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Ophtalmologie
Traitement médical des strabismes
Cours d'Ophtalmologie
 
 
 

Introduction :

Tous les strabismes ne nécessitent pas une intervention chirurgicale pour arriver à l’orthophorie ou à un angle de déviation esthétiquement satisfaisant.

Il est des cas où la seule prise en charge médicale s’avère suffisante.

En outre, le traitement médical constitue volontiers un temps de préparation au geste chirurgical assurant un meilleur résultat sensoriel et moteur.

C’est dire l’importance de ce traitement médical.

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Celui-ci comporte plusieurs volets.

Nous ne ferons que citer ici l’importance du bilan ophtalmologique initial, qui doit être complet, de tout enfant présentant une déviation oculaire avant d’affirmer qu’il s’agit d’un strabisme isolé et de le traiter comme tel.

En effet, un strabisme peut constituer un symptôme révélateur d’une pathologie oculaire ou neurologique grave qu’il serait dramatique de méconnaître.

L’importance de la prescription d’une correction optique adaptée n’est plus à démontrer.

En modulant cette correction optique, il est possible dans la plupart des cas de réduire l’angle du strabisme.

De plus, cette correction optique peut être suffisante, chez des enfants porteurs d’une ésotropie accommodative pure, pour corriger totalement la déviation oculaire.

Mais elle est également fondamentale pour prévenir ou rééduquer une éventuelle amblyopie associée.

Enfin, cette correction optique ne se limite pas uniquement au port de verres simples.

Les doubles-foyers ou les verres progressifs, les prismes, les sectorisations et les pénalisations constituent autant de moyens pour modifier l’équilibre oculomoteur binoculaire et corriger les troubles sensoriels associés.

Le rôle des orthoptistes est primordial dans le développement d’éléments de vision binoculaire.

Enfin, des alternatives à la chirurgie existent, sous forme d’un traitement pharmacologique par la toxine botulique.

Si ce traitement n’est pas dangereux, il comporte néanmoins quelques inconvénients.

Le plus important est la nécessité d’injections itératives pour obtenir l’orthophorie.

De plus, ces injections peuvent entraîner des complications telles que des ptosis unilatéraux transitoires.

Ils sont généralement peu importants, n’obturant pas l’axe visuel.

En revanche, un ptosis complet, même transitoire, peut faire craindre le développement d’une amblyopie chez le jeune enfant.

Réfraction. Traitement optique :

Le traitement optique est fondamental dans la prise en charge médicale des strabismes.

En effet, le port d’une correction optique modifie le degré d’accommodation que l’oeil doit effectuer pour obtenir la meilleure acuité visuelle possible.

Du fait de l’existence du réflexe d’accommodationconvergence, la mise en jeu ou le relâchement de l’accommodation entraînent une variation de l’angle du strabisme.

Il est donc possible de jouer sur ces mécanismes accommodatifs par le biais de la correction optique, dans le but de réduire l’angle de déviation.

Cette action de la correction optique, qui peut être qualifiée de « non visuelle », doit être bien expliquée aux parents et à l’enfant.

En effet, les lunettes peuvent apparaître sans effet sur l’acuité visuelle, en particulier chez un enfant faiblement hypermétrope.

De plus, à côté de cette action propre sur l’accommodation et l’angle du strabisme, le port d’une correction optique adaptée constitue le premier volet de la rééducation d’une amblyopie, parfois associée au strabisme.

Or, la récupération d’une isoacuité, ou l’obtention d’une différence d’acuité visuelle la plus faible possible entre les deux yeux, constitue un facteur important dans l’abord médical des strabismes.

L’existence d’une isoacuité est une condition nécessaire pour pouvoir espérer que se développent une alternance, des éléments d’union binoculaire, voire dans certains cas des éléments de fusion.

Nous ne détaillerons pas ici le traitement de l’amblyopie auquel un article est consacré.

A - Mesure de la réfraction :

La mesure aussi précise que possible de la réfraction, sous une cycloplégie fiable, est indispensable comme préalable au traitement optique du strabisme et de l’amblyopie.

En effet, l’équipement optique prescrit doit permettre de corriger la totalité de l’amétropie sphérique et cylindrique.

C’est tout l’intérêt de l’utilisation des autoréfractomètres, portables chez les enfants dès le plus jeune âge ou fixes à partir de l’âge de 2 ans environ, en fonction du degré de coopération de l’enfant.

Le degré d’amétropie cylindrique et l’axe de l’astigmatisme sont ainsi connus de manière extrêmement précise.

Il faut insister sur l’importance de la détection et de la correction la plus complète possible des astigmatismes, afin d’obtenir les conditions favorables au développement d’une isoacuité et d’une vision binoculaire.

Lors de la détermination de la puissance de la sphère à prescrire, il faut prendre en compte la valeur la plus hypermétropique (ou la moins myopique) donnée par le réfractomètre automatique, pour tenter de minimiser les phénomènes de myopisation par accommodation instrumentale qui peuvent persister même sous cycloplégiques.

Cette mesure de la réfraction objective doit être systématiquement pratiquée après cycloplégie.

Cette cycloplégie est indispensable quel que soit l’âge du patient présentant le strabisme, y compris chez l’adulte, au moins jusqu’à l’âge de 50 ans.

En effet, une accommodation d’instrument peut s’observer jusqu’à cet âge.

Il n’existe pas de cycloplégie absolue.

Cependant, l’atropine possède l’effet cycloplégique le plus puissant de tous les collyres disponibles et sa supériorité par rapport au cyclopentolate (Skiacolt) n’est plus à démontrer.

En effet, ce dernier laisse subsister une accommodation instrumentale dont l’importance est extrêmement variable selon les enfants.

Avant l’âge de 1 an, il faut utiliser un collyre à l’atropine dosé à 0,3 %.

Entre 1 et 10 ans, un collyre à l’atropine dosé à 0,5 % est habituellement prescrit.

Les instillations sont répétées matin et soir pendant les 6 jours précédant l’examen pour obtenir une cycloplégie suffisante.

Chez certains patients, en particulier chez des enfants mélanodermes, une résistance à l’atropine peut se manifester par la persistance d’une accommodation après un traitement bien conduit de 6 jours.

Il ne faut pas hésiter à répéter la mesure de la réfraction objective après une cycloplégie médicamenteuse plus prolongée.

Il a été rapporté l’existence d’allergies à l’atropine, à type d’eczéma de contact ou de rougeurs du visage.

Celles-ci imposent d’arrêter ce produit qui est remplacé par le sulfate de duboisine.

En revanche, les accidents liés à l’instillation d’atropine sont exceptionnels s’il est demandé aux parents d’obturer les points lacrymaux avec un coton lors de l’instillation.

Ce geste permet d’éviter un passage systémique de l’atropine.

Il semble également une bonne règle de spécifier sur l’ordonnance de ne pas laisser le flacon à la portée des enfants pour éviter les accidents graves dus à l’ingestion du collyre.

Contrairement à l’affirmation d’une susceptibilité particulière des trisomiques, dans notre expérience l’atropine peut être utilisée chez ces patients avec les précautions habituelles.

Le cyclopentolate expose au risque de sous-estimer l’importance d’une hypermétropie.

De plus, il est contre-indiqué en cas d’antécédents neurologiques, plus spécifiquement de convulsions, et il ne doit pas être utilisé avant l’âge de 1 an.

Son instillation doit obéir à un protocole strict pour obtenir une efficacité optimale.

Il serait toutefois préférable d’en limiter l’utilisation aux contrôles ultérieurs de la réfraction lors du suivi du patient.

En effet, il est indispensable de répéter les mesures de la réfraction objective très régulièrement lors de la prise en charge médicale d’un enfant strabique et éventuellement de changer de collyre s’il persiste une petite ésotropie après correction optique.

En particulier, la réfraction doit être vérifiée dans les 2 mois qui suivent l’intervention chirurgicale.

B - Correction optique :

1- Correction par lunettes :

L’absence de port de la correction optique entraîne un trouble sensoriel majeur dû à la formation d’une image floue au niveau rétinien favorisant le développement d’une amblyopie.

Mais cette absence de port de la correction optique est également responsable d’un trouble moteur, ainsi que le démontrent la majoration ou les variations de l’angle du strabisme.

L’enfant supporte d’emblée le port de la correction optique totale déterminée sous cycloplégie et en particulier une correction cylindrique importante.

Les causes de refus du port de lunettes sont donc rares. Une erreur de mesure de la réfraction est exceptionnelle depuis l’utilisation des autoréfractomètres.

Néanmoins, une étude récente rapporte que 87 % des erreurs commises lors de la prise en charge médicale des strabismes concerne la prescription des verres.

Cette étude note en particulier la grande fréquence d’astigmatismes négligés ou pour lesquels l’axe prescrit ne respecte pas leur obliquité réelle.

Outre le risque amblyogène, une telle erreur de prescription entraîne une fatigue visuelle certaine.

Enfin, le refus du port de lunettes peut être lié à une inadaptation des montures au visage de l’enfant, en particulier au niveau des oreilles et de la racine du nez.

Il n’est donc pas inutile de rappeler aux parents quelques règles qui doivent guider le choix de l’équipement en lunettes.

Les montures doivent correspondre à la morphologie du visage des enfants et comporter un pont bas tant que le nez n’a pas acquis une forme d’adulte.

Elles doivent également être adaptées au type de correction prescrite, en particulier lorsqu’il s’agit de doubles-foyers.

De plus, il faut prescrire des verres incassables.

Rappelons que les caisses primaires d’assurance maladie remboursent, après entente préalable, autant de montures et verres en matière organique incassables qu’il est nécessaire pour des enfants de moins de 6 ans et une paire annuelle de lunettes au-delà de 16 ans, à condition que les verres soient également incassables et en matière organique.

Par ailleurs, ce que les caisses appellent les « accessoires », tels que les press-on et les filtres Ryser, sont également pris en charge avant l’âge de 6 ans.

Il est rare que le port de lunettes puisse poser des problèmes d’ordre psychologique à certains enfants, problèmes qui s’ajoutent à la tolérance du strabisme lui-même, toujours mal vécu.

Dans ces cas, le port de lentilles de contact correctrices est une alternative.

* Verres sphériques convexes :

Utilisés dans la correction de l’hypermétropie, ces verres avancent le point foyer image au niveau du plan focal de l’oeil.

De ce fait, ils soulagent l’accommodation que l’oeil aurait à fournir pour obtenir une image nette en vision de loin.

Seule persiste l’accommodation nécessaire à la vision de près.

Cette réduction de l’accommodation diminue la mise en jeu des mécanismes de convergence réflexe.

La prescription d’une correction optique convexe totale est habituellement bien tolérée par l’enfant.

Néanmoins, celui-ci peut se plaindre de flou visuel lors d’un premier équipement en lunettes.

Ce flou, qui est dû à une difficulté de relâchement de l’accommodation, est le plus souvent transitoire à cet âge et doit être négligé.

En résumé, ces verres correcteurs ont un rôle essentiel dans le traitement des strabismes convergents.

La correction de la totalité de l’hypermétropie du patient, déterminée sous cycloplégie, permet de corriger complètement un strabisme accommodatif pur et de réduire l’angle de déviation de la seule part accommodative, en présence d’un strabisme convergent partiellement accommodatif.

En revanche, s’il existe une surcorrection de l’angle de déviation strabique après intervention chirugicale pour ésotropie, la réduction de la correction hypermétropique portée par l’enfant permet d’éviter le passage en exotropie.

Cette réduction de la correction optique convexe laisse subsister une accommodation et, de ce fait, un certain degré de convergence.

Néanmoins, cette sous-correction optique ne doit pas nuire à l’acuité visuelle ou risquer de favoriser le développement d’une amblyopie.

À l’inverse, les verres sphériques convexes aggravent la déviation strabique d’une exotropie.

Il est donc préférable de ne pas corriger une hypermétropie modérée chez un patient qui présente un strabisme divergent, s’il n’y a pas de risque d’entraîner une amblyopie.

En effet, la convergence induite par l’accommodation lutte contre l’exodéviation du patient.

En revanche, il est nécessaire de prescrire cette correction, malgré l’existence d’une exotropie, si l’hypermétropie dépasse + 3 dioptries, ou s’il existe une anisométropie, dont le risque amblyogène n’est plus à démontrer.

De plus, une souscorrection hypermétropique trop importante risque également d’entraîner des efforts d’accommodation constants ou des spasmes accommodatifs à l’origine d’un inconfort visuel.

Enfin, la correction d’une forte hypermétropie peut aboutir à la transformation paradoxale d’une exotropie intermittente en une minime ésotropie, ce qui justifie là encore de prescrire cette correction.

* Verres sphériques concaves :

Utilisés dans la correction de la myopie, ces verres reculent le point foyer image au niveau du plan focal de l’oeil.

La correction optique prescrite doit correspondre exactement au défaut réfractif du patient (déterminée sous cycloplégie pour éliminer les myopisations d’instrument).

En revanche, souscorriger un patient myope ne présente aucun intérêt et pourrait présenter le risque théorique d’aggraver le défaut réfractif par le fait des cercles de diffusion sur la macula.

La prescription de verres sphériques concaves chez le myope constitue un des volets du traitement médical des strabismes divergents.

En effet, la correction d’une myopie par verres concaves permet au patient de recouvrer une bonne vision de loin.

En revanche, la vision intermédiaire et la vision de près nécessitent la mise en jeu de l’accommodation, avec pour corollaire la convergence induite.

Caltrider et Jampolsky avaient proposé de surcorriger les patients myopes présentant une exotropie avec rapport accommodation-convergence (AC/A) normal. Selon ces auteurs, la mise en jeu du réflexe d’accommodation-convergence, liée à l’hypermétropie induite par la surcorrection prescrite, permet de réduire la divergence oculaire.

Chez certains patients, l’amélioration de la fusion ainsi obtenue est restée stable pendant au moins 1 an.

Mais la prescription d’une telle surcorrection donne souvent des résultats inconstants et fluctuant dans le temps et ne constitue donc pas une alternative thérapeutique satisfaisante.

En revanche, la prescription de verres concaves augmente la divergence oculaire chez un patient porteur d’ésotropie.

Cependant, une myopie non corrigée ou sous-corrigée provoque une gêne visuelle importante.

Cette gêne impose de prescrire la correction concave la plus adaptée, en dépit de l’aggravation du strabisme qu’elle induit.

Il faut donc avoir recours à la correction myopique la plus faible qui donne la meilleure acuité visuelle.

* Verres bifocaux :

Ces verres permettent de diminuer ou de supprimer l’accommodation nécessaire lors du passage à la vision de près.

Certains auteurs anglo-saxons, à la suite de Von Noorden, préconisent d’avoir recours à de tels verres lorsqu’il existe une incomitance « loin-près ».

Celle-ci se définit comme une anomalie du rapport AC/A, avec excès de convergence lors d’une accommodation normale.

Mais, une incomitance « loin-près » peut s’observer même en l’absence d’anomalie du rapport AC/A.

Cette incomitance « loin-près » se traduit par une majoration importante de l’angle de déviation mesuré en vision de près par rapport à celui retrouvé en vision de loin.

Chez ces patients, le port de la correctionoptique complète de leur amétropie ne laisse persister qu’une microtropie en vision de loin, alors que subsiste une ésotropie en vision de près.

Les verres à double-foyer sont également préconisés devant l’existence de spasmes accommodatifs, dans le but de relâcher l’accommodation et de lever les spasmes.

En France, les verres à double-foyer sont plutôt réservés aux patients qui présentent une incomitance « loin-près ».

Il est par ailleurs indispensable de vérifier que les patients susceptibles d’être équipés de verres bifocaux possèdent des possibilités de fusion binoculaire.

La puissance du foyer supérieur est déterminée après mesure de la réfraction sous cycloplégie, de façon à assurer la meilleure correction à la fois visuelle, réfractive et orthoptique.

L’addition prescrite au niveau du foyer inférieur est habituellement de + 3 dioptries.

Mais sa valeur doit être modulée en fonction du degré d’incomitance « loin-près ».

Généralement, il est possible avec le temps de réduire progressivement les additions.

Mais cette décroissance doit être amorcée en veillant à ce que l’ésotropie ne se majore pas en vision de près.

Par ailleurs, il est préférable de ne pas supprimer brutalement une forte addition lorsque la décision est prise de revenir à une correction en simple foyer.

Une décroissance par paliers successifs est souhaitable et peut prendre plusieurs semaines, hormis lorsque le changement de mode de correction suit une intervention chirurgicale qui a corrigé l’incomitance « loin-près ».

Pour être efficaces, les verres bifocaux d’enfants doivent présenter des différences de conception par rapport aux verres bifocaux de presbytes.

En effet, le foyer inférieur doit être très large et intéresser la totalité de la moitié inférieure du verre. Par ailleurs, il doit remonter très haut et affleurer l’axe pupillaire.

Ces particularités rendent ces verres parfois inesthétiques.

Mais ce montage des verres bifocaux est indispensable pour que l’enfant utilise le foyer inférieur dans le regard de près.

Il est également possible de réaliser un foyer additionnel en vision de près à l’aide de prismes autocollants (presson).

Ces prismes autocollants présentent l’avantage de permettre une modulation de l’addition à un moindre coût lors de l’évolution du strabisme.

De plus, ils sont moins visibles qu’une addition incluse dans le verre.

En revanche, les prismes press-on pénalisent l’acuité visuelle, ce qui limite l’intérêt de ce système.

Par ailleurs, outre les critiques concernant leur esthétique, il est reproché aux verres à double-foyer de ne pas permettre une correction adéquate de l’angle de déviation en vision intermédiaire.

C’est l’une des raisons qui ont amené différents auteurs à préconiser le recours à une correction par verres progressifs chez des enfants strabiques.

La correction par verres progressifs de strabismes avec incomitance « loin-près » serait beaucoup plus efficace que par des verres à double-foyer, aussi bien réalisés soient-ils.

D’autres formes de strabismes telles que les microtropies avec correspondance rétinienne anormale répondent également très bien à la correction par verres progressifs.

Ce mode de correction ne présente pas les inconvénients liés au caractère inesthétique des verres à double-foyer, ni l’effet sur l’acuité visuelle des prismes.

Néanmoins, malgré les bons résultats fonctionnels obtenus avec un tel équipement optique, le coût élevé de ces verres rend difficile leur utilisation chez l’enfant.

En effet, la fréquence de modification de la correction optique est plus grande chez l’enfant que chez l’adulte.

De plus l’adaptation de ces verres peut poser des problèmes techniques sur des montures d’enfants qui ne sont pas conçues pour les recevoir.

Le centrage des verres doit obéir aux mêmes règles que le positionnement des verres à doublefoyer : le foyer de près doit être situé plus haut que chez un patient presbyte.

Enfin, les patients deviennent souvent dépendants de la correction par verres progressifs.

En pratique, l’éventuelle majoration de l’angle d’ésodéviation en vision intermédiaire pose rarement de problème, ce qui réduit l’intérêt de la prescription d’une correction progressive.

La plupart des auteurs s’accordent pour reconnaître qu’il ne faut pas conserver une correction par verres bifocaux ou progressifs durant une période trop longue.

Ainsi, von Noorden estime qu’il n’est pas souhaitable de laisser de tels verres bifocaux au-delà de l’âge de 10 ans.

Les travaux de cet auteur tendent à démontrer que chez de nombreux patients l’incomitance « loinprès » diminue avec le temps.

Le maintien d’une correction par des verres à double-foyer ou progressifs devient donc inutile, ce qui permet alors d’arrêter ce type de correction.

Il existe d’autre part un risque de dépendance du patient vis-à-vis de cette correction, en particulier lorsque celle-ci est maintenue trop longtemps. Cette dépendance pourrait être liée à une paresse accommodative.

Lorsqu’il existe un échec des verres bifocaux, une intervention chirurgicale est parfois préconisée.

* Verres cylindriques :

Lors de la prise en charge médicale des patients strabiques, il est indispensable de corriger totalement l’astigmatisme en attachant la plus grande précision possible à l’axe du cylindre.

En effet, cette correction est indispensable pour éviter l’apparition d’une amblyopie méridienne ou pour pouvoir obtenir sa récupération complète, condition sine qua non à la récupération d’une alternance.

C’est dire tout l’intérêt des autoréfractomètres dont la mesure est des plus précises, tant en ce qui concerne la puissance de l’astigmatisme que son axe.

La plasticité cérébrale de l’enfant fait qu’il supporte immédiatement le port d’une correction astigmatique totale, même si celle-ci est importante.

Ils supportent également très bien toutes modifications de l’axe du cylindre.

Par ailleurs, Atkinson a montré que l’astigmatisme des enfants peut diminuer au cours des 5 premières années de vie.

Cette notion sur l’évolutivité de l’astigmatisme impose de vérifier annuellement la réfraction objective à la recherche de telles évolutions.

2- Prismes :

Après avoir été réintroduite par Bagolini dans les années 1960, la prescription d’une prismation plus ou moins prolongée dans le traitement médical du strabisme est actuellement controversée.

Certains auteurs reconnaissent à l’utilisation des prismes des indications spécifiques, alors que d’autres, comme von Noorden, restent peu convaincus de leur intérêt.

Quelques règles de prescription doivent être respectées pour éviter la survenue de complications liées à la prescription de prismes incorporés dans les verres ou de prismes de Fresnel autocollants.

En effet, pour que les prismes puissent constituer un traitement efficace du strabisme, toute amblyopie doit avoir été rééduquée.

La persistance d’une forte neutralisation d’un oeil constitue donc une contre-indication à leur utilisation.

De plus, certains auteurs (Hugonnier) estiment que la présence d’une correspondance rétinienne normale est un prérequis indispensable à la prescription de prismes permanents.

Dans le cas contraire, il existe un risque de voir apparaître une augmentation progressive de l’angle de la déviation oculaire.

Cette complication particulière est constatée quelques heures à quelques semaines après que des prismes aient été introduits dans une correction optique.

De telles observations de patients qui « avalent leurs prismes » ont été initialement rapportées à l’existence d’une correspondance rétinienne anormale.

Mais cette opinion n’est pas unanimement partagée, puisque l’existence de telles augmentations de l’angle de déviation strabique a également été décrite chez des patients présentant une correspondance rétinienne normale.

Il semble donc qu’une anomalie de la correspondance rétinienne soit la cause principale mais non exclusive de cette complication.

Néanmoins, les prismes peuvent être utilisés pour permettre l’installation d’une vision binoculaire ou la restauration d’une correspondance rétinienne normale.

Jampolsky préconise de réaliser une surcorrection prismatique, transformant une ésotropie en exotropie, pour obtenir des conditions favorables au rétablissement spontané d’une correspondance rétinienne normale.

Enfin, il faut insister sur le rôle que certains auteurs reconnaissent aux prismes dans le traitement d’une amblyopie avec fixation excentrique associée à un élément strabique.

Durant la période préopératoire, il faut différencier les indications de l’utilisation des prismes simples ou des barres de prismes de celles de la prismation pour une durée plus ou moins prolongée.

En test diagnostique, les prismes ont un intérêt prédictif pour évaluer les possibilités de fusion d’un patient et déterminer les limites d’une éventuelle chirurgie ultérieure.

En effet, la puissance du prisme qui entraîne l’apparition d’une diplopie constitue la correction maximale qui ne peut pas être dépassée par la chirurgie.

De plus, en se basant sur les travaux de Bérard, plusieurs études ont été menées pour évaluer l’intérêt d’adapter le geste opératoire lors du traitement chirurgical d’une ésotropie en fonction des résultats d’une prismation de courte durée, de l’ordre de 1 mois.

Le port permanent de prismes permet d’évaluer au mieux la valeur de l’angle de déviation oculaire. Lorsque le geste chirurgical tient compte de cette évaluation, les différentes études concluent à une augmentation du taux de succès de la chirurgie, celui-ci étant apprécié d’un point de vue tant moteur que sensoriel.

En effet, à 6 mois, le pourcentage de patients orthophoriques ou à ± 8 dioptries prismatiques de l’orthophorie est plus important lorsque l’angle à corriger chirurgicalement a été réévalué en fonction des données de la prismation qu’il ne l’est en l’absence de prismation.

De nombreux auteurs admettent l’intérêt et le rôle d’une prismation préopératoire, tant en Europe qu’aux États-Unis.

Mais von Noorden reste peu convaincu de l’efficacité des prismes pour améliorer le résultat fonctionnel des patients après intervention.

Quant à Rüssmann, il craint qu’ils ne soient à l’origine de surcorrection de l’angle de déviation en postopératoire.

Enfin, la durée de leur utilisation avant ou après la chirurgie ne fait pas l’objet d’un consensus clair.

L’intérêt d’adapter des prismes en préou postopératoire chez un patient strabique est toujours débattu.

Les mécanismes pouvant expliquer l’amélioration des résultats fonctionnels postopératoires sont multiples.

En premier lieu, la mise en place de prismes pourrait révéler une part d’ésotropie latente non objectivable lors des mesures initiales.

D’autre part, lorsque la correspondance rétinienne est normale, la recherche d’une correction exacte de l’angle d’ésotropie à l’aide de prismes durant la période préopératoire permet d’évaluer les potentialités de fusion du patient et d’utiliser ses capacités de fusion.

En effet, la mise en place de prismes va créer une orthophorie sensorielle qui renforce la fonction des deux maculas et favorise la récupération d’une vision binoculaire.

Les prismes doivent alors être utilisés jusqu’à ce que soit prise la décision opératoire.

L’intérêt de la prismation préopératoire est également reconnue dans le traitement d’ésotropies aiguës pour permettre de maintenir une bonne vision binoculaire en attendant l’heure de la chirurgie.

Ils présentent un grand intérêt lors des strabismes divergents intermittents.

Au cours de ces strabismes, les patients gardent souvent des capacités de vision binoculaire.

La puissance du prisme doit être choisie de manière à corriger la totalité de l’angle de déviation et à rétablir la vision binoculaire à toutes les distances.

Cette prismation doit être associée à une rééducation orthoptique, qui permet normalement de diminuer progressivement la puissance du prisme prescrit.

Cette technique de prismation s’avère donner des résultats supérieurs à ceux de la rééducation orthoptique isolée et permet d’attendre l’intervention chirurgicale.

Elle permet dans certains cas d’y surseoir.

En revanche, les indications des prismes restent rares dans les exotropies constantes, du moins durant la période préopératoire, pour la plupart des auteurs.

Néanmoins, les résultats obtenus par Fastrez-Moutschen dans la prise en charge à l’aide de prismes d’exotropies décompensées démontrent que cette technique peut être envisagée dans ces formes de strabisme.

Les prismes sont également préconisés dans les strabismes verticaux.

En postopératoire, les prismes permettent de corriger une déviation résiduelle peu importante, qu’il s’agisse d’une surcorrection ou d’une sous-correction.

De plus, ils préservent la fusion lorsque celle-ci existe, comme c’est le cas en particulier dans les exotropies.

Il est parfois possible de réduire la puissance des prismes initialement proposés, jusqu’à obtenir leur suppression, à l’aide de séances de rééducation orthoptique.

Dans les cas contraires, deux attitudes opposées sont possibles.

Une réintervention rapide peut corriger la déviation oculaire résiduelle.

Mais il est également possible de maintenir la correction prismatique pendant plusieurs mois si celle-ci n’est pas trop importante.

Les prismes doivent être également répartis sur les deux yeux.

Ceux qui sont inclus dans les verres sont à l’origine de problèmes de tolérance et d’acceptation du port des lunettes.

En effet, ils alourdissent le poids des verres, proportionnellement à leur puissance, majorent les aberrations de sphéricité et peuvent réduire l’acuité visuelle.

Enfin, des prismes importants sont inesthétiques.

C’est la raison pour laquelle ils sont difficilement utilisables pour des puissances supérieures à 12 dioptries prismatiques.

Les prismes autocollants limitent ces inconvénients.

Enfin, les prismes incorporés sont onéreux, alors que les prismes autocollants offrent l’avantage de pouvoir moduler la correction prismatique de façon plus souple en fonction de l’évolution du strabisme.

3- Secteurs :

Les verres de lunettes peuvent constituer le support pour la mise en place d’une pénalisation par secteurs.

En effet, sous l’impulsion de Berrondo, l’intérêt des secteurs dans le traitement de l’amblyopie et dans celui du strabisme a été largement reconnu par de nombreux auteurs.

Cependant, ils gardent également de nombreux détracteurs.

Ces secteurs sont constitués de morceaux de papiers adhésifs, translucides, qui réalisent une pénalisation localisée.

En effet, à leur niveau, il ne persiste aucune acuité visuelle utile.

Pour regarder, le patient doit donc nécessairement utiliser les zones de ses verres restées transparentes.

La taille, la forme et le positionnement des secteurs sont déterminés au cas par cas en fonction de l’effet recherché sur la vision du patient ou sur son équilibre binoculaire.

En effet, selon leurs caractéristiques de forme, taille et positionnement, les secteurs peuvent avoir des actions différentes.

Il est ainsi possible de reconnaître arbitrairement deux actions principales aux secteurs : l’action antistrabogène au cours de laquelle est privilégié l’effet moteur d’évitement de la zone occluse et l’action sensorielle où la sectorisation empêchant la vision de l’oeil dominant aide à rééduquer ou à éviter une amblyopie.

En fait, ces deux actions sont souvent associées et les indications des secteurs pourraient paraître intriquées.

Les secteurs à bascules ou les secteurs de Buridan ne constituent pas le traitement d’attaque d’une amblyopie sévère.

Ils sont en revanche très efficaces comme traitement associé ou traitement de relais au sortir d’une occlusion totale.

Ils sont surtout très intéressants pour éviter l’installation d’une amblyopie en favorisant une alternance.

En pratique, les secteurs sont peu utilisés dans le traitement de l’amblyopie et les limites de cette technique sont évoqués dans l’article consacré à cette pathologie.

En présence d’une ésotropie avec hyperaction des muscles droits internes ou hypoaction des muscles droits externes, l’utilisation de bisecteurs nasaux asymétriques est particulièrement utile pour la préparation d’un éventuel geste chirurgical.

En effet, d’une part la pénalisation asymétrique favorise la survenue de la prise d’alternance et prévient l’amblyopie.

D’autre part, elle réduit les contractures ou hypoactions musculaires, permettant de diminuer l’angle d’ésodéviation dans un strabisme précoce ou congénital.

La pénalisation par secteurs peut être poursuivie en postopératoire lorsqu’il existe une sous-correction, mais en modifiant leur forme et leur taille.

Cette pénalisation est particulièrement utile si l’existence d’un spasme est évoquée comme facteur dans la genèse de la sous-correction.

Enfin, la mise en place de secteurs a également été proposée dans le traitement des exotropies intermittentes.

Les secteurs aident alors à lever le scotome de neutralisation et à attendre l’âge où une prise en charge orthoptique ou chirurgicale sera possible.

Les secteurs sont contre-indiqués chaque fois qu’il existe une composante motrice paralytique à la déviation oculaire ou en présence d’un nystagmus, qu’il soit manifeste ou latent.

4- Correction par lentilles cornéennes :

Le port de lentilles de contact correctrices peut constituer une alternative lorsque la tolérance des lunettes s’avère difficile, en particulier pour des raisons esthétiques.

Néanmoins, l’adaptation de lentilles cornéennes reste parfois difficile chez l’enfant.

Les pertes de lentilles sont fréquentes et leur renouvellement itératif peut poser des problèmes financiers.

Mais une autre complication découle également de ces pertes à répétition des lentilles.

En effet, l’absence pendant quelque temps d’une lentille perdue ne constitue pas une situation favorable au développement d’une vision binoculaire.

Lorsque l’enfant est motivé, l’utilisation de lentilles à renouvellement fréquent offre de nombreux avantages.

Outre le coût réduit en cas de perte, elles permettent de modifier aisément la puissance de la correction.

L’utilisation des lentilles est préconisée par certains auteurs dans la correction de l’amblyopie.

Ce mode d’équipement optique a été également proposé dans le traitement médical de différentes formes de strabismes : strabisme intermittent divergent, divergences verticales dissociées, strabismes convergents accommodatifs purs ou partiellement accommodatifs. Les résultats sont favorables avec un recul de plus de 19 ans.

Dans les ésotropies accommodatives ou partiellement accommodatives, Mawas conseille le port de lentilles surcorrectrices.

Le port de cette correction est responsable d’un flou visuel qui oblige le patient à relâcher au maximum son accommodation.

Selon cet auteur, « le patient apprend à savoir voir flou de loin et de près sans accommoder ».

Ce port permet également de révéler des hypermétropies latentes, imposant d’augmenter encore la puissance de la lentille.

Lorsqu’un bon contrôle de la déviation oculaire a pu être maintenu pendant quelques mois, et sous couvert d’exercices d’orthoptie, il faut commencer à réduire la surcorrection par paliers progressifs.

L’intérêt des lentilles cornéennes dans le traitement des exotropies intermittentes est également rapporté.

Reprenant l’idée de Jampolsky et Caltrider déjà évoquée, la règle consiste à prescrire une lentille de - 3 dioptries sur l’oeil dominant.

L’hypermétropie ainsi induite nécessite une accommodation.

La convergence réflexe induite lutte efficacement contre l’exotropie.

C - Pénalisations et occlusion :

Le but des pénalisations optiques ou pharmacologiques est de réduire l’acuité de l’oeil dominant pour favoriser la récupération visuelle de l’oeil dominé amblyope.

Il ne s’agit donc pas d’une méthode du traitement médical du strabisme, mais bien de l’une des techniques de l’arsenal thérapeutique disponible pour la rééducation de l’amblyopie, volontiers associée à ce strabisme.

Néanmoins, la récupération d’une isoacuité, ou du moins la réduction de la différence d’acuité visuelle entre les deux yeux, constitue une étape fondamentale pour que puissent se développer une alternance et des éléments de vision binoculaire.

Le traitement d’une éventuelle amblyopie et celui du strabisme doivent être réalisés parallèlement.

Les pénalisations optiques sont réalisées soit à l’aide de filtres Ryser collés sur les verres de lunettes, soit par une surcorrection de + 3 dioptries ajoutée à la correction objective totale de l’oeil sain (technique de Quéré).

L’instillation de collyre à l’atropine constitue le mode de pénalisation pharmacologique usuel.

Les principes de prescription de ces pénalisations sont expliqués dans l’article concernant le traitement de l’amblyopie.

Certains auteurs préconisent l’occlusion monoculaire de l’oeil dominant, même en l’absence d’amblyopie, pour favoriser le développement d’une alternance et rééduquer une correspondance rétinienne anormale.

En effet, l’occlusion permet de rompre des correspondances anormales et lutte contre la suppression.

Cette occlusion est alors prescrite de façon intermittente.

Néanmoins, il semble que cette méthode donne sur la valeur de l’angle d’ésodéviation de moins bons résultats que la prescription de bisecteurs nasaux.

Traitement orthoptique :

Les indications de la rééducation orthoptique dans la prise en charge médicale du strabisme ont été réduites.

Cette rééducation ne se conçoit plus désormais qu’en présence d’une capacité de vision binoculaire strictement normale.

En effet, en l’absence de vision binoculaire ou de développement rapide d’éléments de vision binoculaire, les séances de rééducation orthoptique risquent d’entraîner l’apparition d’une diplopie en levant un scotome de neutralisation sans qu’une coopération entre les deux yeux ait pu être établie.

En ce sens, la place de cette rééducation doit être discutée en fonction de l’âge du patient et de son état sensoriel et moteur.

Le but de ce chapitre n’est pas de rapporter toutes les techniques qui peuvent être proposées ou tous les appareillages disponibles pour pratiquer une rééducation orthoptique.

Mais il vise à présenter les grandes lignes de ce traitement en fonction des buts recherchés.

A - Rééducation orthoptique des ésotropies :

1- Travail à l’aide du synoptophore :

L’utilisation du synoptophore dans la prise en charge médicale du strabisme vise principalement à développer les éléments préexistants de vision binoculaire.

Il permet de déclencher la fusion et de la développer en augmentant son amplitude.

Cette étape du traitement orthoptique ne peut se concevoir qu’en présence d’une correspondance rétinienne normale, c’est-àdire lorsqu’il existe une vision simultanée.

Elle est inutile en présence d’une ésotropie congénitale et ne garde d’indications qu’en cas de strabisme accommodatif ou de strabisme aigu normosensoriel.

Au synoptophore, ce travail de l’amplitude de fusion est effectué à l’aide de tests du second degré, en réalisant une stimulation simultanée des deux maculas.

La fusion et l’augmentation de l’amplitude de fusion doivent être recherchées et développées en convergence.

En effet, si la fusion est d’abord recherchée à 0°, alors que persiste une convergence des axes visuels, les mires se projettent au niveau de la zone de perversion sensorielle maximale.

Il est alors difficile d’affirmer qu’il existe une véritable fusion.

Les strabismes convergents accommodatifs purs constituent une exception, puisqu’une authentique fusion peut être retrouvée à 0° dès la première séance de rééducation.

L’amplitude de fusion est alors développée à partir de ce point.

Les séances successives permettent d’étendre l’amplitude de fusion vers le degré 0, qui est facilement obtenu.

Cette rééducation est débutée durant la période préopératoire.

Mais elle doit être continuée après l’intervention chirurgicale afin de tenter d’améliorer l’amplitude de fusion.

Si l’amélioration de l’amplitude de fusion ne peut pas être rapidement développée au-delà de quelques degrés, il faut suspecter une normalisation incomplète de la correspondance rétinienne et arrêter cette rééducation au synoptophore.

2- Travail dans l’espace :

Les techniques de travail dans l’espace font volontiers appel aux prismes.

De même que la rééducation au synoptophore, les traitements par prismes ne gardent d’indications que s’il est possible de rétablir une vision binoculaire.

De plus, l’utilisation des prismes est rarement envisageable avant l’âge de 7 à 8 ans, car elle nécessite la coopération de l’enfant.

Ces techniques font appel à des prismes isolés ou réunis sur la barre de prismes de Berens, qu’il ne faut pas confondre avec les prismes inclus ou collés sur les verres de lunettes dont l’intérêt et les indications ont été évoqués.

Cependant, la détermination de la puissance de ces prismes permanents, nécessaires pour rétablir une position orthophorique, est souvent du ressort de l’orthoptiste.

3- Traitement des troubles de la motilité oculaire :

En cas de limitation de l’abduction, il est justifié de débuter une rééducation.

Ce traitement repose sur la pratique, plusieurs fois par jour par l’entourage, d’exercices visant à développer l’abduction.

À l’inverse, une hyperaction des droits internes peut justifier la prescription de bisecteurs nasaux.

B - Rééducation orthoptique des exotropies et des exophories-tropies :

Les patients présentant une exotropie ont généralement une correspondance rétinienne normale ou une dualité de correspondance.

Il n’est donc pas utile de chercher à l’améliorer.

Les indications et les techniques de rééducation orthoptique sont donc différentes.

Le synoptophore n’est utilisé que pour développer l’amplitude de fusion.

1- Travail de l’amplitude de fusion au synoptophore :

La rééducation orthoptique peut être débutée en cherchant à obtenir la fusion et les perceptions simultanées à l’angle maximal du strabisme au cours de quelques séances initiales d’orthoptie.

Puis, à partir de cet angle, l’amplitude de fusion est développée en abduction et surtout en adduction vers 0°.

Cette méthode est particulièrement indiquée lorsque aucune intervention chirurgicale n’est envisagée.

C’est le cas des strabismes divergents intermittents avec correspondance rétinienne normale.

En revanche, cette rééducation en convergence doit être utilisée avec prudence lorsqu’un geste opératoire est prévu, en raison du risque de surconvergence postopératoire.

Une autre technique de rééducation orthoptique des exotropies préconise de débuter le travail au synoptophore à 0°, contrairement aux méthodes utilisées lors de la prise en charge d’une ésotropie.

Le travail progressif qui est alors réalisé au cours des séances d’orthoptie a pour but de développer l’amplitude de fusion de 0° à l’angle maximal du strabisme.

Si cette fusion n’est pas facilement obtenue à 0°, il est possible, dans un premier temps, de faciliter sa survenue en plaçant des verres de - 2 ou - 3 dioptries devant les oculaires de l’appareil.

Ces verres, qui laissent persister ou qui sollicitent une accommodation, constituent une aide en début de rééducation, mais ils ne doivent pas être gardés trop longtemps.

2- Travail dans l’espace :

Au cours de l’exotropie intermittente, le travail dans l’espace peut permettre de lutter contre la neutralisation monoculaire qui survient lors des épisodes de divergence.

Ces exercices de déneutralisation peuvent être réalisés à l’aide de la barre de filtres de Bagolini.

La prise de conscience d’une diplopie aide le patient à déneutraliser.

D’autres méthodes, telles que l’occlusion intermittente de l’oeil directeur, aident à lutter contre la neutralisation.

Lorsque la diplopie est bien détectée, ces exercices sont prolongés par des exercices de restitution au cours desquels le patient apprend à fusionner les deux images perçues.

Ces exercices de restitution sont d’abord réalisés en vision de près.

En effet, c’est habituellement à cette distance que le patient arrive à mieux fusionner les images, puisqu’il est volontiers dans un état intermédiaire entre phorie et tropie.

Néanmoins, l’interposition de verres concaves peut être nécessaire dans les premiers temps de cette rééducation.

Traitements pharmacologiques :

Si l’atropine a été un temps préconisée pour corriger une ésotropie, en raison de la paralysie de l’accommodation qu’elle provoque, ce sont actuellement les collyres myotiques qui sont utilisés lors de la prise en charge médicale des strabismes.

Par ailleurs, la place de la toxine botulique est discutée.

Elle donne des résultats très intéressants dans le traitement de certaines formes de strabisme de l’enfant ou de l’adolescent.

Néanmoins, son action, souvent limitée dans le temps, impose de renouveler les injections au bout de quelques mois.

De plus, cette technique n’est pas dénuée de complications.

Les indications de la toxine botulique restent donc limitées dans le traitement médical des strabismes, du moins en France.

A - Myotiques :

Le mode d’action des myotiques dans le traitement médical du strabisme est bien établi et a fait l’objet de nombreuses études.

Le corps ciliaire constitue l’un des sites d’action principal de ces substances.

Administrés sous forme de collyre, les myotiques diminuent l’effort accommodatif selon deux mécanismes : l’apparition d’un spasme accommodatif ou une facilitation de la transmission neuromusculaire au niveau des muscles du corps ciliaire.

La réduction de l’effort accommodatif entraîne une diminution de la convergence induite par l’accommodation.

C’est la raison pour laquelle l’utilisation des myotiques ne peut se comprendre qu’en présence d’une ésotropie accommodative ou partiellement accommodative, en complément du port d’une correction optique adaptée.

Cependant, l’action des collyres myotiques sur l’angle d’ésodéviation n’est pas toujours immédiate et peut demander quelques semaines avant d’apparaître.

De plus, un tel traitement ne doit pas être prescrit pour une durée supérieure à quelques semaines en raison des effets secondaires dont il peut être responsable.

Plusieurs effets indésirables et complications ont en effet été rapportés lors de l’instillation de collyres myotiques.

Au cours de leur utilisation prolongée, l’apparition de kystes au niveau de l’iris n’est pas exceptionnelle.

Selon les séries, la présence de ces kystes est rapportée chez 20 à 50 % des patients traités.

Mais cette fréquence semble variable en fonction du myotique considéré.

Leur délai d’apparition varie entre 2 et 40 semaines.

Ces kystes doivent être principalement recherchés au niveau du rebord pupillaire.

Il est classique de dire qu’ils disparaissent spontanément à l’arrêt du traitement.

De plus, les susbtances anticholinestérasiques, quelle que soit leur voie d’administration, contre-indiquent formellement l’utilisation du curare.

Ces substances exposent donc à des risques anesthésiques, en particulier lors d’interventions urgentes sous anesthésie générale, et il faut toujours prévenir les anesthésistes de leur emploi chez un patient avant tout geste chirurgical.

Les autres complications (nausées, diarrhées, crampes abdominales...) seraient exceptionnelles, mais doivent être signalées aux parents.

En raison des effets secondaires liés à l’utilisation des myotiques, et de leur efficacité limitée, les indications de ces collyres restent très discutées et ils sont souvent abandonnés.

Ils peuvent néanmoins apporter un bénéfice lorsqu’il existe une petite ésotropie résiduelle en postopératoire, à la condition que cette dernière présente une part accommodative.

L’utilisation des myotiques peut également permettre de placer un patient dans les conditions les plus favorables au développement d’une fusion ou d’une union binoculaire en cas d’ésotropie récente.

Ils peuvent enfin apparaître comme une alternative à la prescription de verres à double-foyer ou de verres progressifs.

En revanche, nous ne considérons pas qu’ils puissent constituer un traitement de substitution au port de la correction optique sphérocylindrique adaptée lorsqu’il existe une mauvaise compliance au port des lunettes, à l’inverse de ce qui est parfois préconisé dans la littérature anglo-saxonne.

B - Toxine botulique :

Les premières études concernant l’utilisation de la toxine botulique chez l’homme dans le traitement du strabisme ont été initiées à la fin des années 1970.

Depuis, une très abondante littérature a été publiée.

En effet, cette technique a connu un intérêt certain dans la prise en charge médicale des strabismes par analogie à son utilisation dans la correction des déséquilibres oculomoteurs chez l’adulte.

Dans cette dernière indication, la toxine botulique peut être généralement injectée sans anesthésie.

Cependant, chez l’enfant, il n’est pas concevable de pratiquer les injections de toxine au niveau des muscles oculomoteurs sans anesthésie générale.

Les résultats favorables rapportés sont à tempérer du fait de la nécessité d’injections itératives et de complications.

Enfin, la toxine botulique n’a pas reçu l’AMM dans le strabisme de l’enfant.

1- Pharmacologie :

La toxine botulique, dont on connaît sept sérotypes, est une exotoxine produite par la bactérie anaérobie Clostridium botulinum.

Elle est l’agent responsable du botulisme.

Cette toxine botulique provoque une dénervation fonctionnelle des muscles striés par blocage de la transmission synaptique neuromusculaire cholinergique.

En effet, en se fixant à des récepteurs de surface situés au niveau des axones, la toxine botulique provoque des modifications locales du métabolisme calcique.

Ces modifications ioniques s’opposent à la capture de l’acétylcholine par les vésicules présynaptiques et, par ce mécanisme, à la libération de ce neuromédiateur au niveau de l’espace synaptique neuromusculaire.

Cet effet inhibiteur se manifeste par la survenue d’une paralysie musculaire puissante.

Celle-ci s’installe avec un délai de 1 à 7 jours mais n’atteint son maximum qu’en 12 jours, puisqu’il faut attendre l’épuisement de toutes les vésicules présynaptiques contenant de l’acétylcholine.

Cet effet inhibiteur de la transmission neuromusculaire est transitoire.

Il est d’autant plus réversible que la toxine botulique n’est responsable d’aucune lésion, tant au niveau de la fibre nerveuse afférente qu’au niveau de la fibre musculaire elle-même.

Ainsi, la paralysie induite persiste en moyenne de 2 à 4 mois, mais sa durée varie en fonction de la dose injectée.

Bien que la paralysie induite par une seule injection de toxine botulique soit temporaire, l’effet d’une ou plusieurs injections sur l’angle de déviation oculaire peut être prolongé, voire définitif.

Initialement, le maintien de l’action de cet effet semblait être lié à des modifications dans les couches les plus internes des muscles appartenant au couple « muscle traité/muscle antagoniste ».

Or, ces fibres ont pour but de maintenir le globe dans une position stable.

La survenue de ces modifications était expliqué par l’allongement du ou des muscles ayant reçu une injection de toxine botulique d’une part et par l’apparition de contractures et de raccourcissements au niveau des muscles antagonistes d’autre part.

Cependant, l’efficacité à moyen ou long terme des injections de toxine botulique est plutôt associée à l’existence de modifications du nombre de sarcomères au sein du ou des muscles traités.

Lorsque de petites doses de toxine botulique sont injectées directement dans le muscle, celle-ci diffuse peu.

Une utilisation sélective au niveau de certains territoires ou groupes musculaires ou au niveau de certains muscles isolés est donc possible.

Néanmoins, de nombreuses observations font état de parésies plus ou moins sévères et prolongées, apparaissant au niveau d’un ou de plusieurs muscles voisins de celui ayant été la cible d’une injection de toxine.

En revanche, aucun effet systémique secondaire n’est rapporté lors de l’utilisation de la toxine botulique.

Cependant, certains patients peuvent sécréter des anticorps dirigés contre la toxine botulique lorsque des injections répétées de doses importantes sont réalisées.

Ces anticorps vont dans un premier temps diminuer l’action de la toxine botulique.

Leur apparition peut donc nécessiter d’augmenter les doses requises pour obtenir un même effet thérapeutique.

Mais ces anticorps ont également un effet neutralisant sur la toxine elle-même, rendant les injections inefficaces.

Des études histopathologiques ont été réalisées sur des prélèvements musculaires provenant de patients ayant développé des anticorps dirigés contre la toxine botulique.

Les résultats de ces études ont démontré l’existence de signes évidents de résistance tissulaire vis-à-vis de la toxine.

La survenue d’anticorps n’a jamais été rapportée lors de l’utilisation de la toxine botulique en strabologie, indication dans laquelle les quantités injectées restent minimes par rapport à celles nécessaires en neurologie.

En effet, on observe une corrélation entre la quantité de toxine injectée et le taux d’anticorps sécrétés.

2- Technique d’injection :

Seule la toxine de sérotype A est utilisée en thérapie humaine.

Les quantités de toxine injectées dans le traitement médical des strabismes sont peu importantes.

Elles varient en fonction de l’importance de l’angle de déviation à corriger.

Ces quantités sont exprimées en unités. Une unité correspond à la dose létale 50 (DL50) de toxine reconstituée et injectée par voie intrapéritonéale chez la souris.

Cependant, il n’y a pas de concordance parfaite entre la quantité de toxine contenue par unité, selon les laboratoires considérés.

De plus, les effets pharmacologiques produits par un même nombre d’unités de toxine fournie par différents laboratoires ne sont pas identiques.

Ces variations sont la conséquence de l’existence de différentes méthodes de préparation de la toxine botulique A.

Ces différentes méthodes modifient l’activité finale d’un même poids initial de toxine.

Il faut donc toujours tenir compte de ces variations dans l’analyse et la comparaison des différents travaux disponibles concernant l’utilisation de la toxine botulique.

Une fois reconstituée, la toxine est rapidement dénaturée.

Elle doit donc être reconstituée et diluée en tenant compte du volume et de la dose souhaitée avant chaque série d’injections.

Le volume recommandé de chaque injection dans le traitement du strabisme est de 0,1 mL par injection.

En revanche, il n’y a pas de consensus quant à la dose optimale qui doit être injectée.

Cette dose doit être adaptée en fonction du degré de l’angle de déviation strabique.

L’existence d’une relation directe entre la quantité de toxine botulique injectée et la réduction de l’ésodéviation a été bien mise en évidence à l’aide d’injections de doses croissantes chez des patients porteurs d’une ésotropie.

Cet « effet-dose » n’est pas aussi nettement retrouvé lors de la correction d’une exotropie.

L’injection d’une même dose de toxine ne permet pas de corriger un même angle de déviation oculaire selon qu’il s’agit d’une ésotropie ou d’une exotropie.

En effet, l’action de la toxine est moins importante en présence d’une exotropie.

Cette moindre action de la toxine sur une exodéviation pourrait expliquer qu’il ne soit pas possible de mettre en évidence d’effet-dose.

Chez l’adulte, une dose de 2,5 unités à 10 unités par injection est habituelle.

En revanche, chez l’enfant, cette dose est plus faible, habituellement réduite à 0,2 unité par kilo de poids.

En raison des faibles doses de toxine utilisées lors de chaque injection, la réduction de la déviation strabique finale peut être incomplète, même s’il existe volontiers une surcorrection initiale dans les jours ou semaines qui suivent l’injection.

En cas de persistance d’un angle résiduel trop important, il est possible de répéter les injections jusqu’à l’obtention d’une orthophorie ou du moins jusqu’à l’obtention d’une déviation oculaire acceptable esthétiquement.

Le seuil de 10 dioptries prismatiques est généralement admis pour décider d’une réinjection.

Ces réinjections semblent très fréquentes dans la littérature, où elles s’avèrent nécessaires chez plus de 85 % des patients.

Il faut donc plus d’une injection par patient, avec un maximum de quatre injections.

Il s’agit d’injections itératives étalées sur plusieurs mois.

Ces injections ne sont ni toxiques ni dangereuses pour les muscles.

En effet, au niveau musculaire, il n’y a pas d’effet cumulatif lié à la répétition de ces injections de toxine botulique.

Néanmoins, ces réinjections ne semblent pas aussi efficaces que l’injection initiale sur l’angle de déviation oculaire résiduelle.

Cette dernière donnée reste controversée.

Certains travaux démontrent que ces injections itératives produisent des effets similaires au traitement initial et parfois même une réduction de l’angle de déviation plus importante que la première injection.

Les injections de toxine botulique peuvent être réalisées sous anesthésie locale chez l’adulte.

Chez l’enfant, une anesthésie générale reste indispensable.

Cette anesthésie générale ne doit pas modifier le signal audioélectromyographique si ce mode de repérage du muscle est utilisé.

En effet, les injections sont parfois effectuées après réalisation d’une boutonnière conjonctivale en regard du muscle, qui peut être chargé sur un crochet à strabisme.

Elles peuvent également être réalisées directement par voie transconjonctivale lorsque le muscle est facilement repérable.

Dans tous les cas, il est essentiel de bien pénétrer dans le corps musculaire lui-même, environ 2,5 cm en arrière de son insertion sclérale, et d’y rester pendant toute la durée de l’injection.

C’est la raison pour laquelle la technique initialement préconisée recommandait d’utiliser une aiguille de 27G servant d’électrode monopolaire pour un système de repérage et de contrôle audioélectromyographique du site d’injection.

Cependant, ce contrôle électromyographique ne semble pas indispensable, surtout dans la mesure où une boutonnière conjonctivale est pratiquée et où l’injection est faite sous le contrôle visuel.

De plus, une réponse électromyographique peut être recueillie alors que l’aiguille n’a pas encore pénétré dans le corps musculaire luimême.

En fin d’injection, il faut prendre garde à ne pas retirer l’aiguille trop rapidement pour éviter que la toxine ne fuie le long du trajet de l’aiguille et ne diffuse aux structures tissulaires et musculaires voisines.

Si la technique initiale ne prévoyait qu’une injection unilatérale au sein d’un seul muscle, une injection bilatérale en un seul temps peut être utilisée, avec des résultats fonctionnels favorables et stables dans le temps.

3- Effet clinique :

L’utilisation de la toxine botulique ne constitue pas une technique de remplacement définitive et absolue de la chirurgie conventionnelle des strabismes.

En effet, ses taux de succès semblent rester en retrait par rapport à ceux d’un traitement chirurgical conventionnel.

C’est ce que tendent à démontrer les comparaisons qui ont été réalisées sur les résultats concernant d’une part l’angle de déviation résiduel et d’autre part un éventuel développement de vision binoculaire dans une population d’enfants présentant une ésotropie congénitale, soit après un geste chirurgical, soit après des injections de toxine botulique.

En effet, il existe volontiers une surcorrection initiale dans les premiers temps suivant chaque injection.

Cette absence d’alignement oculaire initial et la nécessité de fréquentes réinjections ne constituent pas des conditions aussi optimales pour le développement d’éléments de vision binoculaire qu’une chirurgie classique après laquelle les résultats anatomiques sont tout de suite atteints.

De plus, les injections de toxine botulique ne sont pas dénuées de complications.

Néanmoins, l’utilisation de la toxine botulique constitue une alternative à la chirurgie qui a semblé intéressante puisqu’elle permet d’obtenir une disparition, ou du moins une réduction importante, de l’angle de déviation oculaire après une à deux injections en moyenne.

Cette technique est également préconisée dans le traitement des sous- ou surcorrections suivant une chirurgie conventionnelle.

Cette indication semble séduisante car l’angle à corriger est alors très réduit et un résultat favorable est souvent accessible à l’aide d’une seule injection.

De plus, les résultats favorables obtenus après injections de toxine botulique sont généralement stables dans le temps, avec un maintien du résultat obtenu 2 ans après la dernière injection.

* Ésotropie :

Les résultats de la toxine botulique sont plus favorables chez les patients porteurs d’une ésotropie qu’ils ne le sont chez ceux porteurs d’une exotropie.

En effet, l’effet sur la déviation oculaire d’une injection unique est plus importante dans ce premier groupe. D’autre part, l’efficacité d’une injection unique est également supérieure lorsque le traitement médical, optique et orthoptique, a déjà permis d’obtenir des éléments de fusion.

Enfin, bien que les premières injections aient été réalisées chez des adultes, l’utilisation de la toxine botulique chez des enfants est actuellement proposée dans la littérature.

Néanmoins, cette indication de la toxine botulique sort du cadre de l’autorisation d’AMM de cette substance et son utilisation nécessite un accord parental.

En présence d’une ésotropie, l’injection, éventuellement itérative, de toxine botulique permet d’obtenir dans les meilleures séries une correction à ± 10 dioptries prismatiques de l’orthophorie chez près de 66 % d’enfants présentant une ésotropie congénitale et n’ayant jamais été opérés.

Il semble qu’une injection simultanée bilatérale puisse également donner des résultats similaires ou légèrement supérieurs dans le traitement précoce (entre 4 et 48 mois) d’ésotropie congénitale.

Néanmoins, ces excellents résultats ne sont pas retrouvés par tous.

En effet, en dépit de bons résultats initiaux, Biglan rapporte qu’une intervention chirurgicale est restée nécessaire chez plus de 65 % de ces patients en raison de la réapparition à plus ou moins court terme d’une ésotropie.

D’autres auteurs ont rapporté des taux de succès compris entre 30 et 50 % pour des angles initiaux de 10 à 40 dioptries prismatiques.

Mais l’âge du traitement est très hétérogène dans ces différentes séries, ce qui en limite l’intérêt.

Dans l’étude de Biglan, lors du traitement pharmacologique pour ésotropie congénitale, les âges étaient compris entre 9 mois et 30 ans.

Les indications les plus favorables de la toxine botulique semblent donc être constituées par les ésotropies initialement inférieures à 40 dioptries prismatiques.

Au-delà de cette valeur, le nombre des réinjections nécessaires augmente considérablement.

Enfin, la toxine botulique peut être utilisée dans le traitement des sous-corrections et surtout des surcorrections qui peuvent être observées après une intervention de chirurgie conventionnelle.

Dans ce dernier cas, des résultats favorables sont rapportés chez plus de 85 % des patients.

* Exotropie - Déviations verticales :

La correction des exotropies par la toxine botulique donne des résultats moins favorables que la correction des ésotropies.

En effet, le pourcentage de patients présentant une exotropie et dont l’angle de déviation final est inférieur à 10 dioptries prismatiques varie de 20 à 50 % selon les séries.

Peu de données sont disponibles sur le traitement en première intention des hypertropies et déviations verticales dissociées.

En revanche, des modifications éventuelles d’une déviation verticale dissociée à la suite d’un traitement d’hétérotropie sont volontiers rapportées.

Il s’agit parfois de sa disparition chez l’enfant.

Celle-ci survient même en l’absence d’efficacité à long terme de la toxine botulique sur la déviation oculaire horizontale.

À l’inverse, l’apparition d’une hypertropie doit être considérée comme une complication de cette méthode de traitement.

Elle apparaît, selon les séries, entre 16 et 35 % et nécessite parfois un geste chirurgical du fait de son importance et de sa persistance à moyen terme.

L’atteinte des muscles verticaux ou obliques est représentée à égale fréquence.

4- Complications :

Leur fréquence est diversement appréciée dans la littérature.

Il faut séparer les complications liées à une diffusion de la toxine à des groupes musculaires autres que ceux traités des accidents ou effets secondaires provoqués par le geste lui-même.

Les effets secondaires, d’une injection de toxine botulique à type de malaises, sont exceptionnels.

Les accidents en relation avec l’injection elle-même sont tout aussi rarissimes.

Il peut s’agir d’hémorragies sous-conjonctivales, d’hémorragies périorbitaires ou de pupille tonique par diffusion au niveau du ganglion ciliaire.

Néanmoins, des perforations du globe ont été rapportées, responsables de baisses d’acuité visuelle.

En revanche, des paralysies ou parésies touchant des muscles normalement non intéressés par l’injection sont volontiers rapportées.

Ces paralysies oculomotrices posent des problèmes du fait de leur fréquence (près d’un patient sur deux dans certaines séries) et de leurs implications thérapeutiques.

En effet, elles peuvent nécessiter de réaliser un geste chirurgical.

Il faut mettre à part le problème de l’apparition d’une déviation verticale dissociée.

En effet, celle-ci est parfois simplement révélée lors de la correction de l’ésotropie par l’emploi de la toxine. Néanmoins, cette déviation verticale dissociée peut nécessiter une correction chirurgicale.

Par ailleurs, le releveur de la paupière supérieure est fréquement intéressé par la diffusion de la toxine à son niveau. Cette diffusion entraîne un ptosis.

Celui-ci apparaît chez 16 à 45 % des patients ayant reçu des injections au niveau du droit interne.

Il est généralement d’intensité modeste, puisqu’il n’atteint pas l’axe optique.

Mais il peut être plus sévère, intéressant l’axe optique, et fait courir le risque de voir se développer une amblyopie lorsque les injections sont pratiquées chez des enfants de moins de 6 ans.

Ce risque d’amblyopie est d’autant plus important que le ptosis est unilatéral et peut imposer un traitement préventif par occlusion de l’oeil adelphe.

Or, la réalisation d’injections bilatérales et simultanées ne permet pas d’éviter que le ptosis induit soit unilatéral ou du moins très asymétrique.

Quel que soit son aspect, ce ptosis persiste en moyenne de 15 à 30 jours.

Le temps de récupération est conditionné par la durée d’action de la toxine elle-même.

La nécessité d’injections itératives et les complications qui viennent d’être rapportées imposent de tempérer l’enthousiasme qui a pu accompagner l’apparition de cette alternative à la chirurgie des strabismes.

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