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Chirurgie
Traitement des hydrocèles de l’adulte
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

Lors du premier trimestre de grossesse, le testicule migre de la région lombaire vers le scrotum, en passant au travers du canal inguinal.

Il entraîne avec lui une expansion péritonéale : le canal péritonéovaginal.

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Celui-ci s’occlut, normalement, durant la première année de vie, individualisant deux cavités virtuelles, péritonéale et vaginale.

La vaginale est une séreuse composée d’un feuillet pariétal qui tapisse la face interne de la paroi scrotale et d’un feuillet viscéral qui adhère à l’albuginé testiculaire.

L’hydrocèle vaginale de l’adulte est due à une sécrétion excessive par la muqueuse vaginale d’un exsudat qui se collecte dans la cavité vaginale non communicante.

Cependant, il convient, chez l’adulte jeune, de dépister une hydrocèle communicante dont le traitement est spécifique et rejoint celui des hernies de l’enfant.

Le traitement de référence de l’hydrocèle vaginale est chirurgical.

La réputation de facilité de cette chirurgie masque cependant certains pièges, responsables de suites opératoires parfois compliquées.

Soins préopératoires et indication opératoire :

Si le diagnostic d’hydrocèle est clinique, une échographie testiculaire préopératoire reste parfois utile pour ne pas méconnaître une affection épididymotesticulaire sous-jacente.

L’indication opératoire sera posée devant des troubles fonctionnels handicapants et non pas uniquement pour des considérations esthétiques subjectives.

Le patient est prévenu des complications potentielles, y compris une perte du testicule et une altération de fertilité toujours possibles.

Il faut préciser que l’effet de la chirurgie sur le volume scrotal est retardé et que le scrotum n’est, de toute façon, plus symétrique.

Anesthésie :

L’anesthésie est le plus souvent locorégionale ou générale.

Mais elle peut être locale, alors aidée par une prémédication (10 mg de diazépam ou 10 mg de chlorhydrate de morphine intramusculaire par exemple).

Le cordon spermatique est repéré à son émergence de l’orifice inguinal externe où il est maintenu entre médius et index, contre le pubis.

Il est infiltré de 7 à 10 ml de lidocaïne à 1 % ou de 60 ml de novocaïne.

L’anesthésie est complétée par l’infiltration intradermique du scrotum avec 5 à 7 ml de lidocaïne.

Voie d’abord :

Le chirurgien droitier se positionne à la droite du patient.

Le scrotum pathologique est exposé par sa main gauche, ou par les deux mains de son aide.

La compression de l’hydrocèle permet de tendre la peau pour l’inciser.

Une incision transversale du scrotum est le plus souvent utilisée.

Dans le cas d’une hydrocèle bilatérale, une incision sagittale sur le raphé médian peut permettre l’économie d’une incision cutanée.

L’incision de la peau et des enveloppes est limitée à la longueur nécessaire pour extérioriser le testicule (4 cm).

Elle se fait selon la préférence du chirurgien au bistouri à lame froide, au bistouri électrique dont le voltage de coagulation est diminué (30 Volts) ou aux ciseaux de Metzembaum.

L’hémostase doit être particulièrement soigneuse afin d’éviter la constitution d’un hématome, principale complication de la technique dans une loge qui se distend facilement sans contre-pression.

La dissection est menée jusqu’à la vaginale, reconnue à son aspect bleuté.

Technique chirurgicale :

A - TECHNIQUE DITE DE LORD :

Cette technique consiste à froncer la vaginale pariétale pour entraver sa sécrétion et son expansion.

La vaginale peut être ouverte d’emblée, sans être disséquée plus avant.

Le contenu de l’hydrocèle est évacué, mais peut être prélevé pour un examen bactériologique, éventuellement mycobactériologique en cas de nécessité.

Le testicule est extériorisé et se présente au centre d’une vaginale éversée.

Il est exploré pour confirmer sa normalité.

La vaginale est froncée en plicaturant celle-ci au fil résorbable fin serti, de 3/0 habituellement.

Les points sont espacés régulièrement tous les centimètres.

Ils faufilent la vaginale par des prises fines tous les demi-centimètres au maximum.

La prise débute par la tranche vaginale et se dirige vers le sillon épididymotesticulaire.

Il faut être attentif, premièrement, à ne pas léser les éléments nobles, tout particulièrement l’épididyme, et, deuxièmement, à ne pas laisser persister de « poche » de vaginale non plicaturée qui serait à l’origine d’une récidive surtout au cul-de-sac supérieur.

Tous les points sont passés à l’avance et repérés avant d’être noués les uns après les autres.

Il faut vérifier l’absence de torsion du cordon lors de la réintégration du testicule dans la bourse.

Aucun drainage n’est habituellement utile, mais une lame est volontiers mise en place pour 24 heures en cas de doute sur l’hémostase ou d’hydrocèle volumineuse.

La fermeture s’effectue par un surjet inversant sur le dartos au fil résorbable, et par des points séparés au fil résorbable préférentiellement incolore sur le plan cutané.

Certains réalisent un pansement compressif sur les bourses afin de limiter le risque d’hématome.

Ce n’est qu’au 3e mois postopératoire que le testicule retrouve sa mobilité intrascrotale et que le bourrelet de la plicature vaginale s’estompe.

B - RÉSECTION DE LA VAGINALE TESTICULAIRE :

La vaginale n’est généralement pas ouverte d’emblée afin de la maintenir sous tension et de faciliter sa dissection de la fibreuse commune.

Une fois isolée, elle sera ouverte longitudinalement.

Certains, pour ne pas risquer de progresser dans un mauvais plan, ouvrent la vaginale d’emblée avant d’en débuter la dissection. Les berges sont saisies à l’aide de pinces plates.

L’opérateur droitier tient une pince de sa main gauche, introduit l’index gauche dans la cavité vaginale et, sur le billot que constitue son index, la vaginale est mise en tension et son feuillet viscéral est libéré aux ciseaux ou à la compresse.

Ainsi, la séreuse est disséquée comme un sac herniaire, le plus haut possible jusqu’à la ligne de réflexion sur le cordon spermatique.

La section de la vaginale se fait au bistouri électrique après avoir régulièrement disposé des pinces repères sur la tranche de section, qui permettent de déplisser le tissu et de repérer le cordon et l’épididyme.

La section est circonférentielle et doit ménager une collerette de sécurité d’un à un demi-centimètre au minimum autour du testicule et de l’épididyme.

Le cul-de-sac supérieur doit aussi être réséqué, les éléments nobles étant alors particulièrement exposés, notamment en cas de pachyvaginalite.

L’hémostase doit être particulièrement attentive.

Il faut réaliser un surjet hémostatique sur la tranche de section de la vaginale, à l’aide d’un fil résorbable de 3/0, le surjet étant volontiers passé.

Une hémostase parfaite permet de faire l’économie d’un drainage, mais plus encore que pour la plicature vaginale, le moindre doute impose de mettre en place une lame.

La fermeture est identique à celle décrite pour la technique de Lord. Un pansement compressif peut aussi être réalisé en fin d’intervention. Une variante à cette technique a été décrite par Jaboulay en 1902.

La résection laisse persister une collerette plus large. Celle-ci est retournée pour envelopper en arrière le cordon spermatique et suturée par un fil résorbable 3/0, en prenant garde de ne pas étrangler le cordon.

C - FENESTRATION :

Cette méthode est rapide, peu hémorragique, mais présente un taux de récidive plus important que les précédentes lors du traitement des hydrocèles volumineuses.

Elle est donc indiquée pour des hydrocèles essentielles non cloisonnées de volume modéré, chez des sujets âgés à risque anesthésique élevé.

Le principe de l’intervention consiste à réaliser une ouverture réduite de la vaginale, permettant alors la réabsorption de l’exsudat par les lymphatiques du tissu sous-cutané et du dartos.

L’incision cutanée est réduite et de préférence très basse.

La dissection est menée sur environ 1 cm, dans le plan exsangue entre le tissu sous-cutané et le dartos qui est repéré par deux fils de suspension.

La vaginale est ensuite ouverte, à la partie la plus déclive, et la totalité de son contenu est évacuée, sans toutefois que le testicule soit extériorisé.

L’ouverture, bien que limitée, doit permettre une exploration du contenu scrotal.

Une petite résection vaginale, pour faire une biopsie, est réalisée.

La fenestration vaginale consiste, tout d’abord, à ourler le pourtour de la fibreuse profonde et de la vaginale à l’aide d’un fil résorbable de 4/0.

La suture commence par la fibreuse profonde dont le bord libre est replié sur la face externe et est légèrement décalé, afin qu’il se trouve en contact étroit avec le dartos.

Le feuillet pariétal est à son tour éversé, de manière à individualiser l’espace celluleux entre les deux sutures.

Le pourtour de la fenêtre, ainsi largement ouverte, est ensuite amarré par son feuillet fibreux à la face profonde du dartos, resté solidaire du tissu cellulaire sous-cutané, riche voie de drainage lymphatique.

Le diamètre de la fenêtre ne doit pas excéder 2 à 3 cm, de façon à éviter toute luxation du testicule.

La fermeture du plan sus-jacent est assurée par un surjet de fil résorbable 4/0.

Quelques points de fils résorbable fin sur la peau terminent l’intervention.

Ponction-évacuation et sclérose :

Il s’agit d’une technique simple mais qui expose à des douleurs postopératoires, à des récidives cloisonnées et à des lésions épididymaires obstructives.

Par ailleurs, ses résultats sont décevants. Elle s’adresse donc à des patients âgés, ayant une contre-indication anesthésique et sans désir de paternité.

Elle peut être réalisée en ambulatoire. Le patient se place en décubitus dorsal.

Le point de ponction est déterminé par transillumination pour éviter de léser les vaisseaux.

Après désinfection, les champs sont installés.

Une anesthésie locale de la peau et du tissu sous-cutanés est réalisée avec de la lidocaïne 2 % sans adrénaline.

La ponction est effectuée avec un cathlon à perfusion de 18 G.

Celui-ci est connecté à une tubulure qui permet un drainage déclive dans un collecteur gradué.

Une fois la totalité de l’exsudat évacué, il est conseillé d’injecter de la lidocaïne 2 % dans la vaginale afin de réaliser une anesthésie de contact.

Le volume injecté correspond à 1 % du volume évacué, sans excéder 5 ml.

Après une minute, l’anesthésique est évacué à son tour.

C’est alors que peut être instillée la solution sclérosante.

Celle-ci peut être de nature diverse.

Les tétracyclines sont les plus utilisées et les plus efficaces, mais elles sont sources de douleurs.

On peut utiliser 500 mg de doxycycline dilué dans 2 ml d’eau pour préparation injectable (PPI) ou 100 mg de chlorhydrate de minocycline dilué dans 5 ml de sérum physiologique.

D’autres solutions ont aussi été utilisées, comme 2 ml de polidocanol à 3 % et à pH 6, ou une à deux ampoules de sodium tétradécyl sulfate dans une solution salée avec 6 ml à 2 %, moins de 50 ml de phénol à 2,5 % dans une solution aqueuse à pH 4 à 6.

Suite à l’instillation, il faut masser le scrotum pendant cinq minutes afin que le produit se répartisse dans toute la cavité vaginale.

Les patients peuvent reprendre une activité normale dès la fin de l’intervention.

Aucune antibiothérapie de principe n’est nécessaire.

Le volume scrotal augmente pendant deux à trois semaines, puis diminue pour arriver à un volume final après deux ou trois mois.

Il est souvent nécessaire de répéter plusieurs fois l’intervention de sorte que cette technique ne doit être proposée qu’à des patients pour lesquels un suivi est possible.

Conclusion :

L’hydrocèle vaginale de l’adulte est une affection bénigne, mais parfois invalidante, dont le traitement doit être discuté avec le patient.

Le traitement de référence est chirurgical, par plicature selon

Lord ou par résection ; la simple fenestration vaginale, si elle est choisie, est réservée aux hydrocèles de petit volume.

C’est le soin apporté à l’intervention, et en particulier à l’hémostase qui est le garant d’un résultat satisfaisant et de suites simples.

Ce n’est qu’en cas de contre-indication anesthésique que l’on aura recours à l’évacuation simple et à la sclérose.

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