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Chirurgie
Traitement chirurgical des hernies inguinales par voie inguinale
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

Les procédés de traitement des hernies inguinales par herniorraphies ou par plasties prothétiques sont multiples et variés.

Nous décrivons les procédés les plus connus avec leurs principales variantes, les plus usuels étant les procédés de Shouldice, de Rives, de Lichtenstein, de Gilbert, de Rutkow et Robbins.

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Herniorraphies :

Le procédé de Bassini, décrit en 1887, est le premier procédé moderne de traitement de la hernie inguinale.

Il a été le plus utilisé en Europe pendant un siècle.

Mais le Shouldice est actuellement reconnu comme procédé de référence, en raison des bons résultats publiés par le Shouldice Hospital de Toronto.

Nous décrirons donc en premier et en détails le Shouldice.

A - PROCÉDÉ DE SHOULDICE :

Au Shouldice Hospital, l’intervention est pratiquée sous anesthésie locale, mais elle peut aussi bien être pratiquée sous anesthésie locorégionale ou générale.

Le procédé de Shouldice se caractérise par une dissection extensive et une suture en plusieurs plans superposés, par des surjets aller-retour de fil d’acier.

* Incision :

L’incision mesure 6 à 8 cm et suit une direction oblique selon l’axe du canal inguinal, sur la ligne joignant l’épine iliaque antérosupérieure à l’épine du pubis.

Le plan sous-cutané est alors divisé aux ciseaux ou au bistouri, avec hémostase des vaisseaux sous-cutanés.

* Exposition du canal inguinal :

L’aponévrose du grand oblique est incisée dans le sens de ses fibres, depuis l’orifice inguinal externe, entre ses deux piliers, jusqu’à environ 3 cm au-dessus de l’orifice inguinal profond.

L’incision doit être éloignée de l’arcade crurale de 2 à 3 cm pour ne pas manquer de tissu lors de la réalisation des surjets successifs qui « consomment » beaucoup d’étoffe.

Les branches génitales des nerfs abdominogénitaux sont séparées de l’aponévrose et réclinées.

Les feuillets supérieur et inférieur de l’aponévrose du grand oblique sont décollés largement du plan sous-jacent.

L’arcade crurale est découverte en rabattant le lambeau inférieur vers le bas.

Ce feuillet est ensuite rabattu vers le haut, en position anatomique, et le fascia cribriformis est incisé le long du bord inférieur de l’arcade crurale, depuis les vaisseaux fémoraux jusqu’au pubis, à la recherche d’une hernie crurale associée.

Le cordon est alors mobilisé et chargé sur un lacs.

* Résection du crémaster et du sac :

Le crémaster est fendu dans le sens longitudinal et divisé en deux lambeaux, inféroexterne et supéro-interne.

Chaque lambeau est clampé par une pince à ses deux extrémités et réséqué entre les deux pinces.

Les moignons sont ligaturés au fil résorbable.

Cette manoeuvre permet d’explorer parfaitement le contenu du cordon et évite de méconnaître un petit sac intrafuniculaire.

En cas de hernie indirecte, le sac est disséqué, ligaturé au niveau de l’orifice inguinal profond et réséqué.

Le moignon se rétracte dans l’orifice profond.

Si l’on ne trouve pas de sac, il faut s’attacher à reconnaître le cul-de-sac péritonéal pour être certain de l’absence de sac.

En cas de hernie directe, celle-ci est traitée après l’incision du fascia transversalis.

* Ouverture du fascia transversalis :

Le fascia transversalis est toujours incisé, quel que soit le type de la hernie.

Il faut d’abord bien individualiser le rebord interne de l’orifice inguinal profond.

Le fascia est alors fendu aux ciseaux, de l’orifice profond à l’épine du pubis, en prenant soin de ne pas blesser le pédicule épigastrique sous-jacent.

Les deux feuillets du fascia transversalis sont alors séparés du plan sous-péritonéal par dissection mousse.

* Réparation pariétale :

Le temps de réparation comporte trois surjets aller-retour.

Le premier plan de suture est destiné à remettre en tension le fascia transversalis, en fixant le feuillet inférieur du fascia qui correspond à la bandelette iliopubienne à la face profonde du feuillet supérieur.

Le premier point est placé au niveau de l’épine du pubis.

Il charge successivement le lambeau inférieur du fascia, le bord latéral de la gaine des droits, puis la face profonde du feuillet supérieur du fascia.

Il faut éviter de piquer le périoste, ce qui pourrait entraîner des douleurs résiduelles.

Le surjet est mené en direction de l’orifice profond en suturant le feuillet inférieur du fascia à la face profonde du feuillet supérieur.

Les points de suture doivent être rapprochés de 2 à 4mm et passés alternativement près et loin du bord libre du fascia, en « dents de scie », pour éviter de déchirer le fascia.

Le dernier point charge le moignon de crémaster situé au niveau de l’orifice profond.

Puis le surjet en retour est effectué avec le même fil, en unissant le bord libre du lambeau supérieur du fascia à l’arcade crurale, en direction de l’épine du pubis, où le surjet est arrêté.

Le deuxième plan commence au niveau de l’orifice profond et unit l’arcade crurale juste au-dessus du surjet précédent, au bord inférieur du conjoint s’il existe ou du petit oblique, jusqu’à l’épine du pubis.

Au retour, le surjet charge encore l’arcade audessus du surjet précédent et le petit oblique jusqu’à l’orifice profond.

Le troisième plan consiste à suturer en « paletot » les deux feuillets de l’aponévrose du grand oblique par un surjet aller-retour en avant du cordon.

Le premier surjet commence au niveau de l’orifice superficiel et unit le lambeau inférieur à la face profonde du lambeau supérieur.

Au retour, le bord libre du lambeau supérieur est uni à la face superficielle du lambeau inférieur, recouvrant la ligne de suture précédente.

L’intervention se termine par la suture du fascia de Scarpa et de la peau.

Au Shouldice Hospital, les sutures sont faites au fil d’acier.

L’aide maintient le fil en traction à l’aide d’un crochet pour éviter les boucles à contresens.

En effet, la manipulation du fil d’acier est difficile et demande expérience et attention.

La majorité des autres chirurgiens utilisent un monofilament non résorbable.

B - PROCÉDÉ DE BASSINI :

La technique conçue par Bassini en 1887 et décrite avec précision par son élève, Catterina, dans les années 1930, était déjà très élaborée et très proche du Shouldice.

Ainsi conçu, le Bassini donnait de bons résultats aux chirurgiens qui le pratiquaient.

Les résultats médiocres qui lui sont attribués proviennent probablement de ce que le procédé dit « de Bassini » était le plus souvent un Bassini simplifié, ne comportant qu’une dissection limitée et une suture du « conjoint » à l’arcade par quelques points, sans incision du fascia.

Selon Wantz, les chirurgiens du Shouldice ignoraient la vraie technique de Bassini et ont élaboré le Shouldice en perfectionnant leur Bassini simplifié.

Le procédé original de Bassini comportait déjà une dissection extensive avec incision de l’aponévrose du grand oblique, mobilisation du cordon, résection du crémaster, découverte de l’orifice inguinal profond, incision du fascia transversalis de l’orifice profond à l’épine du pubis, dissection de l’espace sous-péritonéal et individualisation du petit oblique du transverse et du fascia, l’ensemble formant ce que Bassini dénommait la « triple couche ».

La réparation se faisait par six à huit points de suture unissant la « triple couche » à l’arcade crurale en arrière du cordon. L’aponévrose du grand oblique était suturée en avant du cordon par des points séparés.

C - VARIANTES DU BASSINI :

1- Procédé de Houdard :

Le procédé de Houdard est un Bassini amélioré.

Il comporte l’amincissement du cordon par résection des lipomes, l’incision du fascia transversalis et sa mise en tension par suture du lambeau supérieur à la bandelette iliopubienne, puis la confection d’un deuxième plan profond unissant le tendon du transverse à l’arcade crurale.

Houdard insiste sur la nécessité d’amincir le cordon, de rétrécir l’orifice profond, et surtout de recréer un trajet en « chicane ».

Pour cela, il sectionne le pédicule funiculaire, branche de l’épigastrique, au bord inférieur du cordon et reporte la suture du plan postérieur le plus loin possible en dehors.

L’aponévrose du grand oblique est suturée en préfuniculaire.

Pour atténuer la tension sur les sutures, il insiste sur la nécessité de poser une dizaine de points séparés rapprochés de 5 mm.

2- Procédé de Chevrel :

La technique de Chevrel comporte une incision de décharge au niveau de la gaine du droit pour réduire la tension, puis une suture rétrofuniculaire de type Bassini.

Le feuillet inférieur de l’aponévrose du grand oblique est refendu perpendiculairement à l’aplomb de l’orifice profond.

La partie médiane de ce feuillet est suturée au feuillet supérieur en situation rétrofuniculaire pour renforcer la paroi postérieure.

La partie latérale est suturée en avant du cordon, de façon à recréer un orifice inguinal calibré à la taille du cordon.

D - PROCÉDÉ DE McVay :

La technique de McVay, qui a longtemps prévalu aux États-Unis, est caractérisée par l’abaissement du tendon conjoint au ligament de Cooper, avec une incision de décharge.

L’abaissement du conjoint au ligament de Cooper a été proposée en 1897 par Lotheissen, sans contre-incision de décharge.

McVay, qui selon Rutledge aurait ignoré les travaux de Lotheissen, développa sa technique avec une incision de décharge et la publia en 1948.

Le McVay est une intervention importante, pratiquée habituellement sous anesthésie générale.

Certains mettent même en place un cathéter vésical.

Elle peut évidemment être pratiquée sous anesthésie locorégionale.

* Dissection :

L’incision cutanée, l’ouverture de l’aponévrose du grand oblique, la dissection du cordon, l’incision étendue du fascia, se font comme pour le Shouldice ou le Bassini.

Le ligament de Cooper est dénudé dans l’espace sous-péritonéal, les vaisseaux fémoraux et la gaine vasculaire sont dénudés en dehors.

Le tissu cellulograisseux et les ganglions du canal crural sont réséqués.

Le bord inférieur du transverse est libéré.

Le crémaster est incisé ; en cas de hernie indirecte, le sac est réséqué et l’artère funiculaire est sectionnée.

* Incision de décharge :

Une incision de décharge est alors pratiquée à la jonction de l’aponévrose du grand oblique et de la gaine des droits.

Elle s’étend sur une dizaine de centimètres, vers le haut à partir du pubis.

* Réparation :

Le temps de réparation commence par la suture du bord inférieur du transverse au ligament de Cooper.

La suture commence au niveau de l’épine du pubis et se poursuit en dehors, jusqu’à la veine fémorale.

Elle comporte une dizaine de points séparés.

Le canal crural est fermé par deux ou trois points de transition unissant le ligament de Cooper à la gaine vasculaire.

La suture se poursuit en dehors en unissant l’aponévrose du transverse au fascia prévasculaire et à l’arcade crurale.

Tous les points ont été passés et sont noués à la fin de dedans en dehors.

Le nouvel orifice profond admet seulement le bout d’une pince de Kelly.

L’aponévrose du grand oblique est suturée en avant du cordon.

Au niveau de l’incision de décharge, l’aponévrose peut être fixée aux muscles par quelques points séparés et le defect aponévrotique peut même être rapiécé par un filet prothétique.

E - PLASTIES APONÉVROTIQUES :

Elles ont pour but de renforcer le plan de suture postérieur, siège des récidives directes.

Elles sont peu utilisées actuellement.

1- Plasties de grand oblique :

La suture rétrofuniculaire de l’aponévrose du grand oblique (Halsted) renforce bien le plan profond, siège des récidives directes, mais en supprimant le trajet en « chicane » du cordon et en donnant un trajet direct antéropostérieur à l’orifice profond, elle facilite les récidives indirectes.

Dans la technique de Zimmerman, le cordon est englobé entre le lambeau inférieur du grand oblique suturé en rétrofuniculaire au plan du petit oblique et le lambeau supérieur rabattu en avant du cordon et fixé au premier.

2- Plasties de grand droit :

Le renforcement du plan postérieur par un lambeau de grand droit, proposé par Berger en 1902, a été repris par Vayre en 1965.

Cette plastie aponévrotique a pour but d’éviter la suture sous tension et de renforcer la paroi postérieure, notamment lorsque la zone faible est étendue dans certaines hernies directes.

Après dissection habituelle, le feuillet antérieur de la gaine des droits est incisé suivant une ligne courbe à concavité inférieure.

Le lambeau n’est pas décollé.

Quatre ou cinq points séparés sont passés dans le bord libre du lambeau et l’arcade crurale.

En serrant les noeuds, le lambeau se rabat sans tension sur l’arcade crurale.

Le fascia peut ou non être plicaturé sous le lambeau.

L’aponévrose du grand oblique peut être suturée en avant ou en arrière du cordon.

L’orifice profond est rétréci par un point passé en dehors de l’émergence du cordon.

La zone de prélèvement du lambeau peut être recouverte par une prothèse.

F - PROCÉDÉ DE MARCY :

Proposée en 1871, cette technique est peu pratiquée.

Pourtant elle est bien adaptée au traitement des hernies indirectes avec une paroi solide.

Ce procédé consiste essentiellement à rétrécir l’orifice inguinal profond.

Il est donc important de bien découvrir l’orifice fascial.

Pour ce faire, Griffith insiste sur la nécessité de réséquer le crémaster de façon circulaire au pourtour de l’orifice, de bien récliner les muscles petit oblique et transverse au niveau de l’orifice, ainsi que l’arcade crurale.

Il faut ensuite inciser le fascia au pourtour de l’orifice où il se continue avec la gaine fibreuse du cordon.

Pour éviter que l’orifice fascial ne se rétracte, il faut saisir ses berges par des pinces avant de réséquer le sac.

Si l’on fait l’inverse, l’anneau fascial se rétracte en profondeur après résection du sac.

L’orifice est alors rétréci en plaçant quelques points de suture en dedans du cordon, espacés d’environ 7-8 mm.

Plasties prothétiques :

A - PROCÉDÉ DE RIVES :

Ce procédé consiste à mettre en place par voie inguinale une prothèse fixée dans l’espace sous-péritonéal, de sorte que la prothèse dépasse les limites de la zone faible inguinale et soit appliquée à la face profonde de la paroi par la pression abdominale.

* Exposition :

L’incision inguinale oblique est la même que pour le Shouldice.

Après incision de l’aponévrose du grand oblique, dissection du cordon, résection d’un sac de hernie indirecte, le fascia est incisé de l’orifice profond à l’épine du pubis.

On procède ensuite à une large dissection de l’espace souspéritonéal, comme pour un McVay.

La face profonde du fascia est séparée du tissu sous-péritonéal par dissection mousse au doigt ou à la pince de Kelly.

Elle doit être poussée assez loin pour que la prothèse dépasse les limites de la zone faible inguinale, qu’elle doit recouvrir entièrement.

Cette dissection est facile vers le bas et en dedans au niveau de l’espace de Retzius.

Elle est un peu plus difficile vers le haut et en dehors, du fait de la présence des vaisseaux épigastriques et de l’adhérence plus forte du tissu souspéritonéal à la face profonde du transverse et au pourtour de l’orifice inguinal profond.

Le ligament de Cooper et les vaisseaux fémoraux sont largement découverts.

Il faut éviter de blesser les branches anastomotiques entre vaisseaux épigastriques et obturateurs qui croisent la branche iliopubienne en un point variable.

* Prothèse :

Initialement, Rives utilisait une prothèse de Mersilène de 8 cm sur 6 cm.

Actuellement, ses élèves utilisent une prothèse de 10 cm de côté. Un rabat est découpé dans le bord inféroexterne pour le passage des vaisseaux iliofémoraux.

La prothèse est d’abord fixée au ligament de Cooper par trois ou quatre points de fil non résorbable, en prenant soin de laisser un revers de 3 à 4 cm vers le bas, qui sera rabattu et étalé sur la paroi au-dessous du ligament de Cooper après section des fils.

La prothèse est ensuite fixée à la face profonde des muscles grand droit en dedans, petit oblique et transverse en haut, par des points transfixiants noués à la face antérieure des muscles.

On pratique alors une fente au niveau du bord supéroexterne de la prothèse pour le passage du cordon.

On passe un point d’arrêt pour éviter la déchirure.

Les deux bretelles ainsi obtenues sont passées de part et d’autre du cordon et fixées à la face profonde des muscles par des points transfixiants.

Enfin, le bord inféroexterne est fixé par quelques points à la gaine vasculaire et à l’arcade crurale pour éviter toute récidive prévasculaire.

* Fermeture :

Un surjet chargeant les deux berges du fascia transversalis unit le conjoint à l’arcade crurale par devant la prothèse qui est ainsi séparée des plans superficiels.

On procède ensuite à la suture de l’aponévrose du grand oblique en avant du cordon, puis des plans sous-cutané et cutané.

B - PROCÉDÉ D’ALEXANDRE :

Le procédé décrit par Alexandre est une variante du Rives qui comporte une dissection encore plus large de l’espace souspéritonéal, avec section des vaisseaux épigastriques et pariétalisation des éléments du cordon.

La prothèse, mesurant 18 à 20 cm de long sur 10 à 15 cm de large est largement étalée dans l’espace souspéritonéal, sans fixation.

Une réparation de type McVay est effectuée par devant la prothèse.

C - PROCÉDÉ DE LICHTENSTEIN :

Lichtenstein a introduit le concept de procédé sans tension dans le but d’atténuer la douleur postopératoire et de réduire le taux de récidives en évitant la déchirure des tissus.

La place de la prothèse en avant du plan musculaire moyen est contraire au concept généralement admis en France, à la suite de Stoppa et de Rives.

Néanmoins, les excellents résultats publiés et la simplicité technique du Lichtenstein contribuent à sa large diffusion.

La technique actuelle diffusée par Amid diffère un peu de la technique initiale.

* Exposition :

L’intervention est pratiquée habituellement sous anesthésie locale.

L’incision cutanée mesure 5 cm et s’étend en dehors, depuis l’épine du pubis, suivant une direction plutôt horizontale.

L’aponévrose du grand oblique est incisée.

Le feuillet inférieur est séparé du cordon. Le feuillet supérieur est séparé du plan profond sur 3 cm de large.

Le cordon est libéré et mobilisé jusqu’à 2 cm au-delà de l’épine du pubis.

Le pédicule funiculaire et le rameau génital du génitocrural sont chargés avec le cordon, de même que les branches génitales des abdominogénitaux.

La gaine fibrocrémastérienne est incisée à sa partie haute, pour explorer l’orifice profond, mais le crémaster n’est pas réséqué.

En cas de hernie indirecte, le sac est libéré au-delà du collet et réintégré sans être ligaturé ni réséqué, afin d’éviter la douleur d’origine péritonéale.

En cas de sac inguinoscrotal, la résection du sac est évitée afin de limiter le risque d’orchite ischémique.

Dans ce cas, le sac est sectionné transversalement et fermé.

La partie distale est fendue longitudinalement et abandonnée en place.

En cas de grosse hernie directe, le sac est enfoui par une suture à résorption lente.

L’exploration soigneuse de l’aine recherche une hernie interstitielle ou une hernie crurale associée.

L’anneau crural peut être palpé à l’aide d’un doigt introduit dans un petit orifice créé dans le fascia.

* Prothèse :

On utilise une prothèse de polypropylène rectangulaire de 8 cm sur 16 cm.

Le côté interne est arrondi aux angles.

La prothèse est glissée sous le cordon et étalée sur le plan postérieur.

L’extrémité arrondie est fixée au tissu fibreux prépubien par un point de monofil non résorbable.

Il est important que la prothèse dépasse l’épine du pubis de 1 à 1,5 cm et que l’aiguille ne pique pas le périoste, mais seulement le tissu fibreux.

La suture est poursuivie en surjet en unissant le bord inférieur de la prothèse à l’arcade crurale, jusqu’à la hauteur de l’orifice profond.

Le surjet est arrêté juste au niveau de l’orifice profond.

En cas de hernie crurale associée, le fascia est incisé, la hernie est réduite et l’orifice est fermé en fixant la prothèse au ligament de Cooper.

On pratique ensuite une fente aux ciseaux, au niveau du côté externe de la prothèse.

Cette fente est placée de façon à séparer deux bretelles de taille inégale, l’interne étant la plus large dans la proportion de deux tiers/un tiers.

Les deux bretelles sont passées de part et d’autre du cordon en arrière de lui.

La longueur de la fente est ajustée de façon à ce qu’elle s’arrête au niveau du bord interne de l’orifice profond.

La partie supérieure de la prothèse est alors fixée par deux points séparés, en prenant soin de ne pas léser les nerfs : un point sur la gaine du droit et un sur l’aponévrose du petit oblique, juste en dedans de l’orifice interne.

Pour ce temps, il est important de récliner fortement le lambeau supérieur de l’aponévrose du grand oblique, afin que la prothèse soit bien étalée sur le plan postérieur.

Lorsque la prothèse est fixée et la traction relâchée, la prothèse bombe légèrement lors des efforts de poussée et de toux.

Cette laxité relative assure l’absence de tension. Les deux bretelles sont alors suturées ensemble pour former un nouvel anneau inguinal.

La technique est très précise : on passe un point qui charge successivement le bord inférieur de la bretelle supérieure, puis le bord inférieur de la bretelle inférieure, et enfin l’arcade crurale juste en dehors du point d’arrêt du surjet précédent.

Le cordon est ainsi cravaté par les deux bretelles de la prothèse, qui reproduisent l’anneau, formant normalement la limite inféroexterne de l’orifice inguinal profond.

Les extrémités des deux bretelles sont alors recoupées à environ 5 cm au-delà de l’anneau inguinal et enfouies sous l’aponévrose du grand oblique sans fixation.

L’aponévrose du grand oblique est suturée en avant du cordon par un fil à résorption lente.

D - « PLUGS » :

En anglais, le mot « plug » exprime différents objets qui s’enfoncent dans un orifice, du bouchon à la prise de courant, et le verbe exprime l’action d’enfoncer un objet dans un orifice.

Par ailleurs, dans la technique de Gilbert, la prothèse doit être étalée à plat dans l’espace rétropéritonéal et n’agit pas du tout comme un bouchon.

Pour ces raisons, il nous semble que la traduction de plug par bouchon serait inexacte et nous proposons de conserver l’anglicisme « plug ».

1- Procédé de Lichtenstein :

Le plug cylindrique a été proposé par Lichtenstein en 1974 pour les hernies crurales et les récidives de hernies inguinales directes limitées, notamment les orifices suprapubiens.

Dans cette technique, le plug est confectionné en enroulant sur elle-même une prothèse de polypropylène rectangulaire, de façon à obtenir un cylindre.

Lichtenstein a utilisé d’abord une prothèse de 5 cm sur 2 cm, puis plus tard une bande de 20 cm sur 2 cm.

La dissection est limitée à l’orifice herniaire, le sac est réduit, et le plug est introduit dans l’orifice, affleurant la surface.

Il est fixé par une couronne de points séparés au pourtour de l’orifice.

2- Procédé de Gilbert :

Cette technique, décrite en 1992, s’adresse uniquement aux hernies indirectes.

L’intervention doit être pratiquée sous anesthésie locale ou locorégionale, car il est indispensable que l’opéré soit en mesure de pousser ou de tousser à la demande.

* Exposition :

On pratique une incision inguinale basse de 6-7 cm.

L’aponévrose du grand oblique est incisée, le crémaster est incisé dans le sens longitudinal et séparé du cordon qui est chargé sur un petit drain de caoutchouc.

La paroi postérieure est inspectée soigneusement pour éliminer une hernie directe.

Le sac est disséqué sans être réséqué ; en revanche, les lipomes sont réséqués.

La dissection du sac doit être poussée haut, au niveau de l’orifice profond, pour créer de la place dans l’espace sous-péritonéal au pourtour de l’orifice profond.

Il faut notamment bien séparer le sac des éléments du cordon aux ciseaux.

Après réduction du sac, la dissection est poursuivie au tampon monté à travers l’orifice inguinal profond, de façon à libérer l’espace sous-péritonéal autour de l’orifice profond et à créer une logette pour la prothèse.

* Prothèses :

Le plug est confectionné avec une plaque de polypropylène carrée ou rectangulaire.

On coupe la prothèse aux ciseaux au milieu d’un de ses côtés, la section s’arrêtant au centre de la prothèse.

On peut ainsi la plier quatre fois sur elle-même pour former un cornet.

L’introduction du plug se fait de la façon suivante : on introduit un doigt dans l’orifice profond, refoulant le sac.

La prothèse, pliée en cornet sans aucune suture, est tenue par une pince et introduite dans l’orifice, à côté du doigt, en dedans de lui.

Elle est introduite au-delà de l’orifice profond.

La pince est retirée et l’on demande à l’opéré de pousser ou de tousser pour déployer la prothèse et l’appliquer contre la paroi.

Cette manoeuvre permet au chirurgien de s’assurer immédiatement de l’efficacité du plug.

Aucun point de fixation n’est placé. Lorsque l’orifice est large d’au moins deux travers de doigt, le plug peut être expulsé lors des efforts.

Dans ce cas, l’orifice inguinal profond est rétréci par un point de suture placé latéralement sans charger la prothèse.

Dans un autre morceau de prothèse, on découpe une plaque de forme grossièrement ovalaire, adaptée à la taille de la paroi postérieure du patient.

Cette plaque est fendue pour admettre le passage du cordon et appliquée sur la paroi postérieure sans fixation.

On termine par la suture de l’aponévrose du grand oblique en avant du cordon et la suture des plans superficiels.

Dans la technique de Gilbert, la forme conique, dite umbrella plug, sert seulement à faciliter l’introduction de la prothèse dans l’espace sous-péritonéal.

Mais l’objectif est bien de déplier cette prothèse de façon à ce qu’elle soit étalée à plat en arrière de l’orifice inguinal profond.

Personnellement, il nous a toujours paru difficile de réaliser cet étalement.

* Variantes :

La technique de Gilbert a évolué avec le temps. Initialement, il utilisait une prothèse de 6,5 cm de côté.

Dans la version récente, le plug est fait à l’aide d’une prothèse de 6 cm sur 11 cm de côté, et la prothèse fendue n’est plus utilisée.

Gilbert considère que cette prothèse plus grande renforce suffisamment la paroi postérieure.

Wantz associe un plug découpé dans un carré de 6 cm de côté et une plaque ovalaire fixée à ses deux extrémités.

Personnellement, nous utilisons une prothèse de Bard-mesht de 15 cm de côté qui est coupée en moitiés égales. Le plug est confectionné avec la première moitié.

Sa taille est adaptée à celle de la hernie.

Si la hernie est petite, la plaque est recoupée en deux moitiés de 7,5 cm de côté et le plug est fait à l’aide d’une moitié.

Si l’orifice herniaire est large, la plaque de 7,5 cm sur 15 cm est repliée en deux et le plug est fabriqué en double épaisseur.

Ne parvenant pas habituellement à étaler correctement la prothèse dans l’espace rétropéritonéal, nous laissons au plug sa forme en « cornet » et le fixons aux bords de l’orifice herniaire par deux ou trois points.

Une prothèse ovalaire est découpée dans la deuxième moitié, adaptée à la taille de la paroi postérieure et fendue pour le passage du cordon.

Cette prothèse n’est mise en place que lorsque la paroi postérieure est faible (type Nyhus IIIb) ; il nous paraît alors préférable de la fixer par quelques points séparés.

3- Procédé de Rutkow et Robbins :

Cette technique, décrite en 1993, diffère de la précédente du fait que le plug garde définitivement sa forme conique et est utilisé aussi bien pour les hernies directes qu’indirectes.

Le Perfixt-plug comprend deux pièces.

Le plug proprement dit se présente sous la forme d’un cône de polypropylène à bout arrondi, ressemblant à une balle de badminton et contenant des sortes de pétales à l’intérieur, un peu comme une fleur fermée.

Il en existe quatre tailles.

La deuxième pièce est une plaque ovalaire fendue pour le passage du cordon.

Le plug est destiné à être introduit dans l’orifice herniaire pour l’obturer en conservant sa forme et la plaque est destinée à être appliquée sur la paroi postérieure sans fixation, pour provoquer une réaction fibreuse de renforcement.

La dissection réduite au minimum, l’absence de résection du sac, la fermeture de l’orifice herniaire sans tension contribuent à atténuer la douleur postopératoire.

* Exposition :

L’intervention est pratiquée sous anesthésie locorégionale ou locale ; l’anesthésie générale n’est pas souhaitable.

L’incision ne mesure que 3 à 5 cm suivant l’épaisseur de la paroi. Un petit écarteur autostatique type Beckman écarte les berges latérales.

Deux écarteurs de Farabeuf, placés à chaque extrémité, permettent de compenser la brièveté de l’incision en tirant plus d’un côté ou de l’autre à la demande.

L’aponévrose du grand oblique est incisée sur quelques centimètres à partir de l’orifice superficiel.

Le cordon est chargé sur un lacs et séparé de la paroi postérieure.

La dissection est réduite au minimum, les nerfs ne sont pas recherchés.

La gaine fibrocrémastérienne est incisée dans le sens longitudinal.

* Mise en place du « plug » :

En cas de hernie indirecte, le sac est disséqué puis refoulé avec un éventuel lipome sans être réséqué.

La dissection haute est poursuivie au doigt au-delà de l’orifice profond, afin de créer une logette pour le plug.

Le plug est introduit pointe en avant dans l’axe du sac.

Il doit être complètement enfoui dans l’orifice inguinal profond, recouvert par le rebord musculaire supéroexterne.

Le plug est fixé par deux ou trois points chargeant le rebord musculaire.

On vérifie qu’il reste bien en place en demandant à l’opéré de pousser et de tousser.

En cas de hernie directe, le fascia est incisé au pourtour de la hernie, le sac est réduit, l’espace sous-péritonéal est clivé par dissection mousse au doigt ou à la pince de Kelly pour créer une logette destinée à accueillir le plug.

Le plug est introduit pointe en avant dans l’espace sous-péritonéal.

Il est fixé au fascia au pourtour de l’orifice herniaire par une couronne de points séparés transfixiants noués à l’extérieur, de façon à bien appliquer la base du plug à la face profonde du fascia.

* Mise en place de la prothèse fendue :

La prothèse ovale fendue est appliquée sur la paroi postérieure en arrière du cordon.

Elle est retaillée à la dimension de la paroi postérieure si nécessaire.

Elle est glissée en arrière du cordon sur la paroi postérieure. Les deux bretelles sont passées de part et d’autre du cordon et réunies par un point de suture en dehors de lui.

La prothèse cravatant le cordon est bien étalée sur la paroi postérieure, en dedans de l’orifice profond, sans fixation.

En dehors de l’orifice profond, les deux bretelles sont glissées et étalées sous l’aponévrose du grand oblique.

L’aponévrose est refermée en préfuniculaire par un surjet de fil résorbable.

* Variantes :

Il est conseillé d’utiliser de préférence la troisième taille de plug et de supprimer quelques pétales pour réduire la masse de matériel prothétique.

Lorsque l’orifice herniaire, direct ou indirect, est large, le plug peut être éjecté lorsque l’on demande à l’opéré de tousser.

Dans ce cas, on peut utiliser le plus grand modèle ou confectionner un double plug, en solidarisant deux plugs par trois points de suture.

Le gros plug ainsi obtenu tient en place et est soigneusement fixé.

En cas de hernie mixte, on peut soit mettre un plug dans chaque orifice herniaire, soit sectionner le pédicule épigastrique, créant ainsi un large orifice commun, que l’on obstrue par un grand plug ou un double plug.

En cas de hernie récidivée, la technique est intéressante pour les récidives directes limitées.

L’incision est pratiquée directement sur la voussure de la hernie repérée en faisant tousser l’opéré.

La dissection est réduite au minimum et notamment la dissection du cordon est évitée autant que possible. Le sac est disséqué et réduit.

Le plug est mis en place dans l’orifice herniaire et fixé à son pourtour. Lorsque la dissection a pu effectivement être réduite au minimum, la plaque fendue ne peut être appliquée.

Selon les promoteurs de la méthode, la prothèse fendue n’est jamais fixée.

Pour notre part, nous pensons qu’il est préférable de la fixer lorsque la paroi postérieure est faible : grosse hernie directe, hernie mixte, hernie indirecte avec une paroi postérieure déficiente.

De même, contrairement à ces auteurs, dans notre expérience, le plug n’est pas utilisé pour toutes les hernies.

Dans notre pratique, nous avons utilisé un plug dans 87 % des cas seulement et l’avons abandonné soit pour des petites hernies indirectes chez des sujets jeunes, soit au contraire pour de larges déficiences de la paroi postérieure.

Cas particuliers :

A - HERNIES PAR GLISSEMENT :

La hernie par glissement est une hernie dans laquelle une partie des viscères rétropéritonéaux est attirée dans le sac et contribue à constituer la paroi du sac.

Le viscère, habituellement cæcum ou sigmoïde, a glissé hors de l’abdomen avec son méso et les vaisseaux qu’il contient, et avec son fascia d’accolement.

La partie postéroexterne du sac est formée par le viscère et son fascia d’accolement. On ne peut pas trouver de péritoine libre à ce niveau.

On peut distinguer deux variétés de hernies par glissement.

La plus fréquente est la variété parasacculaire, qui correspond à un mécanisme par traction : l’augmentation de volume de la hernie s’accompagne d’une traction sur le péritoine pariétal, une partie du côlon avec son fascia d’accolement est entraînée hors de l’abdomen.

Ces hernies sont toujours des hernies indirectes.

Le deuxième type, plus rare, est la variété extrasacculaire ou sans sac.

Elle est due à un mécanisme de poussée : le viscère est poussé à travers l’orifice herniaire avec son péritoine viscéral.

C’est le cas de la vessie dans les hernies directes.

Ce sont les hernies parasacculaires qui posent des problèmes de traitement particulier.

Ce sont toujours des hernies indirectes ; elles sont plus fréquentes à gauche où elles contiennent le sigmoïde qu’à droite où elles contiennent le cæcum.

Elles concernent habituellement des hernies volumineuses, évoluant depuis longtemps, chez des sujets volontiers obèses.

Il ne faut pas céder à la tentation d’essayer de « recréer un sac » en clivant à la face postérieure du côlon hernié.

Il n’y a pas de péritoine à ce niveau et le clivage se ferait alors dans l’épaisseur du fascia d’accolement ou dans le mésocôlon avec le risque de blesser les vaisseaux coliques.

Il faut simplement ouvrir le sac en avant, là où il y a du péritoine, assez haut pour éviter de blesser le côlon.

Après avoir vérifié le contenu, on résèque la zone de péritoine libre que l’on ferme par une bourse ou un surjet.

Il faut évidemment séparer le sac des éléments du cordon, puis réduire en masse le sac et l’intestin dans l’abdomen.

On peut alors procéder au temps de réparation habituelle par herniorraphie ou par plastie prothétique.

B - HERNIES INGUINOSCROTALES :

Dans les hernies inguinoscrotales, il est préférable de ne pas chercher à réséquer le sac en totalité, afin de réduire le risque d’orchite ischémique et d’atrophie qui en résulte.

En effet, l’orchite est attribuée plus à une thrombose des veines qu’à une thrombose artérielle.

La distribution de la circulation de suppléance est telle que la dévascularisation haute des veines (utilisée pour le traitement de la varicocèle) est bien tolérée par le testicule, alors que la dévascularisation basse expose au risque d’orchite ischémique.

Pour cette raison, Wantz conseille de ne pas exciser la portion distale du sac inguinoscrotal et de l’abandonner en place.

Avant d’appliquer cette méthode, il avait observé deux atrophies sur 1 682 herniorraphies type Shouldice pour hernie primaire, et cinq atrophies sur 311 interventions pour récidive.

Depuis cette pratique, il a observé seulement une atrophie sur 4 000 herniorraphies primaires et deux sur 600 récidives. En pratique, on sectionne transversalement le sac à sa partie haute et on ne dissèque que cette partie haute.

On ligature et on résèque cette partie du sac comme à l’habitude.

La partie basse est abandonnée en place, après avoir été fendue longitudinalement aux ciseaux, afin d’éviter la constitution d’une hydrocèle.

Techniques d’anesthésie locale :

Le bloc des nerfs abdominogénitaux consiste à infiltrer la branche génitale du grand abdominogénital au point où il traverse le petit oblique pour cheminer entre lui et l’aponévrose du grand oblique, un peu en dedans de l’épine iliaque antérosupérieure.

L’infiltration est pratiquée à 2 ou 3 cm au-dessus et en dedans de l’épine iliaque antérosupérieure.

L’aiguille doit traverser l’aponévrose du grand oblique, sous laquelle se trouve le nerf.

Compte tenu de la variabilité du trajet du nerf, il faut infiltrer pratiquement le tiers externe de la ligne joignant l’épine iliaque antérosupérieure à l’ombilic.

Ce bloc est encore complété habituellement par une infiltration sous-cutanée de tout le tracé d’incision, voire d’une infiltration sur un trajet horizontal dirigé vers l’ombilic afin d’infiltrer les anastomoses avec le XIe nerf intercostal.

Cette infiltration doit encore être complétée en cours d’intervention par l’infiltration du génitocrural au bord inférieur du cordon et du péritoine.

C’est pourquoi nous préférons la technique d’infiltration directe.

L’infiltration directe utilisée au Shouldice Hospital et au Lichtenstein Institute a notre préférence.

L’infiltration se fait sur le trajet de l’incision qu’elle dépasse un peu à chaque extrémité.

Elle commence à l’extrémité supérieure dans le plan sous-cutané.

Après infiltration du plan sous-cutané en surface, on infiltre le plan intradermique, puis on reprend l’infiltration du plan sous-cutané en profondeur, jusqu’à l’aponévrose du grand oblique.

On pratique alors l’incision cutanée et on crée une fenêtre limitée à l’extrémité supérieure de l’incision dans le plan sous-cutané, pour découvrir l’aponévrose du grand oblique.

On infiltre quelques millilitres immédiatement sous l’aponévrose du grand oblique.

On reprend l’incision du plan souscutané, pendant que l’anesthésie des branches génitales des nerfs abdominogénitaux s’installe.

Après incision de l’aponévrose du grand oblique, il faut encore infiltrer le rameau génital du génitocrural, le sac et le pourtour de l’orifice inguinal profond.

Au Shouldice Hospital, on utilise 100 mL de procaïne à 2 %. Amid utilise 45 mL d’un mélange pour moitié de lidocaïne à 1 % et bupivacaïne à 0,5 %.

Personnellement, nous préférons utiliser 100 mL de Xylocaïnet à 0,5 % adrénalinée.

Cette solution permet de disposer d’une quantité plus importante de liquide, ce qui facilite la poursuite de l’anesthésie, notamment lorsque la paroi est épaisse.

Par ailleurs, la levée de l’anesthésie est plus précoce et se fait avant que l’opéré ait quitté l’établissement en cas de chirurgie ambulatoire, ce qui permet d’éviter les réactions d’anxiété liées à un réveil de la douleur dans la nuit au domicile.

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