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Chirurgie
Traitement endovasculaire des anévrismes de l’aorte thoracique
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

Les anévrismes de l’aorte thoracique représentent 20 à 30 % des anévrismes de l’aorte.

Selon la localisation anatomique, on distingue le segment I correspondant à l’aorte ascendante, le segment II correspondant à l’aorte horizontale, le segment III entre l’artère sousclavière et la traversée diaphragmatique et enfin, le segment IV thoracoabdominal.

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Le segment I représente 45 % des localisations anévrismales, le segment II 10 %, le segment III 35 % et le segment IV 10 %.

La maladie athéromateuse représente l’étiologie la plus fréquente suivie des lésions dystrophiques de la média (maladie de Marfan, anévrisme disséquant) puis des causes plus rares : post-traumatiques et infectieuses avec une mention particulière pour les faux anévrismes anastomotiques sur prothèse.

Le risque de rupture audelà d’un diamètre de 60 mm justifie l’indication thérapeutique.

Si la chirurgie sous circulation extracorporelle est l’unique traitement des localisations des segments I et II, de nouvelles techniques endovasculaires se sont développées pour permettre de traiter le segment III.

En effet, le traitement chirurgical des lésions de l’aorte descendante expose les opérés à une mortalité à 30 jours non négligeable, de 4 à 20% selon qu’il s’agit de lésions stables ou en phase de rupture ; la morbidité est aussi relativement importante et principalement liée au clampage de l’aorte qui peut se compliquer d’altération des fonctions rénale, hépatique, digestive et pleuropulmonaire, mais aussi d’ischémie médullaire avec paraplégie définitive dans 5 à 12% des cas.

La lourdeur de la morbimortalité postopératoire justifie l’introduction de nouvelles tentatives thérapeutiques avec mise en place d’endoprothèses dérivées de l’expérience acquise dans le traitement des anévrismes de l’aorte abdominale.

Il s’agit bien sûr de techniques en cours d’évaluation dont le bénéfice théorique reste encore à démontrer malgré les résultats encourageants publiés par le groupe radiochirurgical de Standford.

L’objectif de cet article est de faire le point actuel du traitement endovasculaire des anévrismes de l’aorte thoracique, qu’ils soient athéromateux, post-traumatiques ou dans le cadre évolutif d’une dissection de type B.

Bilan préthérapeutique :

A - ÉVALUATION DE L’ÉTAT CLINIQUE :

Comme tous les patients devant subir une thérapeutique majeure, une consultation de préanesthésie est requise avec évaluation préopératoire de l’état cardiorespiratoire, rénal et métabolique.

L’évaluation cardiologique est particulièrement poussée avec réalisation d’une scintigraphie myocardique complétée par une coronarographie en cas d’ischémie silencieuse.

B - IMAGERIE PRÉ-, PER- ET POSTOPÉRATOIRE :

Ces nouvelles techniques endovasculaires nécessitent une imagerie pré- et peropératoire plus précise que pour la chirurgie classique car le matériel utilisé doit être parfaitement adapté au diamètre vasculaire des lésions que l’on veut traiter.

L’imagerie préopératoire permet de choisir le calibre et la longueur précise de l’endoprothèse ou de récuser éventuellement les patients pour ce type de technique.

L’artériographie était considérée jusqu’à présent comme l’examen de référence pour déterminer la faisabilité de la méthode.

Elle permet de préciser l’état de l’aorte sus- et sous-jacente, la topographie des principales collatérales, la hauteur et le calibre des collets anévrismaux dans les différents plans de l’espace, la taille et les sinuosités des artères permettant l’accès à l’aorte (calcifications des artères iliaques, sténoses éventuellement).

À cette fin, l’utilisation de cathéters d’angiographie marqués tous les centimètres par des repères radio-opaques permet au mieux de mesurer les différents critères déjà cités.

La tomodensitométrie, en particulier grâce à la technologie hélicoïdale, procure au mieux les informations concernant les mensurations précises de l’anévrisme, l’état de la paroi anévrismale (athérome, thrombus) et l’état des artères iliaques.

Les reconstructions tridimensionnelles permettent d’analyser à la fois les contours de l’anévrisme et l’intérieur de celui-ci.

L’imagerie par résonance magnétique pourrait également être appliquée à ce type d’exploration.

À terme, ces deux méthodes devraient permettre de réaliser de véritables angioscopies virtuelles et de modéliser les endoprothèses et leur mise en place.

La qualité de l’imagerie peropératoire est également essentielle au succès de ce type de traitement, permettant un positionnement parfait de l’endoprothèse, de contrôler l’absence de fuite ou de plicature de celle-ci.

L’échocardiographie transoesophagienne (ETO) est détaillée plus loin. Enfin, l’imagerie est indispensable au suivi secondaire et à long terme de ces patients ; ainsi, les radiographies sans préparation du thorax permettent de rechercher d’éventuelles ruptures ou migrations de la prothèse tandis que la tomodensitométrie vérifie la perméabilité de la lumière, la régression et l’exclusion de l’anévrisme ainsi que l’absence de fuite.

Technique d’implantation :

A - MATÉRIEL :

Différents types de stents grafts ont été décrits.

Leur objectif est double : servir d’armature à la paroi aortique par un grillage métallique et assurer l’étanchéité de la lumière par le textile.

Ce matériau utilise un substitut vasculaire simplement fixé aux extrémités par des endoprothèses métalliques ou entièrement recouvertes de métal.

Les alliages actuellement utilisés sont des métaux hémocompatibles utilisés chez l’homme depuis plus de 10 ans.

Ils sont peu thrombogènes et leurs caractéristiques biomécaniques sont bien connues.

Différents modèles artisanaux ou commercialisés ont été étudiés, utilisant, soit un polyester (Boston, World Medical Medtronic, Standford), du polytétrafluoroéthylène (PTFE) (Gore) ou du polycarbonate-uréthane (Corvita, Schneider, Boston). Certains peuvent être tubulaires ou dégressifs, les diamètres de l’aorte thoracique pouvant fortement varier entre la partie proximale et distale.

Leurs extrémités proximale ou distale peuvent être recouvertes de tissu ou non, permettant dans ce cas d’avoir une meilleure stabilité sans risque d’occlusion des collatérales comme la sous-clavière gauche ou des artères intercostales.

La plupart des textiles utilisés pour recouvrir ces endoprothèses sont connus depuis plus de 20 ans en chirurgie vasculaire et ont l’avantage d’avoir été parfaitement évalués sur le plan mécanique et biologique.

Cependant l’épaisseur du tissu étant le facteur limitant principal lors de l’intervention, des modifications ont été réalisées pour en diminuer l’épaisseur afin de réduire la taille des cathéters porteurs.

De ce fait, les caractéristiques du tissu et en particulier la porosité ont été modifiées, ce qui soulève quelques problèmes : le degré minimal de porosité qu’il faut atteindre pour stopper la transmission transversale de la pression aortique et arrêter la croissance d’un anévrisme n’est pas connu, une forte porosité n’assure pas l’exclusion immédiate de l’anévrisme, celle-ci ne survenant le plus souvent que plusieurs heures après l’implantation, ce qui rend difficile l’évaluation immédiate du résultat thérapeutique ; enfin, la réduction de l’épaisseur du tissu rend ce matériel plus fragile et le devenir à long terme de ce matériel est inconnu.

B - INSTALLATION ET SURVEILLANCE PÉRIOPÉRATOIRE :

Le patient est installé en décubitus dorsal, le champ opératoire inclut la cage thoracique, l’abdomen et les deux triangles de Scarpa pour permettre une éventuelle conversion chirurgicale.

1- Technique d’anesthésie :

C’est une anesthésie générale balancée avec intubation endotrachéale.

Elle associe :

– un hypnotique ;

– un anesthésique volatil halogène ;

– un morphinique.

La surveillance peropératoire comprend :

– pression sanglante artérielle ;

– contrôle électrocardioscopique ;

– capnométrie ;

– diurèse horaire ;

– monitorisation de la température et de la pression veineuse centrale.

Au moment du largage de la prothèse, l’hypotension est obtenue par l’association anesthésique volatil halogène et/ou hypotenseur type urapidil (Eupressyl).

L’extubation, dans la mesure du possible, est effectuée sur la table après réchauffement et récupération des grandes fonctions vitales.

2- Surveillance périopératoire :

Elle comprend, outre la monitorisation de l’électrocardiogramme (ECG) et de la pression artérielle, une surveillance échographique permanente par mise en place d’une sonde transoesophagienne.

C - TECHNIQUE D’IMPLANTATION :

Le choix et les mensurations du stent-graft sont prédéterminés en fonction de la lésion à traiter et de la morphologie aortique d’après l’imagerie réalisée en préopératoire.

La longueur de la prothèse doit être suffisante pour recouvrir toute la lésion et reposer sur une partie saine de l’aorte en amont et en aval.

Si l’extension de la lésion se fait jusqu’au pied de la sous-clavière, un pontage carotido-sous-clavier peut être réalisé pour permettre l’implantation du stent-graft en zone saine en regard de l’ostium de l’artère sous-clavière gauche.

Le diamètre de l’endoprothèse doit être surdimensionné, d’environ 10 à 15 % par rapport à la taille de l’aorte.

Un diamètre inférieur peut en effet entraîner des fuites, de même qu’un diamètre supérieur pourrait également entraîner une fuite proximale du fait de la plicature du tissu.

Le risque de nécrose de la paroi aortique est un risque théorique pour lequel il n’y a pas de réponse actuellement.

L’implantation doit se faire dans les mêmes conditions de sécurité opératoire qu’une chirurgie aortique mais nécessite des conditions radiologiques parfaites, c’est dire l’intérêt d’une salle radiochirurgicale spécifique telle que nous l’avons développée dans notre hôpital.

Un cathéter est placé dans la portion ascendante de l’aorte par abord huméral droit pour permettre des contrôles angiographiques au cours de l’implantation.

Pour faciliter le positionnement proximal ou distal, des repères radio-opaques avec des guides métalliques peuvent être laissés en place au niveau de l’ostium de la sousclavière gauche par abord brachial gauche et du tronc coeliaque par voie fémorale controlatérale au cours de l’implantation.

Le stent-graft est mis en place par artériotomie fémorale, iliaque ou aortique, en fonction de la taille des introducteurs (> 20 F) et de l’anatomie des artères du patient.

Une héparinisation générale à la dose de 5 000 unités (50 mg) est réalisée dès l’abord chirurgical.

La prothèse est ensuite introduite sur un guide rigide dont l’extrémité est placée dans la portion ascendante de l’aorte. Avant l’implantation du stent-graft, la pression systolique est abaissée par des inhibiteurs calciques au-dessous de 70 mmHg.

Après l’implantation, la prothèse est dilatée par un ballonnet compliant à faible pression (3 atm).

Un contrôle angiographique et par ETO est ensuite réalisé afin de vérifier le bon positionnement du matériel.

L’ensemble du cathéter porteur ainsi que le guide sont retirés et l’artériotomie est refermée conventionnellement.

Place de l’échocardiographie transoesophagienne :

L’ETO préopératoire complète le bilan lésionnel radiologique grâce aux nouvelles incidences offertes par les sondes multiplans.

Elle évalue les caractéristiques de la paroi aortique dans la future zone d’implantation du stent : épaisseur pariétale, plaques d’athérome.

Elle apprécie également la fonction ventriculaire gauche. L’ETO est utile pendant la phase de positionnement du stent-graft.

Elle permet de suivre la progression du guide, de corriger d’éventuelles erreurs de trajet dangereuses en présence de thrombus, de détecter les lésions intimales induites par la progression du cathéter porteur.

L’échographie évalue les résultats immédiats de l’implantation : calibre du stent-graft, qualité du contact avec la paroi aortique, contrôle de l’oblitération du collet de l’anévrisme.

Le doppler couleur s’avère très performant dans la détection des fuites prothétiques et dans l’analyse de leur mécanisme.

L’ETO joue un rôle essentiel dans l’évaluation du devenir de l’anévrisme.

Elle autorise un contrôle de ses dimensions, elle permet surtout d’apprécier le degré d’exclusion et de thrombose qui représente un critère d’efficacité de l’implantation.

La présence d’une zone hypoéchogène avec effet de contraste spontané est le témoin d’une thrombose incomplète.

Cette anomalie peut être considérée comme un signe indirect de fuite d’autant qu’elle est souvent associée à une expansion systolique de l’anévrisme et à une déformation systolodiastolique d’un segment de prothèse. Le doppler couleur peut également détecter une réalimentation de l’anévrisme par une collatérale.

En outre, la technique du stent-graft s’adresse souvent à des patients à haut risque cardiaque, particulièrement sensibles aux variations de pression, de volémie et de coagulation qui accompagnent la procédure.

À chaque instant, l’échographie permet de contrôler l’état de la fonction myocardique, le remplissage ventriculaire ou la cinétique d’une prothèse valvulaire.

Indication :

Pour pouvoir bénéficier d’une endoprothèse, les anévrismes doivent répondre à des critères anatomiques très précis :

– le collet supérieur doit être situé au moins 15 mm en dessous de l’artère sous-clavière gauche et au-dessus du tronc coeliaque pour permettre une fixation correcte de l’endoprothèse sur une paroi aortique saine, afin d’obtenir une étanchéité suffisante.

Quand le collet proximal ou distal est insuffisant, un pontage peut être envisagé pour permettre l’implantation du stent-graft au-dessus de ces artères ;

– les endoprothèses nécessitant des introducteurs de gros diamètre (entre 18 et 24 F) relativement rigides, les artères iliaques doivent présenter un calibre suffisant (supérieur à 6 mm) et un trajet rectiligne.

Cependant, en présence d’une sténose focale, une angioplastie éventuellement complétée par la mise en place d’une endoprothèse peut être envisagée avant l’implantation endoaortique.

Un abord sous-péritonéal iliaque ou aortique peut aussi être réalisé en présence de lésions iliaques externes bilatérales.

Les contreindications relatives sont essentiellement représentées par les angulations aortiques de plus de 60° et les lésions athéromateuses extensives proximales ou distales.

Discussion :

A - RÉSULTATS DE NOTRE EXPÉRIENCE :

Depuis janvier 1996, 35 patients âgés en moyenne de 48 ± 16 ans (extrêmes 16 à 77 ans) ont été traités par mise en place d’endoprothèses pour différentes lésions de l’aorte thoracique.

L’un de ces patients présentait une double localisation, ce qui nous a amené à traiter 36 lésions ; il s’agissait de 11 anévrismes athéromateux, 19 ruptures post-traumatiques subaiguës ou chroniques, quatre anévrismes disséquants et deux faux anévrismes.

Une topographie isthmique lésionnelle était retrouvée 26 fois tandis que dans dix cas, les lésions siégeaient sur l’aorte descendante.

Les prothèses implantées comprenaient 27 Tallent, sept Gore et deux Mintech Boston, soit 36 prothèses puisqu’un patient avait deux lésions étagées traitées par deux endoprothèses.

Le suivi moyen est de 19 ± 10 mois (1 à 46 mois).

Aucun décès périopératoire n’a été observé dans cette série ; de même, aucune conversion chirurgicale immédiate n’a été nécessaire en dehors d’un patient traité pour anévrisme disséquant qui a nécessité une chirurgie secondaire en raison d’une réinjection du faux chenal par une porte d’entrée plus distale.

Les complications peropératoires ont été marquées par une occlusion sous-clavière gauche traitée par la mise en place d’une endoprothèse au travers du Dacront, une rupture iliaque traitée par pontage iliofémoral réalisé dans le même temps opératoire.

Les complications précoces résolutives (5/35 = 14,2 %) sont caractérisées par deux atélectasies pulmonaires traitées par mise en place d’endoprothèses bronchiques en silicone pendant 3 mois, un hématome local du bras ayant nécessité une reprise chirurgicale, une paresthésie radiale, un syndrome inflammatoire sévère d’une dizaine de jours disparaissant spontanément. Les complications neurologiques (2/35 = 5,7 %) sont marquées par une hémiplégie définitive et une paraplégie en voie de récupération.

Les fuites résiduelles (5/35 = 14,2 %) ont été observées sur le scanner de sortie ; il s’agissait de deux fuites proximales dont l’une a été traitée avec succès 6 mois après par la mise en place d’une nouvelle endoprothèse tandis que l’autre est régulièrement surveillée.

De même, on observe une fuite distale sous surveillance, une fuite liée à la réinjection de l’anévrisme par des collatérales intercostales également sous surveillance et enfin, une fuite mineure observée entre deux prothèses.

Pour l’instant, ces fuites sont mineures et font l’objet d’une simple surveillance.

B - ANALYSE DE LA LITTÉRATURE :

Le traitement des anévrismes thoraciques par mise en place d’endoprothèses autoexpansibles recouvertes de Dacront a été publié pour la première fois par l’équipe de Standford.

Depuis, le même groupe a publié avec Mitchell une série de patients porteurs d’anévrisme de l’aorte thoracique descendante n’englobant pas les artères sous-clavières ou coeliaques.

Les taux de succès primaires et secondaires étaient respectivement de 81 % et 88 %.

Habituellement, l’abord artériel était fémoral ou iliaque, mais dans 47 % des cas un abord aortique a été nécessaire. Un échec technique a été observé dans 11 % des cas et un seul patient a nécessité une conversion chirurgicale.

Respectivement, dans 32 % et 6 % des cas, une deuxième ou une troisième endoprothèses ont été implantées pour colmater une fuite, soit de façon immédiate, soit de façon différée.

Trois patients sont décédés précocement et deux autres secondairement par rupture de l’anévrisme.

Deux patients ont présenté des paraplégies dont une transitoire.

Les auteurs ont montré que pendant la période d’étude, seuls 37 % des patients présentant un anévrisme thoracique étaient redevables de cette technique ; ce nombre relativement peu important peut s’expliquer par des difficultés d’accès vasculaire en raison de la taille de l’introducteur (26 F), l’absence de collet anévrismal ou un collet trop large.

Certains auteurs ont également proposé un traitement mixte associant un remplacement de l’aorte ascendante par chirurgie sous circulation extracorporelle associé à la mise en place peropératoire d’une endoprothèse dans l’aorte descendante chez des patients présentant des lésions extensives de l’aorte thoracique segments I, II et III.

À côté des anévrismes de la portion descendante de l’aorte thoracique, les ulcères pénétrants et les hématomes intramuraux pourraient être considérés comme des indications potentielles.

C - PLACE DU TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE PAR RAPPORT À LA CHIRURGIE CONVENTIONNELLE :

1- Avantages théoriques :

– La lésion thoracique peut être traitée par simple artériotomie fémorale évitant ainsi une thoracotomie ou une thoraco-phréno-laparotomie.

– Le clampage aortique dure quelques secondes, nécessité par le temps du largage prothétique ; l’absence de clampage aortique prolongé évite donc les conséquences d’amont (hypertention artérielle, insuffisance cardiaque, nécrose myocardique, etc) et celles d’aval données par l’ischémie viscérale et surtout médullaire.

– L’absence d’utilisation des moyens d’assistance circulatoire (circulation extracorporelle fémorofémorale ou artère pulmonaireartère fémorale, etc) devrait permettre une diminution de la mortalité et de la morbidité, en particulier neurologique (paraplégie), mais l’analyse de la littérature montre que le risque de paraplégie n’est pas totalement exclu (une paraplégie définitive dans la série de Standford).

2- Problèmes non résolus :

– La mise en place d’endoprothèses couvertes nécessite des conditions anatomiques particulièrement favorables : axes fémoraux iliaques de taille suffisante (diamètre des introducteurs de 18 à 26 F), présence d’un collet anévrismal d’amont et d’aval, diamètre aortique modéré, anévrisme isolé à l’aorte thoracique descendante.

Tous les anévrismes thoraciques ne sont donc pas accessibles à ces techniques.

– L’exclusion anévrismale par endoprothèse couverte expose, comme la technique chirurgicale classique, à une exclusion de certaines artères viscérales et notamment les branches à destinée médullaire.

– Ces nouvelles méthodes nécessitent une imagerie préthérapeutique d’excellente qualité pour sélectionner correctement les indications et surtout une coopération radiochirurgicale sans faille pour assurer des conditions d’asepsie chirurgicale, une qualité d’imagerie et de radioprotection parfaite.

3- Risque médullaire :

Nous avons vu que les séries cliniques rapportées dans la littérature sont encore limitées et font état de rares paraplégies après implantation.

Le risque de paraplégie est difficile à préciser bien que théoriquement, il devrait être diminué par rapport à la chirurgie.

Mais pour les anévrismes extensifs intéressant la partie basse de l’aorte thoracique, non thrombosés avec de nombreuses intercostales perméables, il nous paraît préférable de proposer une technique chirurgicale avec réimplantation des collatérales dans le même temps.

4- Conversions chirurgicales :

Elles sont habituellement secondaires à un échec technique et intéressent essentiellement la réparation des accès vasculaires.

Les séries encore limitées de la littérature ne font pas état des conversions immédiates pour traiter la lésion aortique elle-même.

5- Fuites précoces :

Elles sont le plus souvent en rapport avec une faute technique : défaut de largage (trop haut, trop bas), mauvais choix de taille de l’endoprothèse (diamètre, longueur).

Ces problèmes peuvent le plus souvent être résolus par l’implantation d’une nouvelle endoprothèse d’amont ou d’aval, en coaxial. L’opacification retardée du sac anévrismal peut être aussi due à une réinjection par les collatérales intercostales.

Ces fuites sont le plus souvent spontanément résolutives.

Enfin, comme au niveau abdominal, il faut opposer les fuites mineures aux fuites précoces majeures qui nécessitent un geste complémentaire endoluminal ou une conversion chirurgicale.

Les fuites mineures imposent une surveillance morphologique rapprochée et doivent être traitées secondairement si elles persistent.

6- Complications locales :

Elles peuvent être non spécifiques, secondaires à toute artériotomie (lymphocèle, hématome).

Elles sont souvent directement en rapport avec la méthode endoluminale : traumatismes artériels (rupture ou dissection), embolie systémique de cristaux de cholestérol.

Ces complications sont en rapport avec des difficultés de cathétérisme chez des patients présentant des lésions iliaques sévères ou des tortuosités, une angulation aortique prononcée ou une thrombose endoanévrismale importante.

Elles sont liées à la qualité du matériel utilisé, au choix des indications et à l’expérience des opérateurs.

7- Complications générales :

Il faut insister sur la survenue d’un syndrome pseudosepticémique associant une fièvre, des frissons, une asthénie.

Ces signes surviennent dans un tiers des implantations dès les premières heures et peuvent persister 2 à 3 jours. Dans notre expérience, aucune infection n’a pu être authentifiée.

La physiopathologie de ce syndrome reste encore obscure (réaction inflammatoire secondaire au matériel endoprothétique ? à la thrombose massive du sac anévrismal ? aux manipulations diverses endoluminales ?).

D - PERSPECTIVES DU TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE :

1- Prise en charge des lésions traumatiques aiguës de l’aorte descendante :

Les polytraumatisés, le plus souvent par accident de la voie publique, qui présentent une rupture traumatique de l’aorte descendante étaient jusqu’à ces dernières années, traités chirurgicalement avec un taux de mortalité et de morbidité relativement élevé.

Certains auteurs ont donc proposé une approche endovasculaire que nous avons développée dans notre institution.

C’est la raison pour laquelle la stratégie de prise en charge s’est progressivement modifiée dans notre institution.

Ainsi, lorsque la rupture aortique est associée à des lésions périphériques et/ou cérébrales et/ou abdominales et en l’absence d’hémothorax significatif, le patient est surveillé en secteur de soins intensifs sous traitement hypotenseur. Le bilan lésionnel initial comporte un scanner thoracique hélicoïdal et une ETO.

En l’absence de complications intrathoraciques, l’implantation éventuelle d’une endoprothèse est programmée dans les semaines suivant l’accident.

En revanche, en cas de lésions aortiques isolées et à plus forte raison s’il existe un hémothorax, l’indication chirurgicale de première intention est posée en urgence.

Il n’est pas déraisonnable de penser que dans un avenir proche, les ruptures aiguës non compliquées pourraient être traitées par voie endovasculaire à condition d’avoir une panoplie d’endoprothèses de longueurs et de calibres adaptés disponible en urgence.

2- Dissections aortiques :

L’implantation de stents-grafts dans la vraie lumière aortique en regard de la porte d’entrée pourrait prévenir la rupture précoce et l’évolution anévrismale ; le but serait d’exclure le faux chenal et donc de diminuer le flux et la pression dans la fausse lumière afin de favoriser sa thrombose.

Des études expérimentales ont montré que l’on pouvait exclure le faux chenal à l’aide d’endoprothèses non couvertes à la condition de couvrir la totalité de la zone disséquée ; or, la couverture totale de la dissection nécessite la pose de plusieurs endoprothèses avec risque de recouvrir de nombreuses collatérales.

Une autre étude a montré qu’il était possible, expérimentalement, d’exclure complètement le faux chenal en implantant une endoprothèse couverte en regard de la porte d’entrée. Deux études cliniques récentes confirment l’efficacité clinique dans ce type d’indication.

Ainsi, dans celle de Dake, une diminution du diamètre et une thrombose du faux chenal ont été observées chez 15 des 19 patients, les quatre autres ayant une thrombose partielle, la diminution moyenne du diamètre de l’aorte sur l’ensemble de cette population étant significative ; la mortalité a été de 16 % (deux ruptures et un sepsis) avec quatre complications (une colectomie, une amputation de membre inférieur, une insuffisance rénale et une pneumonie) ; aucune paraplégie n’est à déplorer.

Conclusion :

L’expérience acquise ces 10 dernières années dans le traitement endovasculaire des lésions athéromateuses a permis d’étendre progressivement ces procédures à l’aorte abdominale puis maintenant à l’aorte thoracique.

Ces tentatives thérapeutiques paraissent justifiées compte tenu de la lourdeur du traitement chirurgical conventionnel, mais seule l’évaluation prospective et comparative permettra de cerner progressivement les indications des traitements respectifs.

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