de l’orifice inguinal profond par des points séparés de fil non résorbable, unissant le tendon conjoint et le fascia transversalis (en haut et en dedans) à la bandelette iliopubienne (en bas et en dehors), placés en dedans du cordon dont la traversée est reportée le plus en dehors possible ; lorsque l’orifice herniaire est très large, on peut compléter par des points placés en dehors du cordon.

– Hernies fémorales (type III-C) : après réduction, le sac, habituellement petit, est simplement refoulé.

La bandelette iliopubienne est suturée au ligament de Cooper par points séparés de fil non résorbable.

3- Variantes :

Nyhus a proposé quelques variantes à sa technique :

– utilisation du ligament de Cooper et non plus de la bandelette iliopubienne de Thomson, pour donner aux sutures un point d’amarrage solide en bas, dans le cas des hernies directes ou indirectes volumineuses ; mais il en résulte une tension plus forte exposant à l’échec par récidive ;

– association d’une incision de décharge sur la gaine antérieure du droit pour réduire la tension sur les sutures ; mais l’efficacité en est discutée ;

– des résultats multicentriques décevants, en particulier dans le cas des hernies directes, ont récemment conduit Nyhus, jusque-là résistant à l’utilisation des matériaux synthétiques, à accepter un renforcement prothétique des sutures de l’opération qui porte son nom.

4- Indications :

Au total, l’excellente voie postérieure facilite beaucoup l’inventaire des lésions herniaires et les gestes chirurgicaux sur le mur postérieur, mais ne peut éviter la tension sur la suture d’orifices herniaires volumineux.

On doit donc logiquement réserver l’opération de Nyhus aux réparations primaires de hernies de petit volume et aussi aux petites récidives après cure herniaire par voie antérieure.

Réparations prothétiques par voie prépéritonéale :

Nous trouvons ici deux opérations types : l’une est une vraie réparation directe de la paroi par fixation de matériel prothétique ; l’autre est un très large enveloppement du sac viscéral qui rend le péritoine inextensible et impropre à l’évagination herniaire.

A - OPÉRATION PAR VOIE MÉDIANE SOUS-OMBILICALE ET UTILISATION D’UNE PIÈCE UNILATÉRALE. OPÉRATION DE RIVES :

1- Anesthésie :

La préparation générale et locale de l’opéré doit être aussi soigneuse que chaque fois qu’on utilise un matériel étranger. L’anesthésie peut être générale, ou épidurale.

Le chirurgien se place du côté opposé à la hernie. Le sondage vésical est inutile lorsque l’opéré a évacué avant d’être conduit en salle d’opération.

2- Technique :

Incision médiane sous-ombilicale intéressant tous les plans pariétaux mais respectant le péritoine.

Celui-ci est séparé de la paroi à l’aide d’un tampon monté ou au doigt, en commençant le clivage dans l’espace de Retzius et en le poursuivant dans l’espace de Bogros opposé au chirurgien, jusqu’à voir le psoas iliaque.

Les sacs directs (inguinal ou fémoral) sont réduits par traction douce sans difficulté.

Les sacs de hernies indirectes, fusionnés avec le cordon, sont traités différemment selon leur taille : petits, ils sont complètement séparés du cordon aux ciseaux plutôt qu’au tampon, sans difficulté notable dans les cures primaires ; les grands sacs scrotaux sont de préférence sectionnés au niveau de leur collet, l’infundibulum proximal est suturé, la partie distale du sac est abandon˜