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Chirurgie
Traitement chirurgical des complications des ulcères gastroduodénaux
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

La maladie ulcéreuse gastroduodénale bénéficie depuis plusieurs années de l’apport de thérapeutiques toujours plus efficaces.

La connaissance de la physiopathologie de la maladie ulcéreuse et l’éradication d’Helicobacter pylori ont significativement fait diminuer l’incidence des complications de la maladie ulcéreuse.

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Toutefois, lorsque ces complications surviennent, un geste chirurgical peut être seul à même de traiter ces patients.

Nous décrivons les traitements chirurgicaux de la perforation ulcéreuse, de l’hémorragie ulcéreuse gastroduodénale et de la sténose pylorique.

Nous précisons les alternatives à la chirurgie lorsqu’elles existent.

Perforations ulcéreuses gastroduodénales :

A - ULCÈRE DUODÉNAL PERFORÉ :

Sauf cas exceptionnels, nous considérons que la prise en charge chirurgicale doit être la règle devant le diagnostic d’ulcère duodénal perforé.

Le traitement chirurgical de la péritonite consiste en une toilette péritonéale et une suture de la perforation.

Le traitement chirurgical radical de la maladie ulcéreuse est aujourd’hui remis en cause et n’est habituellement plus effectué dans le même temps opératoire.

Depuis l’essor de la chirurgie laparoscopique, le traitement chirurgical de l’ulcère perforé peut être réalisé par un abord mini-invasif.

Le traitement non opératoire de la perforation ulcéreuse peut être proposé à des patients à jeun, ayant une douleur depuis moins de 24 heures et pour qui le traitement médical (aspiration nasogastrique, anti-H2 ou inhibiteurs de la pompe à protons, antibiotiques) est efficace en quelques heures avec diminution des douleurs et absence d’altération clinique.

Ce traitement est grevé d’un taux d’échec important (16 à 28 %), d’une morbidité estimée de 24 à 50 % et d’une mortalité importante (5 à 8 %) justifiant une chirurgie précoce.

1- Technique chirurgicale :

L’abord laparoscopique peut aujourd’hui être considéré comme la méthode de référence.

La technique chirurgicale est simple.

Elle nécessite la mise en place de trois ou quatre trocarts.

Le premier trocart de 10 mm est placé dans l’ombilic par abord direct du péritoine (open-coelioscopie).

Deux trocarts de 5 mm sont placés à hauteur de l’ombilic, à 5 cm de part et d’autre du premier trocart.

Un quatrième trocart de 5 mm est placé si nécessaire au niveau de la xiphoïde sur la ligne médiane pour récliner le foie au cours de la procédure.

Le premier temps opératoire est la réalisation d’un prélèvement bactériologique et le nettoyage de la cavité péritonéale avec aspiration du pus ou des débris alimentaires.

Le lavage et le drainage sont « classiques » même si leur bénéfice n’a pas été démontré.

Nous avons l’habitude de réaliser un lavage abondant par 6 à 9 L de sérum physiologique tiède jusqu’à ce que le liquide de lavage soit limpide.

Il faut s’assurer du nettoyage des régions sous-diaphragmatiques, des gouttières pariétocoliques et du cul-desac de Douglas pour éviter la constitution de foyers septiques abcédés.

La perforation est en général facile à découvrir après avoir récliné le foie : l’orifice souvent punctiforme siège au centre d’une zone remaniée, recouverte de fausses membranes et est situé à la face antérieure et supérieure du bulbe duodénal.

Il n’existe pas d’arguments formels précisant le geste idéal à réaliser pour la prise en charge de la perforation.

De nombreuses techniques ont été proposées, de la plus simple à la plus compliquée : absence de tout geste, suture simple, suture avec épiplooplastie, oblitération de la perforation par voie mixte, coelioscopique et endoscopique, utilisant l’épiploon ou le ligament rond, oblitération à l’aide de colle biologique. Nous préconisons une suture simple de la perforation.

Elle doit être faite le plus simplement possible, sans chercher à disséquer une paroi duodénale fragile, à l’aide de deux ou trois points en X de fil résorbable d’assez gros calibre (2/0) pour éviter de déchirer les tissus.

Les noeuds sont posés avec délicatesse en laissant les fils longs si l’on désire effectuer une épiplooplastie complémentaire (à l’aide d’une frange de grand épiploon qui est rabattue et fixée en avant de la perforation).

Un drainage est réalisé par la mise en place d’un Redon aspiratif en regard de la suture de la perforation et éventuellement d’une lame ondulée.

Un drainage aspiratif est extériorisé par un orifice de trocart, une lame par une contre-incision déclive.

La sonde nasogastrique est maintenue pendant 3 à 5 jours.

L’alimentation peut être reprise dès son ablation.

La réalisation d’une laparotomie est envisagée d’emblée en cas d’occlusion majeure avec distension abdominale ou en présence d’un état de choc non compensé.

Dans tous les autres cas, y compris en cas d’antécédents chirurgicaux abdominaux, une exploration laparoscopique est réalisée pour explorer l’abdomen et évaluer si le traitement est envisageable par cette voie.

Par laparotomie, la procédure chirurgicale est identique à l’approche par laparoscopie.

L’incision est alors une laparotomie médiane sus-ombilicale.

La mortalité de l’ulcère duodénal perforé opéré en urgence est de 6 à 30 %, taux expliqué par l’âge et le mauvais état général des patients opérés (choc préopératoire, insuffisance rénale aiguë, retard diagnostique).

2- Ulcères duodénaux difficiles :

La perforation peut être difficile à trouver en raison d’une localisation atypique.

Elle peut être masquée par des adhérences inflammatoires très importantes avec l’angle colique droit, voire par un plastron, ouverte dans le pied du pédicule hépatique, ou obstruée par la vésicule et en imposer pour une cholécystite aiguë.

À l’inverse, elle peut être très volumineuse avec une perte de substance duodénale.

Dans tous ces cas, une conversion en laparotomie s’impose : elle permet de réaliser un bilan lésionnel précis et d’effectuer le traitement chirurgical le plus approprié.

On est souvent conduit dans ces cas à réaliser une suture duodénale sténosante.

Une gastroentéroanastomose ou une antrectomie peuvent s’envisager d’emblée associées à une vagotomie.

Si la suture n’est pas réalisable, et en fonction des conditions locales et de l’état général du patient, il faut effectuer un geste de « sauvetage » qui consiste en une fistule dirigée de la perforation, une exclusion duodénale et une gastroentéroanastomose, ou une antrectomie.

Dans tous les cas, la dissection du moignon duodénal est l’élément limitant, avec ses risques de lésion du pédicule hépatique.

La réalisation d’une vagotomie en urgence n’est pas obligatoire dans ce contexte.

B - ULCÈRE GASTRIQUE :

Distinguer un ulcère gastrique prépylorique d’un ulcère duodénal n’est pas toujours aisé en présence d’une perforation.

Dans ce cas, l’ulcère est traité comme un ulcère duodénal sous contrôle vidéoscopique et une surveillance endoscopique est instaurée à distance de l’épisode aigu.

En présence d’un ulcère gastrique perforé, la conduite à tenir a été modifiée ces dernières années en raison de la performance des examens endoscopiques et paracliniques.

Si l’ulcère paraît bénin ou en dehors de tout aspect évident de tumeur, la suture simple avec ou sans épiplooplastie est la méthode de choix en urgence.

Un bilan endoscopique est réalisé dans un deuxième temps.

Si l’ulcère est localisé au niveau de la petite courbure, et si les conditions locales sont favorables, il est possible de réaliser une résection cunéiforme de la paroi gastrique, puis une suture directe de la perte de substance.

Le segment réséqué est examiné à la recherche d’une tumeur.

Ce geste est réalisé sous contrôle vidéoscopique si les conditions locales sont favorables et si l’opérateur est suffisamment expérimenté.

Au moindre doute, une conversion est préférable.

Si la perforation est manifestement liée à une tumeur (surélévation, tumeur ulcérée de l’angulus, carcinose péritonéale), une conversion s’impose.

La réalisation d’une gastrectomie en urgence chez un malade en péritonite est grevée d’une lourde mortalité et est rarement carcinologique dans ce contexte.

Nous recommandons la réalisation d’un geste de sauvetage si les conditions le permettent.

Il consiste en une suture simple de la perforation avec des biopsies gastriques et péritonéales.

Un bilan d’extension est effectué au décours de l’épisode aigu afin d’envisager une gastrectomie dans un deuxième temps.

Toutefois, une suture n’est pas toujours possible et une gastrectomie est parfois nécessaire (subtotale ou totale selon les cas).

Hémorragies ulcéreuses gastroduodénales :

La chirurgie dans le traitement des hémorragies ulcéreuses est indiquée lorsque le traitement médical a échoué ou que le saignement ne s’arrête pas spontanément.

En effet, 70 à 80 % des hémorragies d’origine ulcéreuse se tarissent spontanément.

En période hémorragique, la fibroscopie oeso-gastro-duodénale permet de distinguer l’origine gastrique ou duodénale du saignement.

Elle différencie les petits ulcères de stress ou médicamenteux, les ulcères en nappe, ou les diagnostics des autres causes d’hémorragie digestive haute qui pourront bénéficier d’un traitement médical (anti-H2 ou inhibiteurs de la pompe à protons) des érosions de l’artère gastroduodénale nécessitant une intervention d’hémostase.

La fibroscopie permet en outre une hémostase locale par colle, coagulation à l’argon, hyperthermie, scléroses ou injection d’adrénaline à visée vasoconstrictrice qui permet d’éviter le recours à la chirurgie dans 80 à 99 % des cas.

Sans diagnostic de certitude, chez un patient en mauvais état général ou multiopéré, l’artériographie interventionnelle permet d’identifier l’origine du saignement, et de le traiter par embolisation sélective de l’artère gastroduodénale.

En cas d’échec de ces traitements, ou en présence d’une hémorragie active d’origine ulcéreuse, il faut savoir intervenir en urgence.

A - TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L’ULCÈRE DUODÉNAL HÉMORRAGIQUE :

Le contrôle, même temporaire, de l’hémorragie par voie endoscopique permet d’envisager le traitement chirurgical dans de bonnes conditions chez un patient stable.

Ce contrôle est obtenu dans 95 à 99 % des cas.

De ce fait, l’intervention en urgence est devenue peu fréquente.

L’indication opératoire en urgence est retenue chez un patient instable malgré un remplissage massif (plus de cinq culots érythrocytaires transfusés) ou lorsque l’origine de l’hémorragie est identifiée, active et ne peut être contrôlée par endoscopie : cela représente 1 à 2% des patients.

1- Hémostase directe de l’ulcère duodénal :

Elle a pour but l’hémostase par suture locale du foyer hémorragique.

Ce procédé a notre préférence en raison de sa simplicité.

Il a l’inconvénient de laisser l’ulcère en place, et expose aux éventuelles récidives hémorragiques.

Toutefois, celles-ci sont devenues rares du fait de l’introduction systématique d’un traitement médical éradiquant Helicobacter pylori.

Le patient est installé en décubitus dorsal avec un billot sous la pointe des omoplates.

L’intervention est menée par une laparotomie médiane sus-ombilicale.

La région opératoire est exposée.

On réalise dans un premier temps un décollement rétroduodénopancréatique permettant à l’opérateur de mettre une main en arrière du premier duodénum.

On pratique une pyloroduodénotomie longitudinale de 4 cm qui expose en général un ulcère calleux postérieur térébrant sur l’artère gastroduodénale ou une de ses branches.

La main placée en arrière du bloc duodénopancréatique présente la zone opératoire.

L’hémostase est réalisée à l’aide de un ou plusieurs points de fil non résorbable (Prolène 2/0) prenant en masse le socle ulcéreux en ayant à l’esprit la proximité dangereuse du cholédoque.

Il est préférable de mettre deux points complémentaires, l’un au-dessus de l’ulcère, le second en dessous, de façon à contrôler l’artère gastroduodénale en dehors de la zone ulcéreuse.

L’incision est refermée transversalement en réalisant une pyloroplastie.

Si la suture duodénale transversale s’avère impossible ou de mauvaise qualité (sténose/tissus de mauvaise qualité), le duodénum est refermé dans le sens longitudinal.

Cette suture est le plus souvent facile mais elle est sténosante.

La procédure est complétée par la réalisation d’une gastro-entéro-anastomose.

Si le moignon duodénal est de très mauvaise qualité, ne permettant pas sa fermeture, il faut envisager la réalisation d’une duodénostomie sur sonde de Foley avec une exclusion duodénale par fermeture du duodénum en amont de l’ulcère (application d’une pince à agrafage linéaire sans section, agrafes résorbables, immédiatement en aval du pylore).

Ce geste doit être complété d’une vagotomie et d’une gastroentéroanastomose.

2- Hémostase indirecte de l’ulcère duodénal :

Elle s’adresse aux ulcères duodénaux érodant l’artère gastroduodénale.

Une suture isolée directe de l’ulcère serait insuffisante et le saignement peut même s’aggraver après une tentative d’hémostase.

Le fond de l’ulcère se déchire et l’artère débite à plein canal.

On aveugle temporairement au doigt la plaie artérielle.

L’artère gastroduodénale doit être liée au-dessus et en dessous du duodénum.

La ligature en amont se fait par dissection de l’artère hépatique commune au bord supérieur du pancréas juste avant sa pénétration dans le pédicule hépatique.

Il faut s’attacher à trouver d’emblée le bon plan de clivage pour disséquer l’artère dans sa gaine car la région est inflammatoire.

La première branche de division de l’artère hépatique commune, à direction descendante derrière le duodénum, est l’artère gastroduodénale.

Un passe-fil en fait le tour et une double ligature est posée.

Par sécurité, il est possible de sectionner l’artère entre deux ligatures.

La ligature en aval n’est réalisée que si l’hémostase n’est pas obtenue après la première ligature : pour cela, on ouvre le prolongement droit de l’arrièrecavité des épiploons en respectant si possible l’artère gastroépiploïque droite et on aborde l’artère gastroduodénale sur la tête du pancréas au bord inférieur du premier duodénum.

Là encore, l’artère peut être liée ou sectionnée.

Ce procédé de « triple hémostase » est très efficace : son intérêt est d’éviter une gastrectomie toujours difficile sur un malade en choc et anémié.

Son inconvénient est de dévasculariser le duodénum et d’exposer au risque possible de fistule duodénale postopératoire, tout en laissant l’ulcère en place.

B - HÉMOSTASE DE L’ULCÈRE GASTRIQUE :

Si l’on excepte les gastrites diffuses, la localisation d’un ulcère gastrique est souvent sous- ou juxtacardiale. Une gastrectomie d’hémostase semble dans ce cas excessive, et un traitement local est indiqué.

Il doit être tenté par endoscopie.

En cas d’échec, cet ulcère peut bénéficier d’une hémostase chirurgicale directe.

Par une laparotomie médiane sus-ombilicale, on pratique une gastrotomie exploratrice verticale à mi-distance des deux courbures, sur 5 à 10 cm.

L’estomac est décaillotté et lavé au sérum physiologique chaud.

La lésion ulcérée siège en général sur la petite courbure, en avant ou en arrière, à proximité du pédicule coronaire stomachique.

On déplisse au tampon monté les plis gastriques à la recherche du point de saignement.

L’ulcère est repéré et suturé à l’aide de quelques points en X de fil résorbable ou non (Prolène 2/0).

L’hémostase faite, on s’assure de l’absence d’autre lésion. Une vagotomie n’est pas nécessaire en présence d’un ulcère gastrique.

C - GASTRECTOMIE D’HÉMOSTASE :

La réalisation d’une gastrectomie d’hémostase a l’avantage de réaliser le traitement de l’ulcère et de la maladie ulcéreuse en un temps.

En cas d’ulcère calleux duodénal, la gastrectomie emportant l’ulcère peut être très périlleuse en raison de l’inflammation locale.

Il faut, pour être efficace, réaliser une antrectomie avec une vagotomie et une gastrojéjunostomie.

Elle s’impose dans moins de 10 % des cas.

En cas d’ulcère gastrique sous-cardial, la gastrectomie totale est à éviter chez des malades anémiés, fragiles, âgés et peu préparés à une lourde intervention chirurgicale.

Il est préférable d’effectuer un geste plus limité, comme une ulcérectomie ou une gastrectomie en gouttière.

Ces procédés traitent l’hémorragie, enlèvent l’ulcère et réalisent une biopsie à la recherche d’un cancer associé.

En présence d’un ulcère de l’antre, lorsque les conditions locales sont favorables, une antrectomie avec réalisation d’une anastomose gastroduodénale représente une solution de choix.

Une gastrectomie totale d’hémostase est exceptionnellement proposée chez des patients présentant une gastrite de stress associée à une hémorragie incoercible.

Survenant chez des malades fragiles, souvent hospitalisés en réanimation, elle est grevée d’une lourde mortalité.

Traitement chirurgical en urgence de la maladie ulcéreuse :

Le traitement chirurgical de la maladie ulcéreuse en urgence lors de la prise en charge d’une complication (perforation, hémorragie) a longtemps été une attitude classique. Sa remise en cause repose sur plusieurs arguments.

Souvent réalisé en urgence, il est compliqué d’une morbidité élevée, en particulier pariétale. L’intérêt de la vagotomie est discutable chez ces patients.

Elle est grevée de retards à l’évacuation gastrique (3 %) et de diarrhées.

Elle est inutile dans 40 à 60 % des cas car les patients sont le plus souvent guéris par le traitement médical de la maladie ulcéreuse ou ils présentent un accès unique de poussée ulcéreuse ne récidivant jamais.

Enfin, il n’est pas possible d’identifier en urgence les patients qui pourraient bénéficier du traitement chirurgical et, lorsque la vagotomie est réalisée, elle est parfois incomplète et donc inefficace.

La connaissance de la physiopathologie de la maladie ulcéreuse et la diminution de l’incidence de ses complications grâce à l’éradication d’Helicobacter pylori ont changé les données du problème.

L’éradication d’Helicobacter pylori prévient la récidive de la maladie ulcéreuse après perforation.

L’évolution démographique des sujets présentant un ulcère perforé se fait vers des patients plus âgés et souvent tarés.

Le taux de récidive des complications de la maladie ulcéreuse chez la personne âgée est bas (inférieur à 14 %) et ne justifie pas un traitement chirurgical.

Il n’est plus indiqué de réaliser le traitement chirurgical radical de la maladie ulcéreuse perforée en urgence.

Le même raisonnement s’applique pour l’accident hémorragique, même si l’absence de problème septique aigu amène certaines équipes à prôner la réalisation d’une vagotomie avec opération de vidange dans ce contexte.

Sténoses pyloriques :

La complication de la maladie ulcéreuse vers une sténose du pylore devient de plus en plus rare grâce aux progrès du traitement médical (1-3/100 000) et le recours à la chirurgie est de ce fait exceptionnel.

Les indications de chirurgie pour sténose pylorique touchent souvent des catégories sociales peu favorisées et des patients âgés.

L’accès à la chirurgie, survenant après des années de traitements mal ou peu suivis, est tardif, à l’occasion d’une intolérance gastrique ou d’une anorexie totale.

La préparation de l’acte chirurgical conditionne sa réussite.

La mise en oeuvre d’une réanimation préopératoire est importante et doit corriger la déshydratation, les troubles ioniques et la dénutrition qui accompagnent toujours la sténose du pylore.

Avant l’intervention, on réalise une vidange de l’estomac à l’aide d’une sonde nasogastrique maintenue au moins 3 jours.

La nutrition est exclusivement parentérale au moyen d’une voie veineuse centrale adaptée.

Une endoscopie s’assure de l’absence de cancer associé en effectuant des biopsies multiples, puis tente une dilatation de la sténose.

Elle permet de lever l’obstacle dans 80 à 100 % des cas.

Certains proposent la mise en place de prothèses d’expansion (stent), mais cette technique n’est pas évaluée à long terme.

Seul l’échec de dilatations répétées justifie une intervention chirurgicale.

Dans le contexte de la pathologie évoluant de longue date, il est impératif d’envisager le traitement radical de la maladie ulcéreuse.

Le choix se pose entre la réalisation d’une antrectomie, qui réduit le réservoir gastrique sans le dénerver, complétée d’une gastrojéjunostomie type Pólya ou Finsterer et une simple gastroentéroanastomose.

Dans ce contexte, l’intervention s’adresse à des malades qui ne sont pas toujours capables de supporter une anesthésie générale de plusieurs heures : le geste le plus simple doit alors être proposé.

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