Rechercher dans le site  |   Devenir membre
      Accueil       |      Forum     |    Livre D'or      |     Newsletter      |      Contactez-nous    |                                                                                                          Envoyer par mail  |   Imprimer








loading...

 
Chirurgie
Traitement des hernies de l’aine étranglées
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

L’étranglement herniaire correspond à la striction du contenu herniaire par le collet du sac.

Son incidence est de l’ordre de 8 à 11 % pour les hernies de l’aine.

L’étranglement est dix fois plus fréquent dans les hernies crurales que dans les hernies inguinales.

La hernie étranglée est une urgence chirurgicale, le retard à l’intervention comporte un risque vital.

loading...

Rappel physiopathologique :

A - MÉCANISME ET LÉSIONS :

Le facteur déclenchant de l’étranglement est une forte hyperpression abdominale, liée le plus souvent à l’effort : toux, poussée abdominale intense, soulèvement d’un poids lourd.

L’intestin ou l’épiploon s’engage alors à travers le collet herniaire.

L’agent d’étranglement est le plus souvent le collet du sac péritonéal , ce qui explique que l’étranglement complique principalement les hernies inguinales indirectes, alors qu’il est exceptionnel pour les hernies directes.

Le collet du sac est en effet plus serré et plus rigide que l’anneau de l’orifice inguinal profond.

Dans les hernies crurales interviennent aussi bien le collet du sac que l’anneau crural lui-même, qui est habituellement de petit calibre.

Le viscère étranglé est le plus souvent l’épiploon ou l’intestin grêle, plus rarement le côlon, parfois l’appendice et chez la fillette l’ovaire.

L’épiplocèle étranglée évolue en trois stades : congestion, infarctus puis nécrose aseptique, aboutissant à la formation d’une bride fibreuse en l’absence d’intervention. Les conséquences de l’entérocèle étranglée sont évidemment plus graves.

La striction de l’intestin par le collet herniaire entraîne à la fois une occlusion intestinale par strangulation et une occlusion vasculaire : la compression entraîne d’abord le blocage de la circulation veineuse et lymphatique responsable de l’oedème, puis le blocage de la circulation artérielle et l’ischémie.

Les lésions intestinales évoluent en trois phases : au stade de congestion, la paroi intestinale est oedématiée, rouge congestive, épaissie.

Le sillon d’étranglement est blanchâtre, livide.

Le sac contient un liquide séreux inodore, qui peut manquer dans la variété de hernie étranglée dite « sèche ».

Après sa libération, l’intestin retrouve sa couleur et ses mouvements péristaltiques, les lésions sont réversibles.

Au stade d’infarctus, l’intestin a une couleur noirâtre, il est immobile, le sillon d’étranglement est mince, grisâtre.

Le sac contient un liquide brunâtre malodorant.

Au stade de gangrène, le sac contient un liquide purulent et éventuellement du liquide intestinal en cas de perforation.

L’intestin présente des plaques de sphacèle verdâtres, voire des zones de perforation, notamment au niveau du sillon d’étranglement.

Le phlegmon herniaire est caractérisé par la présence de pus et de matières intestinales dans le sac.

Il est exceptionnel à notre époque : 0,6 % dans le collectif de l’AFC en 1988.

B - CAS PARTICULIERS :

1- Pincement latéral de Richter :

Cette forme d’étranglement survient sur des hernies comportant un petit orifice : hernie crurale le plus souvent ou hernie obturatrice, mais aussi hernie inguinale indirecte.

Le bord antimésentérique de l’intestin grêle s’engage dans l’orifice herniaire, ce qui entraîne une occlusion incomplète mais une striction intense de la paroi intestinale, pouvant aboutir rapidement à la nécrose et à la perforation.

2- Hernie en « W » de Maydl :

Il s’agit en général de grosses hernies indirectes contenant une anse intestinale en « W ».

Cette hernie constitue un piège, parce que les deux anses latérales contenues dans le sac herniaire peuvent être viables, alors que l’anse intermédiaire incarcérée au-dessus du collet, non visible à l’ouverture du sac, peut être nécrosée.

Si l’on ne prend pas soin de dérouler complètement l’intestin hernié, on s’expose à laisser évoluer dans la cavité péritonéale une nécrose intestinale méconnue.

À droite, l’une des anses peut être constituée par le cæcum.

3- Réduction en masse :

Cette situation est actuellement exceptionnelle, elle est la conséquence d’une réduction par taxis, au cours de laquelle l’ensemble du sac et de son contenu a été réduit dans l’espace souspéritonéal, laissant persister l’étranglement par le collet.

Traitement :

A - PRÉPARATION :

Toute hernie étranglée doit être opérée d’urgence.

La préparation du malade, nécessaire notamment chez les sujets âgés, entreprise en collaboration avec l’anesthésiste, doit rester courte.

En cas de signes d’occlusion intestinale, il faut poser une sonde nasogastrique et commencer la rééquilibration hydroélectrolytique par voie veineuse et l’antibiothérapie.

L’anesthésie peut être une anesthésie générale, en particulier si les symptômes font prévoir la possibilité d’avoir recours à une laparotomie complémentaire.

L’anesthésie locale peut être utilisée en cas de petite hernie sur un terrain très déficient.

L’anesthésie locorégionale semble être la meilleure solution dans la majorité des cas, notamment chez les sujets âgés en mauvais état général, car elle évite les inconvénients de l’anesthésie générale, tout en procurant un bon confort opératoire.

B - INTERVENTION :

1- Hernie inguinale :

* Voie d’abord :

L’incision est tracée sur la saillie de la hernie, suivant la même direction inguinale oblique que l’incision habituelle, tout en étant un peu plus longue vers le haut.

Après division des plans souscutanés, on incise l’aponévrose du grand oblique, depuis l’orifice inguinal superficiel jusqu’au-delà de l’orifice profond.

On découvre alors le sac, distendu par son contenu et encore recouvert par les fibres du crémaster, que l’on divise longitudinalement.

Les berges de l’incision pariétale sont protégées par deux compresses abdominales imprégnées de Bétadinet.

* Kélotomie :

Lorsque le sac proprement dit est découvert, on pratique une moucheture au bistouri manié très légèrement.

Nous préférons inciser directement le péritoine avec légèreté, plutôt que tenter de faire un pli entre deux pinces, qui risquent de saisir l’intestin.

En effet l’intestin est habituellement au contact direct et intime de la face interne du sac.

L’ouverture du sac donne habituellement issue à un liquide qui peut être encore séreux et inodore ou déjà sanglant et malodorant, selon le degré d’évolution des lésions.

Il faut d’abord agrandir l’ouverture du sac en direction caudale, de façon à bien exposer son contenu et à pouvoir le maintenir en place lors de la kélotomie.

On procède alors seulement à la kélotomie.

Un écarteur de Farabeuf récline et soulève les muscles petit oblique et transverse au bord supéroexterne de l’orifice inguinal profond.

L’intestin est maintenu en place d’une main.

L’autre main sectionne progressivement le sac en direction de l’orifice profond, à l’aide de ciseaux de Metzenbaum, maniés avec délicatesse.

La section de l’anneau fibreux plus résistant est perçue en même temps que la tension se relâche au niveau du contenu du sac.

Il faut prendre garde de ne pas laisser filer le contenu dans l’abdomen.

Si cela se produit, plutôt que de pratiquer une laparotomie, on peut essayer de récupérer l’intestin à travers l’orifice herniaire, puis le dérouler jusqu’à retrouver l’anse concernée.

On a également proposé d’introduire un coelioscope dans le collet du sac, assurer l’étanchéité par une ligature, créer un pneumopéritoine, inspecter l’anse intestinale et si besoin la récupérer à l’aide d’un ou deux trocarts.

* Traitement du contenu :

S’il s’agit d’épiploon infarci, la résection sera pratiquée sans hésiter.

S’il s’agit d’intestin, l’anse intestinale est extériorisée largement en zone saine et observée attentivement ainsi que son mésentère.

Si l’anse est simplement rouge, oedématiée, congestive, les lésions sont probablement réversibles.

Il faut arroser au sérum physiologique chaud.

La reprise d’une coloration normale ou subnormale et surtout la réapparition des mouvements péristaltiques au niveau du segment hernié et des battements artériels au niveau du méso, autorisent la réintégration de l’intestin.

À l’opposé, lorsque le liquide intrasacculaire est brunâtre et malodorant, l’intestin noirâtre, voire sphacélé, la résection s’impose.

La décision est plus difficile à prendre dans les cas intermédiaires, lorsque l’intestin est rouge foncé, lie-de-vin, immobile, le liseré d’étranglement grisâtre, le méso siège d’ecchymoses.

Si les mouvements péristaltiques ne réapparaissent pas après application de sérum chaud, il est préférable de réséquer.

La résection intestinale doit se faire comme pour toute occlusion par strangulation.

Elle doit porter en zone saine, sur des tissus qui saignent normalement.

Le rétablissement de continuité par anastomose se fait immédiatement.

* Temps de réparation :

En raison du risque septique, la réparation pariétale se fait par herniorraphie type Shouldice au monofil non résorbable.

* Soins postopératoires :

Les perfusions et l’antibiothérapie sont poursuivies quelques jours.

La reprise de l’alimentation orale n’intervient qu’après rétablissement du transit intestinal.

La prévention des thromboses par héparine de bas poids moléculaire est indiquée.

2- Hernie crurale :

* Voie inguinale :

+ Voie d’abord :

On pratique une incision inguinale basse, parallèle et un peu audessus du pli de l’aine.

Après division du plan sous-cutané, on découvre l’aponévrose du grand oblique, que l’on incise dans le sens de ses fibres à partir de l’orifice inguinal superficiel.

On se porte alors sur la saillie de la hernie, au-dessous de l’arcade crurale.

On incise le fascia cribriformis pour découvrir le sac herniaire dont on fait le tour par dissection mousse.

On se porte alors à nouveau au niveau inguinal.

Après avoir récliné le cordon ou le ligament rond, on découvre le fascia transversalis que l’on incise de l’orifice inguinal profond à l’épine du pubis.

Par dissection mousse du tissu sous-péritonéal, on découvre le ligament de Cooper et le versant abdominal du sac.

+ Kélotomie :

On incise transversalement le versant abdominal du sac herniaire par voie inguinale, de façon à accéder au segment d’intestin ou d’épiploon non hernié.

On se reporte alors au niveau crural pour ouvrir le sac.

L’ouverture à ce niveau doit se faire progressivement et prudemment.

Le sac est épais, on l’incise par petites touches successives au bistouri, jusqu’à observer l’écoulement d’un peu de liquide intrasacculaire.

On découvre alors le contenu hernié qui n’est pas toujours facile à distinguer des parois du sac.

La kélotomie proprement dite se fait de préférence au niveau de l’angle interne de l’anneau crural : d’une main on maintient le sac à l’aide d’un doigt appuyé, de l’autre main on incise prudemment le ligament de Gimbernat et le collet du sac, de la pointe des ciseaux de Metzenbaum.

Il est préférable d’éviter de sectionner l’arcade crurale.

Il ne faut évidemment pas inciser en dehors au niveau de la veine fémorale.

+ Temps viscéral :

Après kélotomie, il est facile de réduire le contenu dans l’abdomen et de l’extérioriser par l’incision pratiquée précédemment au niveau du sac.

Le traitement se fait alors comme pour la hernie inguinale.

+ Temps de réparation :

Pour cette voie d’abord, le procédé de réparation de McVay est le plus adapté.

* Voie crurale :

L’incision inguinale basse est peu différente de la précédente.

L’incision verticale sur la saillie de la hernie, perpendiculaire au pli de flexion, est à éviter. Après effondrement du fascia cribriformis, on découvre le sac herniaire.

On procède alors à l’ouverture du sac puis à la kélotomie comme précédemment, en s’efforçant de maintenir le contenu en place.

En cas d’épiplocèle, la résection de l’épiploon et du sac est aisée.

La réparation peut se faire par suture de l’arcade crurale au Cooper ou à l’aponévrose du pectiné, selon le procédé de Bassini, ou par un plug si le contenu du sac est clair.

En cas d’entérocèle, si le débridement du Gimbernat procure une place suffisante pour extérioriser l’intestin sans striction excessive, on procède à l’inspection et au traitement des lésions comme précédemment.

Si l’orifice est trop serré pour autoriser une extériorisation sans striction de l’intestin, on peut débrider l’arcade crurale en avant.

Dans ce cas, la réparation se fait en unissant le tendon du transverse et/ou du petit oblique, le ligament de Cooper et les deux lambeaux d’arcade crurale par trois ou quatre points de fil non résorbable. Dans cette technique, il faut prendre garde de ne pas comprimer la veine fémorale par une suture trop poussée en dehors.

On peut aussi se reporter au niveau inguinal, inciser le fascia transversalis et procéder comme par voie inguinale.

C - CAS PARTICULIERS :

1- Phlegmon herniaire :

Si le contenu pyostercoral du sac et l’intestin nécrosé et perforé sont découverts après abord direct de la hernie, on peut procéder à la résection intestinale par cette voie et effectuer une toilette très soigneuse du champ opératoire à la Bétadinet en évitant au maximum tout écoulement vers la cavité péritonéale.

Si le phlegmon herniaire est suspecté cliniquement sur l’ancienneté des premiers signes d’étranglement, l’existence d’un syndrome infectieux, l’aspect inflammatoire, rouge, oedématié, infiltré du scrotum ou des grandes lèvres, on peut opter pour une laparotomie première.

Par laparotomie médiane, on découvre les anses afférente et efférente sans chercher à libérer l’anse herniée.

On pratique une résection intestinale en tissu sain après avoir oblitéré chaque extrémité distale par une rangée d’agrafes ou une grosse ligature.

On rétablit la continuité immédiatement par anastomose terminoterminale.

On peut aussi sectionner chaque anse à la pince GIA et effectuer une anastomose mécanique.

Après fermeture de la paroi, on se porte au niveau de la hernie.

Par une incision inguinale ou crurale, on ouvre le sac, on retire l’anse sphacélée, on procède à la résection du sac puis au lavage soigneux à la Bétadinet avant de procéder à la réparation pariétale par suture.

Un drainage du plan sous-cutané est indiqué.

2- Prothèses et hernie étranglée :

En principe, l’usage des prothèses est à proscrire pour le traitement des hernies étranglées en raison du risque septique.

Cependant, en cas de volumineuse hernie comportant une large perte de substance dont le rapprochement des berges est manifestement voué à l’échec, une plastie prothétique peut rendre service.

Quelques séries publiées ont montré que le risque de complications est en réalité minime.

Pans a mis en place une prothèse dans l’espace sous-péritonéal par voie médiane dans 35 cas de hernies étranglées, dont 12 ayant nécessité une résection intestinale.

Il n’a observé qu’un abcès superficiel et un abcès profond qui ont guéri par traitement local et antibiothérapie.

Aucune prothèse n’a dû être retirée et aucune suppuration tardive n’a été observée.

Dans la série d’Amiens, sur 32 pièces de Mersilène et 15 plugs, il n’y a eu qu’un abcès qui a guéri.

Dans la série de Reims, sur 30 prothèses de Mersilène, il n’y a eu aucune complication septique. Par conséquent, la contre-indication à l’usage des prothèses en urgence n’est pas absolue.

Néanmoins, il ne faut y recourir que de façon exceptionnelle, dans les cas où la prothèse est vraiment nécessaire du fait de la grande taille du defect pariétal.

L’indication doit rester raisonnable et la prothèse ne doit pas être posée dans les cas où il y a du pus (phlegmon pyostercoral) ou lorsque le contenu du sac est très louche, en cas de nécrose et d’intervention tardive.

Si l’on opte pour la pose d’une prothèse, il faut s’entourer de précautions draconiennes : faire un prélèvement bactériologique du liquide intrasacculaire pour disposer éventuellement d’un antibiogramme en cas d’infection postopératoire, limiter au minimum les souillures, protéger la paroi par des champs imbibés de Bétadine pendant le temps viscéral, nettoyer à nouveau abondamment le champ opératoire à la Bétadinet à la fin de ce temps.

Enfin, changer complètement les champs opératoires et les instruments pour le temps de réparation pariétale et éviter la pose de prothèses de grande taille.

Dans ces conditions, au vu des résultats publiés, il ne paraît pas déraisonnable de mettre en place une prothèse lorsque celle-ci est susceptible de faciliter un temps de réparation particulièrement difficile.

Que pensez-vous de cet article ?

  Envoyer par mail Envoyer cette page à un ami  Imprimer Imprimer cette page

Nombre d'affichage de la page 7917







loading...
loading...

Copyright 2017 © Medix.free.fr - Encyclopédie médicale Medix