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Chirurgie
Traitement endovasculaire des varices des membres inférieurs
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

Le terme varices mérite d’être précisé.

Une varice est une veine souscutanée dilatée en permanence qui présente des altérations pariétales dont le diamètre est supérieur à 3 mm en position debout.

Elle est le plus souvent tortueuse mais le fait qu’elle est le siège d’un reflux est rarement mentionné.

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Par traitement endovasculaire on entend tout procédé thérapeutique réalisé depuis la lumière veineuse sans exérèse de la veine pathologique au plan anatomique, mais qui aboutit à sa suppression au plan physiopathologique, la sclérothérapie étant de principe exclue.

La tendance générale en matière de traitement chirurgical est nettement en faveur des techniques mini-invasives.

En pathologie vasculaire, le traitement endoluminal a connu un important développement dans le domaine artériel ; en pathologie veineuse, il s’était cantonné à la mise en place de dispositifs dans les interruptions de la veine cave inférieure et le traitement des syndromes obstructifs.

Le traitement endovasculaire des varices n’avait connu jusqu’à ces dernières années qu’un développement limité.

Historique :

La destruction endoluminale de la veine pathologique peut être obtenue par abaissement thermique (cryochirurgie) ou par augmentation thermique.

L’utilisation de la cryochirurgie dans le traitement des varices est réalisée en introduisant une sonde dans la lumière veineuse dont l’extrémité est réfrigérée par détente du protoxyde d’azote qui permet de congeler la paroi veineuse.

Cette application du froid au niveau de l’intima se heurte à un obstacle qui empêche de délivrer le froid en continu.

En effet au bout de quelques secondes, la veine adhère à la sonde et lors du retrait de celle-ci, la totalité de la veine est entraînée avec la sonde réalisant ainsi une exérèse du vaisseau qui est dénommée cryoéveinage.

Si l’on veut éviter ce phénomène, on doit appliquer le froid en discontinu et durant un laps de temps très court, c’est la technique de la cryosclérose dont les inconvénients ont bien été démontrés, à savoir la survenue d’une reperméation de la veine traitée.

Les propriétés du courant électrique pour obtenir une élévation thermique sont connues depuis fort longtemps.

Le courant électrique continu a initialement été utilisé pour détruire la paroi des veines pathologiques, mais en fait il engendrait essentiellement une thrombose.

Avec l’usage du courant alternatif et en particulier des courants à haute fréquence, le résultat recherché a été obtenu.

Enfin, l’effet thermique peut également être transmis aux tissus en utilisant l’énergie lumineuse émise par une fibre laser.

Principe et mode d’action des différentes techniques endoluminales :

A - RADIOFRÉQUENCE :

Elle fournit une énergie thermique contrôlée qui élève la température au niveau de la paroi vasculaire.

Il en résulte d’une part une destruction de l’intima et d’autre part une contraction et un épaississement des fibres de collagène contenues dans l’adventice et surtout la média.

Ce dernier phénomène est bien connu et décrit dans la littérature.

La contraction des fibres de collagène est secondaire à une déconnexion de la structure moléculaire hélicoïdale avec maintien des ponts intramoléculaires thermorésistants.

Ainsi, le diamètre veineux est réduit de façon très importante par la contraction et l’épaississement des fibrilles de collagène mais également par le spasme induit par l’élévation de la température.

Ces phénomènes induisent secondairement une évolution fibreuse, le plus souvent progressive, aboutissant à l’occlusion de la lumière veineuse.

La procédure étant réalisée sur une veine vide de sang, la formation de thrombus est réduite au minimum ce qui élimine le risque de recanalisation par thrombolyse.

La radiofréquence produit cet effet thermique contrôlé à partir d’un générateur relié à un cathéter.

Les cathéters utilisés présentent des électrodes bipolaires qui délivrent une température de 85 °C à leur extrémité.

Cette élévation thermique est obtenue sur une bague de 6 à 8mm de long.

La diffusion de la température est fonction de la distance qui la sépare de l’électrode, la température diminuant progressivement lorsque l’on s’éloigne du point de contact du cathéter avec la veine pour atteindre des valeurs de l’ordre de 43 °C à 2 mm de distance.

C’est la raison pour laquelle l’énergie thermique est diffusée de manière continue.

B - LASERS :

Le laser agit par action thermique en trois étapes complexes et successives :

– Une conversion de la lumière laser en chaleur par diffusion optique.

Le volume chauffé, ici le sang est dénommé « volume chauffé primaire ».

La conversion de la lumière en chaleur varie en fonction du milieu dans lequel la lumière est délivrée.

Comme l’a bien démontré

Proebstle en étudiant les effets du laser diode (810 nm, 940 nm et 980 nm), l’action est différente lorsque la lumière est délivrée dans le sérum salé, le plasma ou le sang.

L’énergie laser, lorsqu’elle est délivrée dans le sang par une fibre de 600 µm par pulsions successives d’une durée variable, provoque des bulles de vapeur générées par le sang hémolysé.

En effet lors de la procédure, la veine traitée n’est pas exsanguinée.

– Le transfert de chaleur par conduction dans les tissus avoisinants, c’est-à-dire la paroi veineuse.

Ce sont les bulles qui transmettent l’énergie thermique à la totalité de la circonférence de la paroi interne veineuse, c’est le « volume chauffé secondaire ».

La température moyenne mesurée à l’extrémité de la fibre laser est en moyenne de 729 °C.

L’effet thermique a une faible diffusion dans le milieu sanguin : sa capacité de pénétration dans les tissus est de 0,3 mm ;

– La troisième étape est thermochimique.

Elle conduit à la destruction des tissus.

L’aspect histopathologique et échographique de la veine traitée est bien renseigné. Appliqué en continu, le laser peut être à l’origine de perforation de la paroi veineuse.

Matériel et techniques :

A - MATÉRIEL SPÉCIFIQUE :

1- Radiofréquence :

Le matériel est actuellement commercialisé par une seule firme sous l’appellation Closure.

Pour réaliser cette procédure, il faut disposer :

– d’un générateur de radiofréquence ;

– de cathéters Closure 6 et 8 french (F) ;

– d’une boîte d’instruments chirurgicaux pour phlébectomie ;

– d’un introducteur à valve et d’un guide ;

– d’un prêt-à-monter de perfusion avec du sérum hépariné (sérum salé à 0, 9 % additionné de 10 000 UI d’héparine pour 1000 mL) ;

– d’un système de repérage du cathéter : échographe adapté à l’analyse mode B des tissus superficiels (sonde de 7,5 MHz, doppler pulsé) ou équipement radiographique.

Cette intervention est généralement réalisée en salle d’opération.

2- Laser endoveineux :

Le matériel est actuellement commercialisé par plusieurs firmes qui proposent soit le laser diode, soit le laser YAG. Pour réaliser cette procédure, il faut disposer :

– d’un générateur laser ;

– d’une fibre laser ;

– d’une boîte d’instruments chirurgicaux pour phlébectomie ;

– d’un introducteur à valve et d’un guide ;

– d’un système de repérage du cathéter : échographe adapté à l’analyse mode B des tissus superficiels (sonde de 7,5 MHz, doppler pulsé).

Cette intervention est réalisée en salle d’opération ou en salle de consultation.

B - TECHNIQUE :

1- Points communs à la radiofréquence et au laser endoveineux :

La radiofréquence et le laser endoveineux ont un certain nombre de points communs dans leur réalisation.

L’intervention, réalisée le plus souvent sous anesthésie locale (tumescente dans la plupart des cas) ou locorégionale, nécessite :

– soit un miniabord chirurgical par exposition limitée de la partie distale de la veine à traiter qui peut être extériorisée à l’aide d’un crochet de phlébectomie, puis ouverte par phlébotomie ;

– soit une ponction percutanée.

En pratique, la veine est abordée au-dessous du segment à traiter (la jarretière le plus souvent pour le tronc de la grande veine saphène) après repérage à l’échodoppler.

Un fil-guide métallique ou mieux hydrophile droit ou en J est alors monté, sa position est contrôlée par échodoppler.

Un introducteur est ensuite mis en place sur le fil-guide.

En fin d’intervention, le cathéter (Closure) ou l’ensemble fibrecathéter (laser) est retiré de la lumière veineuse.

L’incision cutanée est fermée et une compression par bande ou par bas élastiques est mise en place immédiatement sur le membre traité.

2- Procédure Closure :

* Procédure de base :

Le choix du type de cathéter est fonction du calibre de la veine à traiter : 6 F (1,7 mm) pour les veines d’un diamètre de 2 à 8mm mesuré en décubitus et 8 F (2,7 mm) pour les veines de 4 à 12mm.

À noter que les deux cathéters admettent un guide de 0,25 pouce (inch) qui permet de cathétériser la veine lorsqu’elle est tortueuse.

Le cathéter est connecté au générateur et à la perfusion de sérum hépariné qui sera maintenue pendant toute l’intervention afin de prévenir la formation de thrombus à l’intérieur du cathéter.

Ce dernier est monté électrodes repliées jusqu’au niveau supérieur du segment à traiter.

Le membre est alors exsanguiné par mise en place d’une bande d’Esmarch complétée par une compression manuelle en regard de l’extrémité du cathéter et le malade basculé d’environ 20° tête en bas.

Les électrodes sont déployées afin d’entrer en contact avec la paroi veineuse ; on effectue alors un repérage précis (échographique ou fluoroscopique) du positionnement de la sonde et il importe de ne plus mobiliser le membre.

Les différents paramètres s’affichent sur l’écran du générateur : puissance (6 watts), température (85 °C) et durée de la procédure (999 s).

Avant de commencer la procédure, on procède à un test d’impédance.

La valeur affichée doit être égale ou supérieure à 200 ohms confirmant le bon contact des électrodes avec la paroi veineuse.

On démarre alors la procédure thérapeutique.

Le cathéter dont les électrodes sont au contact de la paroi veineuse est alors lentement retiré de la proximalité à la distalité à une vitesse comprise entre 2 et 3 cm/min et les différents paramètres surveillés en permanence.

Le respect de la température (85 +/- 3 °C) conditionne la vitesse de mobilisation du cathéter Closure. Par ailleurs, l’impédance en cours de procédure doit être au minimum de 150 ohms avec le 6 F et de 100 ohms avec le 8 F.

* Variantes :

Bien que le protocole de la technique Closure soit très codifié, quelques variantes ont été développées au plan technique par ses utilisateurs.

Certains préfèrent engager le cathéter dans la lumière fémorale puis le retirer électrodes déployées pour le positionner avec précision au niveau de la terminaison du tronc saphène.

Comme il a été mentionné plus haut, deux techniques de repérage peuvent être utilisées, elles sont le plus souvent choisies en fonction des disponibilités locales en matière d’investigations.

L’échodoppler est utilisé lors de l’abord de la veine à cathétériser, pour suivre la progression du cathéter et son positionnement final avant que la radiofréquence soit délivrée et enfin pour contrôler l’efficacité de la procédure en fin d’intervention (absence de flux).

L’usage de l’échodoppler nécessite la présence d’un opérateur rompu à cette investigation, mais il est plus rapide que le mapping radiologique et peut être répété aisément.

Les techniques radiologiques ont fait l’objet d’une description et d’une évaluation détaillées.

La scopie permet de suivre la progression du cathéter car il est radioopaque.

Elle n’est utilisée qu’en cas de difficulté de progression.

Complétée par l’injection de produit de contraste, elle permet de vérifier le positionnement du cathéter juste avant la mise en oeuvre de la radiofréquence.

En fin d’intervention, l’absence de flux dans la veine traitée est plus rarement contrôlée par angiographie.

3- Procédure laser :

Dans un premier temps, on matérialise par un Steri-Stript sur le cathéter la longueur de la veine à traiter.

Il correspond à la distance entre le point d’introduction et le point qui correspond à la limite supérieure de la veine à traiter.

De la même façon, on matérialise sur la fibre laser la longueur portée sur le cathéter augmentée de 2 cm.

Le cathéter est alors introduit dans la lumière veineuse et monté sur le fil-guide par l’introducteur laissé en place après éventuelle vérification du reflux et rinçage au sérum salé.

Son extrémité doit être positionnée 4 cm au-dessous de la limite supérieure de la veine à traiter, sa position est aisément vérifiée par échodoppler alors que la fibre laser est difficile à identifier.

Le fil-guide est alors retiré et la fibre laser connectée au générateur en position d’attente (stand-by).

La fibre laser est alors introduite dans la lumière du cathéter et montée jusqu’à ce que son extrémité devienne visible (on parle de faisceau de visée), ce qui se produit dès qu’elle émerge du cathéter en raison de sa luminescence.

L’extrémité de la fibre est donc positionnée 2 cm au-dessous du niveau supérieur de la veine à traiter.

La fibre et le cathéter sont solidarisés.

Si l’on utilise l’anesthésie locale qui n’avait été réalisée qu’au point d’introduction, elle est alors complétée tout le long du trajet de la veine à traiter.

L’anesthésie par tumescence est la plus utilisée.

Toutes les personnes présentes dans la salle mettent leurs lunettes de protection.

L’ensemble fibre et cathéter est alors retiré conjointement et les impulsions laser délivrées de façon étagée et en discontinu.

Les différents paramètres (durée de l’impulsion, distance entre deux impulsions, etc) varient en fonction du type de laser utilisé.

Cependant, certains délivrent l’énergie laser en continu.

La visualisation à travers la peau du faisceau de visée permet, dans la plupart des cas, de voir la progression de l’extrémité de la fibre laser durant la procédure.

4- Procédures complémentaires :

Lorsque la veine traitée est le tronc de la grande ou de la petite veine saphène, un certain nombre de gestes peuvent être réalisés en complément.

* Crossectomie :

Elle n’est plus pratiquée dans la technique Closure car une étude a démontré que les résultats étaient équivalents avec ou sans crossectomie.

Dans la procédure laser, elle peut être associée ou non.

* Phlébectomie ou sclérothérapie des collatérales :

Dans la technique Closure, la phlébectomie par mini-incisions étagées des collatérales est le plus souvent associée dans le même temps au traitement de l’insuffisance tronculaire ; la sclérothérapie est utilisée en règle en postopératoire.

Dans les techniques laser, la phlébectomie peut être réalisée avec la fibre laser.

Dans les autres séries, les collatérales pathologiques ont été traitées dans le même temps opératoire par phlébectomie étagée ou ultérieurement par sclérothérapie.

Difficultés, incidents et accidents peropératoires :

A - RADIOFRÉQUENCE :

1- Cathétérisme impossible :

Bien que cette difficulté ait été rarement rapportée, elle est survenue dans quatre cas sur 170 ; elle a pu être résolue par la montée d’un guide dans la moitié des cas.

2- Fausse route :

Elle peut être due :

– à l’engagement du cathéter Closure dans une collatérale de la veine à traiter qui n’est pas toujours évidente, la surveillance de la progression par échodoppler se révèle ici précieuse ;

– à une perforation : l’attention de l’opérateur est attirée par une augmentation importante du chiffre de l’impédance qui atteint des valeurs de 600 à 800. Quelle est la conduite à tenir ?

On retire le cathéter Closure puis on exerce une compression manuelle au niveau de la perforation pendant quelques minutes, on réintroduit le cathéter sur un filguide, on effectue un test d’impédance et l’on reprend la procédure.

3- Thrombus au niveau des électrodes :

L’opérateur en est averti dans un premier temps par la modification du paramètre impédance (supérieur à 800 ohms) puis par l’arrêt du générateur.

En effet, l’énergie délivrée est une énergie contrôlée et autorégulée par la thermosonde située sur une des électrodes du cathéter Closure.

Il convient alors de retirer le cathéter et d’enlever le coagulum qui s’est formé sur les électrodes, puis on reprend la procédure.

4- Échec immédiat par non-oblitération de la veine traitée :

On peut soit recommencer immédiatement la procédure Closure, soit avoir recours à la chirurgie d’exérèse classique. D’où l’intérêt d’un contrôle immédiat peropératoire.

B - LASER ENDOVEINEUX :

Nous avons identifié dans la littérature deux séries où des problèmes peropératoires étaient signalés.

1- Cathétérisme impossible :

Impossibilité de monter la fibre laser chez dix patients sur 149 ; la difficulté a été tournée en cathétérisant le tronc saphène à partir de la crossectomie.

2- Échec immédiat :

Deux échecs peropératoires sur une série de 97 cas qui ont consisté en deux non-occlusions immédiates dont l’une liée à une perforation.

Bilan préopératoire :

– Le bilan général est superposable à celui qui est réalisé dans la chirurgie classique d’exérèse. Il est fonction de l’âge de l’opéré et de la modalité anesthésique qui a été arrêtée.

– Une investigation par échodoppler avec cartographie complète doit dans tous les cas précéder le traitement endoluminal des varices.

Suites opératoires :

Le malade, quelle que soit la technique utilisée, quitte le service le jour même avec une prescription d’antalgique à la demande et une compression pour 2 à 3 semaines.

La marche est autorisée dès le premier jour.

Le traitement anticoagulant a été prescrit de principe dans deux séries.

Le malade est revu en routine dans un délai de 4 à 8 jours.

Complications :

Elles ont été répertoriées de façon précise dans l’étude Closure Pilote.

Elles sont parfois plus difficiles à cerner pour les procédures laser.

A - CLOSURE :

Les hématomes, l’infection et les thromboses veineuses superficielles n’ont pas donné lieu à réintervention.

Les dysesthésies se situent essentiellement dans le territoire du nerf saphène et ont été beaucoup plus fréquentes chez les patients dont la procédure a été conduite jusqu’à la cheville.

Deux autres types de complication ont été notés.

Brûlures dermiques.

Sur les 330 membres traités, les brûlures dermiques relevées dans l’étude Closure Pilote concernent sept cas, soit 2,4 % du total.

Toutes ces brûlures étaient de degré I.

Six patients sur sept présentaient une brûlure dermique comprise entre 0,5 et 3 cm de longueur avec un diamètre inférieur à 0,2 mm.

Cette complication est directement liée à la procédure et indirectement à la morphologie du patient (vitesse insuffisante de retrait du cathéter en fin de procédure et/ou veine superficielle à moins de 10 mm de la surface de la peau).

Il faut rajouter que les cas de brûlures dermiques sont apparus au tout début de la série et que sur les 200 derniers patients inclus, aucune complication de ce type n’a été signalée.

Actuellement, une évaluation par ultrasons de la profondeur des segments veineux à traiter est systématique et permet d’identifier les patients susceptibles de présenter une telle complication.

Une infiltration de sérum physiologique ou une anesthésie tumescente sur le segment à traiter est alors effectuée.

Cette amélioration technique a supprimé cette complication.

Thrombose veineuse profonde.

Sur les 330 membres traités, trois thromboses veineuses profondes ont été observées (0,9 %).

Deux de ces thromboses étaient asymptomatiques, la dernière s’est manifestée par une embolie pulmonaire (0,3 %) de gravité moyenne qui a nécessité une hospitalisation et un traitement par anticoagulant.

Ces trois complications thromboemboliques sont survenues précocement et ont été identifiées à l’échodoppler.

Ces thromboses étaient localisées dans la veine fémorale commune en regard de la jonction saphénofémorale.

Après avoir repris le dossier du patient qui avait présenté une embolie pulmonaire, il est apparu que le positionnement du cathéter n’avait pas respecté les consignes techniques.

De surcroît, le patient n’avait pas pu suivre les conseils de déambulation précoce en raison de la survenue d’une entorse de cheville.

B - LASER ENDOVEINEUX :

Trois études fournissent des informations inégales.

Elles sont détaillées dans la série de Chang et de Proebstle plus difficiles à identifier dans les autres séries.

Un échodoppler de contrôle systématique du réseau veineux profond a été effectué dans deux séries (respectivement 20 et 33 patients), il n’a pas été identifié de thrombose veineuse profonde.

Indications :

A - CONTRE-INDICATIONS GÉNÉRALES :

Elles ne sont pas différentes des contre-indications retenues dans la chirurgie classique d’exérèse : grossesse ou désir de grossesse à court terme, thrombose veineuse profonde récente, patient ne pouvant déambuler normalement, état général médiocre, etc.…

B - CONTRE-INDICATIONS SELON LA MÉTHODE :

1- Closure :

Un certain nombre de contre-indications sont retenues : veine dont le diamètre mesuré en décubitus est supérieur à 12 mm, présence de tortuosités trop importantes sur le vaisseau à traiter, artère fémorale très proche du tronc de la grande veine saphène.

La position très superficielle de la grande veine saphène n’est pas une contreindication car le risque de brûlure cutanée peut être évité comme nous l’avons indiqué dans le paragraphe traitant des complications.

2- Laser endoveineux :

Aucune contre-indication spécifique liée à la morphologie ou au diamètre de la veine à traiter n’a été identifiée dans la littérature.

C - INDICATIONS EN FONCTION DE LA LOCALISATION AU PLAN ANATOMIQUE OU TOPOGRAPHIQUE DES VARICES À TRAITER :

La grande veine saphène est la veine qui a été le plus fréquemment traitée par procédure endoluminale et on se limite le plus souvent à la portion située au-dessus de la jarretière en raison du risque de léser le nerf saphène dans le segment crural.

Ce même risque neurologique fait que la petite veine saphène a été plus rarement traitée par procédure endoluminale mais on dispose néanmoins d’une série de petites veines saphènes traitées par laser diode.

Les collatérales de la saphène variqueuses non associées à une insuffisance de crosse ou du tronc peuvent également être traitées par laser endoveineux.

D - INDICATIONS EN FONCTION DU CONTEXTE CLINIQUE :

Elles sont superposables en théorie à celles qui sont retenues dans le traitement conventionnel chirurgical des varices par exérèse à quelques exceptions.

En présence d’une thrombophlébite superficielle, la chirurgie endoluminale paraît contre-indiquée.

Dans les récidives variqueuses, elle semble devoir être réservée au traitement du tronc de la grande saphène incontinent non traité lors de la chirurgie première et dont le reflux est alimenté par des veines périnéales ou par une néovascularisation au pli de l’aine, voire par une perforante du canal fémoral.

E - INDICATIONS AU PLAN TECHNIQUE :

Si le traitement du tronc saphène incontinent est une des bases du traitement, les collatérales de la saphène, siège d’un reflux, doivent également être traitées.

On a le choix entre la phlébectomie par incisions étagées qui peut être réalisée dans le même temps opératoire que la chirurgie endoluminale du tronc, mais celle-ci peut également être entreprise dans un deuxième temps.

La sclérothérapie postopératoire est une autre alternative.

Résultats :

Nous ne disposons pas actuellement de résultats au-delà de 3 ans pour ces techniques endoluminales.

Il est classique d’apprécier d’une part ces résultats au plan clinique (symptômes, signes, score de sévérité, satisfaction du médecin et/ou du patient, questionnaire de qualité de vie) et d’autre part au plan échodoppler.

La corrélation entre ces deux résultats n’a été faite que pour la technique Closure.

Même s’il a été établi qu’il existe une corrélation relativement satisfaisante entre la mise en évidence d’un reflux au niveau du réseau veineux superficiel et la présence de varices et/ou d’une symptomatologie veineuse, une autre étude a montré l’absence de corrélation entre symptomatologie et résultat cosmétique apprécié par le patient et la présence d’un reflux au doppler continu.

A - RADIOFRÉQUENCE :

Le collectif que nous désignerons par groupe Closure Pilote fait l’objet d’une étude multicentrique, prospective ; ses résultats sont rapportés régulièrement et réévalués en permanence.

Deux cent quatre-vingt-quatorze patients (330 membres inférieurs traités), dont 77 % de femmes d’âge moyen 46,2 ans, ont été inclus dans 31 centres entre décembre 1998 et octobre 1999.

La répartition topographique des veines traitées s’établit ainsi : grande veine saphène = 323, petite veine saphène = six, circonflexe postérieure de cuisse (terminologie ancienne : saphène postéromédiale de cuisse) = une. Ces patients ont été répertoriés suivant la classification CEAP de 0 à 6, sachant qu’ils étaient tous symptomatiques : C0 = 2, C1 = 11, C2 = 236, C3 = 24, C4 = 47, C5 = 5, C6 = 4.

Une investigation par échodoppler a systématiquement complété l’examen clinique.

L’échodoppler préopératoire a permis d’identifier les veines où siégeait un reflux (durée supérieure à 0,5 s) et d’en mesurer le diamètre.

La mesure était effectuée au niveau du segment le plus dilaté.

1- Résultats échodoppler :

L’occlusion immédiate de la veine traitée a été obtenue dans 98 % des cas (322/330)

Il n’y a pas de différence significative entre les résultats à 6 semaines et à 3 ans.

Mais le travail le plus intéressant est indiscutablement celui qui a expertisé l’aspect de jonction saphénofémorale sur 142 membres avec un suivi de 2 ans.

Trois types peuvent être identifiés :

– type I : oblitération complète de la terminaison de la grande veine saphène au ras de la veine fémorale et des collatérales de la crosse ;

– type II a : une ou plusieurs veines collatérales restent perméables et se drainent de façon physiologique dans la veine fémorale commune bien qu’il ne persiste aucun moignon de crosse ;

– type II b : il persiste un court moignon de crosse (< 3 cm) dans lequel s’abouchent les collatérales de la crosse.

Ces collatérales se drainent le plus souvent de façon physiologique dans la veine fémorale commune, mais peuvent également refluer dans les collatérales « basses » de la cuisse (veines circonflexes antérieure et postérieure de cuisse qui remplacent dans la nouvelle nomenclature anatomique les appellations veines saphènes antérolatérale et médiopostérieure de cuisse) ; ce reflux ne pouvant être alimenté en tout état de cause que si la valve ostiale est incontinente ou si la disposition anatomique des collatérales s’y prête, par le drainage physiologique d’une veine de la paroi abdominale ou d’une veine honteuse ;

– type III : non-oblitération de la grande veine saphène de plus de 3 cm à la jonction saphénofémorale. Le flux à ce niveau peut être physiologique ou antiphysiologique (reflux).

Dans ce dernier cas, le reflux se draine dans un réseau variqueux sous-jacent.

Il doit être traité impérativement par radiofréquence ou sclérothérapie afin d’éviter une récidive.

Une étude qui porte sur le collectif Closure Pilote a révélé à 2 ans que sur les 142 grandes veines saphènes contrôlées, le type III n’a été identifié que dans 16 membres (11, 3 %) et que seuls 14 d’entre eux (9,8 %) présentaient un reflux.

2- Résultats au plan clinique :

L’analyse statistique révèle que la différence est significative pour tous les critères retenus entre les valeurs préopératoires et les valeurs postopératoires, quelle que soit la durée du suivi (p < 0,0001).

À l’inverse, cette différence n’est pas significative entre les résultats au sixième mois, la première, la deuxième et la troisième année.

3- Corrélation entre les résultats échodoppler et cliniques :

Une étude prospective nous renseigne sur ce point.

Les patients ont été classés en postopératoire en trois groupes en fonction des résultats de l’investigation échodoppler au niveau de la veine traitée :

– OC (occlusion complète) : pas de flux ;

– OPC (occlusion presque complète) : persistance d’un flux sur moins de 5 cm ;

– REC (recanalisation) : persistance d’un flux sur plus de 5 cm. Le résultat clinique (signes et symptômes) et la présence d’un reflux (identifié par échodoppler) ont également été appréciés dans chacun de ces trois groupes.

Pour apprécier ce résultat clinique, un score de sévérité dérivé de celui qui avait été proposé en complément de la classification CEAP a été utilisé.

Au plan clinique, les résultats sont significativement meilleurs à 1 et 2 ans si l’on compare OC et REC : OC > REC (P 0,01), mais pas entre OC et OPC et entre OPC et REC.

Au plan du reflux, la différence n’est pas significative entre OC et OPC, mais elle l’est entre OC et REC et entre OPC et REC.

En résumé, la corrélation entre résultat clinique et échodoppler permet de conclure que la persistance d’un segment veineux resté perméable sur plus de 5 cm au niveau de la veine traitée s’accompagne d’un résultat clinique moins satisfaisant, ce qui milite en faveur d’un traitement complet.

On peut cependant regretter d’une part que dans cette importante étude, le résultat clinique n’ait pas été corrélé avec le reflux plutôt qu’avec la persistance d’un flux et d’autre part que le niveau où la veine était restée perméable n’ait pas été pris en considération.

Il est en effet probable qu’un segment de veine restée perméable au niveau des crosses n’a pas la même valeur qu’au niveau du tronc si l’on traite une veine saphène.

B - LASER ENDOVEINEUX :

Les veines traitées étaient des grandes veines saphènes avec reflux au niveau de la jonction saphénofémorale à l’exception d’une série où seules les collatérales saphènes ont été traitées.

1- Résultats échodoppler :

Trois études ont été analysées ; les résultats sont excellents, mais le nombre de patients suivis au-delà de 1 an est peu important.

L’aspect à l’échodoppler le plus souvent identifié correspond au type II b décrit dans la procédure Closure.

2- Résultats au plan clinique :

Une seule série rapporte les résultats au plan clinique de façon précise.

3- Corrélation entre les résultats échodoppler et cliniques :

Aucune étude n’est disponible.

C - COMPARAISON ENTRE CHIRURGIE CLASSIQUE ET PROCÉDURES ENDOLUMINALES :

Comparer les résultats des différents procédés dans le traitement des varices reste une tâche difficile.

Notons d’emblée que nous ne disposons d’aucune étude prospective multicentrique randomisée fournissant des preuves de niveau 1 ou 2 qui permettraient de formuler des recommandations de type A ou B pour choisir entre chirurgie classique dite d’exérèse et traitement endoluminal.

Il convient d’ailleurs de remarquer que nous ne disposons pas plus d’études de ce type pour comparer l’efficacité thérapeutique de la sclérothérapie échoguidée versus chirurgie précédée par un échodoppler.

Cependant, un certain nombre d’éléments peuvent être relevés.

1- Suites postopératoires :

Les suites postopératoires sont en règle moins douloureuses, la reprise des activités normales plus précoce et la convalescence raccourcie dans les procédures endoluminales.

Nous disposons dans ce domaine d’une étude prospective randomisée monocentrique comparant la radiofréquence à la chirurgie classique qui confirme ces données et met en évidence le coût moindre de la procédure Closure si l’on prend en compte tous les éléments financiers.

2- Complications postopératoires :

En l’absence d’étude randomisée, il est difficile de fournir des conclusions précises.

Il semble cependant que les troubles neurologiques soient plus fréquents après traitement endoluminal mais ils disparaissent complètement entre 2 et 3 ans.

À l’inverse, les hématomes sur le trajet de la veine traitée sont beaucoup moins importants dans les procédures endoluminales en l’absence d’avulsion des collatérales.

Ce point est sans doute à l’origine de la plus grande simplicité des suites postopératoires, d’une reprise plus précoce des activités normales et de la réduction de la durée de la convalescence.

Les complications engendrées par la ligature des crosses, infections, complications lymphatiques, ne sont plus à craindre en l’absence de crossectomie chirurgicale dans les procédures endoluminales.

3- Comparaison des résultats au plan clinique et ultrasonique :

On s’accorde généralement sur un délai minimal de 3 ans pour juger du traitement des varices.

Nous ne disposons en conséquence pour les procédures endoluminales que du groupe Closure Pilote et pour la chirurgie d’exérèse, de l’étude de Rutgers.

* Résultat clinique :

Si l’on établit une comparaison entre les deux collectifs qui viennent d’être cités, on relève que dans le collectif chirurgie classique, la disparition de la symptomatologie est de 80 % contre 97 % dans le groupe Closure Pilote.

La présence de varices est plus difficile à juger dans la mesure où les critères d’appréciation dans les deux études sont différents.

* Résultats des investigations ultrasoniques :

Bien que les investigations aient été différentes (doppler continu versus échodoppler dans le groupe Closure Pilote), les résultats sont sensiblement équivalents en termes de reflux.

Celui-ci n’est identifié respectivement que dans 15 % et 12 % des cas.

D - COMPARAISON DE LA RADIOFRÉQUENCE ET DU LASER ENDOVEINEUX :

En termes de facilité d’exécution, les deux méthodes sont probablement équivalentes sachant que la procédure laser endoveineux est plus rapide.

Mais l’élément le plus discriminant est sans aucun doute la standardisation de la procédure.

Alors que le protocole radiofréquence est très codifié, il n’existe aucune standardisation des procédures lasers, même lorsque le même type de fibre laser est utilisé.

Ce dernier point rend donc difficile l’appréciation des résultats de cette technique d’autant, comme nous l’avons souligné, que peu de résultats cliniques sont actuellement disponibles. Nous disposons par ailleurs d’une étude comparative animale qui est en faveur de la radiofréquence.

Conclusion :

La chirurgie endoluminale des varices comporte un certain nombre d’avantages par rapport à la chirurgie classique en termes d’amélioration des suites postopératoires. Au plan de l’appréciation des résultats, nous disposons de deux études à 3 ans qui permettent de comparer la chirurgie classique à Closure.

Elles ne montrent pas de différence significative.

Mais seules des études prospectives randomisées incluant la chirurgie classique, la sclérothérapie échoguidée et les procédures endoluminales permettraient de fournir des recommandations de grade A ou B.

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