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Chirurgie
Traitement par voie prépéritonéale des hernies de l’aine de l’adulte
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

L’appellation « hernies de l’aine » implique, d’une certaine façon, de ne plus distinguer entre hernies inguinales directe ou indirecte et fémorale, selon la conception de Fruchaud de l’anatomie chirurgicale de la région de l’aine, réunion des régions inguinale et crurale.

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Cela au nom de l’existence d’une zone faible commune, dépourvue de fibres musculaires striées, l’orifice musculopectinéal, où le seul fascia transversalis s’oppose à la pression intra-abdominale ; c’est une zone de passage obligé en anatomie normale, pour deux volumineux pédicules (le cordon spermatique dans le canal inguinal, les vaisseaux iliofémoraux dans l’entonnoir vasculaire fémoral), que franchissent, aussi en anatomie pathologique, tous les types de hernies de l’aine qui s’en trouvent unifiés.

L’utilisation de la voie d’abord postérieure prépéritonéale a historiquement précédé l’invention par Bassini du premier procédé moderne de réparation des hernies inguinales par la très ancienne voie antérieure.

La voie d’abord postérieure prépéritonéale a eu pour pionniers Annandale, Tait puis Cheatle et surtout Henry ; ils furent peu suivis.

C’est Nyhus qui, à partir de 1959, a promu et diffusé cette voie en plaidant ses avantages : le clivage rétropariétal prépéritonéal est facile et extensible, autant que nécessaire ; il est particulièrement apprécié lorsqu’on opère des hernies récidivées déjà opérées par voie antérieure, ou des hernies complexes.

Les orifices herniaires sont rapidement atteints et il est impossible de manquer le diagnostic d’une hernie associée.

Tous les gestes de réparation s’effectuent aisément, sans risque de lésion des structures nobles à préserver (nerfs, éléments du cordon, vaisseaux), ni de dégradation supplémentaire du plancher inguinal déjà amoindri dans le cas des hernies directes et des hernies complexes.

La voie prépéritonéale traverse la paroi abdominale soit par une incision latérale supra-inguinale, qui donne immédiatement accès à l’espace de Bogros homolatéral, soit par une incision médiane sousombilicale, divisant le raphé médian, qui ouvre d’abord l’espace de Retzius et permet aussi le clivage des espaces de Bogros uni- ou bilatéralement.

Cette voie permet aisément de mettre en oeuvre, au choix, une des deux méthodes classiques de réparation des hernies : soit la fermeture des orifices herniaires (pure tissue repair des Anglo-Saxons), soit la mise en place d’une pièce plus ou moins large de tulle synthétique (prosthetic repair des Anglo-Saxons).

Nous décrivons ci-après les principales techniques popularisées par de nombreuses publications et leurs variantes validées.

L’anatomie chirurgicale y sera envisagée chez l’homme, en nous bornant à rappeler que, chez la femme, le ligament rond (résécable sans inconvénient) contracte, avec le péritoine et les sacs indirects, les mêmes rapports que le cordon spermatique.

Réparation par voie prépéritonéale et suture utilisant la bandelette iliopubienne. Technique de Nyhus :

Cette opération classique, dont la diffusion outre-Atlantique a bénéficié de la notoriété de son auteur, est une application de la voie prépéritonéale à la réparation par suture de l’orifice herniaire.

1- Anesthésie :

L’anesthésie locale n’a jamais été utilisée par Nyhus.

Les anesthésies rachidiennes conviennent dans notre expérience.

2- Technique :

L’incision cutanée horizontale est pratiquée à deux travers de doigt au-dessus de la symphyse pubienne, centrée par le bord externe du muscle grand droit.

Puis l’incision de l’aponévrose antérieure du muscle droit est poursuivie latéralement dans le sens des fibres aponévrotiques du muscle oblique externe.

Le corps du muscle droit est récliné et le fascia transversalis incisé horizontalement.

Puis les muscles obliques interne et transverse sont dissociés sur quelques centimètres pour pénétrer dans l’espace clivable sous-péritonéal de Bogros.

Le clivage prépéritonéal aisé et exsangue est poussé vers le bas, puis médialement et latéralement.

Les sacs herniaires (inguinal direct ou indirect, ou fémoral) sont alors aisément repérés par leur aspect de diverticule péritonéal passant à travers l’orifice herniaire. Tous les types de hernie peuvent être alors traités selon Nyhus.

– Traitement d’une hernie inguinale directe (type III-A) : le sac est immédiatement en dedans des vaisseaux épigastriques ; de volume souvent modeste, il est facilement réduit, éventuellement enfoui dans une bourse de fil à résorption lente : cette attitude nous paraît préférable à la résection du sac, non indispensable, qui expose à léser la vessie.

Typiquement, la fermeture de l’orifice herniaire consiste à placer quatre ou cinq points séparés de fil monofilament non résorbable n° 0, prenant en haut le fascia transversalis souvent épaissi au bord supéromédian de l’orifice herniaire, et en bas la bandelette iliopubienne de Thomson.

– Traitement d’une hernie inguinale indirecte (type III-B) : le sac forme avec les éléments du cordon un pédicule qui traverse la paroi à travers l’orifice inguinal profond, en dehors des vaisseaux épigastriques inférieurs.

Les petits sacs sont disséqués et séparés du cordon : cette manoeuvre est facilitée par l’introduction d’un doigt par une petite ouverture pratiquée dans le sac.

Les sacs scrotaux sont séparés du cordon seulement au niveau de leur collet et sectionnés de façon à en abandonner la partie scrotale qui sera drainée ; cette attitude est conseillée par de nombreux auteurs pour éviter le risque d’orchite ischémique par dissection du cordon étendue au-dessous du niveau du pubis ; le collet proximal est fermé soigneusement.

Puis on réalise un rétrécissement de l’orifice inguinal profond par des points séparés de fil non résorbable, unissant le tendon conjoint et le fascia transversalis (en haut et en dedans) à la bandelette iliopubienne (en bas et en dehors), placés en dedans du cordon dont la traversée est reportée le plus en dehors possible ; lorsque l’orifice herniaire est très large, on peut compléter par des points placés en dehors du cordon.

– Hernies fémorales (type III-C) : après réduction, le sac, habituellement petit, est simplement refoulé.

La bandelette iliopubienne est suturée au ligament de Cooper par points séparés de fil non résorbable.

3- Variantes :

Nyhus a proposé quelques variantes à sa technique :

– utilisation du ligament de Cooper et non plus de la bandelette iliopubienne de Thomson, pour donner aux sutures un point d’amarrage solide en bas, dans le cas des hernies directes ou indirectes volumineuses ; mais il en résulte une tension plus forte exposant à l’échec par récidive ;

– association d’une incision de décharge sur la gaine antérieure du droit pour réduire la tension sur les sutures ; mais l’efficacité en est discutée ;

– des résultats multicentriques décevants, en particulier dans le cas des hernies directes, ont récemment conduit Nyhus, jusque-là résistant à l’utilisation des matériaux synthétiques, à accepter un renforcement prothétique des sutures de l’opération qui porte son nom.

4- Indications :

Au total, l’excellente voie postérieure facilite beaucoup l’inventaire des lésions herniaires et les gestes chirurgicaux sur le mur postérieur, mais ne peut éviter la tension sur la suture d’orifices herniaires volumineux.

On doit donc logiquement réserver l’opération de Nyhus aux réparations primaires de hernies de petit volume et aussi aux petites récidives après cure herniaire par voie antérieure.

Réparations prothétiques par voie prépéritonéale :

Nous trouvons ici deux opérations types : l’une est une vraie réparation directe de la paroi par fixation de matériel prothétique ; l’autre est un très large enveloppement du sac viscéral qui rend le péritoine inextensible et impropre à l’évagination herniaire.

A - OPÉRATION PAR VOIE MÉDIANE SOUS-OMBILICALE ET UTILISATION D’UNE PIÈCE UNILATÉRALE. OPÉRATION DE RIVES :

1- Anesthésie :

La préparation générale et locale de l’opéré doit être aussi soigneuse que chaque fois qu’on utilise un matériel étranger. L’anesthésie peut être générale, ou épidurale.

Le chirurgien se place du côté opposé à la hernie. Le sondage vésical est inutile lorsque l’opéré a évacué avant d’être conduit en salle d’opération.

2- Technique :

Incision médiane sous-ombilicale intéressant tous les plans pariétaux mais respectant le péritoine.

Celui-ci est séparé de la paroi à l’aide d’un tampon monté ou au doigt, en commençant le clivage dans l’espace de Retzius et en le poursuivant dans l’espace de Bogros opposé au chirurgien, jusqu’à voir le psoas iliaque.

Les sacs directs (inguinal ou fémoral) sont réduits par traction douce sans difficulté.

Les sacs de hernies indirectes, fusionnés avec le cordon, sont traités différemment selon leur taille : petits, ils sont complètement séparés du cordon aux ciseaux plutôt qu’au tampon, sans difficulté notable dans les cures primaires ; les grands sacs scrotaux sont de préférence sectionnés au niveau de leur collet, l’infundibulum proximal est suturé, la partie distale du sac est abandonnée dans le scrotum en y plaçant un drain aspiré.

Une prothèse carrée de 10 cm de côté est découpée dans du tulle de Dacron.

Elle est fendue au niveau de son bord supérieur ou de son bord latéral, pour le passage du cordon spermatique, et la fente sera suturée autour du cordon ce qui, pour certains, aide à maintenir la pièce en place.

Rives fixe la prothèse par quelques sutures placées aux points accessibles sans risque, c’est-à-dire la gaine du muscle psoas, la face postérieure du muscle droit et le ligament pectinéal.

Lorsque la hernie est bilatérale, les mêmes gestes sont réalisés de l’autre côté.

L’incision musculoaponévrotique est alors suturée sur drainage aspiratif.

3- Remarques :

Les points délicats de cette intervention sont le risque de blessure des nerfs fémorocutané, crural ou obturateur ou encore des vaisseaux du cercle rétropariétal, masqués par le patch au moment où il est fixé.

Il faut aussi suturer avec soin la fente de passage du cordon dans la pièce prothétique car c’est un point faible possible.

Enfin, l’incision du raphé médian comporte un risque d’éventration postopératoire chez les patients à paroi fragile.

Cependant, la mise en place du grand patch rétropariétal est largement facilitée par l’utilisation de la voie postérieure comparée à la voie antérieure.

B - TRAITEMENT DES HERNIES DE L’AINE PAR VOIE MÉDIANE SOUS-OMBILICALE ET PROTHÈSE BILATÉRALE. OPÉRATION DE STOPPA :

1- Principes :

Outre l’utilisation de la voie prépéritonéale et du tulle de Mersilène, les autres principes de l’opération sont :

– un large enveloppement de la partie inférieure du sac viscéral dans une grande prothèse de tulle de Dacron bilatérale qui rend le péritoine inextensible et la herniation impossible ; il en résulte qu’aucune réparation de l’orifice herniaire n’est nécessaire, donc pas de suture ;

– la pariétalisation des éléments du cordon spermatique est un autre important principe qui évite de fendre la prothèse en préservant ainsi la continuité du renforcement prothétique et simplifie l’opération ;

– le dernier principe met en jeu la loi d’hydrostatique de Pascal, en utilisant la pression intra-abdominale pour appliquer la grande pièce contre la paroi abdominale, ce qui dispense de toute fixation du matériel de renforcement.

2- Technique :

L’anesthésie générale ou péridurale convient, en sachant que l’opération ne dure que 20 à 45 minutes.

L’incision standard est une médiane sous-ombilicale n’atteignant ni le pubis ni l’ombilic, intéressant tous les plans pariétaux et respectant le péritoine.

L’espace prépéritonéal est aisément trouvé par clivage au doigt ou au tampon monté ; dans le cas de hernies multirécidivées, il peut être utile d’utiliser des ciseaux pour libérer le péritoine dans les zones cicatricielles.

La dissection commence dans l’espace rétropubien de Retzius, devant la vessie, et descend jusqu’à la prostate.

Elle est ensuite étendue du côté opposé au chirurgien derrière le muscle droit et les vaisseaux épigastriques inférieurs, dans la région rétro-inguinale et l’espace de Bogros, jusqu’à atteindre le muscle psoas iliaque.

Le sac d’une hernie inguinale directe ou d’une hernie fémorale est aisément réduit par simple traction et le cordon spermatique est trouvé latéralement par rapport à lui.

Dans le cas d’une hernie indirecte, le sac et le cordon spermatiques composent une sorte de pédicule dont les deux composants doivent être séparés l’un de l’autre.

Les sacs herniaires directs inguinaux, fémoraux, plus rarement obturateurs, sont enfouis dans une suture en « bourse ».

Les sacs indirects sont ouverts pour y introduire un doigt et aider à la dissection ; lorsqu’ils sont petits, on les traite par résection ou invagination ; lorsqu’ils sont plus grands, il est important de ne pas disséquer le sac au-dessous du niveau du pubis pour éviter le risque d’une orchite ischémique par traumatisme de la partie distale de la vascularisation testiculaire.

Au cours de la dissection, les composants du cordon spermatique sont pariétalisés, c’est-à-dire séparés du péritoine en les laissant à l’intérieur de leur gaine fibrocellulaire triangulaire.

La pariétalisation, manoeuvre rapide et simple, allège beaucoup la mise en place de la prothèse et évite d’avoir à la fendre pour le passage du cordon.

Le clivage prépéritonéal est étendu dans toutes les directions de façon à exposer la face postérieure de la région obturatrice en bas, les vaisseaux iliaques et le psoas latéralement.

Il n’est pas nécessaire de pousser la dissection au-dessus du niveau de la ligne arquée de Douglas où le péritoine adhère à la paroi et peut se déchirer.

Lorsque ces gestes ont été accomplis d’un côté, le chirurgien et son aide changent de place et accomplissent les mêmes gestes du côté opposé.

À la fin de l’opération, tous les orifices herniaires existants ont pu être clairement vus ; mais il n’est pas nécessaire de les suturer, surtout lorsqu’il s’agit de grands orifices dont la suture ne peut se faire que sous tension, source de douleurs postopératoires et aussi de lâchage possible, et alors d’hématome susceptible de déplacer la prothèse non fixée.

* Préparation de la prothèse de tulle de Dacron :

On dispose son élasticité transversalement et on découpe une pièce aux dimensions de l’opéré, dont la largeur moyenne (distance entre les deux épines iliaques antérosupérieures moins 2 cm) est de 24 cm et la hauteur moyenne (distance ombilicopubienne) de 17 cm ; la forme de la prothèse, en « chevron », donne à l’angle saillant de son bord supérieur une flèche de 4 cm et à l’angle rentrant de son bord inférieur une flèche de 6 cm.

* Mise en place de la prothèse :

Après l’avoir rapidement plongée dans de la polyvidone iodée, la prothèse est saisie par huit longs clamps de Rochester-Kelly à chacun de ses six angles et au milieu de ses deux bords latéraux.

Ces longs clamps sont d’un grand intérêt pour la manipulation aseptique et le positionnement facile de la prothèse.

Pour ce geste, l’espace de clivage prépéritonéal est ouvert par écartement de la paroi à l’aide d’une valve à angle droit, tandis que le chirurgien rétracte le sac péritonéal vers l’ombilic de sa main gauche.

Le clamp médian inférieur entraîne la prothèse derrière le pubis et devant la vessie ; le clamp latéro-inférieur est introduit le plus loin possible derrière le cadre obturateur correspondant ; le clamp médiolatéral, poussé presque verticalement, est placé en dedans des vaisseaux iliaques externes ; le clamp latérosupérieur place l’angle postérieur de la prothèse le plus loin possible en haut et en arrière ; le clamp médian supérieur est poussé sous le fascia ombilical, en attente.

À ce moment, l’écarteur de paroi peut être retiré, puis les clamps sont retirés dans la position même où ils ont été introduits, sans modifier la position de la prothèse, ce qui est facile car le Dacron adhère légèrement aux tissus.

Le chirurgien et son aide changent à nouveau de place pour positionner la prothèse du côté opposé.

Lorsque tous les instruments et les pinces ont été retirés, il reste à suspendre le milieu du bord supérieur de la prothèse par un seul point de suture au fascia ombilical, de façon à éviter le déplacement du bord supérieur pendant la suture pariétale.

Le plan musculoaponévrotique est refermé par un surjet de fil à résorption lente n°1.

3- Remarques :

Cette opération peut être considérée comme l’expression maximale de l’utilisation de matériel prothétique pour traiter les hernies de l’aine.

Elle est cependant simple et facile à réaliser, sans expérience ni habileté particulières.

Traverser la ligne médiane fait théoriquement courir le risque d’éventration postopératoire ; mais la prothèse bilatérale protège l’abord médian contre cette fâcheuse éventualité : nous n’avons observé aucune éventration.

Le risque infectieux, considéré comme corrélé à la taille de la prothèse, fait utiliser par certains une antibioprophylaxie en « flash » immédiatement préopératoire (céfazoline ou vancomycine) ; une précaution particulièrement recommandable dans les cas complexes.

Les bonnes indications de cette méthode sont les hernies à risque élevé de récidive, qu’elles soient primaires (type III A, B ou C) ou, bien sûr, récidivées (type IV).

C - VARIANTES TECHNIQUES :

1- Voies d’abord différentes :

Une incision horizontale (Pfannenstiel) avait déjà été utilisée, conjointement à la voie médiane sous-ombilicale, par Cheatle dans sa publication princeps.

Rignault et Dumeige l’ont utilisée de routine.

L’avantage cosmétique est certain, mais l’exposition anatomique des plans profonds latéraux est moins facile, nécessitant plusieurs écarteurs alors que la voie médiane n’en nécessite qu’un seul.

* Opération de Wantz :

Elle combine le renforcement du sac viscéral (selon Stoppa) et la voie prépéritonéale à travers une incision transverse du quadrant inférieur latéral de l’abdomen, semblable à celle de l’opération de Nyhus.

Wantz a expliqué son choix d’une voie latérale par la possibilité d’utiliser une anesthésie locale et de satisfaire aux habitudes nord-américaines de la « One Day Surgery ».

L’incision cutanée s’étend donc depuis la ligne médiane latéralement sur 8 à 9 cm ; elle est placée à 2 ou 3 cm au-dessous de la ligne bi-iliaque.

La gaine antérieure du droit et les muscles obliques sont incisés horizontalement, puis le fascia transversalis.

L’espace prépéritonéal est clivé dans toutes les directions comme dans les interventions précédentes.

Les sacs herniaires sont traités comme dans l’opération de Nyhus ou notre technique.

Le cordon spermatique est pariétalisé dans son trajet rétropariétal comme dans notre technique.

Les orifices herniaires ne sont pas suturés.

Le patch de Mersilène est grossièrement trapézoïdal, d’une hauteur de 14 cm.

Il est d’abord mis en place sous le muscle droit et sous la partie supérieure de la paroi inguinale par l’utilisation de trois fils de traction traversant toute l’épaisseur de la paroi.

L’utilisation d’une aiguille de Reverdin est commode pour ce geste.

Le bord inférieur du patch de Mersilène est mis en place à l’aide de trois longs clamps de Rochester qui l’entraînent en bonne position derrière le pubis, le cadre obturateur et latéralement.

Un drainage aspiré est placé au contact de la prothèse, en particulier lorsqu’on abandonne un grand sac scrotal.

Un flash antibiotique intraveineux est prescrit immédiatement avant l’opération.

2- Fermeture de l’orifice herniaire :

Prônée par certains, elle n’est pas toujours techniquement simple par voie prépéritonéale pour les orifices indirects.

Dans le cas des grands orifices, la suture s’effectue sous tension, source de douleurs postopératoires et exposant au lâchage ; lorsque celui-ci est précoce, il peut être hémorragique, entraîner une collection hématique qui induit un risque de déplacement des prothèses non fixées.

C’est pourquoi Wantz et nous-mêmes avons mis en garde contre la suture des orifices herniaires, inutile lorsqu’on emploie une très grande pièce de renforcement.

3- Choix de matériaux prothétiques différents :

Le tulle de Dacron a depuis longtemps prouvé ses qualités, ayant reçu en Europe la consécration d’une expérience très large.

Ce polyester est léger, souple, sa conformation en tulle macroporeux le rend facilement et rapidement pénétrable par le tissu cicatriciel qui l’incorpore.

Il adhère légèrement aux tissus, ce qui lui confère une certaine stabilité immédiate.

Enfin, il est peu coûteux. Le tulle de polypropylène a lui aussi une très bonne tolérance.

On peut lui reprocher une certaine rigidité qui le rend moins conformable à la morphologie irrégulière de la fente d’insertion dans la région de l’aine ; raison pour laquelle Wantz a mis en garde contre son utilisation dans le cas particulier des hernies de l’aine.

Le tulle de Nylont, rigide, a été employé dans les années 1950 ; il perdait de sa solidité avec le temps.

Les prothèses imperméables sont à rejeter, qu’il s’agisse de feuille de silicone, de velours siliconé ou même de matériel microporeux comme l’ePTFE (expanded polytetrafluoroethylene) : n’étant pas incorporés, ils favorisent la formation de séromes qui compromettent une réparation solide.

3- Prothèse unilatérale fixée :

Houdard, par voie médiane sous-ombilicale, réalise les mêmes temps de clivage, de traitement du sac herniaire, de pariétalisation des éléments du cordon que dans l’opération de Stoppa.

Sa prothèse en Dacron est rectangulaire, à grand axe transversal dans le sens de son élasticité, et pliée transversalement à l’union du tiers inférieur et des deux tiers supérieurs de sa hauteur.

Le pli ainsi constitué est fixé à la paroi de dedans en dehors par quelques points séparés de fils à résorption lente sur le ligament de Cooper, la bandelette iliopubienne et la gaine du psoas.

La pièce est ensuite étalée et le péritoine vient s’y appliquer sous l’action de la pression intraabdominale.

Dans les hernies bilatérales, l’opération unilatérale doit être répétée du côté opposé. Mais l’utilisation de deux prothèses unilatérales ne protège pas la cicatrice médiane contre le risque d’éventration postopératoire.

4- Prothèse fendue (sans pariétalisation du cordon) :

Certains chirurgiens n’effectuent pas la pariétalisation des éléments du cordon ; la pièce doit alors être fendue à partir d’un de ses bords pour laisser passer le cordon en son milieu, puis refermée, ce qui a l’avantage, disent les adeptes du geste, de la maintenir en place ; en réalité la fixité « centrale » de la prothèse est moins intéressante que la stabilité de ses bords dont le déplacement est à l’origine des récidives après réparation prothétique.

D’autre part, la fente introduit un point faible dans un plan dont la fonction principale est d’être une barrière ; enfin, la fermeture de la fente peut être délicate (trop lâche ou trop serrée).

D - CAS PARTICULIERS :

1- Obésité :

L’obèse réclame une adaptation légère de la technique : mise en position de Trendelenburg ; une incision médiane plus longue portant sur la totalité de la ligne ombilicopubienne ; une prothèse de plus grande taille, telle que sa hauteur égale la distance ombilicopubienne plus 1 ou 2 cm, et sa largeur, la distance entre les deux épines iliaques antérosupérieures, plus 1 ou 2 cm.

2- Contenu de sac scrotal difficile à réduire :

C’est le cas des hernies géantes et des hernies par glissement.

Il faut d’abord tenter de réduire le contenu à travers une ouverture du péritoine en évitant des tractions trop fortes sur les viscères herniés.

En cas de difficultés de réduction, et particulièrement dans le cas des hernies par glissement, une incision horizontale à la partie haute du scrotum permet soit d’aider à la réduction des viscères, soit de réaliser une dissection périsaculaire des hernies par glissement, suivie de réduction en masse pour éviter la dévascularisation des viscères herniés.

3- Difficultés du clivage prépéritonéal :

Des antécédents de laparotomie sous-ombilicale n’entraînent ordinairement qu’une sclérose prépéritonéale linéaire limitée.

Plus délicates sont les scléroses diffuses succédant à des lésions traumatiques de la ceinture pelvienne, à des suppurations ou aux rares récidives herniaires après grande prothèse bilatérale.

Les solutions de ces problèmes varient : une symphyse limitée du Retzius peut être dissociée aux ciseaux pour retrouver latéralement un plan de clivage correct ; on peut aussi recourir à une incision latérale sus-inguinale pour mettre en place une prothèse unilatérale.

Indications et contre-indications des réparations prothétiques par voie prépéritonéale :

Les indications sont sélectives.

Le bon sens fait renoncer à l’utilisation du matériel synthétique chaque fois qu’il n’est pas indispensable, notamment chez l’adulte jeune (particulièrement la jeune femme) où une cure primaire trouve des structures tendinoaponévrotiques solides pour une suture efficace par voie antérieure.

Voici ce qui nous paraît raisonnable :

– hernies récidivées et multirécidivées : l’indication type est l’éventration de l’aine avec destruction de la bandelette de Thomson et du ligament de Cooper et large orifice herniaire prévasculaire ;

– en cures primaires, les hernies complexes à haut risque de récidive : énormes, par glissement, multiples, les hernies fémorales prévasculaires ; chez des opérés obèses, ascitiques, atteints de collagénose ; les travailleurs de force ;

– contre-indications : certaines sont absolues : risque septique résultant d’une dermatose, de granulome sur fil, hernies étranglées.

D’autres sont relatives : cicatrice sous-ombilicale, séquelles de thrombose iliocave.

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