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Chirurgie
Traitement chirurgical des rectocèles
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

La rectocèle est une manifestation clinique extrêmement fréquente, définie comme une hernie de la paroi antérieure du rectum à travers la cloison rectovaginale.

Elle appartient à la fois aux troubles de la statique rectale dont elle représente une forme clinique particulière, et aux troubles de la statique pelvipérinéale.

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C’est en effet une des composantes habituelles des prolapsus génitaux, où la rectocèle se rencontre associée à des anomalies de la statique des étages pelviens antérieur, urinaire, et moyen, génital.

L’expression clinique des rectocèles est double.

Elles peuvent être responsables de manifestations digestives et gynécologiques, associées à des degrés variables.

Cette dualité influe sur les modalités du bilan et de la prise en charge chirurgicale des rectocèles qui peuvent être différentes selon que l’accent est mis sur le versant digestif ou gynécologique des troubles.

La meilleure connaissance actuelle des troubles de la statique pelvipérinéale et leur approche multidisciplinaire a cependant rendu les pratiques plus homogènes.

Notre travail se limitera au traitement chirurgical de la rectocèle antérieure de la femme, excluant ainsi les rares rectocèles survenant chez l’homme (après prostatectomie) ou les rectocèles postérieures de la femme s’extériorisant à travers la partie postérieure du plancher pelvien.

Objectifs thérapeutiques :

Quatre objectifs sont à atteindre lors du traitement chirurgical de la rectocèle antérieure de la femme :

– l’objectif principal est la correction durable du defect de la cloison rectovaginale et de la hernie rectale, dans le but de restaurer une fonction anorectale normale.

Le critère de jugement est ici essentiellement fonctionnel et non anatomique, c’est la normalisation de la défécation ;

– le traitement doit rechercher la correction concomitante, au cours de la même intervention, des anomalies associées à la rectocèle et responsables d’une symptomatologie : incontinence urinaire éventuellement masquée par la rectocèle, prolapsus utérin associé, incontinence anale ;

– le traitement doit éviter de démasquer d’autres troubles de la statique pelvipérinéale, élytrocèle par exemple, susceptibles de se décompenser dans le temps et de nécessiter une nouvelle intervention ;

– enfin, le traitement ne doit pas engendrer de séquelles, qu’elles soient douloureuses liées aux incisions, anales avec l’apparition d’une incontinence postopératoire, ou encore sexuelles avec une dyspareunie secondaire.

Répondre à ce cahier des charges est un programme ambitieux qui justifie une évaluation clinique et fonctionnelle complète et fait une large place à une pratique multidisciplinaire, pour assurer un résultat fonctionnel de qualité.

Prise en charge périopératoire :

A - Préparation à la chirurgie :

La chirurgie des rectocèles ne nécessite qu’une préparation intestinale limitée.

Un lavement évacuateur de 500 mL d’eau tiède additionnée de 50 mL de Bétadinet la veille et le matin de l’intervention suffit habituellement.

Un régime pauvre en fibres peut être recommandé pendant la semaine qui précède l’hospitalisation.

Il n’y a pas d’indication pour nous à une préparation colique complète, quelle que soit la voie d’abord utilisée.

La préparation vaginale est en revanche importante.

Elle est calquée sur les recommandations faites pour la chirurgie vaginale et a pour but d’améliorer la trophicité vaginale et limiter le risque infectieux.

Des ovules de Colpotrophine sont prescrites pour une période de 1 mois avant l’intervention chez les patientes âgées.

Une douche vaginale abondante à la Bétadinet diluée est instituée la veille et le matin de l’intervention.

Une préparation cutanée abdominale soigneuse est réalisée avec douche à la Bétadinet et rasage abdominal, si la pose d’une prothèse non résorbable par voie abdominale est envisagée.

Quant au rasage du périnée, il peut se limiter à la zone opératoire et n’est réalisé qu’après anesthésie et installation en position opératoire de la patiente.

Une prévention du risque thromboembolique adaptée au terrain et une antibioprophylaxie sont recommandées dans cette chirurgie.

Notre protocole antibiotique actuel comporte une injection unique, à l’induction, d’une association imidazolé-céphalosporine de deuxième génération.

Un sondage urinaire, réalisé lors de l’installation et maintenu en place 24 heures, est conseillé, sans que nous le considérions comme indispensable, notamment chez les patientes jeunes.

En cas de geste urinaire associé, il s’impose pour 5 jours en moyenne.

B - Anesthésie :

Différentes modalités anesthésiques peuvent être proposées pour la cure des rectocèles.

En cas d’abord périnéal isolé, l’anesthésie locorégionale péridurale ou caudale représente une option intéressante pour cette chirurgie qui est de courte durée (inférieure à 1 heure en moyenne), peu invasive et non hémorragique.

L’anesthésie locorégionale est recommandée lorsque la position ventrale est nécessaire pour l’intervention (voie transanale), car elle facilite la mobilisation et l’installation de la patiente.

Cependant, elle n’est pas toujours bien tolérée et certains lui préfèrent l’anesthésie générale.

Le retournement en position ventrale de la patiente sous anesthésie générale se fera prudemment, en présence du chirurgien.

La voie abdominale nécessite habituellement une anesthésie générale pour un bon confort de la patiente, notamment lors du refoulement et de la manipulation des anses intestinales pour exposer le pelvis.

C - Soins postopératoires :

En cas d’intervention par voie basse, l’hospitalisation est de courte durée, inférieure à 5 jours et peut, lorsque les conditions s’y prêtent, s’intégrer dans le cadre d’une prise en charge ambulatoire.

La sonde urinaire est enlevée dès le lendemain de l’intervention.

Il faut veiller à une reprise facile du transit et limiter les efforts de poussée à l’aide de laxatifs doux (huile de paraffine).

Les soins locaux (douche et nettoyage non stérile) ne justifient pas une prise en charge infirmière à domicile.

Les douleurs postopératoires sont habituellement limitées et nettement moindres que dans l’hémorroïdectomie.

En cas d’abord abdominal, la durée de séjour est de l’ordre de 7 jours, l’abord coelioscopique permettant de réduire le temps d’hospitalisation.

Les suites sont celles de la chirurgie des prolapsus.

Traitement chirurgical de la rectocèle antérieure de la femme :

De nombreuses techniques ont été décrites pour la correction chirurgicale des rectocèles.

Longtemps prises en charge par les chirurgiens gynécologues, la première approche de cette pathologie a été vaginale ou périnéale.

Avec le développement d’explorations fonctionnelles anorectales performantes et la reconnaissance du rôle de la rectocèle dans les troubles de l’évacuation rectale dans les années 1980, une approche transanale des rectocèles a été développée et adoptée par les chirurgiens digestifs.

À l’heure actuelle, la prise en charge multidisciplinaire des troubles de la statique pelvipérinéale est privilégiée.

Le traitement des rectocèles s’intègre dans une stratégie globale de correction des différentes anomalies identifiées ou potentielles.

A - Cure de rectocèle par voie transanale :

1- Principe :

La technique décrite par Khubchandani et Sullivan a pour but de corriger la déformation rectale antérieure par voie endoluminale, rectale.

L’accès se fait à travers le canal anal pour accéder à la rectocèle par l’intérieur, sur son versant rectal.

Les principes de l’intervention sont :

– de restaurer une paroi rectale antérieure solide grâce à la remise en tension de la musculeuse rectale déformée par une série de sutures internes, et au développement d’une fibrose cicatricielle dans la sousmuqueuse rectale « avivée » par l’intervention ;

– de supprimer l’excès de muqueuse rectale qui s’est développé dans ce véritable diverticule de pulsion que représente la rectocèle et dans le même temps, le prolapsus muqueux antérieur souvent associé.

Cette technique ne s’adresse qu’à la rectocèle et ne peut prétendre traiter d’autres anomalies de la statique pelvipérinéale.

Elle peut être associée à d’autres gestes proctologiques, par exemple une hémorroïdectomie.

2- Technique chirurgicale :

* Installation :

La position ventrale (Jackknife position des auteurs anglo-saxons) est recommandée pour cette intervention.

Les membres inférieurs sont écartés et le bassin fléchi sur les cuisses pour permettre un bon accès périnéal, les deux fesses étant tirées vers l’extérieur par des bandes collantes.

Cette position donne un accès direct sur la face antérieure du bas rectum, siège de la rectocèle.

Mais elle interdit tout geste périnéal complémentaire.

C’est en partie pour cette raison que certains optent pour la position gynécologique qui donne sans doute un jour moins favorable sur la rectocèle, mais n’impose pas de retourner la patiente et permet d’associer un geste urologique ou gynécologique.

* Exposition :

L’intervention qui se déroule à travers le canal anal nécessite une dilatation anale mesurée.

Elle se fait de manière douce, progressive et limitée à deux doigts sur un anus bien lubrifié.

Ce geste de départ permet l’introduction d’un écarteur autostatique à lames, type écarteur de Parks, que l’on utilise avec ses valves longues. L’écartement de l’appareil doit se faire progressivement et prudemment.

Il se limite au strict nécessaire, car cette manoeuvre peut avoir des effets délétères sur la fonction sphinctérienne.

* Dissection :

Après repérage de la rectocèle, une incision transversale sur l’hémicirconférence antérieure ouvre la muqueuse sur la ligne pectinée ou légèrement au-dessus.

Il est également proposé de débuter cette incision sur la marge anale en emportant le paquet hémorroïdaire situé à ce niveau, notamment en cas d’hémorroïdectomie associée.

La dissection se fait aux ciseaux ou au bistouri électrique pour limiter le saignement.

L’infiltration à la Xylocaïne adrénalinée de la zone opératoire peut également limiter le saignement et faciliter la dissection du plan sous-muqueux.

Mais de nombreuses équipes l’ont abandonnée en raison d’un risque cardiaque potentiel.

À partir de l’incision anale, un large lambeau de muqueuse rectale est décollé au bistouri électrique et au tampon, sur 6 à 8 cmde haut, jusqu’au sommet de la rectocèle.

Le lambeau est progressivement libéré et extériorisé à travers l’anus par deux incisions longitudinales de part et d’autre de celui-ci.

La couche musculaire circulaire du rectum est ainsi mise à nu.

L’hémostase des vaisseaux de la sous-muqueuse, toujours nombreux, doit être minutieuse.

* Plicature de la musculeuse rectale et résection muqueuse :

Le temps suivant corrige le defect musculaire responsable de la hernie rectale par une plicature soigneuse de la musculeuse rectale.

Différentes techniques ont été décrites.

Elles utilisent un faufilage au fil à résorption lente de calibre 3/0 ou 4/0, les points devant rester suffisamment superficiels pour ne pas traverser la paroi vaginale située immédiatement en avant.

La plicature peut se faire :

– dans un plan transversal par une série de points horizontaux allant d’un bord à l’autre du rectum, et ce sur toute la hauteur de la zone disséquée ;

– dans un plan vertical selon des modalités identiques ;

– en associant les deux techniques.

Les prises musculaires latérales, si elles sont suffisamment profondes, peuvent intéresser les faisceaux les plus internes du muscle puborectal qui est ainsi retendu.

Un doigt intravaginal retournant la rectocèle et la faisant apparaître à travers l’anus peut aider à réaliser la plicature et vérifier que le vagin n’est pas transfixié.

Le serrage des points passés réduit la rectocèle et fait apparaître un excès de muqueuse.

Elle est réséquée après la réparation musculaire, et suturée à points séparés de fil résorbable 3/0 sur la ligne pectinée repérée avec précision.

En cas d’hémorroïdectomie associée, la muqueuse est fixée sur le sphincter interne comme dans l’anoplastie muqueuse.

B - Cure de rectocèle par voie transpérinéovaginale :

1- Principe :

À l’inverse de la technique précédente, l’abord se fait sur le versant extraluminal, vaginal et antérieur de la rectocèle.

L’intervention est similaire dans son principe et ses buts, mais utilise des moyens différents.

La restauration de conditions anatomiques normales au niveau du rectum et du périnée est obtenue par :

– l’enfouissement de la hernie rectale ;

– la réparation du fascia rectal rompu ;

– la remise en tension de la sangle des muscles élévateurs de l’anus et la réparation du centre tendineux du périnée.

Cette réparation peut être faite de manière isolée ou en association à la cure d’un prolapsus des étages antérieur ou moyen.

2- Technique chirurgicale :

* Position opératoire :

L’installation est la position gynécologique en décubitus dorsal, le périnée étant bien extériorisé grâce à une flexion importante des cuisses sur le bassin.

Une petite table placée sous le périnée, permet à l’opérateur une installation confortable de son matériel.

* Abord et dissection de la rectocèle :

Une incision horizontale de 4-5 cm est réalisée sur la fourchette vulvaire, à égale distance entre la vulve et l’anus. Un décollement rectovaginal complet est créé à partir de cette incision.

La partie basse de la dissection, souvent hémorragique, est la plus difficile à mener.

Pour venir à bout de cette difficulté, on laisse en arrière de la dissection le sphincter externe de l’anus et l’on progresse aux ciseaux et au tampon dans une zone souvent cicatricielle.

Des touchers rectaux (protégés) et vaginaux aident à repérer le plan de dissection qui sépare les fibres musculaires longitudinales du rectum de la paroi blanc nacré du vagin. Vers le haut, le clivage entre vagin et rectum est plus facile.

Il est mené jusqu’au cul-de-sac de Douglas toujours largement enfoui dans la graisse sous-péritonéale.

En fin de dissection, la face antérieure du rectum soufflée par la rectocèle se trouve bien individualisée et, latéralement, apparaissent des structures fibreuses correspondant pour certains aux reliquats du fascia rectal rompu et les bords médiaux des muscles élévateurs de l’anus, dont la tonicité est variable en fonction de l’état du plancher pelvien.

L’hémostase du champ opératoire n’est pas toujours facile à obtenir : le saignement est surtout gênant lors de la dissection et a tendance à s’arrêter spontanément lors du temps de reconstruction.

C’est pourquoi nous recommandons l’aspiration et le tamponnement, ne réservant la ligature appuyée qu’aux plus grosses veines de la cloison rectovaginale s’il n’a pas été possible d’éviter de les léser.

L’ouverture volontaire ou involontaire du vagin n’est pas un problème.

En cas de difficulté d’exposition, une colpotomie longitudinale peut faciliter le clivage rectovaginal et la réalisation de gestes associés (spinofixation du vagin selon Richter, par exemple).

Après avivement des berges et sans colpectomie marquée, le vagin sera refermé à points en X de fils à résorption lente.

L’ouverture du rectum est plus dangereuse : elle peut être évitée dans la majorité des cas (un tel incident n’est survenu qu’une fois dans notre expérience de près de 100 plicatures rectales par voie périnéale).

Il importe avant tout d’identifier l’effraction rectale lorsqu’elle survient.

Les berges de la perforation accidentelle sont repérées par deux fils et la paroi rectale est libérée pour la refermer immédiatement en deux plans (l’un muqueux et l’autre musculaire).

L’enfouissement ultérieur de la rectocèle complétera la réparation.

* Correction de la rectocèle et réparation du plancher pelvien :

L’exposition est obtenue avec une valve à lame étroite, réclinant vers le haut le vagin.

La face antérieure du rectum est saisie par une pince à disséquer à l’endroit où elle est la plus dilatée et proéminente, et deux à quatre bourses concentriques de fil à résorption lente 2/0 sont successivement faufilées et nouées, enfouissant progressivement la rectocèle.

On prendra garde à ne pas transfixier la paroi rectale au cours de cette manoeuvre.

Ensuite, la remise en tension du fascia rectal est assurée par trois ou quatre points faufilés d’un bord à l’autre de la dissection, en partant du point le plus haut de la dissection.

Cette réparation conduit sur les muscles élévateurs de l’anus qui sont alors saisis par deux pinces d’Ombrédanne, placées immédiatement en avant du canal anal.

La plicature au Prolène 2/0 (deux à trois points en X modérément serrés) rapproche les deux bords de l’hiatus lévatorien.

Il est capital de placer ces points de sorte que la vulve et le vagin ne soient pas rétrécis, évitant ainsi le risque de dyspareunie.

Un toucher vaginal à deux doigts vérifie l’absence de rétrécissement excessif.

Les plans souscutanés sont ensuite nettoyés à la Bétadinet diluée et refermés lâchement au fil à résorption lente sans drainage.

La fermeture cutanée se fait à points séparés et espacés.

* Interposition d’une prothèse non résorbable :

L’interposition d’une prothèse non résorbable dans la zone de dissection rectovaginale a été rapportée dans une courte série.

Si le contrôle anatomique de la rectocèle s’en trouve sans doute renforcé, le risque infectieux doit être apprécié sur un plus grand nombre de cas, et le bénéfice réel de cette modification technique rigoureusement évalué.

C - Cure de rectocèle par voie abdominale :

Il est possible d’aborder une rectocèle par voie abdominale.

L’intervention réalisable à ventre ouvert ou par coelioscopie consiste à soutenir sans tension la face antérieure du rectum disséquée par une prothèse non résorbable fixée au promontoire lombosacré.

Il est à bien noter qu’il ne s’agit pas d’une rectopexie « classique » : elle n’est en effet pas nécessaire en l’absence de prolapsus rectal complet, et la mobilisation complète du rectum pourrait faire apparaître ou aggraver une constipation.

L’incision du péritoine pelvien débute sur le bord droit du rectum, très superficiellement pour repérer et éviter les nerfs à destinée pelvienne.

Elle rejoint le cul-de-sac de Douglas éventuellement retourné avec une pince de Babcock lorsqu’il est très profond.

Une traction forte sur l’utérus, un col restant ou le dôme vaginal repéré éventuellement à l’aide d’une bougie de Hegar endovaginale permettent de trouver le plan de dissection entre vagin et rectum.

Le clivage rectovaginal et la dissection de la rectocèle doivent être le plus complets possible.

Seule, la face antérieure du rectum est disséquée pour éviter toute dénervation de l’ampoule rectale, source de constipation postopératoire.

La réparation repose ensuite sur l’interposition, entre vagin et rectum, d’une prothèse non résorbable fixée sans tension sur le promontoire.

La prothèse (4-5 cm de large et 10-12 cm de long) est tout d’abord fixée sur la face antérieure du rectum par six points de fil non résorbable (Prolène 2/0), puis contourne par la droite le rectum pour être fixée par deux points de même fil sur le ligament vertébral antérieur, à hauteur du promontoire, en prenant garde ici également à ne pas léser les nerfs présacrés.

Le vagin est ensuite appliqué et fixé sans tension à son sommet sur la prothèse à l’aide de trois points de même fil.

Après contrôle de l’hémostase, le péritoine est refermé, habituellement sans drainage.

D - Gestes associés à la cure de rectocèle :

1- Par voie basse (transpérinéovaginale ou transanale) :

Un certain nombre de gestes peuvent venir compléter la cure d’une rectocèle par voie basse et améliorer ainsi le résultat opératoire en corrigeant une pathologie anorectale ou un trouble de la statique pelvipérinéale associé.

Il est possible d’associer à la cure de rectocèle :

– une hémorroïdectomie, soit uniquement sur le paquet antérieur, soit sur les trois paquets classiques.

Dans ce dernier cas, il faudra être prudent dans la conservation des ponts muqueux compte tenu de l’importance de la résection muqueuse antérieure nécessitée par la cure de rectocèle ;

– la cure d’un prolapsus muqueux antérieur : la voie endoanale le supprime automatiquement ; en cas de procidence interne associée, la plicature musculaire doit s’élargir sur le boudin d’invagination.

La cure endorectale de la rectocèle s’associe ainsi à une opération de Delorme interne, la plicature musculaire restant habituellement beaucoup plus importante sur le versant antérieur que postérieur du rectum ;

– en cas d’incontinence anale associée, la voie périnéale permet une bonne exploration de l’appareil sphinctérien antérieur et une réparation d’un éventuel defect repéré par échographie endoanale préopératoire.

En l’absence de defect, la réalisation d’une myorraphie préanale, éventuellement associée à une myorraphie rétroanale de Parks, peut se discuter ;

– une colpectomie postérieure limitée, en « losange », pour supprimer un excès de vagin, en prenant garde à ne pas rétrécir l’orifice vulvaire lors de la reconstruction, pour éviter une dyspareunie.

Les troubles de la statique pelvipérinéale antérieure et moyenne peuvent être également corrigés au cours de la cure d’une rectocèle.

Il peut être ainsi discuté une cure d’incontinence urinaire et/ou de cystocèle par voie basse (opération de Bologna et dérivées, bandelette TVTt, laboratoires Ethicon), une hystérectomie vaginale en cas de prolapsus utérin.

2- Par voie haute (abdominale) :

La cure de rectocèle par voie haute est recommandée lorsqu’un geste associé à réaliser par cette voie est nécessaire, qu’il s’agisse de la cure ou de la prévention d’une incontinence urinaire, de la cure d’une cystocèle (suspension vaginale antérieure selon Scali + opération de Burch), ou de la cure d’un prolapsus génital.

La douglassectomie, systématiquement associée, assure un cloisonnement haut du pelvis.

Nous recommandons des dépéritonisations limitées au cul-de-sac de Douglas et à la face antérieure du rectum, car il n’y a pas d’avantages à réséquer l’ensemble du péritoine pelvien postérieur.

Cette manoeuvre fait d’ailleurs courir le risque de traumatiser les nerfs à destinée pelvienne dont on connaît bien l’importance.

3- En cas d’élytrocèle associée :

Une élytrocèle est fréquemment associée à la rectocèle antérieure chez la femme.

Il est important de la dépister et de la traiter simultanément.

Chez une femme jeune pour qui on souhaite éviter la voie vaginale, une suspension vaginale et rectale par voie abdominale, avec douglassectomie, représente la meilleure option.

Dans les autres cas, l’élytrocèle peut être efficacement corrigée par une suspension vaginale au ligament sacroépineux (opération de Richter). L’intervention consiste à ouvrir la fosse ischioanale droite à partir de l’abord périnéal de la cure de rectocèle.

Le rectum est refoulé vers la gauche et l’on identifie au doigt la structure rigide du ligament sacroépineux reliant épine sciatique et sacrum.

Des valves longues et contre-coudées (Briesky) permettent d’exposer le ligament sur lequel deux fils de Prolène 2/0 sont faufilés, bien en arrière de l’épine sciatique pour ne pas léser le paquet vasculonerveux pudendal. Après plicature rectale de la rectocèle, les fils mis en place sont faufilés à la face postérieure du vagin et noués, ce qui attire le vagin dans son axe anatomique.

Il est possible de réaliser la suspension vaginale de manière bilatérale mais, dans ce cas, la fixation devra se faire sans tension pour éviter de sténoser le rectum.

La suspension vaginale selon Richter est particulièrement utile pour repositionner correctement le vagin sans le rétrécir, et complète de façon intéressante la cure de rectocèle par voie périnéale en limitant une ptôse vaginale inesthétique, sans risque sexuel.

Cette intervention largement utilisée par les chirurgiens gynécologues mériterait d’entrer dans l’arsenal thérapeutique des chirurgiens digestifs prenant en charge des rectocèles.

Indications chirurgicales dans la rectocèle antérieure de la femme :

La présence d’une rectocèle, même volumineuse, n’est pas en soi une indication à une prise en charge. De nombreuses patientes avec des rectocèles de taille importante n’ont en effet aucun symptôme.

De même, la présence d’une rectocèle chez une patiente constipée ne signifie pas automatiquement que la rectocèle est la cause principale de sa constipation.

Seules, les rectocèles symptomatiques justifient une prise en charge, éventuellement chirurgicale.

Il est important d’expliquer clairement aux patientes que seuls les symptômes liés à la rectocèle seront supprimés par l’intervention chirurgicale.

Les manifestations de côlon irritable, fréquemment associées, ou encore celles qui sont liées à une descente périnéale excessive ou un anisme, bien entendu non modifiées par la chirurgie, resteront invalidantes.

Choix de la technique chirurgicale :

La sélection des patientes à opérer repose sur l’appréciation clinique de la gêne fonctionnelle, et l’évaluation clinique et radiologique de la rectocèle (volume, taille supérieure à 3 cm, persistance de l’opacification de la rectocèle après exonération).

Elle n’est pas toujours aisée et la responsabilité de la rectocèle dans la symptomatologie reste parfois difficile à affirmer et à quantifier.

Cependant, la bénignité des gestes thérapeutiques par voie basse permet de les proposer en cas d’incertitude et en prévenant la patiente de la possibilité d’échec fonctionnel.

En cas de rectocèle symptomatique, nous donnons la préférence à une voie périnéale respectant la filière génitale et corrigeant les anomalies digestives.

Cet abord autorise, outre la correction de la rectocèle, une bonne réparation du plancher pelvien, sans risque notable de dyspareunie si les précautions décrites sont prises.

Il est intéressant de noter que cette attitude, à l’origine « gynécologique » est actuellement suivie par des équipes « colorectales » expérimentées.

Elle a pour inconvénient de ne pas agir sur le prolapsus muqueux rectal et la pathologie anale associée.

D’autres auteurs donnent la préférence à une technique transanale, endorectale.

Cet abord nécessite une bonne expérience de ce type de chirurgie.

Elle oblige à une dilatation anale qui peut être délétère dans le contexte d’un périnée fragile, traumatisé et éventuellement dénervé.

Elle ne permet pas la réalisation d’une myorraphie des élévateurs de l’anus et n’a aucun effet sur une éventuelle élytrocèle associée.

En termes de résultats, ces deux techniques sont apparemment équivalentes tant pour la morbidité, que pour l’amélioration fonctionnelle et/ou le risque de récidive.

Les études disponibles sont malheureusement de qualité médiocre : pour la plupart rétrospectives, avec un suivi insuffisamment prolongé pour ce type de pathologie, et surtout ne renseignant pas sur l’évolution des autres étages pelviens et notamment la nécessité de réintervention sur la filière génitourinaire.

Finalement, les critères de choix de l’une ou l’autre technique par voie basse tiennent essentiellement aux habitudes des opérateurs.

Il est maintenant bien admis que la voie haute est à réserver aux rectocèles associées à une pathologie urogénitale justifiant un abord abdominal.

L’intervention permet ainsi la correction de l’ensemble des troubles de statique pelvienne.

La réalisation d’une périnéorraphie postérieure en complément du geste par voie haute est recommandée.

Pour le chirurgien confronté à une rectocèle, il est indispensable, à l’étape diagnostique :

– de vérifier le caractère symptomatique de la rectocèle ;

– de s’assurer par les examens appropriés que les symptômes rapportés sont bien en rapport avec la rectocèle ;

– et d’identifier les autres anomalies, patentes ou potentielles, de statique pelvipérinéale.

À l’étape thérapeutique, il est indispensable :

– d’expliciter le traitement et les résultats attendus à la patiente ;

– de choisir la voie d’abord et la technique la plus appropriée pour traiter la rectocèle ;

– et d’y associer en cas de besoin, la correction des autres troubles de la statique pelvipérinéale identifiée, prévenant ainsi le risque de dégradation à long terme de la réparation effectuée et l’apparition d’un prolapsus sur un autre des étages pelvipérinéaux.

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