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Chirurgie
Traitement des éventrations de la paroi abdominale
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

Les éventrations de la paroi abdominale sont des solutions de continuité musculoaponévrotiques secondaires à une incision chirurgicale ou à une plaie pénétrante de l’abdomen.

Elles concernent exclusivement les parois antérieure et latérales de l’abdomen.

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Sont exclues de cette définition les solutions de continuité spontanées telles que le diastasis des muscles droits et les déformations pariétales lomboabdominales secondaires à une dénervation d’origine chirurgicale.

Ce sont les « incisional hernias » des auteurs anglo-saxons. Leur fréquence, dans les séries ayant un recul suffisant, varie de 13 à 20 % des laparotomies.

L’incidence est corrélée au siège et à la taille des incisions, au type de chirurgie, de pathologie initiale et au terrain du patient.

Elle a diminué grâce à l’amélioration des techniques de suture pariétale, à la protection rigoureuse des incisions et l’antibioprophylaxie qui ont réduit le risque de complication septique pariétale, cause principale des éventrations.

En chirurgie abdominale, les volumineuses éventrations constituent une complication majeure dont le traitement est responsable d’une mortalité pouvant atteindre 10,4 % dans les formes compliquées.

L’impact économique est considérable, aggravé par la fréquence des récidives qui peut atteindre 51 %.

L’essor de la chirurgie mini-invasive par vidéoendoscopie a fait disparaître le risque de volumineuse éventration mais a donné naissance à une nouvelle entité, les éventrations limitées sur orifice de trocart.

L’incidence des récidives a fait abandonner nombre de techniques anciennes de pariétorraphie au profit des pariétoplasties sans tension avec prothèse non résorbable dont les perfectionnements incessants ont amélioré les performances et diminué les risques.

Cette banalisation de l’usage des prothèses est en tout point comparable à l’évolution du traitement des hernies de l’aine.

Elle a été confirmée par la coeliochirurgie dont la technique et les indications en matière d’éventration ont fait l’objet de nombreuses publications récentes.

Classification :

Le critère déterminant dans le choix de la technique chirurgicale est la taille de l’éventration.

Plus que la longueur, c’est la largeur de la brèche qui en détermine la gravité et la difficulté de réparation.

Des calculs de surface complexes ont été proposés.

Ils ne reflètent pas la différence de gravité entre une éventration plus longue que large facilement réparable et une éventration plus large que longue de surface identique mais de réparation aléatoire et exposée à la récidive.

Un qualificatif usuel doit correspondre à une largeur chiffrée.

Une éventration de largeur inférieure à 5 cm est dite « petite », de 5 à 10 cm, « grande », de 10 à 15 cm « très grande », de plus de 15 cm, « énorme ou géante ».

Physiopathologie :

La paroi antérolatérale de l’abdomen est constituée par les deux muscles droits enveloppés par une gaine résistante formée par les aponévroses des muscles larges.

Les deux gaines sont réunies sur la ligne médiane par l’entrecroisement des fibres à direction transversale des trois aponévroses des muscles larges formant la ligne blanche, plus large et plus résistante au-dessus de l’ombilic.

Le feuillet postérieur de la gaine des muscles droits, dans son tiers inférieur sous-ombilical, n’est plus formé que par un mince fascia transversalis au-dessous de la ligne arquée ou arcade de Douglas.

Latéralement, l’orientation des fibres des trois muscles larges, oblique externe, oblique interne et transverse, n’est pas parallèle.

Sur le plan fonctionnel, les muscles larges se comportent en muscles digastriques dont le tendon intermédiaire est formé par la gaine des droits et la ligne blanche.

Leur action antagoniste explique que l’incision médiane, par ailleurs la plus utilisée, soit aussi la plus fréquemment responsable d’éventration (80 %) avec rétraction latérale progressive des muscles droits.

La localisation prédominante sous-ombilicale (26 à 33 %), en particulier après chirurgie gynécologique, s’explique par l’absence de feuillet postérieur de la gaine sous-arquée.

La répartition viscérale abdominale rend compte de l’importance variable de la protrusion pariétale pouvant réaliser dans la région sous-ombilicale l’aspect de « deuxième abdomen » abondamment illustré dans les traités.

Latéralement, l’absence de parallélisme des muscles larges implique, dans toute incision iliaque, une section musculaire et, en cas d’éventration, la difficulté des réparations plan par plan.

Les incisions transversales qui respectent davantage l’orientation et la dynamique pariétale sont plus rarement responsables d’éventration, l’incidence la plus faible étant celle de l’incision de Pfannenstiel (0 à 2 %).

La perte de substance pariétale est habituellement virtuelle, conséquence de la rétraction et de l’atrophie pariétale.

Elle peut être réelle au niveau des insertions musculaires périphériques et le rebord osseux ou cartilagineux participe alors au collet de l’éventration.

Cette distinction a perdu de son intérêt pratique à l’ère de la pariétoplastie prothétique.

Les éventrations de largeur supérieure à 15 cm sont définies par leur siège, le plus souvent médian et sous-ombilical, et leurs conséquences physiopathologiques locales et générales.

Localement, la désinsertion de la sangle musculaire latérale entraîne une rétraction et une atrophie musculaire, parfois une dégénérescence scléroadipeuse.

L’ouverture pariétale avec sagittalisation des muscles droits facilite l’énucléation du contenu abdominal vers un « deuxième abdomen ».

Les ulcérations ischémiques de la peau, les lésions infectées et l’intertrigo sont des conséquences fréquentes qu’il faut traiter avant toute intervention.

Sur le plan général, ces éventrations constituent une véritable maladie systémique d’évolution sévère dominée par la maladie respiratoire.

La perte de substance pariétale entraîne une incoordination entre la paroi thoracique, le diaphragme et la musculature abdominale.

La diminution de la pression abdominale altère la fonction du diaphragme avec un abaissement et une atonie progressive.

L’insuffisance respiratoire chronique qui en résulte est souvent latente avec des épreuves fonctionnelles et une gazométrie peu modifiées en l’absence de pathologie restrictive ou obstructive préexistante.

Le risque de décompensation survient après réintrégration chirurgicale des viscères et remise en tension de la paroi.

Méthodes thérapeutiques :

A - PRINCIPES GÉNÉRAUX :

L’objectif du traitement est de rétablir la continuité et la solidité de la paroi.

Le principe de la reconstitution anatomique, en particulier de la ligne blanche par suture ou autoplastie aboutit à de fréquents échecs.

Sur le plan biologique, la cicatrisation d’une laparotomie aux berges vascularisées n’est pas comparable à celle d’une cure d’éventration aux berges cicatricielles.

La tension nécessaire pour affronter les berges est un élément majeur de la cicatrisation.

Les décollements larges et les incisions de relaxation ont pour but de diminuer la tension excessive, facteur de récidive.

Au principe de reconstitution anatomique tend à succéder celui de substitution prothétique sans tension où une prothèse résistante comble la brèche pariétale et secondairement génère une nouvelle paroi.

C’est également le principe du traitement coelioscopique.

La réduction des viscères herniés dans un « deuxième abdomen » a, comme conséquence, une augmentation de la pression intraabdominale et, par retentissement diaphragmatique, une restriction ventilatoire.

Le pneumopéritoine thérapeutique préopératoire à dose progressive a été préconisé pour favoriser la distension pariétale et permettre l’adaptation à l’hyperpression abdominale.

La pariétoplastie prothétique sans tension a considérablement réduit les indications de cette technique non dénuée d’inconvénients.

Les manipulations des anses intestinales herniées et les viscérolyses étendues doivent être évitées pour réduire l’intensité et la durée de l’iléus postopératoire.

Ce serait l’un des avantages de l’abord coelioscopique.

L’asepsie rigoureuse, la préparation cutanée et l’antibioprophylaxie permettent de réduire le risque septique et d’étendre les indications des prothèses.

L’hémostase scrupuleuse, l’utilisation du bistouri électrique pour les décollements sous-cutanés, les drainages aspiratifs, voire l’utilisation de colles biologiques, les pansements compressifs et les gaines de contention pariétale permettent de réduire le risque d’hématome et de sérome facteur d’infection.

Dans le choix de l’intervention, il faut privilégier celle qui comporte le moins de dissection et de décollement pariétal.

Quelle que soit la technique, les sutures ne peuvent être effectuées que sur des aponévroses et non sur des muscles.

La fixation des prothèses se fait par suture simple prothétoaponévrotique lorsqu’elles sont superficielles, par suture transfixiantes, transpariétales largement appuyées lorsqu’elles sont profondes.

Le matériel de suture doit permettre le maintien de l’affrontement tissulaire pendant une durée suffisante pour assurer la cicatrisation. Les matériaux à résorption lente qui perdent 60 % de leur force de tension en 21 jours ne peuvent convenir.

En revanche, les prothèses macroporeuses qui sont intégrées dans le tissu cicatriciel en 2 semaines peuvent être fixées avec des sutures résorbables.

Le résultat cosmétique doit être pris en considération.

En chirurgie ouverte, l’excédent cutané doit être excisé.

Il est illogique et préjudiciable au résultat d’associer une dermolipectomie à une cure d’éventration.

En chirurgie coelioscopique, la persistance de la disgrâce cutanée est un inconvénient qui peut nuire à la satisfaction du patient.

La qualité de vie, outre l’absence de récidive, doit être appréciée après réparation.

Elle est parfois affectée par la persistance de douleurs et, après implantation de prothèse, par une restriction de la mobilité abdominale avec répercussion sur l’activité physique.

B - PRÉPARATION ET ANESTHÉSIE :

Localement, le traitement par antiseptique des lésions infectées, en particulier chez l’obèse, est indispensable jusqu’à guérison complète.

La préparation générale, dans les volumineuses éventrations, est essentiellement respiratoire avec kinésithérapie, réduction du tabagisme.

Le pneumopéritoine thérapeutique préopératoire n’est plus guère utilisé.

Son intérêt est contestable.

Certains lui préfèrent la ventilation artificielle postopératoire.

Chez l’obèse, les tentatives de perte pondérale sont en général infructueuses.

Des contre-indications à la chirurgie peuvent apparaître au terme de la préparation.

L’obésité morbide et l’insuffisance respiratoire chronique sont des facteurs de risque vital.

L’abord coelioscopique serait plus efficace et moins risqué chez les patients obèses.

Le mode d’anesthésie dépend de la taille, du siège de l’éventration et des conditions générales.

Une éventration de petite taille, de siège péri- et sous-ombilical peut être traitée sous anesthésie locorégionale.

La réparation d’une volumineuse éventration avec réintégration viscérale et remise en tension pariétale impose la curarisation et l’anesthésie générale.

L’association d’une rachianesthésie par cathéter avec infusion de bupivacaïne et de morphine permet une analgésie postopératoire efficace.

L’antibioprophylaxie (Céporexine 2 g à l’induction de l’anesthésie) est de pratique systématique en cas d’implantation prothétique.

C - TRAITEMENT PAR LAPAROTOMIE :

1- Incision :

L’incision cutanée comporte l’excision elliptique de l’ancienne cicatrice.

L’excédent cutané ne peut être apprécié et excisé qu’après achèvement de la réparation pariétale en tenant compte de la trophicité des berges.

La conservation de l’ombilic est toujours préférable.

2- Exposition du sac :

Le sac herniaire constitué par le péritoine et le tissu fibreux cicatriciel est disséqué de la graisse sous-cutanée jusqu’au niveau du collet et des berges aponévrotiques.

L’opérateur empaume et tracte de la main gauche le sac qui est clivé aux ciseaux ou au bistouri électrique pendant que l’aide rétracte la graisse sous-cutanée et la peau avec des écarteurs de Farabeuf larges.

3- Traitement du sac :

À l’exception d’éventrations de petite taille, inférieures à 3 cm, où, par analogie avec une hernie ombilicale, le sac peut être réintégré et une prothèse prépéritonéale mise en place pour le contenir, tout sac volumineux doit être ouvert et son contenu épiploïque ou intestinal libéré en s’abstenant de toute viscérolyse injustifiée.

Le sac est ensuite réséqué de façon économique en conservant des larges lambeaux périphériques dont la suture, sans valeur de soutien, est indispensable pour couvrir une prothèse sous-jacente.

La face profonde de la paroi autour de la brèche doit être explorée sur toute l’étendue de l’ancienne incision à la recherche d’orifices juxtaposés.

Proches et séparés par des bandes fibreuses étroites, il faut les réunir à la brèche principale.

Distants, dans les éventrations plurifocales, il faut les inventorier, en réintégrer le sac et s’assurer que la couverture distale par la prothèse, indispensable dans ces cas, sera suffisante.

Les anciens fils de suture doivent être supprimés et, si besoin, cultivés pour étude bactériologique.

Quant à l’avivement des berges, il doit être limité à l’excision du tissu cicatriciel sans ouverture aponévrotique intempestive avant d’avoir arrêté le choix du procédé de réparation.

4- Procédés de réparation :

Ils sont multiples mais un consensus tend à s’imposer en faveur de la pariétoplastie prothétique.

* Procédés autologues :

Leur objectif est la reconstitution anatomique et fonctionnelle de la paroi abdominale, soit par suture simple, soit par autoplastie, soit par auto- et alloplastie combinées.

Sutures simples. Les réparations par suture simple, en un ou deux plans, doivent être abandonnées du fait d’une incidence de récidive dépassant 50 %.

La suture de tissus cicatriciels et la tension nécessaire à l’affrontement sont des éléments péjoratifs, facteur de risque de récidive.

L’artifice de Mayo-Judd (« vest-over-pants ») qui réalise une suture en deux plans superposés a donné un taux de récidive de 54 % à 10 ans dans une série prospective de 68 patients.

Dans les éventrations de plus de 12 cm, l’incidence d’échec à 5 ans a été de 78 %.

Les procédés de relaxation pariétale : afin de diminuer la tension pariétale, outre le très large décollement sous-cutané qui s’impose dans tous les cas, plusieurs procédés ont été décrits.

Pas toujours suffisants pour garantir l’efficacité d’une suture simple, ils peuvent être utiles pour assurer le recouvrement aponévrotique d’une prothèse.

La technique de Gibson consiste en deux incisions verticales sur le feuillet antérieur de la gaine des droits de part et d’autre de la ligne médiane.

Dans la technique de Clotteau-Premont, de petites incisions aponévrotiques verticales, longues de 15 mm, séparées les unes des autres d’une longueur identique, sont effectuées en quinconce sur trois ou quatre rangées, permettant un élargissement transversal comparable à celui des greffes de peau en filet.

Sutures avec autoplasties. De nombreuses techniques d’avancement de tissus sains pour combler le defect pariétal utilisant des lambeaux aponévrotiques ou musculoaponévrotiques ont été décrites.

Elles ont toutes l’inconvénient de nécessiter une dissection plus ou moins complexe avec un risque hémorragique et de fragilisation d’autres zones pariétales.

Les autoplasties aponévrotiques aux dépens de la gaine des muscles droits permettant une reconstitution de la ligne blanche sont les plus courantes. Procédé de Welti-Eudel : le feuillet antérieur de la gaine des droits est incisé longitudinalement à 15 mm de la berge de l’éventration.

Le lambeau interne est décollé du muscle et rabattu vers la ligne médiane en évitant d’ouvrir la charnière entre feuillet antérieur et postérieur de la gaine.

La suture est ensuite faite en un plan en prenant successivement et de chaque côté le bord du lambeau aponévrotique et la berge de l’éventration.

Cette technique n’est applicable qu’aux éventrations sus-arquées.

Procédé d’Abrahamson (« shoelace repair ») : l’incision aponévrotique est identique.

Les deux lambeaux internes rabattus sont suturés bord à bord sur la ligne médiane en refoulant le sac péritonéal qui n’a pas été ouvert.

Pour s’opposer à la fragilisation pariétale au niveau des muscles droits étirés et amincis, un laçage est effectué à l’aide d’un fil monofilament double prenant les berges externes de l’incision aponévrotique et la suture médiane mais sans chercher, dans les éventrations larges, à affronter les deux berges.

L’auteur préconise cette technique pour des éventrations ne dépassant pas 8 cm de large.

Procédé de Da Silva : cette autoplastie en trois plans, applicable en zone sus-arquée, est originale par la conservation et l’utilisation du sac péritonéal.

Il est séparé en deux lambeaux latéraux.

La gaine aponévrotique est incisée de façon longitudinale à sa face antérieure d’un côté et à sa face postérieure de l’autre, à 3 cm du bord interne.

Le plan profond péritonéoaponévrotique ferme la cavité péritonéale.

Le plan moyen suture gaine antérieure et gaine postérieure controlatérale.

Un plan superficiel péritonéoaponévrotique reconstitue la gaine antérieure.

Procédé de Ramirez (« components separation repair »).

Il comporte une incision longitudinale de la gaine postérieure des droits et une section du tendon du muscle oblique externe au bord latéral du grand droit.

Le muscle oblique externe est séparé du muscle oblique interne sous-jacent.

Cette séparation bilatérale permet un avancement de 20 cm sur la ligne médiane.

Les autoplasties musculaires et autotransplants : les myoplasties (muscles droit interne, droit antérieur, tenseur du fascia lata) et les autotransplants aponévrotiques (fascia lata) ou cutanés ne conservent d’indication que dans les pertes de substance pariétale complète, entité nosologique distincte des éventrations.

Autoplasties et alloplasties combinées. Il existe différents procédés.

Procédé de Chevrel. Applicable aux éventrations sus- et sous-arquées, son principe est un renforcement de la suture médiane par retournement aponévrotique, comparable au procédé de Welti- Eudel.

Il en diffère par le siège plus externe de l’incision du feuillet antérieur de la gaine et par une suture en deux plans : suture des bords fibreux de l’éventration puis suture « en paletot » des deux lambeaux aponévrotiques larges de 3 ou 4 cm, décollés et retournés vers la ligne médiane.

Une prothèse prémusculoaponévrotique permet de renforcer la paroi au niveau des corps musculaires étalés et amincis.

Procédé de Slim. Il réalise un recouvrement aponévrotique associé à une prothèse rétromusculaire.

Il n’est applicable qu’aux éventrations sus-arquées.

Le feuillet antérieur de l’aponévrose des droits est incisé verticalement d’un côté à 1 cm du bord externe du muscle et rabattu sur la ligne médiane.

Le corps musculaire est séparé de la gaine sur ses faces antérieure et postérieure.

Du côté opposé, une incision identique est pratiquée sur le feuillet postérieur de l’aponévrose qui est libéré et étalé vers la ligne médiane.

Le gain de surface obtenu permet une transposition et une suture du feuillet antérieur à la berge externe du feuillet postérieur controlatéral et vice versa.

Cette autoplastie peut être considérée comme suffisante lorsqu’un contexte septique interdit l’usage d’une prothèse.

Procédé de Girotto. Il utilise la technique de « séparation des éléments » décrite par Ramirez mais par étapes progressives en fonction de la taille de l’éventration suivant un algorithme comportant, en définitive, en cas de nécessité, un renfort prothétique.

* Réparations par alloplastie :

La pariétoplastie prothétique tend à devenir la méthode de référence pour toute éventration, quelle qu’en soit la taille.

Alors que l’incidence des récidives après suture peut atteindre 50 %, elle est inférieure à 10 % après renforcement prothétique non résorbable.

La prothèse se comporte en substitut de la paroi comblant la perte de substance et en canevas pour la reconstitution d’une paroi néoformée.

Elle permet de transformer la tension excessive en « tension fonctionnelle ».

Le choix d’une prothèse implique la connaissance des propriétés des biomatériaux disponibles permettant de les adapter à l’éventration concernée et au site d’implantation envisagé.

La prothèse « idéale » doit être inerte chimiquement, non modifiée par les fluides tissulaires, ne pas entraîner de réaction inflammatoire ou à corps étranger, de réaction allergique ou d’hypersensibilité, ne pas être cancérigène, résister à la tension mécanique, pouvoir être fabriquée et découpée à la forme requise, être stérilisable et résister à l’infection.

Cette prothèse « idéale » reste à découvrir.

Trois types de biomatériaux sont disponibles.

Biomatériaux non synthétiques à base de collagène. Ils sont constitués par une matrice de collagène d’origine humaine (Alloderm) ou animale (Pelvicol) permettant une colonisation par les fibroblastes.

L’expérience clinique est encore limitée. Elles pourraient être utilisées dans les pertes de substance pariétale en milieu septique. Biomatériaux synthétiques résorbables (Vicryl, Dexon).

Ils ont une durée de vie insuffisante pour assurer une réparation définitive.

Environ 60 % de la résistance à la traction du Vicrylt est perdue en 21 jours alors que la phase de maturation de la cicatrisation ne survient qu’à partir de la 6e semaine.

Le taux de récidive après cure par prothèse résorbable peut atteindre 75 %.

Ils ne sont indiqués que pour la réparation temporaire d’un defect pariétal dans un contexte septique.

Au contact de l’intestin, ils n’ont aucun effet indésirable.

Biomatériaux synthétiques non résorbables. Pour être efficaces, ils doivent provoquer une faible réaction inflammatoire et une forte réaction fibroblastique garante de leur intégration pariétale.

Cette colonisation fibroblastique est directement en rapport avec la porosité des treillis.

On oppose sur ce plan les prothèses macroporeuses (type I : ex. Marlex) à fort potentiel adhésiogène qui ont des interstices supérieurs à 75 µm, taille requise pour la pénétration des macrophages, des fibroblastes et des fibres de collagène, et les prothèses microporeuses (type II : ex. Gore-Tex) aux interstices inférieurs à 10 µm qui génèrent peu d’adhérence et ne s’intègrent pas à la paroi.

La taille des pores joue également un rôle important dans le risque infectieux.

À moins de 10 µm, elles permettent la colonisation bactérienne mais s’opposent au passage des macrophages et des granulocytes.

En cas d’infection déclarée, la tolérance est bonne pour les prothèses de type I permettant un traitement conservateur.

En revanche, l’exérèse d’une prothèse de type II infectée est, en général, indispensable.

La texture et le grammage qui exprime la quantité de matériel implanté doivent être adaptés aux besoins physiologiques.

Les treillis usuels ont une résistance mécanique très supérieure aux besoins et qui augmente avec le temps.

Le grammage doit être le plus réduit possible afin de diminuer la réaction inflammatoire et la limitation de la mobilité abdominale dont la réalité et l’intensité variable ont été démontrées par Schumpelick en stéréographie tridimensionnelle.

La rétraction des treillis lors de la cicatrisation qui peut intéresser 20 à 50 % de leur surface doit être connue.

Elle implique que les prothèses soient fixées sans tension à la périphérie et qu’elles doivent dépasser les limites de la brèche pariétale d’environ 5 à 8 cm.

La rétraction pourrait expliquer les possibilités de douleurs résiduelles au niveau des sutures.

Les biomatériaux synthétiques non résorbables sont de trois sortes : polypropylène, polyester, polytétrafluoroéthylène expansé (e PTFE).

Des produits composites ont été plus récemment mis au point.

Il existe plus de 80 biomatériaux manufacturés. Les adhérences induites par les biomatériaux dans la cavité péritonéale exposent à l’occlusion ou à la fistule digestive.

Les travaux expérimentaux ont montré que plus les pores sont larges et le biomatériau épais, plus intenses sont les adhérences. Un score d’adhérence a été établi.

Il est élevé pour le polypropylène et le polyester, ce qui en interdit l’usage au contact de l’intestin.

Il est faible pour le PTFE. Des produits composites ont été conçus pour permettre l’utilisation au contact des viscères sans risque adhérentiel majeur.

Ils comportent une surface pariétale textile (polyester ou polypropylène) et une surface viscérale résorbable ou enduite d’une membrane de PTFE ou de polyuréthane non adhésiogène.

Ce sont les seuls utilisables par voie coelioscopique.

Technique de pariétoplastie par prothèse non résorbable dans les éventrations médianes.

Quatre sites anatomiques peuvent être utilisés pour l’implantation des prothèses.

Ce sont, de la profondeur à la superficie, les sites : intrapéritonéal, prépéritonéal, rétromusculaire préfascial, pré-musculoaponévrotique. Implantation intrapéritonéale : la prothèse est implantée à la face profonde de la paroi après viscérolyse suffisante.

Ce site a l’avantage de ne comporter aucune dissection pariétale, d’être toujours utilisable quel que soit le siège de l’éventration, en particulier en cas de récidive après plastie plus superficielle et de bénéficier au mieux de la pression abdominale.

Pour pallier le risque adhérentiel intestinal, il faut, si le grand épiploon est disponible, l’étaler largement au-devant des anses et le fixer à la séreuse antérieure en périphérie par des points de Vicrylt, et n’utiliser que des biomatériaux composites ou à surface viscérale microporeuse.

Technique : la prothèse est de forme ovalaire et de taille adaptée à la brèche pariétale en dépassant les limites de 5 à 8 cm.

Pour faciliter l’ancrage et l’orientation, les points cardinaux et les points intermédiaires distants d’environ 25 mm sont tracés sur la prothèse à l’aide d’un crayon feutre stérile, reproduisant une « rose des vents ».

La face antérieure de l’aponévrose ayant été libérée du tissu sous-cutané jusqu’à la ligne axillaire, l’une des berges, saisie par une forte pince, est mise en tension et soulevée.

De longues aiguilles serties de fil non résorbable 0 ou 00 transfixient la paroi musculoaponévrotique de dehors en dedans à proximité de la ligne blanche externe, puis chargent un large ourlet de la prothèse et traversent à nouveau la paroi de dedans en dehors à un centimètre du point d’entrée.

La fixation commence par le point cardinal latéral et progresse vers les pôles laissés libres.

Tous les points sont passés avant serrage.

Après fixation d’un côté, la prothèse est implantée de la même manière du côté opposé.

Le niveau latéral de fixation et le degré de tension sont appréciés en rapprochant les deux berges sur la ligne médiane. L’excédent prothétique est réséqué.

Le réglage final de la tension est achevé par le passage et le serrage des points d’ancrage polaires.

Les sutures transfixiantes peuvent être remplacées par un agrafage automatique (Pariefix, Versatack).

Il est toujours possible de recouvrir la prothèse en suturant soit les bords de l’éventration à l’aide éventuellement d’un procédé de relaxation, soit les lambeaux fibreux du sac conservés de part et d’autre.

Le drainage aspiratif au contact des prothèses intrapéritonéales n’est pas justifié. Dans le cas d’une éventration de petite taille, aucun agrandissement à seule fin de réparation n’est justifié.

L’implantation prothétique est réalisée à la manière de la cure des hernies ombilicales ou épigastriques.

Après libération limitée au doigt de la face profonde au pourtour de l’orifice, huit points transfixient la paroi en « U » comme précédemment en chargeant la prothèse munie de ses repères, à distance de ses bords.

Après passage et repérage de tous les fils, leur traction simultanée entraîne le positionnement souspariétal de la prothèse suivi du serrage des points à la face superficielle de l’aponévrose.

Implantation prépéritonéale (Stoppa) : le principe est identique à celui de la hernioplastie inguinale prépéritonéale.

Il consiste en l’apposition à la face profonde de la paroi, au-devant du péritoine, d’une prothèse souple débordant très largement les limites de la brèche pariétale dans le but de renforcer le péritoine et de créer une adhérence pariétoprothétique équivalent d’une néoparoi.

Technique : elle n’est applicable qu’aux éventrations sousombilicales, sous-arquées où la séreuse est facilement clivable.

Les treillis macroporeux de polypropylène ou polyester (Mersylène), de grammage léger et de texture souple doivent être privilégiés.

Mieux vaut compléter la simple « suture par apposition » par quelques points de fixation transfixiants périphériques ou par agrafage ou encollage biologique.

En cas de perte de substance suspubienne, l’ancrage aux ligaments de Cooper après décollement de la vessie est indispensable.

Après drainage aspiratif, la couverture superficielle de la prothèse est assurée par les moyens décrits précédemment.

Implantation rétromusculaire préfasciale (Rives): dans cette technique applicable aux éventrations sus-arquées, la prothèse est implantée entre le corps musculaire des muscles droits et le feuillet postérieur de la gaine.

Elle est suturée au niveau de la ligne blanche externe.

La réfection pariétale est efficace, mais la dissection pariétale expose aux épanchements sanguins ou séreux au contact de la prothèse.

Des douleurs résiduelles par interposition accidentelle de filets nerveux dans les points de fixation peuvent survenir.

Technique : la gaine aponévrotique est ouverte au bistouri à proximité de la berge de l’éventration jusqu’à identifier les fibres musculaires.

L’incision est prolongée en haut et en bas aux ciseaux jusqu’aux limites de l’éventration.

L’aponévrose postérieure mise en tension est facilement clivée du corps musculaire qui est récliné et soulevé par des écarteurs jusqu’à atteindre la ligne blanche externe reconnaissable aux pédicules vasculonerveux qu’il convient de respecter.

Après dissection identique du côté opposé, la cavité péritonéale est fermée par suture des berges aponévrotiques et/ou des lambeaux du sac de l’éventration à l’aide de points séparés de fil non résorbable.

Cet affrontement est en général possible sans tension excessive grâce à la relaxation pariétale ainsi obtenue.

Sinon, une prothèse résorbable peut être suturée aux berges de l’orifice évitant le contact avec les anses grêles.

La prothèse choisie pour sa souplesse et son grammage léger, de taille et de forme adéquates est étalée dans l’espace rétromusculaire.

Elle est fixée par des fils non résorbables espacés d’environ 25 mm au niveau de la ligne blanche externe en évitant les pédicules vasculonerveux.

Dans la technique originale de Rives, des points en U, après transfixion de toute la paroi et de la prothèse à l’aiguille de Reverdin, étaient serrés sur la peau sur des bourdonnets textiles.

Il est préférable, après avoir libéré la face antérieure de l’aponévrose jusqu’à la ligne axillaire, de serrer les points, largement appuyés, sur l’aponévrose elle-même.

La gestuelle comportant traction et élévation de l’aponévrose antérieure par l’opérateur et écartement du muscle par l’aide est identique à celle de l’implantation intrapéritonéale.

La suture du plan aponévrotique antérieur, à points séparés en commençant par les extrémités est possible avec ou sans procédé de relaxation pariétale.

Un drainage aspiratif par un ou deux tubes de Redon au contact de la prothèse est nécessaire. Implantation prémusculoaponévrotique : le principe est de renforcer par une prothèse une réparation pariétale par suture et autoplastie.

L’inconvénient de ce site est son caractère superficiel sans contrepression autre que le plan cutané, cause de fragilité à l’occasion d’une augmentation de la pression abdominale.

Toute infection superficielle, toute nécrose cutanée expose inéluctablement la prothèse.

Technique : après réalisation de l’autoplastie par retournement aponévrotique de Welti-Eudel ou de Chevrel, la perte de substance aponévrotique entre les berges externes de la gaine antérieure est comblée par implantation d’une prothèse non résorbable.

Dans la technique de Chevrel, après autoplastie en paletot, la prothèse dépasse de 5 cm de chaque côté la perte de substance, fixée par quatre surjets de fil non résorbable à sa périphérie.

L’encollage favorise l’adhérence immédiate de la prothèse.

Le drainage aspiratif par deux tubes de Redon, voire davantage, et la contention abdominale par bandage pendant 4 à 6 semaines permettent de diminuer la fréquence des séromes sous-cutanés, facteurs de risque infectieux.

Le choix entre ces quatre sites d’implantation n’obéit à aucune règle stricte.

La tendance actuelle est d’éviter le site superficiel et de préférer aux dissections pariétales complexes, à l’instar de la voie coelioscopique, la facilité et l’efficacité de l’implantation intrapéritonéale de prothèses composites.

5- Formes cliniques :

* Selon la topographie :

Éventrations iliaques. Après appendicectomie compliquée ou fermeture de colostomie, de taille en général peu importante, elles siègent au niveau de la partie charnue des muscles larges.

La règle de n’affronter que des aponévroses ne peut être respectée.

La suture plan par plan au prix d’une dissection laborieuse est vouée à l’échec.

La plastie prothétique est le seul garant de succès.

Le site privilégié est l’espace prépéritonéal.

La résection du sac n’est pas justifiée.

Le péritoine est décollé alentour aux doigts.

Une prothèse macroporeuse de forme arrondie débordant d’environ 5 cm les bords de la brèche est disposée dans l’espace et fixée à sa périphérie par 6 à 8 points transfixiants en U, noués à la face superficielle de la paroi musculoaponévrotique.

Les muscles larges sont suturés au fil résorbable au-devant de la prothèse avec un double drainage aspiratif au contact de la prothèse et sous-cutané.

Éventrations sous-costales. Elles sont rares et surviennent, à droite, après cholécystectomie compliquée de suppuration pariétale.

L’importance et la gravité du defect pariétal sont fonction de la longueur et du siège de l’incision.

Il convient à ce propos de rappeler que la section exclusive du muscle droit par une incision transversale à distance du gril costal est suffisante pour toute chirurgie biliaire simple.

L’élément lésionnel commun est la perte anatomique et fonctionnelle du muscle droit qu’il convient de reconstituer pour en préserver la physiologie.

Dans le cas où l’éventration est limitée au seul muscle droit, seule importe la reconstruction de la gaine aponévrotique, toujours possible si la distance du gril costal a été respectée.

Le feuillet postérieur ayant été suturé au fil non résorbable, une prothèse macroporeuse, de taille et forme requises, est implantée en rétromusculaire préfascial, débordant d’au moins 5 cm les berges aponévrotiques.

Elle est fixée par des points transfixiants en U à sa périphérie et, au centre, quelques points solidarisant la suture postérieure et la prothèse.

Le feuillet antérieur est ensuite reconstitué et les moignons musculaires restés solidaires sont ainsi rapprochés.

Dans le cas d’une incision trop proche du gril costal avec perte de substance réelle, une prothèse superficielle avec ancrage aux reliquats fibreux costaux demeure la seule issue, éventuellement recouverte par une autoplastie de retournement aux dépens du feuillet antérieur intact de la gaine controlatérale.

Dans les cas où la solution de continuité est limitée aux extrémités d’une longue incision sous-costale (ligne blanche et/ou muscles larges), une pièce prothétique macroporeuse doit être implantée dans l’espace prépéritonéal et fixée à la périphérie par quelques points transfixiants.

Une désunion totale ne peut être traitée que par l’implantation intrapéritonéale d’une large prothèse fixée, si besoin, aux cartilages costaux.

Le grand épiploon, à ce niveau, sépare efficacement la prothèse des viscères.

* Selon la présentation clinique :

En urgence. Devant un syndrome occlusif aigu chez un patient porteur d’une éventration médiane, l’abord laparoscopique n’est possible qu’en cas de brèche pariétale étroite manifestement responsable d’une incarcération intestinale avec distension abdominale modérée.

En revanche, devant une éventration volumineuse avec incertitude quant au mécanisme de l’occlusion, la laparotomie médiane itérative s’impose avec cure synchrone de l’éventration.

L’obstruction du grêle implique une entérolyse souvent complexe et à haut risque de traumatisme intestinal.

Le volvulus par bride avec ischémie irréversible nécessite une résectionanastomose du grêle.

Le traitement de l’éventration dans des conditions de chirurgie propre-contaminée ne doit pas déroger au principe de la pariétoplastie prothétique non résorbable, seul garant de la solidité pariétale immédiate supprimant le risque d’éviscération et de l’absence de récidive à distance.

En contexte septique potentiel, il faut limiter la dissection pariétale, renoncer aux autoplasties et préférer, après protection par le grand épiploon et grand renfort de Bétadinet, faire une implantation intrapéritonéale d’un biomatériau composite.

Ce site met le mieux la prothèse à l’abri de la survenue d’un sérome et d’une inoculation à partir d’un abcès superficiel.

De nombreuses expériences, en chirurgie pariétale ou viscérale associant prothèse non résorbable et résection intestinale, en ont démontré l’innocuité.

En revanche, toute péritonite interdit l’usage de prothèse non résorbable.

L’étanchéité temporaire de la paroi ne peut être assurée que par une prothèse résorbable en s’abstenant de toute dissection pariétale.

En dehors de l’urgence. Devant une pathologie viscérale abdominale chez un patient porteur d’une éventration médiane, il faut choisir, lorsqu’elle convient, une voie d’abord élective, souscostale droite ou gauche, incision de Pfannenstiel, de préférence à la cure synchrone de l’éventration, facteur potentiel de majoration du risque opératoire.

6- Traitement des complications :

* Hématome et sérome :

Ils favorisent la survenue d’une infection.

L’hématome, conséquence d’une dissection pariétale extensive et d’une hémostase incomplète n’est pas toujours prévenu par un drainage efficace.

Les modalités thérapeutiques, évacuation précoce des caillots par incision limitée ou drainage aspiratif percutané tardif, n’ont rien de spécifique.

Le sérome est la complication la plus fréquente.

Recherché par échographie systématique, son incidence peut atteindre 100 %, le plus souvent de taille minime sans traduction clinique.

Il peut compliquer tout procédé de réfection pariétale. Le plus souvent, il résulte de la réaction inflammatoire au corps étranger prothétique et se développe dans l’espace décollable au contact de celui-ci.

Plus rapide est l’incorporation de la prothèse (biomatériaux de type I) et plus profonde est l’implantation sous une couche musculoaponévrotique soumise à la pression abdominale, plus rares sont les séromes.

La résorption spontanée est la règle.

La ponction évacuatrice risque de favoriser l’infection.

Le traitement par drainage aspiratif percutané n’est justifié que pour une collection importante et persistante après plusieurs semaines afin d’éviter l’enkystement.

* Infection et prothèse :

L’incidence, dans une revue de la littérature, varie de 0 à 29 %.

La survenue d’une infection pariétale précoce ne permet pas de conclure à l’inoculation de la prothèse sauf si celle-ci est en situation sous-cutanée.

Après traitement local et antibiothérapie adaptée, le passage à la chronicité témoigne de l’infection du biomatériau.

La tolérance de celui-ci dépend de sa structure.

L’incorporation rapide des prothèses macroporeuses (type I) permet presque toujours un traitement conservateur.

La granulation progressive au contact de la prothèse exposée évolue vers la guérison.

La persistance de sinus infectés est souvent le fait de fils de suture non résorbables.

En revanche, une prothèse microporeuse (type II) nécessite le plus souvent son exérèse totale.

En pratique, devant un trajet fistuleux persistant, l’exploration chirurgicale, après injection de bleu de méthylène, permet l’exérèse totale ou partielle du corps étranger sans qu’il soit justifié, à ce stade tardif, de le remplacer par une prothèse résorbable.

Le drainage aspiratif après fermeture cutanée étanche est indispensable.

* Éventration récidivée :

L’incidence de nouvelle récidive augmente à chaque nouvelle intervention avec souvent majoration de la taille, ce qui justifie de ne jamais réitérer la même technique, de toujours opter pour une pariétoplastie prothétique après échec d’une autoplastie et de choisir un site vierge après échec d’une précédente implantation.

D - TRAITEMENT PAR LAPAROSCOPIE :

1- Généralités :

L’essor de la coeliochirurgie dans le traitement des éventrations de la paroi abdominale a été freiné par certaines difficultés techniques, en particulier l’adhésiolyse et certains inconvénients essentiels.

Le principe est la pariétoplastie par prothèse non résorbable non adhésiogène excluant toute reconstitution anatomique.

La technique habituelle est l’obturation du defect par une prothèse intrapéritonéale débordant largement les limites sans résection du sac péritonéal.

Les avantages sont ceux habituels de la coeliochirurgie : limitation des incisions, de la douleur, de la durée d’hospitalisation et de l’invalidité, diminution du coût auquel s’ajoute l’absence de dissection pariétale garante d’une morbidité moindre que par laparotomie.

Quant à l’incidence des récidives, elle semble, dans les séries comparatives égale ou inférieure à celle de la pariétoplastie par laparotomie.

Les inconvénients tiennent à une durée opératoire plus importante et, sur le plan physiopathologique, à la persistance du sac, de la déformation cutanée et à l’absence de reconstitution de la physiologie musculaire pariétale.

La persistance du sac est contraire à tout principe de cure de hernie.

Elle explique la survenue constante de sérome dont la prévention justifie la compression postopératoire par bandage.

Pour pallier cet inconvénient, certains préconisent la destruction du péritoine par coagulation ou laser.

D’autres préfèrent l’interposition prothétique prépéritonéale au prix d’une intervention beaucoup plus longue et difficile.

La persistance de la déformation cutanée et de l’incoordination musculaire est source potentielle de non-satisfaction du patient.

En fait, la maturation de la cicatrisation qui survient en 90 ou 120 jours entraîne un rétrécissement de la surface de la prothèse pouvant atteindre 50 %.

Ainsi, le defect original se comble, ce qui aboutit à un rapprochement des berges musculaires.

Le déficit résiduel serait sans conséquence.

Au plan fonctionnel, la cinétique de la paroi prothétique se rapprocherait davantage de celle de la paroi normale avec le PTFE qu’avec le polypropylène.

Le mode de fixation de la prothèse pourrait aussi intervenir.

La fixation automatique endoscopique n’intéressant pas la totalité de la musculature large serait préjudiciable à la cinétique normale à l’inverse de la fixation par suture transaponévrotique.

Enfin, la fibrose cicatricielle succédant au sérome pourrait effacer en partie la redondance cutanée.

2- Indications - Contre-indications :

En dehors des contre-indications de toute procédure coelioscopique (cardiomyopathie, insuffisance respiratoire chronique), les éventrations géantes, les contenus irréductibles, les antécédents chirurgicaux multiples, les récidives après prothèse intrapéritonéale, rendent impossible la création d’un espace de travail et aléatoire l’adhésiolyse.

L’obésité morbide n’est pas une contre-indication absolue sous réserve des difficultés prévisibles de l’adhésiolyse et de disposer de matériel de longueur suffisante.

La meilleure indication est constituée par les éventrations de petite taille, à contenu réductible, de siège médian ou latéral, sans préjudice esthétique tels qu’en réalisent les orifices de trocarts de 10 ou 12 mm, caractérisées par un collet étroit, un sac volumineux à contenu intestinal exposé au risque d’étranglement.

3- Technique :

* Instrumentation :

Elle comporte :

– une optique à vision axiale ou de préférence latérale à 30° ;

– 1 trocart de 10 ou 12 mm ;

– 2 trocarts de 5 mm ou davantage en fonction des besoins ; – 2 pinces à préhension atraumatiques pour l’adhésiolyse ;

– des ciseaux orientables courbes avec coagulation monopolaire ou une pince à coagulation bipolaire ou tout autre procédé de dissection hémostatique (Ultracision) ;

– le matériel nécessaire à la fixation de la prothèse : sutures non résorbables 0 ou 00 et/ou matériel de fixation automatique endoscopique (agrafes hélicoïdales [Protack, Tacker, Endo universal], agrafes résorbables [Pariefix], clips métalliques [Endo anchor, Endohernia]) ;

– un « passe-fil » pour la fixation transaponévrotique (Endocloset, Gore Suture Passert ou, à défaut, une aiguille de Jalaguier droite).

* Dispositif opératoire :

La position de l’opérateur, du patient (en décubitus dorsal strict ou les membres inférieurs écartés), l’emplacement des trocarts sont variables en fonction du siège et de la taille de l’éventration, de la corpulence de l’opéré et des habitudes du chirurgien.

D’une façon générale, il faut respecter les règles habituelles : trocarts en zone saine, à distance suffisante (les flancs pour une éventration médiane) avec triangulation des deux trocarts opérateurs et optique intermédiaire, chirurgien du côté opposé au siège prédominant de l’éventration.

* Création du pneumopéritoine :

Le pneumopéritoine peut être créé par l’aiguille de Veress introduite dans l’hypocondre gauche mais il est préférable d’utiliser une technique ouverte ou un trocart type Visiport.

* Adhésiolyse :

Elle est effectuée en associant préhension et traction de la main gauche et section-coagulation de la main droite.

La coagulation monopolaire doit être évitée au contact de l’intestin.

Il est fondamental de s’assurer de l’intégrité de l’intestin.

Toute plaie méconnue est facteur de morbidité, voire de mortalité. Une plaie limitée et franche peut être suturée par laparoscopie.

Sinon, une courte laparotomie permet suture ou résection dans les meilleures conditions.

Une plaie du grêle avec souillure limitée ne contreindique pas la poursuite de l’intervention.

L’adhésiolyse doit être suffisante pour délimiter la brèche pariétale en tenant compte du débord nécessaire à l’implantation de la prothèse et pour repérer des orifices adjacents.

* Préparation de la prothèse :

Le biomatériau doit convenir à l’usage intrapéritonéal : soit prothèse composite de polyester ou polypropylène avec couche viscérale résorbable (Parietex Composite, Sepramesh) ou microporeuse non adhésiogène (Intramesh, Bard Composix, Wallmesh), soit prothèse de PTFE expansé avec une face viscérale lisse microporeuse et une face pariétale irrégulière permettant une incorporation rapide (Dualmesh Plus).

Sa taille doit dépasser de 3 à 5 cm les limites de la brèche.

Pour la définir de façon précise, en particulier chez les patients obèses, des aiguilles longues sont introduites à travers la peau aux berges présumées de l’éventration et leur position est contrôlée par voie endoscopique.

Les quatre points cardinaux sont ainsi repérés et le contour de la brèche est tracé sur la peau au crayon feutre.

L’abdomen ayant été exsufflé, la taille réelle de la prothèse nécessaire est mesurée en ajoutant 3 à 5 cm de tous côtés.

Sur la prothèse découpée, des repères conventionnels sont dessinés aux points cardinaux de sa face pariétale et reproduits à l’identique sur la peau.

À chaque point cardinal, un fil de suture non résorbable est passé et lié en laissant les deux chefs suffisamment longs.

Pour une large prothèse, mieux vaut mettre en place six sutures.

* Introduction de la prothèse :

La prothèse enroulée, face viscérale et fils de suture à l’intérieur, est introduite par le trocart de 10 ou 12 mm.

Pour un volume prothétique plus important, l’introduction peut se faire par l’orifice du trocart après l’ablation de celui-ci, en enveloppant la prothèse dans un sac plastique, ce qui évite tout contact avec la peau et tout traumatisme de la surface viscérale.

Une pince à préhension provenant du trocart controlatéral facilite cette manoeuvre.

Dans l’abdomen, la prothèse est déroulée et sa face viscérale identifiée grâce à sa texture ou à sa couleur ou aux repères préalablement dessinés.

* Fixation de la prothèse :

Deux techniques sont utilisées.

Sutures transaponévrotiques et agrafage automatique.

À chaque repère cutané, une petite incision est faite et les fils de suture sont extériorisés à l’aide du « passe-fil ».

Les deux chefs de chaque suture émergent par le même orifice cutané mais par une ponction aponévrotique distincte à 1 cm d’intervalle.

Toutes les sutures sont passées puis liées dans le tissu sous-cutané.

La fixation des berges est complétée par agrafage tous les 15 mm en exerçant une contre-pression abdominale.

Des sutures transaponévrotiques complémentaires à intervalle de 5 cm sont recommandées.

La tension de la prothèse doit être suffisante pour éviter toute protrusion dans le defect pariétal après exsufflation de l’abdomen.

Agrafage exclusif. Préconisée par Morales-Conde, la fixation est assurée par une « double couronne » d’agrafes hélicoïdales.

Une première couronne fixe le bord externe de la prothèse en commençant par les points cardinaux repérés, avec des intervalles de 1 cm, en débordant de 3 cm les limites de la brèche.

Une deuxième couronne solidarise la prothèse aux berges de l’éventration.

En faveur de ce type de fixation plaident la rapidité d’exécution, l’absence d’incision cutanée, un moindre risque d’infection et de douleur résiduelle.

En revanche, il a été démontré que la résistance à la traction des sutures transaponévrotiques était deux fois et demie supérieure à celle des agrafes hélicoïdales.

* Fermeture des orifices :

La prévention des éventrations justifie de fermer tout orifice de trocart égal ou supérieur à 10 mm, par voie externe ou vidéoassistée.

* Soins postopératoires :

Une compression par bandage pendant 1 semaine est appliquée à toute éventration importante.

Elle n’évite pas la survenue constante d’un sérome de résorption habituellement spontanée.

Le drainage aspiratif préventif du sac péritonéal n’est pas recommandé.

4- En urgence :

Devant une occlusion aiguë du grêle chez un patient porteur d’une petite éventration présumée responsable sans météorisme important, l’abord coelioscopique est justifié.

La réduction de l’anse herniée dans l’orifice pariétal peut nécessiter un agrandissement de celui-ci au crochet coagulateur. Une ischémie irréversible impose la résection par courte laparotomie incluant l’éventration.

La pariétoplastie prothétique non résorbable par coelioscopie ou laparotomie reste indiquée en l’absence d’inoculation péritonéale massive.

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