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Chirurgie
Traitement endovasculaire des anévrismes iliaques
Cours de Chirurgie
 

 

 

Généralités :

A - Indications et contre-indications :

Les conditions anatomiques sont strictes : pour amarrer l’endoprothèse il faut que l’anévrisme possède un collet supérieur et inférieur d’au moins 1 cm de longueur.

Si l’anévrisme siège sur l’iliaque primitive, l’absence de collet supérieur signe un anévrisme aorto-iliaque qui contre-indique une endoprothèse iliaque isolée.

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Il est toujours possible de trouver un collet inférieur au niveau de l’iliaque externe, tout le problème est donc : l’hypogastrique est-elle ou non intéressée par le processus anévrismal ?

Pour délivrer l’endoprothèse, les systèmes de pose étant relativement rigides, deux conditions sont nécessaires : une angulation des collets inférieurs à 60° et une iliaque externe homolatérale sans boucles ou tortuosités majeures.

Deux contre-indications sont classiques : l’anévrisme septique qui contre-indique une prothèse et les syndromes d’hypercoagulabilité en raison du risque de thrombose du matériel.

B - Localisation de l’anévrisme :

Elle est, on le reverra, un élément-clé de la stratégie en fonction de la position de l’hypogastrique par rapport à l’anévrisme, mais tous les anévrismes iliaques primitifs, les rares anévrismes iliaques externes ou les anévrismes hypogastriques peuvent être traités par voie endovasculaire à condition de satisfaire aux conditions.

C - Type d’anévrisme :

Il n’influe pas sur la technique.

Les vrais anévrismes ou les faux anévrismes après chirurgie, ou dissection après cathétérisme artériel, sont parfaitement accessibles au traitement endovasculaire.

L’existence d’une prothèse aorto-iliaque antérieure facilite en fait la procédure en fournissant un collet supérieur parfait.

D - Hypogastrique : clé de la stratégie

– Soit il existe un collet inférieur d’au moins 1 cm à la terminaison de l’iliaque primitive.

Il faut alors sauvegarder l’hypogastrique, dont on connaît le rôle dans l’érection chez l’homme mais aussi dans la vascularisation colique et pelvienne et, enfin, comme voie collatérale de suppléance vers les membres inférieurs.

Le calcul de la longueur de l’endoprothèse doit être parfait pour éviter de la couvrir en bas ou de se déployer en haut de l’aorte en compromettant le côté opposé.

– Soit le collet est trop court ou l’anévrisme s’étend sur l’hypogastrique.

Si l’on n’utilise qu’une endoprothèse pontant depuis l’iliaque primitive jusqu’en iliaque externe, certes l’anévrisme est exclu du flux direct mais le reflux hypogastrique par les branches va remplir a retro l’anévrisme, l’exposant à terme à la rupture.

Dans ce cas il faudra donc impérativement tarir le reflux hypogastrique en thrombosant celle-ci par des coils.

E - Choix du matériel :

Deux types de matériel s’opposent par leur principe :

– Les endoprothèses autoexpansibles utilisant souvent un squelette de Nitinolt, matériau à mémoire de forme, thermosensible, recouvert de Dacront : leur propriété physique permet, une fois déployées dans l’artère, de retrouver un calibre préétabli. Elles imposent donc un choix de départ parfait avant la procédure car, si le diamètre de la prothèse a été sous-estimé, la fuite au collet est imparable, si au contraire le diamètre a été pour trop surestimé, il y a un risque de fronçage et donc de fuite par mauvaise apposition du stent sur le collet.

Il faudra donc mesurer exactement le diamètre du collet et choisir une prothèse de calibre légèrement supérieur.

Ces endoprothèses sont commercialisées dans des longueurs prédéfinies avec des calibres croissant de 6 à 12.

Au delà, seules certaines firmes fabriquent l’endoprothèse et la taille de l’introducteur rend obligatoire l’abord chirurgical de l’artère au Scarpa.

– Les endoprothèses couvertes expansibles sur ballonnet : cette fois-ci le calibre de l’endoprothèse mise en place est en fonction de la taille du ballon qui a servi à expandre.

L’avantage majeur est qu’en utilisant un ballon de taille supérieure, on peut adapter parfaitement l’endoprothèse au calibre du collet si cela s’avérait nécessaire.

Un autre avantage est la possibilité d’utiliser un ballon différent pour expandre au niveau du collet supérieur et inférieur créant ainsi une prothèse de calibre dégressif.

Ces prothèses ne sont pas disponibles pour un calibre supérieur à 12.

F - Rupture d’anévrisme :

Elle est accessible à un traitement endovasculaire, à condition de disposer des examens préopératoires nécessaires que sont le scanner et l’artériographie avec un cathéter gradué.

Dans la méta-analyse de Desiron, la mortalité chirurgicale est de 40 %.

Quelques observations de Cardon, Cormier font état de succès endovasculaires sur des patients sélectionnés.

G - Bilan préopératoire :

Il est fondamental car de lui dépendent le choix entre thérapeutique endovasculaire ou chirurgie classique, le choix du type de l’endoprothèse et enfin la décision vis-à-vis de l’hypogastrique :

– l’échodoppler couleur est peu rentable à ce niveau ;

– le scanner avec injection est l’examen fondamental avec des coupes tous les 3 mm, c’est l’examen de référence pour juger du calibre et de la longueur des collets.

La reconstruction 3D permet de juger des rapports avec l’hypogastrique ;

– cet examen doit être complété par une artériographie avec cathéter gradué et cliché de trois quarts pour bien dégager l’ostium des hypogastriques.

Elle permet de juger de la longueur exacte séparant les deux collets et donc de la longueur de l’endoprothèse.

Enfin, elle apprécie au mieux l’inclusion ou non de l’hypogastrique dans l’anévrisme.

Elle complète enfin les données en détectant les boucles et tortuosités de l’iliaque externe ;

– toutes ces données peuvent être complétées ou corrigées en peropératoire en utilisant une échographie endovasculaire.

Technique :

Selon que l’hypogastrique est incluse ou non dans l’anévrisme, elle devra être préservée ou être sacrifiée pour empêcher le reflux ; de toutes façons, la mise en place de l’endoprothèse est identique.

A - Voie d’abord :

Elle est percutanée, homolatérale ; par ponction de l’artère fémorale commune et montée d’un guide dans l’aorte, puis mise en place d’un introducteur long (20 cm) de calibre adapté entre 8 et 10 F.

Réalisation d’une angiographie par l’introducteur en poussant 20 mL de produit de contraste.

Les limites de l’anévrisme sont alors repérées par rapport aux repères osseux, la règle graduée radio-opaque mise dans le dos du patient ou des repères métalliques placés sur la peau.

Si cet examen est disponible, une échographie endovasculaire vient alors confirmer les données obtenues par les examens préopératoires.

Une héparinothérapie par voie intraveineuse à raison de 0,5 mL/kg est alors délivrée par l’anesthésiste.

B - Collet inférieur au-dessus de l’hypogastrique :

S’il existe un collet inférieur au-dessus de l’hypogastrique, il faudra donc l’épargner.

Soit la mesure de la longueur de l’anévrisme correspond à une longueur de prothèse standard et on réalise une implantation simple, mais si la longueur nécessaire est intermédiaire entre deux longueurs de prothèses disponibles, il faut alors télescoper deux endoprothèses, l’une dans l’autre, sur la longueur nécessaire pour que l’anévrisme soit entièrement couvert mais que l’aorte et l’hypogastrique soient préservées.

Le largage de l’endoprothèse peut être réalisé sous road mapping, mais l’utilisation de la règle graduée radio-opaque ou de repères métalliques s’avère tout aussi précise.

Si le choix de l’endoprothèse a été celui d’une prothèse autoexpansible, il faut insister à nouveau sur le choix d’un calibre légèrement supérieur au diamètre du collet qui a été mesuré en préopératoire.

Si la mesure préopératoire du collet était de 8,5 mm, il faudrait choisir une prothèse de 10 mm.

Ce qui permet un ancrage solide mais aussi à la prothèse de suivre une éventuelle évolution ultérieure de ce collet.

Si le choix a été celui d’une endoprothèse montée sur ballonnet, on choisira un ballon de dilatation légèrement supérieur au diamètre du collet.

L’inflation du ballon ouvre et fixe l’endoprothèse.

Un contrôle angiographique est alors réalisé par l’introducteur pour vérifier la perméabilité et l’absence de fuite.

En cas de fuite, qu’elle soit proximale ou distale, la correction en est facile avec une endoprothèse expansible sur ballonnet car il suffit de monter un ballon de calibre supérieur pour bien appliquer l’endoprothèse sur le collet.

En cas d’utilisation d’une endoprothèse autoexpansible, il faut tenter d’abord de mieux appliquer l’endoprothèse sur le collet en dilatant le stent avec un ballon de taille adaptée, sans dépasser le calibre maximal de l’endoprothèse.

Si la fuite persiste et qu’il persiste un collet utilisable, le seul recours est de monter une nouvelle endoprothèse courte, mais de calibre supérieur cette fois au collet de l’anévrisme et que l’on emboîte en partie dans l’endoprothèse déjà en place.

C - Hypogastrique incluse dans l’anévrisme :

Il faut alors empêcher le reflux par les branches de l’hypogastrique et donc clore celles-ci par des coils.

L’intervention débute par la mise en place des coils dans l’hypogastrique par voie homolatérale.

Après mise en place d’un introducteur long, mise en place d’un cathéter coudé type « cobra » ou JR4 dans l’hypogastrique ; ce qui permet de cathétériser, avec un guide fin 0,18, une branche de l’hypogastrique et de monter dessus un cathéter fin permettant de délivrer les coils.

Une irrigation continue sous pression doit être utilisée pour éviter la thrombose dans le cathéter. Le nombre de coils suffisant pour thromboser l’hypogastrique est alors délivré.

Une fois la thrombose obtenue, on met en place l’endoprothèse couverte depuis le collet supérieur jusqu’en iliaque externe.

L’intervention se termine par le retrait du Desilet et une compression manuelle de 10 minutes par l’opérateur lui-même, un pansement compressif est alors installé jusqu’au lendemain.

D - Après l’intervention :

Le patient peut sortir le lendemain de la procédure, après un contrôle échodoppler couleur, vérifiant perméabilité et exclusion de l’anévrisme. Une prescription d’antiagrégant plaquettaire est mise en place.

À 1 mois, un scanner avec injection de produit de contraste contrôle le résultat.

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