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Chirurgie
Traitement de l’épaule gelée et d’autres raideurs de l’épaule
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

La raideur de l’épaule peut avoir plusieurs origines, la plus fréquente étant l’épaule gelée idiopathique.

On la définit comme une « pathologie d’étiologie incertaine caractérisée par une diminution importante de la mobilité active et passive de l’épaule survenant en l’absence de pathologie intrinsèque reconnue de l’épaule ».

Sa prévalence exacte n’est pas connue, mais un chiffre de 2 % a été proposé.

Elle est plus élevée chez les patients diabétiques avec une fréquence rapportée de 10 à 20 %.

Une atteinte bilatérale est observée dans 6 à 50 % des cas.

Cette pathologie est plus fréquente chez les femmes que chez les hommes et on l’observe habituellement entre 40 et 60 ans.

Elle comporte trois phases cliniques : une phase douloureuse, une phase de raideur évolutive, et une phase de retour graduel de la mobilité.

Cependant, un suivi à long terme a montré que 30 % des patients présentaient toujours des douleurs légères, et 60 % une diminution mesurable de la mobilité.

La durée de la maladie reste mal connue, mais des durées comprises entre 6 mois et 2,5 années ont été rapportées.

Divers traitements ont été proposés.

Ce chapitre traitera des techniques de distension articulaire, des manipulations et de la libération arthroscopique ou à foyer ouvert chez les patients souffrant d’épaule gelée.

La place de ces techniques dans les raideurs post-traumatique et postopératoire sera traitée.

Anatomopathologie :

Les études arthroscopiques ont montré que le signe pathognomonique principal est une oblitération du récessus du sous-scapulaire par du tissu fibreux.

On observe une rétraction fibreuse de la région de l’intervalle des rotateurs de la capsule.

Le récessus axillaire est effacé, induisant une réduction du volume de l’articulation.

Il n’y a pas d’adhérences.

Bunker a rapporté que le tissu rétracté était anatomopathologiquement semblable à celui de la maladie de Dupuytren.

Examens clinique et complémentaires :

Au cours de la phase douloureuse, il est difficile de différencier des signes liés à une épaule gelée de ceux d’une atteinte de la coiffe des rotateurs, par conflits, par exemple.

Il est important de pratiquer un examen clinique attentif.

Un signe important dans l’épaule gelée est la limitation de la mobilité active et passive, en particulier de la rotation externe.

Les patients souffrant d’un syndrome de la coiffe des rotateurs présentent habituellement une rotation externe normale ou proche de la normale, alors que ceux souffrant d’une épaule gelée ont une rotation externe limitée tôt au cours de l’évolution de la maladie.

Une anamnèse détaillée obtenue auprès du patient, une radiographie sans préparation normale et une rotation externe limitée, sont habituellement suffisantes pour établir le diagnostic.

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) n’est pas systématique chez les patients souffrant d’épaule gelée, mais elle peut être indiquée pour éliminer une lésion de la coiffe des rotateurs si la raideur est apparue après un traumatisme franc.

Traitement :

Le traitement de l’épaule gelée est controversé.

Au cours de la première phase douloureuse, le traitement se concentre sur le soulagement de la douleur, ce qui exclut la kinésithérapie.

Lorsque la douleur diminue, des étirements doux peuvent être effectués, mais que la kinésithérapie ait une incidence sur la durée d’évolution de la maladie reste incertain.

Une injection intra-articulaire de corticostéroïdes au cours des 3 à 4 premiers mois peut réduire la douleur et améliorer la mobilité.

Des formes plus actives de traitement, tels que des manipulations, une libération sous arthroscopie ou par chirurgie ouverte, peuvent être indiquées en l’absence d’amélioration de la douleur ou de la mobilité après 6 à 8 mois.

Cependant, le temps optimal de ces traitements reste à déterminer.

A - DISTENSION ARTICULAIRE ET MANIPULATIONS :

Il a été a été rapporté que la distension articulaire sans manipulation améliorait la fonction chez les patients souffrant d’épaule gelée.

Fareed et Gallivan ont pratiqué des distensions articulaires sous anesthésie locale chez 20 patients ; 1 ml de lidocaïne à 1 % suivi de 1 ml de corticostéroïde associé à 2 ml de lidocaïne à 1 % ont été injectés dans l’épaule.

La distension de l’articulation a alors été effectuée avec 40 ml de sérum physiologique stérile.

Ils ont rapporté un retour de 90 % de la fonction et de l’amplitude des mouvements immédiatement après le premier traitement.

À 4 semaines tous les patients avaient récupéré une fonction complète.

Gavant et al. ont effectué une distension sous arthrographie chez 16 patients.

Quatre-vingts pour cent ont bénéficié d’un soulagement immédiat de la douleur et d’une augmentation de la mobilité de l’épaule.

La distension peut aussi être pratiquée à l’aide de l’arthroscope.

Hsu et Chan ont comparé la manipulation à la distension de l’articulation sous arthroscopie et ont observé des améliorations semblables dans les deux groupes.

Les manipulations sous anesthésie générale, avec ou sans distension articulaire, restaurent rapidement la fonction chez les patients souffrant d’une épaule gelée.

L’auteur a utilisé depuis plus de 20 ans un traitement combiné en ambulatoire chez des patients souffrant d’épaule gelée.

Une radiographie standard est pratiquée pour s’assurer de l’absence d’anomalies squelettiques. Une arthrographie est alors effectuée pour confirmer le diagnostic de rétraction capsulaire.

Moins de 10 ml de produit de contraste peuvent être injectés dans l’articulation de l’épaule gelée.

Si le diagnostic est confirmé, une anesthésie générale pratiquée et 80 mg (2 ml) de méthylprednisolone, plus 5 à 10 ml de bupivacaïne 2,5 mg/ml sont injectés dans l’articulation.

La capsule est distendue par l’injection de 10 à 30 ml de sérum physiologique jusqu’à ce qu’une diminution de la résistance soit observée.

Enfin, une manipulation douce est pratiquée jusqu’à ce qu’une mobilité totale ou quasi-complète soit retrouvée.

Les propriétés viscoélastiques du tissu sont mises en oeuvre en exerçant une pression constante contre la résistance de la capsule rétractée.

Le bras est dans un premier temps mis en flexion et en abduction, puis il est mis en rotation externe et enfin en rotation interne.

Les manipulations pour restaurer les rotations externe et interne doivent être exécutées le bras le long du corps ainsi qu’à 90 degrés d’abduction.

Des manipulations en force et rapides ne doivent jamais être pratiquées.

Dans la plupart des cas l’opérateur ressent la libération de la capsule lorsque la mobilité est retrouvée.

Des radiographies sont pratiquées après l’arthrographie et après la manipulation.

La kinésithérapie est débutée le jour même.

La douleur est significativement réduite et la mobilité redevient pratiquement normale.

Une certaine diminution de la rotation interne peut persister et le patient sera informé que la rotation interne ne sera que légèrement améliorée au bout de 6 à 8 semaines, mais augmentera graduellement grâce à la kinésithérapie et du fait de l’évolution naturelle de la maladie.

L’épaule gelée est plus difficile à traiter chez les patients diabétiques, et est de moins bon pronostic.

Cependant, 50 % des patients diabétiques répondent au traitement combiné précédemment décrit.

Il n’existe pas d’essais prospectifs randomisés comparant la distension articulaire et les manipulations.

Cependant, après une distension articulaire, la mobilité est encore réduite pour l’épaule affectée, et il est nécessaire d’entreprendre des manipulations.

Ce traitement combiné est systématiquement utilisé chez les patients souffrant d’une épaule gelée idiopathique sévère, alors que chez les patients diabétiques ou souffrant d’une raideur à la suite d’un traumatisme ou d’une intervention chirurgicale, l’épaule gelée est traitée par libération arthroscopique et manipulations.

Le fait que les manipulations puissent provoquer des déchirures de la coiffe des rotateurs a été un sujet de préoccupation, mais des études de suivi à long terme n’ont montré aucun signe de faiblesse de la coiffe des rotateurs et les arthroscopies pratiquées immédiatement après des manipulations ne montrent pas de déchirures des muscles de la coiffe des rotateurs ou du tendon du long chef du biceps.

Par conséquent, la manipulation paraît être un traitement sûr et efficace de l’épaule gelée idiopathique avec très peu de complications rapportées.

B - LIBÉRATION ARTHROSCOPIQUE :

Les signes arthroscopiques de l’épaule gelée ont été décrits par Wiley (1991).

Il n’a pas été observé d’adhérences intra-articulaires.

Le terme « capsulite adhésive » est par conséquent peu approprié alors que le terme de « capsulite rétractile idiopathique » devrait être employé.

En 1994 Pollock et al. ont publié leur expérience arthroscopique dans le traitement de l’épaule gelée.

Ils ont observé qu’elle représentait un complément utile aux manipulations sous anesthésie.

L’épaule était manipulée avant une arthroscopie pour débrider l’articulation et traiter une pathologie associée, telle qu’un syndrome de la coiffe, des calcifications, ou une arthrite acromioclaviculaire.

La section du ligament coracohuméral sous arthroscopie améliore la mobilité.

Plusieurs autres publications font état de débridements capsulaires sous arthroscopie donnant de bons résultats.

Pearsall et al. ont observé que 83 % des patients retrouvaient une fonction de l’épaule normale ou presque normale sur un suivi moyen de 22 mois.

Segmüller et al. ont utilisé un traitement sous arthroscopie pour 26 épaules avec 88 % des patients très satisfaits des résultats.

Aucune complication n’a été observée .

De bons résultats ont également été observés chez des patients diabétiques présentant une épaule gelée.

Ogilvie-Harris et Myerthall ont rapporté que 13 patients sur 17 avaient retrouvé une fonction normale de l’épaule, que dans un cas il n’y avait eu aucune amélioration, et que dans trois cas une amélioration avait été observée mais avec des symptômes résiduels.

Dans la plupart des cas la libération capsulaire sous arthroscopie a été suivie de manipulations douces.

Il est donc difficile d’évaluer l’intérêt de l’arthroscopie dans le traitement de l’épaule gelée idiopathique.

Il n’existe pas d’études prospectives randomisées comparant la manipulation et la libération sous arthroscopie seule.

Ogilvie-Harris et al. ont comparé 20 patients traités par libération sous arthroscopie et 20 traités par libération sous arthroscopie et manipulations.

Il ne s’agissait pas d’une étude randomisée mais ils ont obtenu des résultats significativement meilleurs dans le groupe où la libération sous arthroscopie avait été pratiquée.

Onze patients étaient diabétiques et ont initialement évolué moins favorablement, mais le résultat final était semblable à celui des patients non diabétiques.

Les résultats dans le groupe où avaient été pratiqués les manipulations étaient moins bons que ceux rapportés par d’autres auteurs.

La technique arthroscopique est utile chez les patients souffrant d’épaule gelée lorsque les résultats des manipulations sont insuffisants, et chez ceux présentant une raideur lorsque la pathologie associée doit être identifiée et le site de la libération capsulaire contrôlée précisé.

Les indications de la libération sous arthroscopie suivie de manipulations se retrouvent chez les diabétiques souffrant d’épaule gelée, dans le cas de manipulations infructueuses et de raideur postopératoire ou post-traumatique.

Tous les patients dans ce dernier cas sont d’abord traités par kinésithérapie intensive pendant 3 mois.

Si aucune amélioration ne se manifeste, la libération sous arthroscopie est recommandée.

Le patient est placé en position dite « beach chair » (de la chaiselongue) qui facilite les manipulations puisque le bras est libre.

L’intervention est pratiquée sous anesthésie générale ou par bloc interscalène.

Un abord postérieur standard est pratiqué.

La capsule est quelquefois très rétractée et l’introduction de l’arthroscope difficile.

Des manipulations mineures sont nécessaires chez quelques patients avant que l’arthroscope puisse être introduit suffisamment profondément pour visualiser la partie antérieure de l’articulation.

Une aiguille est passée de l’extérieur vers l’intervalle des rotateurs.

La position de l’aiguille est contrôlée par l’arthroscope et l’abord antérieur est établi.

La première étape dans la libération est l’ouverture de l’intervalle des rotateurs à l’aide d’un shaver.

Les ligaments glénohuméral supérieur et coracohuméral sont ensuite sectionnés.

La capsule antérieure est alors ouverte sur 7 à 10 mm en dehors du labrum.

La libération capsulaire peut être pratiquée à l’aide d’une sonde de radiofréquence à pointe crochue pour contrôler le saignement, mais le shaver ou un électrocautère arthroscopique à pointe crochue peut aussi être utilisé.

La libération est débutée au niveau de l’intervalle des rotateurs et se poursuit en direction du bas à 5 heures.

La capsule est habituellement très épaisse, par rapport à une épaule normale.

La capsule est ouverte jusqu’à ce que les fibres du muscle sous-scapulaire soient visibles à travers l’ouverture capsulaire. Si la sonde s’approche du nerf axillaire une contraction du deltoïde se produit et la libération doit être arrêtée.

Chez les patients souffrant de raideur sévère, en particulier en rotation interne, quelques auteurs recommandent d’inverser l’abord voie antérieure et d’utiliser l’arthroscope par l’établissement d’un abord postérieur pour réaliser une libération capsulaire postérieure de façon similaire.

Une autre technique consiste à manipuler l’épaule après la réalisation de la libération en direction du bas à 5 heures.

Une libération postérieure est alors rarement nécessaire.

La libération sous arthroscopie dans le récessus du creux axillaire a été décrite et des études anatomiques ont montré que cette technique était relativement sûre si la libération était pratiquée à moins de 1 cm du bord du glénoïde.

Cependant, il n’est pas nécessaire de débrider la capsule vers le bas entre 5 et 7 heures, parce que cette partie de la capsule est facilement libérée par manipulation douce, évitant ainsi le risque de blessure du nerf axillaire.

L’arthroscopie montrerait alors que la capsule est déchirée dans la même région que celle où la libération sous arthroscopie aurait été pratiquée.

L’espace sous-acromial est examiné, mais habituellement il n’est pas nécessaire d’intervenir dans cette région chez les patients souffrant d’épaule gelée idiopathique.

L’espace sous-acromial doit cependant être examiné dans le cas des raideurs postopératoire et post-traumatique, il doit être débarrassé des adhérences, les pathologies associées doivent être identifiées, leur importance évaluée et elles doivent être traitées.

Le développement des traitements arthroscopiques des raideurs de l’épaule a rendu rares les indications des libérations chirurgicales à foyer ouvert.

Les patients suivent alors un programme de rééducation spécifique quotidienne et voient le kinésithérapeute 2 à 3 fois par semaine.

C - LIBÉRATION À FOYER OUVERT :

La libération à foyer ouvert de l’épaule gelée a été préconisée en cas d’échec des manipulations.

Ozaki et al. ont insisté sur l’importance de la rétraction de l’intervalle des rotateurs et du ligament coracohuméral.

Ils ont recommandé la libération à foyer ouvert de ces structures.

Ils ont décrit 17 patients où d’autres traitements avaient échoué. Un excellent soulagement de la douleur et une excellente restauration de la mobilité ont été rapportés.

Omari et Bunker ont effectué une libération à foyer ouvert chez 25 patients souffrant d’une épaule gelée chez lesquels les manipulations avaient été un échec. Ils ont utilisé une technique semblable à celle employée par Ozaki.

Le patient peut être couché sur le dos ou dans la position « beach chair ».

Une incision de 4 à 7 centimètres est pratiquée de la clavicule à la partie latérale de l’apophyse coracoïde.

Le deltoïde est incisé jusqu’à ce que le ligament coracoacromial soit entièrement visible.

Ozaki identifie l’intervalle des rotateurs et libère le ligament coracohuméral ainsi que les tissus dans la région de l’intervalle, et poursuit par une manipulation douce de l’articulation glénohumérale.

Omari et Bunker, cependant, commencent par l’excision du ligament coracoacromial.

Le bras est ensuite mis en rotation externe pour faciliter l’identification du ligament coracohuméral épaissi qui est alors excisé.

Le tendon du long chef du biceps est proche, situé sous le ligament coracohuméral, et il doit être protégé.

Tout le tissu situé entre la partie antérieure du susépineux et la partie supérieure du sous-scapulaire est excisé.

Si la rotation externe est limitée après cette libération, le ligament glénohuméral moyen et la capsule antérieure sont alors séquentiellement libérés.

Une anesthésie locale est mise en place dans l’articulation glénohumérale avant fermeture de la plaie.

L’intervalle des rotateurs n’est pas refermé.

Résumé :

L’épaule gelée idiopathique est une cause fréquente de raideur de l’épaule.

La maladie est spontanément résolutive, avec une durée d’évolution de 24 à 30 mois, mais des études de suivi à long terme ont trouvé qu’un grand nombre de patients avaient des douleurs et des limitations de la mobilité.

Le traitement de l’épaule gelée est controversé.

La kinésithérapie intensive constitue le traitement fondamental.

Les manipulations, la libération arthroscopique ou à foyer ouvert peuvent être pratiquées dans les cas sévères pour raccourcir la durée de la maladie.

Cependant, la plupart des observations publiées sur la libération arthroscopique ou à foyer ouvert comprenant également des manipulations de l’épaule, il est difficile de définir la place de chacune de ces méthodes dans le traitement de l’épaule gelée.

L’auteur préfère utiliser la distension et la manipulation articulaire chez une majorité des patients souffrant d’épaule gelée réfractaire.

Il s’agit d’une technique simple et sûre.

Chez les diabétiques, et en cas d’échec de la manipulation, la libération arthroscopique avec manipulation est recommandée.

La technique arthroscopique est également utilisée dans les raideurs postopératoire et post-traumatique.

La libération à foyer ouvert est rarement indiquée. Des études prospectives randomisées sont nécessaires pour identifier le meilleur traitement de l’épaule gelée.

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