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Chirurgie
Traitement des diverticules vésicaux
Cours de Chirurgie
 

 

 

Étiologies :

A - DIVERTICULES VÉSICAUX CONGÉNITAUX :

Certains diverticules prennent naissance à l’occasion de l’oblitération incomplète du canal allantoïdien : ce sont les diverticules de l’ouraque.

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D’autres diverticules trouvent leur origine dans un défaut de la gaine de Waldeyer et dans une fusion musculaire imparfaite entre le trigone et le dôme vésical, structures d’origines embryologiques distinctes : ce sont les diverticules congénitaux de Hutch.

Ils sont situés au-dessus et en dehors des orifices urétéraux.

Cette malformation est classiquement plus fréquente chez le garçon.

B - DIVERTICULES ACQUIS :

Les diverticules acquis sont la conséquence d’une obstruction à l’écoulement des urines, généralement un obstacle sous-vésical.

Celui-ci entraîne une hypertrophie réactionnelle du détrusor sous forme de travées musculaires séparées par des zones de faiblesse.

C’est entre ces travées que la muqueuse vésicale fait hernie.

Ces diverticules, bien qu’acquis, se développent néanmoins préférentiellement sur les points de faiblesse congénitaux de la paroi vésicale.

La cause de ces diverticules étant un obstacle sous-vésical, ils s’observent essentiellement chez l’homme.

De façon exceptionnelle, les diverticules de vessie peuvent s’inscrire dans le cadre d’un syndrome malformatif d’Ehlers-Danlos.

La grande majorité des diverticules vésicaux, congénitaux ou acquis, ont un développement sous-péritonéal et postérieur.

Indications opératoires :

L’indication opératoire des diverticules vésicaux est posée dans deux circonstances :

– le diverticule vésical est symptomatique.

Cette symptomatologie peut se résumer par des signes fonctionnels du bas appareil urinaire, en rapport avec une vidange défectueuse du diverticule, celui-ci étant, par définition, dépourvu de fonction contractile.

Il a été décrit, rarement, des rétentions vésicales complètes attribuées à un diverticule vésical, présentation essentiellement pédiatrique, mais rapportée chez la femme adulte.

La symptomatologie peut être en rapport avec des infections basses itératives et le développement de calculs urinaires, tous deux favorisés par la stase des urines dans le diverticule.

L’intervention chirurgicale doit alors combiner le traitement du diverticule et de l’obstacle sous-vésical à son origine ;

– une tumeur urothéliale se développe dans le diverticule.

Bien que le traitement de ces tumeurs soit essentiellement fonction des caractéristiques de celles-ci, il est généralement pratiqué une ablation du diverticule.

Techniques chirurgicales :

Le principe du traitement chirurgical des diverticules vésicaux est, soit de restituer au diverticule sa vidange, tout en le conservant, soit d’en pratiquer l’ablation.

Cette chirurgie doit se pratiquer sur des urines stériles et sous antibioprophylaxie.

L’anesthésie est générale ou locorégionale.

Si l’échographie est généralement suffisante pour diagnostiquer un diverticule vésical, la stratégie opératoire est au mieux guidée par une cystographie ou un scanner pelvien.

L’intervention ne se conçoit pas avant d’avoir identifié une éventuelle obstruction à l’écoulement des urines et d’en avoir déterminé la modalité thérapeutique.

Il existe essentiellement deux voies d’abord des diverticules vésicaux : la résection du collet par voie endoscopique et la diverticulectomie par voie rétropubienne.

A - RÉSECTION DU COLLET PAR VOIE ENDOSCOPIQUE :

Son objectif est de restaurer au diverticule sa vidange par une résection du collet diverticulaire afin d’agrandir son calibre.

Cette voie d’abord est donc destinée au traitement des diverticules avec un collet de petit calibre.

Le malade est installé en position gynécologique.

L’intervention est menée avec un résectoscope. Un éventuel obstacle prostatique ou cervical associé est confirmé et pourra rendre nécessaire un geste associé (résection transurétrale de prostate ou incision cervicoprostatique).

Ce geste associé doit être fait après la résection du collet du diverticule pour ne pas gêner la clarté de la vision.

La résection du collet est généralement débutée à six heures.

Le premier temps consiste à prendre contact avec les fibres musculaires profondes qui devront être réséquées.

L’intervention sera poursuivie dans ce plan de façon circulaire.

La finesse de la paroi impose une certaine prudence pour ne pas perforer la paroi vésicale.

Certains auteurs ont proposé de pratiquer en plus une électrocoagulation de l’ensemble de la muqueuse diverticulaire, dans le but d’entraîner une cicatrisation rétractile et une diminution de volume de la poche, mais sans apporter la preuve de l’utilité de cette manoeuvre.

Une sonde vésicale à double courant est mise en place à la fin de l’intervention pour permettre un éventuel lavage vésical, en cas d’hématurie et en absence de large brèche vésicale.

La sonde vésicale est laissée cinq, voire dix jours s’il existe une large perforation vésicale.

Si un lavage continu est indispensable à cause d’une hématurie abondante, et qu’il y a une large perforation vésicale, il faut veiller à ce qu’il ne se forme pas de caillot qui pourrait venir obstruer la sonde et provoquer une extravasation douloureuse du liquide d’irrigation.

Une technique différente a été rapportée récemment à propos de deux cas, mais qui ne semble pas présenter d’avantage particulier.

Cette technique consiste à fermer le collet du diverticule en utilisant à la fois une optique transurétrale et une instrumentation coelioscopique introduite en transvésicopariétal.

B - DIVERTICULECTOMIE PAR VOIE RÉTROPUBIENNE :

La diverticulectomie rétropubienne peut être réalisée à ciel ouvert ou par laparoscopie.

1- Diverticulectomie à ciel ouvert :

Trois voies d’abord sont décrites : transvésicale, mixte, à la fois transvésicale et extravésicale, et, enfin, la voie extravésicale pure.

Cette dernière ne sera pas développée, car elle s’adresse généralement à de petits diverticules, traités idéalement par voie endoscopique.

Le danger de la chirurgie des diverticules est de léser l’uretère, voire le rectum, car ils se développent à leur contact ou, au moins, à leur proximité.

* Diverticulectomie par voie transvésicale :

La voie transvésicale s’adresse à des diverticules dont le diamètre ne dépasse généralement pas 5 cm.

Le patient est installé comme pour une adénomectomie transvésicale, avec un accès au rectum et la verge dans le champ opératoire.

L’opérateur se place du côté opposé à sa main dominante, son aide en face de lui.

– Premier temps : repérage du diverticule

L’incision pariétale sous-ombilicale est volontiers courte et sagittale, identique à celle d’une adénomectomie mais les incisions horizontales sont tout aussi adaptées et ont leurs partisans.

L’incision vésicale est sagittale, l’exposition intravésicale se fait classiquement à l’aide d’un écarteur de Hryntschak et de sa valve médiane.

Le jour obtenu est idéal pour le traitement des diverticules postérieurs, largement majoritaires. Mais cet écarteur peut masquer l’orifice de certains diverticules.

Il est alors avantageusement remplacé par un écarteur de Gosse, éventuellement associé à une suspension des berges de l’incision vésicale.

L’exploration de la cavité vésicale est la règle, afin de s’assurer de l’absence de toute tumeur urothéliale.

Il est généralement préférable, en début d’intervention, de cathétériser l’uretère homolatéral au diverticule avec une sonde urétérale, qui servira de repère lors de la dissection et qui sera retirée en fin d’intervention.

Lorsque l’orifice du diverticule est identifié, il est tracté par un ou deux fils qui sont passés en X.

Il est souvent recommandé, pour faciliter la dissection, de maintenir un certain volume au diverticule.

Ceci est rendu possible, soit en tassant une compresse dans le diverticule, soit en remplaçant les fils tracteurs par une sonde de Foley dont le ballonnet est gonflé dans la poche diverticulaire.

– Deuxième temps : résection du diverticule

Le collet diverticulaire est alors incisé au bistouri électrique de façon circonférentielle sur toute la profondeur de la paroi, pour séparer le diverticule du reste de la vessie.

La mise en tension des fils tracteurs permet d’attirer le sac diverticulaire et de l’orienter.

La dissection est alors poursuivie vers l’apex du sac, préférentiellement aux ciseaux de Metzenbaum et en libérant pas à pas les tractus préalablement électrocoagulés.

La crainte de provoquer une plaie urétérale doit guider chaque geste, tout au long de l’intervention.

Habituellement l’ensemble du diverticule peut être disséqué de cette façon, mais il arrive, surtout lors d’antécédents infectieux, que la dissection de l’apex diverticulaire soit particulièrement laborieuse et que les rapports avec l’uretère soient difficiles à établir.

Il est alors préférable d’abandonner un fragment de la paroi, si possible après électrocoagulation de la muqueuse, plutôt que de mettre en danger l’uretère.

– Troisième temps : traitement de l’obstacle sous-vésical à l’origine du diverticule acquis

Il s’agit en règle d’une adénomectomie.

– Quatrième temps : fermeture

La brèche vésicale est refermée en un ou en deux plans, à l’aide de fils résorbables et en prêtant toujours attention à ne pas prendre l’uretère dans la suture.

La vessie est enfin drainée par une sonde urétrale à double courant et refermée en un ou deux plans avec un fil résorbable.

L’espace de Retzius est drainé et la paroi abdominale fermée.

* Diverticulectomie par voie mixte :

C’est la voie la plus sûre en cas de diverticules volumineux ou inflammatoires.

Le patient est installé comme pour une adénomectomie transvésicale.

– Premier temps : repérage du diverticule

L’incision pariétale sous-ombilicale doit être sagittale et plus longue que pour une adénomectomie.

Un abord extravésical pur peut être tenté d’emblée. La vessie sera alors volontiers cathétérisée et remplie de façon rétrograde pour faciliter la distension du diverticule.

Cependant, le premier temps est généralement transvésical, comme décrit pour l’abord transvésical pur.

L’exploration de la cavité vésicale est la règle, afin de s’assurer de l’absence de toute tumeur urothéliale.

Le cathétérisme urétéral est tout particulièrement recommandé.

Une des difficultés de l’exposition sera de maintenir un équilibre entre l’exposition intravésicale et extravésicale.

Pour ce faire, la paroi est maintenue par un écarteur de Gosse et, après avoir retiré l’écarteur de Hryntschak, les berges de la vessie sont repérées par des fils préférentiellement passés en X pour éviter de déchirer la paroi.

L’abord extravésical doit rester strictement sous-péritonéal.

À l’aide de valves malléables solidarisées à l’écarteur de Gosse ou de valves de Richet, le péritoine est refoulé vers le haut et la vessie en dedans, pour exposer la fosse iliaque.

Celle-ci est barrée, chez l’homme, par le canal déférent qui est préservé à chaque fois que cela est possible.

Cela est particulièrement important lors du traitement des diverticules congénitaux du jeune garçon.

L’uretère est repéré au niveau du promontoire et peut, même, être prudemment mis sur lacs.

L’identification du diverticule est parfois difficile.

Celle-ci est alors facilitée par l’introduction d’un doigt intravésical dans le diverticule, au détriment de l’amplitude de vision dans le champ opératoire.

Lorsque le diverticule est repéré, il est saisi par une pince autostatique atraumatique, de type pince de Duval.

– Deuxième temps : résection du diverticule Le diverticule sera progressivement disséqué très délicatement au contact de l’uretère et du rectum, auxquels les volumineux diverticules sont volontiers adhérents.

Dans l’éventualité de la dissection laborieuse d’un diverticule inflammatoire, l’abandon d’un fragment du sac est préférable à une dissection trop poussée et dangereuse pour l’uretère ou le rectum.

Il est cependant des situations où le sacrifice de l’uretère terminal s’avère indispensable.

Cela nécessite une réimplantation secondaire. Une dissection réussie conduit au collet diverticulaire, où la paroi vésicale sera ouverte.

En cas de besoin, le sac diverticulaire peut être ouvert précocement pendant la dissection, afin de faciliter le repérage du collet.

Un doigt intrarectal peut aussi guider la dissection postérieure.

– Troisième temps : traitement de l’obstacle sous-vésical à l’origine du diverticule acquis

– Quatrième temps : fermeture

La brèche pariétale créée par l’ablation du collet sera refermée par voie extravésicale ; une éventuelle suture muqueuse élective peut être menée par voie intravésicale.

La zone de dissection sera largement drainée, habituellement par un drain de Redon.

La vessie sera refermée et drainée de préférence par une sonde double-courant.

Enfin, la paroi abdominale est fermée.

2- Diverticulectomie laparoscopique :

La diverticulectomie laparoscopique fut décrite pour la première fois en 1992.

Cette technique a donné lieu à la publication d’expériences individuelles, mais rarement de séries de patients, l’expérience en la matière semblant limitée.

Si cette procédure a fait la preuve de sa faisabilité, elle n’a pas encore fait la preuve de son utilité, car les temps opératoires rapportés sont rédhibitoires.

La diverticulectomie laparoscopique ne connaît qu’une contreindication absolue, la présence d’une tumeur urothéliale.

Il est plus prudent d’étendre la contre-indication aux patients ayant un antécédent de tumeur urothéliale.

– Premier temps : traitement de l’obstacle sous-vésical

Certains auteurs ont décrit le traitement combiné d’un adénome prostatique par résection transurétrale et d’un diverticule vésical par coelioscopie.

L’élégance de la procédure est largement contrebalancée par des durées opératoires s’échelonnant de trois à six heures (4 heures en moyenne).

– Deuxième temps : mise en place d’un système de repérage du diverticule

La difficulté essentielle de la technique est liée au repérage peropératoire du diverticule. Plusieurs artifices peuvent être utilisés à cette fin.

La transillumination du diverticule au moyen d’un cystoscope est un moyen efficace, mais la stabilité de l’exposition reste un problème majeur.

La mise en place d’une sonde de Foley dans le diverticule, où son ballonnet est gonflé, assure une exposition autostatique de bonne qualité ; le contact avec le ballonnet assurant le repérage du diverticule.

Une amélioration a été apportée par Porpiglia et al.

Ces auteurs combinent le positionnement d’une sonde de Foley Ch 14 dans le diverticule avec la mise en place d’une sonde de Tiemann Ch 12 dans la vessie.

Chaque compartiment peut alors être rempli ou vidé, indépendamment.

Le recours à ces manoeuvres, qu’il soit de principe, c’est-à-dire réalisé en début d’intervention, ou de nécessité, c’est-à-dire réalisé au décours de celle-ci, impose de garder un accès stérile à l’urèthre pendant toute la procédure.

– Troisième temps : installation et voie d’abord

Deux voies d’abord peuvent être utilisées, trans- et souspéritonéales, sans que cela ait d’incidence sur l’installation du patient : décubitus dorsal, jambes écartées sur des appuis-cuisses et position de Trendelenburg, d’autant plus prononcée que l’abord de la vessie sera transpéritonéal.

L’opérateur se place du côté opposé à sa main dominante, un aide, au minimum, en face de lui et le moniteur vidéo dans l’axe du patient.

La voie transpéritonéale est la plus fréquemment utilisée, car elle offre une vision plus large, même si elle expose à des complications potentiellement plus graves, comme la lésion d’un organe intrapéritonéal ou l’apparition postopératoire d’un uropéritoine.

L’optique est introduite par un trocart ombilical de 10 mm, certains préconisant l’utilisation d’une optique de 30°.

Deux trocarts opérateurs au minimum sont nécessaires, placés environ à mihauteur de chaque ligne unissant épine iliaque antérosupérieure et ombilic.

Les vaisseaux iliaques, ombilicaux et, chez l’homme, le déférent, sont repérés.

Le péritoine est ouvert en regard du diverticule.

Celui-ci est reconnu grâce, soit à la lumière de l’optique endovésicale, soit au ballonnet de sonde qui y a été introduit, soit, enfin, au sérum physiologique qui le remplit, éventuellement additionné d’indigo–carmin.

La proximité de l’uretère rend l’utilisation d’une pince bipolaire fortement recommandée afin de minimiser le risque de lésion de celui-ci.

La dissection est alors conduite pas à pas vers le collet du diverticule, où il sera réséqué.

– Quatrième temps : fermeture

La vessie est refermée au fil résorbable et drainée, de la même façon que pour la chirurgie ouverte.

Il peut être utile de clamper la sonde vésicale durant ce temps pour éviter une fuite du gaz d’insufflation.

Le diverticule est extrait dans un sac au travers d’un trocart.

Il est plus prudent de mettre en place un drain de Redon dans le pelvis, dont l’ablation pourra être précoce.

Cas particuliers :

A - ASSOCIATION D’UNE HERNIE INGUINALE ET D’UN DIVERTICULE VÉSICAL :

L’association d’une hernie inguinale et d’un diverticule vésical contenu dans la hernie est une situation relativement fréquente.

Le diagnostic est le plus souvent méconnu en préopératoire.

B - TRAITEMENT DES DIVERTICULES VÉSICAUX CHEZ L’ENFANT :

Les diverticules vésicaux de l’enfant sont essentiellement malformatifs.

Ils s’associent dans la quasi-totalité des cas à un reflux vésico-urétéral homolatéral, dont le traitement chirurgical doit être combiné à celui du diverticule.

Dans ces conditions, si la résection laparoscopique de diverticules a été pratiquée chez l’enfant, la place de cette technique semble limitée, car elle ne traite qu’une des deux pathologies.

Ainsi, la voie d’abord usuelle est intravésicale ou mixte, avec les précautions déjà mentionnées sur le respect du canal déférent.

L’intervention combine la résection du diverticule et la réimplantation de l’uretère.

Yu a récemment rapporté une procédure intéressante. Après confirmation endoscopique des rapports entre le diverticule et l’orifice urétéral, l’auteur a procédé à un abord extravésical pur.

Il a alors réalisé une incision pariétale sur le diverticule, prolongée vers l’orifice de pénétration de l’uretère dans la vessie.

Cette incision respecte l’urothélium.

L’uretère est alors couché dans le lit de l’incision.

Le détrusor est suturé en arrière de l’uretère, permettant à la fois la fermeture de l’orifice diverticulaire et la confection d’un dispositif antireflux par adossement de l’uretère.

Le résultat était jugé satisfaisant chez tous les patients, mais le recul n’était que de neuf mois.

Conclusion :

Le traitement chirurgical des diverticules de vessie est indiqué en cas de diverticule symptomatique ou de développement d’une tumeur urothéliale dans un diverticule.

La majorité des diverticules vésicaux étant la conséquence d’un obstacle sous-vésical, le traitement de celui-ci sera idéalement réalisé dans le même temps opératoire.

Les caractéristiques du diverticule guident la voie d’abord.

Si le volume est modéré, la prise en charge endoscopique est préférable, car les résultats sont excellents et la morbidité faible.

En cas de volume important ou d’antécédents infectieux itératifs, le recours à l’abord rétropubien apparaît plus raisonnable, la voie intravésicale pure étant alors réservée aux cas les plus simples.

La chirurgie coelioscopique a fait la preuve de sa faisabilité dans cette pathologie, mais sa place reste cependant encore à définir.

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