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Hépatologie
Traitement chirurgical de la lithiase biliaire et de ses complications
Cours d'Hépatologie
 


 

Introduction :

La présence de calculs dans les voies biliaires intra- ou extrahépatiques est à l’origine de symptômes et de complications nécessitant un traitement au cours duquel la place de la chirurgie reste privilégiée.

Les objectifs de ce traitement sont de retirer les calculs, d’assurer le drainage de la bile vers le tube digestif et de traiter les conséquences des complications.

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Au cours de ces dernières années, l’évolution de la chirurgie biliaire a été dominée par le développement de la laparoscopie et de l’imagerie.

La chirurgie laparoscopique permet de réaliser, par un abord plus respectueux de la paroi abdominale, la plupart des gestes précédemment effectués par laparotomie, mais le choix de cette méthode ne doit pas conduire à une modification ou une minoration des gestes qui auraient été effectués à ventre ouvert, et dont l’efficacité a été démontrée.

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) (cholangio- IRM) permet d’explorer de manière non invasive les voies biliaires en préopératoire, permettant de réserver la cholangiographie transpapillaire à l’endoscopie interventionnelle.

Caractères communs à la chirurgie biliaire :

A - CONTRE-INDICATIONS À LA CHIRURGIE :

Elles sont en fait des contre-indications anesthésiques.

Celles-ci sont devenues rares, lorsqu’il est possible de préparer les patients à l’intervention. Elles relèvent d’une évaluation pluridisciplinaire associant le gastroentérologue, le chirurgien, l’anesthésiste, les spécialistes d’organe concernés.

Les contre-indications absolues sont l’insuffisance cardiaque décompensée, l’infarctus du myocarde récent, les troubles de la coagulation.

Chez les patients à haut risque chirurgical, les méthodes endoscopiques constituent une alternative à la chirurgie.

B - ANESTHÉSIE :

Les interventions sont en règle réalisées sous anesthésie générale.

Celle-ci s’impose lorsqu’une laparoscopie est envisagée.

L’anesthésie locale ne permet que des interventions limitées portant sur la vésicule biliaire.

L’analgésie péridurale a été utilisée chez des patients à haut risque chirurgical.

La ponction de l’espace péridural est effectuée entre les 9e et 12e vertèbres thoraciques, ce qui peut provoquer une inefficacité des muscles abdominaux et intercostaux aboutissant à une hypoventilation.

Celle-ci peut conduire à la nécessité d’une ventilation assistée par masque laryngé ou par intubation endotrachéale.

Cette conséquence limite le bénéfice de cette analgésie. D’autres techniques d’analgésie ont aussi été utilisées et constituent des voies de recherche.

Ainsi des cholécystectomies laparoscopiques ont pu être réalisées sous hypnose.

L’antibioprophylaxie est effectuée de principe pour toute chirurgie biliaire.

Son efficacité sur la diminution de la prévalence des complications infectieuses postopératoires a été démontrée.

Les recommandations proposées par la Société française d’anesthésiologie et réanimation (SFAR) consistent à injecter lors de l’induction anesthésique une céphalosporine de 2e génération.

Elle doit être active sur les germes les plus souvent identifiés dans la bile : Escherichia coli, Streptococcus faecalis, Klebsiella.

La molécule retenue est la céfazoline.

En cas d’allergie, une association clindamycine-gentamicine est recommandée.

Si une infection clinique, cholécystite ou angiocholite, motive l’acte chirurgical, une antibiothérapie probabiliste est prescrite, utilisant une association de molécules différentes de celles utilisées pour la prophylaxie.

Cette antibiothérapie sera adaptée si nécessaire en postopératoire en fonction de l’antibiogramme des prélèvements de bile.

C - VOIES D’ABORD :

La laparotomie, voie d’abord classique est de plus en plus souvent supplantée par la laparoscopie ou coelioscopie qui constitue désormais pour la cholécystectomie le gold standard.

Elle garde cependant des indications en raison des contre-indications de la laparoscopie ou en cas de survenue de difficultés lors de celle-ci conduisant à une conversion en laparotomie.

1- Laparotomie :

L’incision est soit médiane sus-ombilicale, soit sous-costale droite.

L’incision médiane est indiquée si le patient est déjà porteur d’une telle incision, en cas d’angle sternocostal fermé chez les sujets longilignes, ou en cas d’intervention synchrone sur d’autres viscères de l’étage sus-mésocolique.

Elle peut facilement être agrandie vers le bas. Ses inconvénients sont le risque d’éventration et la difficulté d’accès à l’hypocondre droit chez les sujets à thorax large ou obèses.

L’incision sous-costale droite était la plus fréquemment réalisée avant l’ère de la laparoscopie.

Elle permet un abord direct sur la vésicule et la voie biliaire principale.

Elle est moins génératrice d’éventration et moins douloureuse que l’incision médiane.

Elle peut être agrandie vers la gauche si nécessaire pour réaliser une anastomose biliodigestive ou une hépatotomie.

Les minilaparotomies horizontales dans l’hypocondre droit à objectif esthétique n’ont plus d’indication, étant remplacées par la laparoscopie qui permet une bien meilleure visualisation de la région sous-hépatique.

2- Laparoscopie :

La laparoscopie a supplanté pour la cholécystectomie les incisions abdominales, ses indications s’élargissent maintenant à la chirurgie de la voie biliaire principale.

La première cholécystectomie sous contrôle laparoscopique a été réalisée en France en 1987.

Cette méthode nécessite classiquement la création d’un pneumopéritoine destiné à refouler vers l’avant la paroi abdominale antérieure et ainsi créer un espace de travail pour le chirurgien.

Il en résulte des modifications hémodynamiques liées à l’augmentation de la pression intrapéritonéale, et se traduisant par l’augmentation du débit cardiaque et de la pression artérielle moyenne.

Ces conséquences peuvent être limitées en diminuant la pression d’insufflation, ou en réalisant des laparoscopies sans insufflation, dites sans gaz.

La création de l’espace de travail intrapéritonéal est assurée par la suspension de la paroi abdominale antérieure.

Cette méthode ne s’accompagnerait pas d’allongement de la durée opératoire, et raccourcirait même la période de convalescence par rapport à la laparoscopie avec insufflation.

Les antécédents de chirurgie abdominale sus-mésocolique ayant généré des adhérences postopératoires entraînent des difficultés, voire l’impossibilité d’aborder la région sous-hépatique et constituent une des limites de la méthode.

Au fil du temps, les contre-indications anesthésiques de la laparoscopie sont devenues exceptionnelles.

Les contre-indications à la création du pneumopéritoine sont l’hypertension intracrânienne, l’insuffisance cardiaque décompensée, l’ischémie myocardique récente ou non équilibrée, le glaucome non traité, le choc ne réagissant pas au remplissage, l’emphysème pulmonaire.

Le laparoscope et les instruments ancillaires sont introduits dans l’abdomen par des trocarts de 5 et 10 mm.

Quatre à cinq trocarts sont habituellement utilisés. Les calculs et la vésicule sont extraits par un orifice de trocart.

Les calculs de plus de 10 mm sont extraits après lithotritie ou élargissement d’un orifice de trocart.

L’abord de la voie biliaire principale, l’extraction des calculs, la cholédocoscopie, l’échographie sont réalisables sous contrôle laparoscopique. Des anastomoses biliodigestives ont aussi été confectionnées.

D - EXPLORATION PEROPÉRATOIRE DE VOIES BILIAIRES :

La palpation, méthode simple à mettre en oeuvre par laparotomie, permet de déceler les calculs de la vésicule biliaire, mais aussi ceux de la voie biliaire principale.

Le décollement rétroduodénopancréatique permet de palper la portion intrapancréatique de la voie biliaire.

Par laparoscopie, la palpation, s’effectuant par l’intermédiaire des instruments, est moins sensible et se limite à la vésicule biliaire.

1- Cholangiographie peropératoire :

Elle permet de diagnostiquer les calculs de la voie biliaire principale, de montrer les variations anatomiques biliaires exposant à la blessure des voies biliaires, de dépister ces blessures, et de vérifier la vacuité des voies biliaires après désobstruction.

Elle est réalisable par laparoscopie dans 90 à 100 % des cas. Les causes d’échec sont l’imperméabilité du canal cystique, ou son diamètre trop étroit.

La cholangiographie constitue un facteur indépendant de prévention des plaies et fistules biliaires.

Sa sensibilité est de 80 à 96 % pour le diagnostic des calculs, et sa spécificité de 98 %.

Le principal inconvénient que lui opposent ses détracteurs est l’allongement de la durée d’intervention de 12 à 20 minutes.

Elle est actuellement réalisée de principe lors de toute chirurgie biliaire par la plupart des chirurgiens, et constitue un document médicolégal.

Elle est réalisée par voie transcystique dans la majorité des cas grâce à une canule permettant l’injection du produit de contraste.

Si le cystique n’est pas cathétérisable, une ponction directe du cholédoque à l’aiguille fine permet la réalisation de l’examen.

Cependant si la voie biliaire est fine, il est préférable de ne pas chercher à la réaliser, au risque de plaie de la voie biliaire, compte tenu du faible risque de calcul.

Sa seule contre-indication est l’allergie à l’iode.

2- Échographie peropératoire :

Elle a été proposée afin de visualiser la voie biliaire et de déceler des calculs. Réalisable par laparoscopie, elle permettrait de diminuer la fréquence des complications biliaires et des lithiases résiduelles.

Sa sensibilité a été évaluée à 92 % pour le diagnostic des calculs de la voie biliaire principale, sa spécificité à 100 %.

Elle pourrait, à terme, remplacer la cholangiographie peropératoire.

Traitement de la lithiase vésiculaire :

A - MÉTHODES :

Certaines techniques ne sont utilisées que de façon exceptionnelle.

Il s’agit de la cholécystendèse qui consiste en la simple évacuation des calculs par ouverture de la vésicule qui est laissée en place et refermée.

Cette technique n’a aucun intérêt, la récidive des calculs est la règle.

La cholécystostomie consiste à aboucher la vésicule à la peau, soit directement, soit par l’intermédiaire d’un drain.

Elle est réalisable sous anesthésie locale et permet de drainer la vésicule et la voie biliaire lors de complications infectieuses lorsque les autres méthodes ne sont pas utilisables.

La cholécystectomie, consistant en l’ablation de la vésicule biliaire et de son contenu après section du canal et de l’artère cystiques et décollement du foie au niveau du lit vésiculaire, est l’intervention de choix.

Elle permet une guérison des troubles en rapport avec la présence des calculs.

La justification de l’exérèse vésiculaire se fonde sur le rôle de la vésicule biliaire dans la lithogenèse.

Deux circonstances favorisent la formation des calculs vésiculaires cholestéroliques : le déséquilibre des sécrétions muqueuses et la stase.

L’hypersécrétion par la muqueuse vésiculaire de mucoprotéines et de facteurs nucléants favorise la précipitation du cholestérol sous forme de microcristaux.

La nucléation serait aussi favorisée par la diminution de la synthèse de protéines inhibitrices de la nucléation.

L’hypotonie vésiculaire, facteur de stase, favorise l’agglomération des microcristaux, puis leur croissance, aboutissant à la formation d’un calcul.

Ce dernier facteur intervient dans la formation de tous les types de calculs.

B - TECHNIQUE :

Deux voies d’abord permettent la réalisation de la cholécystectomie : la voie classique dite « ouverte » par incision abdominale médiane ou sous-costale droite, et l’abord laparoscopique qui est devenu le gold standard.

Quelle que soit la voie d’abord, les mêmes principes chirurgicaux doivent être respectés.

Le premier temps de l’intervention est l’exploration de la cavité péritonéale, à la recherche d’une pathologie associée.

La découverte d’une lésion organique méconnue pourra modifier la stratégie thérapeutique prévue.

1- Cholécystectomie laparoscopique :

C’est la première intervention de chirurgie digestive par laparoscopie dont l’indication a été validée (cf Cholécystectomie laparoscopique EMC 7-047-G-15).

Sa réalisation implique l’utilisation de quatre trocarts. Un trocart sus-ombilical est destiné à recevoir l’optique, c’est le premier à être mis en place.

Son introduction peut se faire après création du pneumopéritoine à l’aiguille de Palmer, ou sous contrôle de la vue après incision de l’aponévrose des muscles droits et du péritoine, selon la méthode dite d’open laparoscopie.

Cette technique est recommandée, surtout en cas d’antécédents de coeliotomie sus- ou sous-ombilicale génératrice d’adhérences entéropariétales exposant au risque de blessure d’une anse.

Les autres trocarts sont introduits sous contrôle vidéoscopique. Un trocart épigastrique de 5 mm reçoit l’écarteur à foie.

Un trocart de 5 mm dans l’hypocondre droit sert à l’introduction d’une pince à préhension pour mobiliser la vésicule, puis de la canule de cholangiographie.

Un trocart de 10 mm au niveau de l’hypocondre gauche permet d’introduire les ciseaux dissecteurs, la pince à clips, le sac d’extraction de la vésicule, et d’extraire celle-ci.

La région sous-hépatique est exposée en relevant le bord inférieur du foie.

La traction sur le collet vésiculaire permet d’exposer le triangle de Calot délimité par le canal hépatique en dedans, l’artère cystique en haut et en dehors, le canal cystique en bas et en dehors.

Le canal cystique est identifié, disséqué à distance de la voie biliaire principale, puis clippé afin d’éviter toute migration lithiasique lors de la mobilisation vésiculaire. L’artère cystique est ensuite identifiée et clippée.

La cholangiographie peropératoire est réalisée après incision et cathétérisme du canal cystique.

En l’absence d’anomalie, le canal cystique proximal est ligaturé ou clippé et sectionné ainsi que l’artère cystique. La vésicule est séparée du foie en utilisant le plan de clivage avasculaire du lit vésiculaire.

Elle est extraite de l’abdomen à travers un orifice de trocart de 10 mm, dans un sac afin d’éviter tout contact direct avec les berges de l’incision.

Cette précaution a pour buts de prévenir l’infection pariétale, l’ensemencement métastatique en cas de cancer méconnu et la perte de calculs dans la cavité péritonéale.

Si les calculs ont un diamètre supérieur à 10 mm, leur extraction nécessite une lithotritie mécanique à la pince ou à la curette.

La région sous-hépatique est ensuite lavée au sérum physiologique tiède et le plan aponévrotique des orifices de trocart de 10 mm suturé.

L’évacuation complète du pneumopéritoine en fin d’intervention permet d’éviter les douleurs scapulaires postopératoires.

Le drainage du lit vésiculaire est indiqué lorsque les circonstances locales exposent à un risque septique ou hémorragique postopératoire.

Le drainage biliaire transcystique a pour but d’éviter une hyperpression dans les voies biliaires et permet de réaliser une cholangiographie postopératoire.

Il est indiqué en cas de réaction pancréatique, d’absence de passage duodénal lors de la cholangiographie, ou lorsqu’une image suspecte a conduit à réaliser une exploration instrumentale transcystique du cholédoque.

La cholécystectomie peut aussi être réalisée en utilisant des trocarts et des instruments de diamètre 2 et 3 mm.

Cette technique qui nécessite la mise en place d’un trocart ombilical de 10 mm n’est réalisable que pour les vésicules non inflammatoires, et ne semble pas avoir d’autre avantage que le raccourcissement de la longueur totale des incisions.

2- Cholécystectomie par laparotomie :

Elle relève des contre-indications ou des échecs de la laparoscopie.

Les temps opératoires sont les mêmes que par laparoscopie.

3- Variantes techniques :

Elles sont nécessitées par les phénomènes inflammatoires locaux.

La cholécystectomie antérograde permet de libérer la vésicule du foie en partant du fond vésiculaire.

La dissection progresse vers le triangle de Calot, en restant à distance des structures nobles du pédicule hépatique.

Le canal et l’artère cystiques sont abordés en dernier.

La cholécystectomie partielle consiste à laisser contre le parenchyme hépatique une partie de la paroi vésiculaire afin de protéger celui-ci, lorsque le plan de dissection interhépatovésiculaire a disparu en raison de la fibrose inflammatoire postcholécystite, en particulier après traitement médical prolongé, la libération de la vésicule exposant alors au risque de plaie hépatique.

C - FORMES COMPLIQUÉES :

1- Fistules cholécystodigestives :

Elles se rencontrent dans moins de 2 % des cholécystectomies.

Elles sont suspectées en préopératoire lorsqu’il existe une aérobilie.

Leur traitement impose en plus de la cholécystectomie la suture de l’orifice fistuleux.

Les plus fréquentes sont les fistules cholécystoduodénales.

La dissection doit être menée au plus près de la vésicule, en étant économe de résection tissulaire sur le duodénum.

L’orifice fistuleux étant en règle de petite taille, il est suturé par des points séparés, de manière à éviter toute sténose.

Ces procédures sont réalisables sous laparoscopie par des chirurgiens expérimentés.

Si la fistule est cholécystocolique, la brèche colique est aussi suturée en un plan et protégée par une épiplooplastie.

En cas de fistule cholécystocholédocienne, la perte de substance de la voie biliaire principale est suturée sur un drain de Kehr.

2- Cancer de la vésicule biliaire :

La suspicion préopératoire de cancer vésiculaire impose un abord par laparotomie.

Si le cancer n’est suspecté qu’en peropératoire, il faut demander un examen anatomopathologique extemporané de la vésicule.

La confirmation du cancer impose une résection hépatique complémentaire et une lymphadénectomie pédiculaire.

Si le cancer n’est identifié qu’en postopératoire, la réintervention pour complément d’exérèse est discutée en fonction du stade et de la localisation de la tumeur, et de l’état général du patient.

D - SOINS POSTOPÉRATOIRES :

La réalimentation est débutée dès que l’opéré ne présente plus de nausées, le soir même ou le lendemain de l’intervention.

Le lever est précoce, entre la 6e et la 24e heure.

Chez les sujets à risque, la prévention des complications thromboemboliques est assurée par l’injection quotidienne d’une héparine de bas poids moléculaire.

Les antalgiques banals ou morphiniques, utilisés de principe au cours des 24 premières heures, sont ensuite prescrits à la demande.

La douleur après cholécystectomie laparoscopique, bien que modérée, n’est pas absente.

Sa diminution d’intensité se traduit par un retour à la normalité des taux des médiateurs hormonaux du stress plus rapide qu’après cholécystectomie par laparotomie.

La cholécystectomie laparoscopique peut être réalisée en ambulatoire pour des patients classés ASA I ou II, n’ayant pas de complication infectieuse, et dont l’intervention s’est déroulée sans problème.

E - RÉSULTATS :

1- Accidents peropératoires :

* Rupture peropératoire de la vésicule biliaire :

Elle survient dans 8 à 30%des cas et est favorisée par la fragilisation inflammatoire de la paroi vésiculaire.

Le passage intrapéritonéal de bile et de calculs n’entraîne pas de conséquence sérieuse si le péritoine est lavé abondamment, et tous les calculs retirés. Plaie de la voie biliaire principale

Elle a une prévalence comprise entre 0,15 et 0,20 %, d’autant plus faible que le chirurgien a une plus grande expérience de la chirurgie biliaire.

Elles est favorisée par les variations anatomiques de la jonction cysticohépatique pouvant conduire à une confusion entre la voie biliaire principale et le canal cystique.

Celui-ci peut s’aboucher dans le canal hépatique droit, au bord gauche du canal hépatique commun, ou être absent, la vésicule s’abouchant directement dans la voie biliaire principale.

La prévention de ces plaies et leur reconnaissance immédiate s’appuie sur la réalisation de principe de la cholangiographie peropératoire.

La réparation extemporanée de la plaie a un pronostic favorable, mais si la voie biliaire principale est fine, le risque de sténose secondaire est accru.

Une plaie non diagnostiquée se traduit par un écoulement biliaire si un drain sous-hépatique a été laissé ou une péritonite biliaire s’il n’y a pas eu de drainage.

L’avènement de la laparoscopie s’est accompagné, au cours de la première moitié des années 1990, d’une augmentation de la prévalence des plaies biliaires qui a atteint 0,2 à 0,78 %.

Celle-ci a maintenant diminué à 0,06 % grâce à la standardisation de la technique de cholécystectomie laparoscopique, et à la réalisation à nouveau de principe d’une cholangiographie peropératoire après un abandon transitoire.

Une autre étiologie de ces plaies est l’utilisation de l’électrocoagulation qui a été accusée de favoriser la survenue retardée de fistule par chute d’escarre et de sténose ischémique de la voie biliaire principale.

* Plaies vasculaires :

Elles sont le plus souvent la conséquence de la non-identification des variations anatomiques de l’artère hépatique.

Sa branche droite, qui est le plus souvent intéressée, peut être blessée lors de la dissection du canal cystique ou ligaturée lors de difficultés d’hémostase de l’artère cystique.

Sa ligature n’entraîne pas de conséquence grave.

Lors de la chirurgie laparoscopique, un saignement intense gênant la vision constitue une cause de conversion en laparotomie.

Il est alors facile de contrôler le pédicule hépatique par la manoeuvre de Pringle, et d’effectuer l’hémostase.

Lorsqu’une plaie de la voie biliaire principale est associée à une plaie artérielle hépatique, des complications infectieuses, tels des abcès hépatiques, surviennent dans 50 % des cas.

Les plaies veineuses sont rares, favorisées par les dilatations liées à l’hypertension portale.

* Plaies viscérales :

Elles concernent le duodénum et le côlon droit et surviennent lorsque la vésicule adhère à ces viscères, ou en cas de fistule cholécystodigestive.

Lorsque la plaie est reconnue, elle doit être suturée extemporanément.

Lors de la chirurgie laparoscopique, des plaies du grêle ont été décrites au cours de l’introduction des trocarts, en particulier lorsqu’il existait des antécédents de laparotomie.

2- Mortalité :

Exceptionnellement en rapport avec une complication chirurgicale, elle est surtout liée aux pathologies associées.

Elle varie de 0 % à 0,28 %. Les facteurs accroissant la mortalité sont l’intervention en urgence, la lithiase compliquée et l’âge supérieur à 65 ans.

Le taux de mortalité atteignait 0,5 % chez les sujets de plus 65 ans versus 0,03 % chez les patients plus jeunes.

Après cholécystectomie laparoscopique, la mortalité varie de 0 à 0,2 %.

Chez les patients de plus de 80 ans, une étude colligeant 18 500 cas suggère que la mortalité de 1,8 % après laparoscopie est plus faible qu’après laparotomie.

3- Morbidité postopératoire :

Après laparotomie, le taux global de morbidité varie de 12 % à 14,7 %.

Des complications surviennent au niveau du foyer opératoire dans 5,4 % des cas : fistules biliaires, abcès.

La prévalence des complications générales est de l’ordre de 7,7 % : accidents cardiaques, pneumopathies, infections urinaires.

Les facteurs de risque de complication ont été identifiés par une étude multifactorielle.

Il s’agissait de l’âge supérieur à 65 ans, des troubles cardiocirculatoires, de l’immunodéficience, du sexe masculin, de l’obésité et de l’exploration peropératoire de la voie biliaire principale.

Chez les sujets de plus de 75 ans, le taux de complication atteignait 25,7 % versus 10,1 % en deçà. Après laparoscopie, la morbidité est moins importante : 4,9 à 7,6 %.

Une étude multicentrique rétrospective comparant la morbidité de la cholécystectomie par laparotomie et de la cholécystectomie laparoscopique a montré une diminution des complications générales et des complications chirurgicales à l’exception des fuites biliaires.

Dans une méta-analyse de 83 séries de cholécystectomies laparoscopiques incluant 3 052 patients, la morbidité globale variait de 3,17 % à 10,6 %, les complications générales de 0,99 % à 4,96 %, les complications chirurgicales de 2,18 % à 5,70 %.

Au début de l’expérience laparoscopique, un taux de conversion élevé contrebalançait la diminution de la morbidité. Une étude portant sur 957 patients a montré qu’en intention de traiter, la morbidité par laparoscopie de 5,6 % ne différait pas de la morbidité par laparotomie de 6 %.

La diminution du taux de conversion grâce à l’accroissement de l’expérience des opérateurs s’est accompagnée d’une diminution de la morbidité à 3,1 %.

Certaines complications sont spécifiques à la laparoscopie et à la création du pneumopéritoine.

Il s’agit des plaies viscérales ou vasculaires lors de la ponction péritonéale et de l’embolie gazeuse exceptionnelle mais pouvant entraîner le décès.

* Fistule biliaire :

Elle est en rapport avec une plaie de la voie biliaire principale, un lâchage de la ligature du canal cystique, ou une plaie d’un canalicule biliaire du lit vésiculaire.

Sa prévalence varie de 0,02 % à 0,65 %. Le diagnostic en est aisé si un drain sous-hépatique ramène de la bile.

Lorsque le débit est faible, inférieur à 200 mL par 24 heures, l’évolution est en règle spontanément favorable.

Le drainage est laissé en place, et l’écoulement se tarit en quelques jours. Si le débit est supérieur à 500 mL/24 h, il faut suspecter une plaie de la voie biliaire principale.

Le traitement de première intention est la mise en place d’une endoprothèse biliaire par voie endoscopique.

En cas d’échec ou d’inefficacité, une réintervention est nécessaire pour suturer la plaie sur un drain de Kehr.

Si la fuite se produit en l’absence de drainage de la région, une collection sous-hépatique se constitue. Le traitement repose sur le drainage de la collection par voie transcutanée après repérage échographique.

Une défense abdominale généralisée doit faire évoquer une péritonite biliaire par diffusion de la bile dans la grande cavité péritonéale.

La réintervention en urgence s’impose pour effectuer un lavage péritonéal et une fermeture de la plaie biliaire sur un drain de Kehr.

Après cholécystectomie laparoscopique, la diminution des adhérences dans la région opératoire peut favoriser la diffusion d’une fuite biliaire dans la cavité péritonéale et conduire plus souvent qu’après laparotomie à une réintervention.

Celle-ci peut être menée avec succès par voie laparoscopique, mais l’abord de sécurité reste la laparotomie.

* Abcès sous-phrénique :

Conséquence d’une fuite biliaire ou d’un hématome infecté du foyer opératoire, il peut être traité par drainage percutané.

Des calculs oubliés dans la cavité péritonéale, après cholécystectomie laparoscopique, peuvent provoquer des abcès sous-phréniques, sous-hépatiques, intra-abdominaux ou pelviens.

Le traitement préventif repose sur l’ablation de la vésicule dans un sac, le recueil de la totalité des calculs, en particulier dans l’espace interhépatorénal.

Le taux global des infections postopératoires a été divisé par 4 depuis l’avènement de la cholécystectomie laparoscopique.

* Complications pariétales :

Les infections pariétales sont corrélées à la présence d’une infection biliaire. Leur prévalence après laparotomie varie de 0,14 % à 4,56 %.

Depuis l’introduction de la laparoscopie, leur prévalence est comprise entre 0,5 % et 1 %.

Les abcès au niveau des orifices de trocarts peuvent être la conséquence de fragments calculeux oubliés dans la paroi lors de l’extraction de la vésicule biliaire.

Les éventrations n’ont pas complètement disparu. Leur prévention repose sur la fermeture aponévrotique des orifices de trocart de diamètre supérieur ou égal à 10 mm.

* Complications générales :

Complications pulmonaires ou cardiaques, elles constituent la principale cause de morbidité après cholécystectomie par laparotomie.

Leur prévalence se situe entre 0,7 % et 3,42 %.

Elle a diminué depuis l’apparition de la laparoscopie et ne dépasse pas 0,05 %.

Cela peut s’expliquer par une moindre altération postopératoire de la fonction respiratoire après laparoscopie.

F - RÉSULTATS À LONG TERME :

Dix ans après cholécystectomie, 81 à 85 % des patients sont asymptomatiques.

Ces résultats sont globalement meilleurs chez les patients qui présentaient en préopératoire des signes typiques de pathologie biliaire, que chez ceux qui présentaient des signes atypiques tels que dyspepsie, pesanteurs postprandiales, douleurs abdominales non systématisées.

Dix-huit pour cent des opérés se plaignent de douleurs ou d’une gêne résiduelle postcholécystectomie, dont 4,6 % peuvent être rattachés à une pathologie de la voie biliaire principale, et 1,2 % à des séquelles pariétales en cas de laparotomie.

Les 12 % restants n’ont pas d’étiologie précise.

Ces troubles ont été regroupés sous le nom de syndrome postcholécystectomie.

Plusieurs hypothèses pathogéniques ont été émises pour les expliquer : l’absence de relation entre les symptômes initiaux et la pathologie vésiculaire, la persistance de calculs dans l’arbre biliaire, et la survenue d’une nouvelle pathologie biliaire.

La prévention de cette pathologie passe en partie par l’élimination préopératoire des pathologies gastroduodénales, coliques ou pancréatiques.

Il faut aussi prévenir les patients que la cholécystectomie ne fera disparaître que les signes directement liés à la présence des calculs et n’aura pas d’effet sur la constipation, les douleurs dues à une colopathie ou les migraines.

Les douleurs postopératoires ont aussi été attribuées à la longueur excessive du moignon cystique favorisant la stase et exposant à la formation de nouveaux calculs.

La suppression de la fonction réservoir de la vésicule biliaire et de son rôle dans la concentration des sels biliaires a aussi des conséquences.

Ainsi la diarrhée qui survient chez 9 % des opérés a été attribuée à la malabsorption des acides biliaires.

Elle peut être traitée par la colestyramine. Le reflux gastro-oesophagien pourrait aussi être favorisé par la cholécystectomie qui entraînerait une diminution de la compétence sphinctérienne du bas oesophage et une aggravation des symptômes chez les patients déjà porteurs d’un reflux.

Malgré ces inconvénients, la cholécystectomie reste le traitement le plus efficace de la lithiase vésiculaire symptomatique.

Elle diminue le risque de survenue d’un cancer des voies biliaires extrahépatiques.

La survenue postopératoire d’un ictère rétentionnel doit faire évoquer un calcul résiduel ou récidivé de la voie biliaire principale, une sténose cicatricielle après plaie de la voie biliaire principale, ou la migration intracanalaire d’un clip placé à proximité de la voie biliaire principale.

Le diagnostic repose sur la cholangio-IRM qui montre l’aspect de l’obstacle.

Le traitement est préférentiellement endoscopique par désobstruction de la voie biliaire principale en cas de calculs.

En cas de sténose, compte tenu du bon pronostic, la confection d’une hépaticojéjunostomie sur anse en Y paraît préférable à la mise en place d’une endoprothèse lorsque l’état du patient le permet.

G - INDICATIONS OPÉRATOIRES :

1- Selon la clinique :

* Lithiase asymptomatique :

Il s’agit d’une lithiase de découverte fortuite, soit au cours d’une laparotomie motivée par une autre pathologie, soit par une échographie d’indication non biliaire, ou sur une radiographie d’abdomen sans préparation.

Lorsque le calcul est palpé au cours d’une laparotomie, la cholécystectomie est indiquée afin de prévenir le risque de cholécystite postopératoire à condition de ne pas modifier la voie d’abord.

Si la découverte est fortuite par l’imagerie, aucun traitement n’est justifié, le risque de complication étant faible, compris entre 1 et 2 % par an.

Le risque évolutif vers la cancérisation, bien que trois fois supérieur à celui de la population générale, ne justifie pas non plus la cholécystectomie car son incidence est faible, de un pour mille habitants et par an. En revanche, en cas de vésicule « porcelaine », le risque de cancer atteignant 20 à 60 % justifie la cholécystectomie.

De même doivent être cholécystectomisés les patients soumis à un risque potentiel de complication grave tels les candidats à une transplantation d’organe.

La simplicité apparente de la cholécystectomie laparoscopique ne doit pas conduire à un élargissement des indications chirurgicales.

* Lithiase vésiculaire symptomatique non compliquée :

La cholécystectomie permet la disparition définitive des troubles chez 85 % des patients.

Elle est indiquée toutes les fois où la relation symptômes-calculs est établie.

* Lithiase vésiculaire compliquée :

La cholécystite aiguë relève de la cholécystectomie qui doit être réalisée dans les heures qui suivent le diagnostic.

En effet, la dissection est plus aisée à un stade précoce en raison de l’oedème pariétal qui optimise le plan de clivage interhépatovésiculaire.

L’inflammation locale entraîne un allongement de la durée opératoire.

En l’absence de cholécystectomie précoce, l’évolution de l’inflammation vers la fibrose rend la dissection plus difficile et plus hémorragique.

Un délai de plus de 48 à 72 heures entre le diagnostic et la cholécystectomie laparoscopique se traduit par une augmentation des taux de conversion et de complications, et de la durée de séjour qui passe de 6 à 11 jours.

Le drainage percutané d’une cholécystite aiguë préalablement à la cholécystectomie n’améliore ni les suites opératoires, ni le taux de conversion.

Cette méthode doit être réservée aux patients inopérables provisoirement ou définitivement. Une alternative est représentée par la cholécystostomie sous anesthésie locale.

Les autres complications, fistules cholécystodigestives ou cholédociennes, relèvent aussi de la cholécystectomie associée à la suture du viscère fistulisé.

En cas d’iléus biliaire, le calcul intestinal obstructif doit être retiré par entérotomie qui est ensuite suturée par des points séparés ou un surjet.

De la même manière, le syndrome de Bouveret est traité par extraction du calcul gastrique par gastrotomie.

Les problèmes soulevés par la découverte d’un cancer de la vésicule ont été précédemment envisagés.

H - CHOIX DE LA VOIE D’ABORD : LAPAROTOMIE OU LAPAROSCOPIE

La cholécystectomie sous contrôle laparoscopique est devenue la méthode de choix.

En France, 67,2 % des 87 000 cholécystectomies réalisées en 1997 l’étaient selon cette technique. La grossesse, quel que soit son stade, l’obésité, la cirrhose hépatique, ne contreindiquent pas la laparoscopie.

En revanche, le cavernome portal, la suspicion de cancer vésiculaire, les troubles de la crase sanguine, l’état de choc restent des contre-indications formelles.

La mortalité et la morbidité de la cholécystectomie laparoscopique sont inférieures à celles de la cholécystectomie par laparotomie.

La laparotomie reste le recours en cas de difficultés rencontrées lors de la laparoscopie.

Ces difficultés peuvent résulter de difficultés d’abord de la région vésiculaire en cas d’antécédents de chirurgie susmésocolique, de la défaillance du matériel vidéoendoscopique, d’une hémorragie incontrôlable, de difficultés de dissection en cas de cholécystite aiguë, de fistule cholécystocholédocienne, ou de découverte d’une lithiase de la voie biliaire principale. Le taux de conversion global varie de 0,08 % à 6,9 %.

En cas de cholécystite aiguë, il atteint 15 % à 30 %.

Le recours à la laparotomie ne doit en aucun cas être considéré comme un échec, mais comme une attitude de sagesse et de prudence assurant la meilleure sécurité de l’opéré.

La laparotomie relève aussi des contre-indications à la laparoscopie.

Elle est indiquée de principe en cas de suspicion de cancer vésiculaire en raison du risque de dissémination métastatique.

Les études prospectives comparant les deux techniques ont conclu que lorsqu’elle pouvait être menée à son terme, la cholécystectomie laparoscopique permettait, par rapport à la cholécystectomie par laparotomie, une diminution de la morbidité, de la durée de séjour, de la convalescence, au prix d’un allongement moyen de la durée opératoire de 12 minutes.

Traitement de la lithiase de la voie biliaire principale :

Les objectifs du traitement sont d’extraire les calculs, de prévenir leur récidive, d’assurer le drainage de la bile vers le tube digestif, et de traiter les conséquences des complications.

Les méthodes chirurgicales s’intègrent dans le cadre d’un algorithme thérapeutique incluant les méthodes endoscopiques.

L’abord laparoscopique de la voie biliaire principale a tendance à supplanter progressivement la laparotomie, les avantages reconnus pour la réalisation d’une cholécystectomie étant transposables à la chirurgie de la voie biliaire principale.

Le taux de conversion en laparotomie est cependant élevé, voisin de 13 %, rendant compte de la difficulté technique de la méthode.

L’abord de la voie biliaire principale est en règle associé à une cholécystectomie.

A - EXTRACTION DES CALCULS :

Elle est réalisée à l’aide de sondes à panier type Dormia, de sondes à ballonnet de type Fogarty, ou de pinces de Desjardins ou de Mirizzi, à angulations différentes qui permettent de saisir ou de fragmenter les calculs. Différentes canules permettent aussi de laver sous pression la voie biliaire.

Des lithotripteurs ultrasoniques de contact peuvent permettre de fragmenter les calculs difficiles à extraire en raison de leur taille.

Ces instruments sont introduits dans la voie biliaire, soit par voie transcystique, soit par cholédocotomie.

La voie transcystique évite d’ouvrir la voie biliaire principale.

Elle diminue les risques de fuite biliaire postopératoire, et prévient les sténoses cicatricielles sur suture.

Elle n’est utilisable que si le diamètre du canal cystique est supérieur à 2 mm.

L’introduction des sondes peut nécessiter une dilatation prudente à l’aide de bougies en gomme.

Elle a pour inconvénient de ne pas permettre dans 80 % des cas l’ introduction des instruments dans le canal hépatique en raison de l’angulation de la jonction cysticohépatique qui ne permet pas l’exploration ascendante.

Elle n’autorise l’extraction que des calculs de diamètre inférieur à celui du cystique.

Après clairance de la voie biliaire, le cystique est ligaturé sur une drain transcystique, type Escat ou Pédinielli, qui permet la réalisation d’une cholangiographie de contrôle postopératoire.

La cholédocotomie, transversale ou longitudinale, est indiquée lorsque la voie précédente n’est pas suffisante.

Si le terme générique signifie que l’incision porte sur le canal cholédoque, les variations anatomiques font qu’elle peut aussi porter sur le canal hépatique commun.

Il s’agit alors d’une hépaticotomie.

Elle permet d’aborder et d’explorer la totalité de la voie biliaire extrahépatique, les canaux hépatiques droit et gauche, quelques canaux segmentaires.

Sa longueur est adaptée au diamètre du cholédoque et à la taille des calculs à extraire.

Le taux de succès de l’extraction est proche de 100 %.

Les calculs enclavés dans l’ampoule de Vater peuvent être mobilisés par pression manuelle après décollement rétroduodénopancréatique lorsque l’on intervient par coeliotomie.

Cette manoeuvre n’est pas réalisable par coelioscopie en raison de l’impossibilité d’utilisation de la main.

Les calculs peuvent aussi être poussés dans le duodénum, pour être éliminés par les voies naturelles.

Toutes ces manoeuvres endoluminales doivent être effectuées avec prudence de manière à ne traumatiser ni la voie biliaire ni la papille, et éviter le risque de pancréatite postopératoire.

Les incidents de désobstruction sont rares.

Il peut s’agir de fausses routes entraînant une lésion de la paroi biliaire et une hémorragie, ou de l’incarcération de la sonde de Dormia dans le duodénum.

Cette complication peut nécessiter un abord de la papille par voie transduodénale.

La sphinctérotomie transduodénale est exceptionnellement réalisée. Elle permet d’extraire des calculs enclavés non extirpables par voie haute.

Actuellement la collaboration médicochirurgicale permet d’extraire ces calculs par sphinctérotomie endoscopique réalisée en peropératoire.

B - VÉRIFICATION DE LA VACUITÉ DES VOIES BILIAIRES :

Elle a pour but d’éviter les calculs résiduels.

Trois techniques sont utilisables : la cholangioscopie souvent appelée cholédocoscopie, la cholangiographie, et l’échographie. Toutes sont utilisables à ventre ouvert ou par laparoscopie.

La méthode de choix est la cholangioscopie. Deux types de cholangioscopes sont à notre disposition. Les cholangioscopes souples ont un diamètre de 3 à 5 mm.

Ils peuvent être introduits dans des canaux cystiques larges après dilatation douce éventuelle, mais ont l’inconvénient de ne posséder qu’un canal opérateur étroit, n’admettant qu’une gamme limitée d’instruments.

Les cholangioscopes rigides ont un diamètre de 5 à 7mm.

Une chemise amovible permet d’obtenir un canal opérateur admettant sans difficulté une sonde de Dormia, permettant l’extraction des calculs sous contrôle de la vue.

La cholangioscopie doit explorer le totalité de l’arbre biliaire extrahépatique.

Le cholangioscope est introduit successivement dans la partie proximale de la voie biliaire, puis dans sa partie distale.

Le passage dans la lumière duodénale permet de s’assurer que la voie biliaire est libre.

Vers le haut, le cholangioscope est poussé le plus haut possible, en fonction de sa longueur et du calibre des voies biliaires segmentaires.

La cholangioscopie, par sa réalisation en milieu aqueux, assure aussi le lavage de la voie biliaire.

La cholangiographie est réalisée soit par voie transcystique après fermeture de la cholédocotomie, soit par un drain de Kehr. L’échographie peropératoire, technique plus rarement utilisée, est non invasive et évite toute irradiation.

Sa sensibilité est opérateur-dépendante.

C - COMMENT TERMINER L’INTERVENTION ?

Dans tous les cas, un drain est laissé dans la région sous-hépatique de manière à éviter la formation d’ une collection en cas de fuite biliaire au niveau des sutures.

Au niveau de la voie biliaire, plusieurs éventualités sont envisageables : la fermeture de la voie biliaire sans drainage, la suture avec drainage biliaire externe, le drainage biliaire interne.

La suture biliaire sans drainage est la méthode la plus simple, réalisant la « cholédocotomie idéale ».

Elle implique la certitude de la vacuité de la voie biliaire, et une perméabilité oddienne à faible pression.

Cette suture est réalisée par des points séparés ou un surjet de fil à résorption lente de manière à éviter la formation de calculs sur corps étrangers.

Ses avantages sont la simplicité et la suppression de la morbidité liée au drainage externe.

Elle a pour inconvénient l’impossibilité de réaliser une cholangiographie de contrôle postopératoire.

1- Drainages externes :

Le drainage biliaire externe consiste à laisser dans la voie biliaire un drain extériorisé en transcutané dans la région épigastrique ou hypocondrale droite.

Ce drain peut être placé dans la voie biliaire principale par voie transcystique, que l’extraction des calculs ait été réalisée par cette voie ou que la cholédocotomie ait été suturée.

Il s’agit alors de drains de type Escat ou Pédinielli.

Les drains de Kehr en T sortent de la voie biliaire par la cholédocotomie.

Ce drainage externe transitoire permet de décomprimer les voies biliaires, de réduire le risque de déhiscence suturaire de la cholédocotomie, d’effectuer une cholangiographie de contrôle postopératoire entre le troisième et le sixième jour.

Si elle est normale, le drain peut être clampé.

Il ne sera retiré que dans un délai de 21 jours après sa mise en place.

Durant cette période, une réaction fibreuse se produit autour du drain formant un néocanal qui évitera lors de son ablation une fuite de bile intrapéritonéale.

Si la papille est perméable, un éventuel écoulement biliaire succédant à l’ablation du drain se tarit en quelques heures. Un écoulement persistant doit faire rechercher un obstacle.

En cas de calcul résiduel, le drain de Kehr constitue en outre une voie d’accès à la voie biliaire pour réaliser des lavages, voire des manoeuvres instrumentales.

2- Drainages internes :

La sphinctérotomie transduodénale n’est plus qu’exceptionnellement utilisée depuis le développement des méthodes endoscopiques transpapillaires.

Elle était à l’origine de complications graves : pancréatites aiguës et fistules duodénales mettant en jeu le pronostic vital.

Les anastomoses biliodigestives ont pour objectif d’assurer le drainage de la bile vers le tube digestif lorsqu’il existe un obstacle au niveau du cholédoque. Elles évitent les déperditions biliaires liées aux drainages externes.

Leur réalisation est d’autant plus aisée que le diamètre de la voie biliaire est large.

Les anastomoses sur une voie biliaire de moins de 5 mm exposent au risque de sténose cicatricielle.

La voie biliaire principale peut être dérivée, soit dans le duodénum, soit dans une anse jéjunale en Y.

La cholédocoduodénostomie ou hépaticoduodénostomie en fonction du siège de l’anastomose est l’abouchement de la voie biliaire dans le duodénum. La réalisation technique de cette intervention est simple, le duodénum se situant à proximité immédiate de la voie biliaire.

L’anastomose est latérolatérale ou terminolatérale.

Ce type d’anastomose expose au risque d’angiocholite par reflux de liquide digestif dans la voie biliaire.

Elle est cathétérisable par voie endoscopique. L’anastomose hépatico- ou cholédocojéjunale consiste à aboucher la voie biliaire dans une anse jéjunale en Y.

Cette deuxième technique a pour avantage de prévenir le reflux de liquide digestif dans la voie biliaire à condition que l’anse exclue ait une longueur d’au moins 70 cm.

Sa réalisation est plus longue que celle de la cholédocoduodénostomie, et elle nécessite une anastomose digestive supplémentaire au pied de l’anse.

En cas d’anastomose terminolatérale, il ne sera plus possible d’accéder à la voie biliaire par voie endoscopique.

D - RÉSULTATS :

L’ extraction des calculs de la voie biliaire principale est réalisable avec succès par voie transcystique dans 53 à 62 % des cas et dans près de 100 % par cholédocotomie.

Le taux de clairance des calculs est supérieur à 94 %. Après abord de la voie biliaire principale, la mortalité varie de 0 à 1,6 %, mais atteint 4 % chez les patients à haut risque chirurgical.

La morbidité globale varie de 8,5 à 23 %.

La complication la plus fréquente est la fuite biliaire dont l’évolution est en règle spontanément favorable lorsqu’un drainage sous-hépatique a été laissé en place et qu’il n’y a pas d’obstacle biliaire.

Après anastomose biliodigestive, le taux de mortalité est de 3,8 % quelle que soit la méthode utilisée.

Ce taux est corrélé à l’âge des patients. Nul avant 75 ans, il peut atteindre 14 % au-delà.

La morbidité précoce directement liée à la méthode est constituée par les fistules anastomotiques dont la prévalence est de 1,3 à 4,5 %.

La morbidité à distance est constituée par la cholangite liée au reflux de liquide digestif dans les voies biliaires.

À terme, cette inflammation favoriserait le développement d’un cholangiocarcinome, comme le suggère une étude rétrospective qui montrait une relation entre cholangite et cholangiocarcinome.

Cette même étude suggérait que l’anastomose biliojéjunale sur anse en Y était préférable à l’anastomose bilioduodénale pour la prévention de ce risque, la prévalence du cholangiocarcinome étant de 1,9 % dans le premier cas et de 7,6 % dans le deuxième.

Elle était de 5,8 % après sphinctérotomie. Une autre étude comparant les deux types d’anastomose ne notait pas de différence concernant la prévalence de la cholangite, et plaidait en faveur de l’anastomose bilioduodénale en raison de sa facilité d’exécution et de la possibilité de conserver un accès endoscopique vers les voies biliaires.

Au total, si le patient est en bon état général, et si son espérance de vie est longue, l’anse en Y paraît être la méthode de choix.

E - INDICATIONS :

La chirurgie ne représentant qu’une des possibilités thérapeutiques de la lithiase de la voie biliaire principale, il est nécessaire de définir sa place dans la stratégie thérapeutique.

Deux éventualités se rencontrent : soit la vésicule biliaire est en place, soit le patient a précédemment bénéficié d’une cholécystectomie.

Lorsque la vésicule est en place, et que la lithiase de la voie biliaire principale a été suspectée en préopératoire, trois options thérapeutiques sont envisageables : la sphinctérotomie endoscopique seule, la chirurgie seule ou l’association des deux méthodes.

Trois études contrôlées ont eu pour objectif de préciser si le meilleur traitement était la sphinctérotomie endoscopique ou la chirurgie chez les patients avec ou sans haut risque chirurgical.

Ces études ont conclu que la sphinctérotomie endoscopique entraînait significativement plus de gestes secondaires, plus de complications majeures ou mineures, plus de calculs résiduels, et plus de morbidité à distance que la chirurgie.

Trois autres études contrôlées ont eu pour but de préciser si la meilleure stratégie associait l’extraction des calculs par sphinctérotomie endoscopique préopératoire ou reposait sur la chirurgie seule.

Elles montraient qu’il n’y avait pas de différence entre les deux protocoles concernant le taux de clairance des calculs, la prévalence des complications majeures ou mineures, la mortalité.

La conclusion était qu’il n’y a pas d’avantage à réaliser une sphinctérotomie endoscopique préopératoire chez les patients ASA I ou II. La sphinctérotomie endoscopique peut être proposée chez les patients ASA III ou IV, et en cas d’angiocholite ou de pancréatite aiguë.

Lorsqu’un calcul de la voie biliaire principale est découvert lors d’une cholécystectomie, il doit être enlevé par voie transcystique ou par cholédocotomie si la voie biliaire principale a un diamètre supérieur à 5 mm.

Cette exérèse, en général aisée par laparotomie, est plus délicate par laparoscopie. Les difficultés d’extraction doivent conduire à la conversion en laparotomie qui permet de retirer les calculs dans près de 100 % des cas.

Si le chirurgien ne souhaite pas convertir la voie d’abord afin de conserver les bénéfices de la laparoscopie ou si la voie biliaire est fine, la sphinctérotomie endoscopique peropératoire est la méthode la plus élégante.

Si elle n’est pas réalisable, le canal cystique est refermé sur un drain biliaire externe dont l’extrémité interne passant à travers la papille sert, en postopératoire, de guide à l’endoscopiste pour la réalisation de la sphinctérotomie endoscopique et l’extraction des calculs.

Lorsque la lithiase de la voie biliaire principale est découverte chez un patient cholécystectomisé, l’extraction des calculs relève de la sphinctérotomie endoscopique.

La chirurgie n’est indiquée qu’en cas d’inaccessibilité de la papille, en raison d’antécédents de gastrectomie suivie d’anastomose gastro- ou oesojéjunale excluant le duodénum, ou d’échec lié à la taille, au nombre ou à l’inextirpabilité des calculs.

Les sténoses bénignes de la voie biliaire principale, ou de la région oddienne, les calculs récidivés relèvent de la confection d’une anastomose biliodigestive sur anse en Y, ou cholédocoduodénale si le patient est fragile ou âgé.

Lithiase des voies biliaires intrahépatiques :

A - GÉNÉRALITÉS :

Sa prévalence est voisine de 20 % en Asie du Sud-Est, mais en France et dans les pays occidentaux, des calculs sont présents dans les canaux biliaires intrahépatiques chez seulement 1 % des sujets porteurs d’une lithiase biliaire.

Dans plus de 80 % des cas, les calculs ont migré à partir de la voie biliaire principale ou de la vésicule biliaire, seuls 12 % d’entre eux se sont formés in situ.

Ce processus est favorisé par les sténoses tumorales ou bénignes, la dilatation congénitale de la voie biliaire principale et la maladie de Caroli.

La présence des calculs favorise l’infection biliaire, qui se traduit par des poussées d’angiocholite ou des abcès hépatiques, entraîne la fibrose du parenchyme hépatique et peut provoquer une cirrhose biliaire.

À long terme, dans les canaux obstrués, apparaît une hyperplasie muqueuse réactionnelle susceptible d’évoluer vers un cholangiocarcinome.

Le traitement de la lithiase intrahépatique s’articule autour de deux objectifs : extraire les calculs et éviter leur récidive en identifiant et supprimant le, ou les obstacles, sténoses ou tumeurs présents sur les voies biliaires.

B - MÉTHODES DE TRAITEMENT :

Le traitement chirurgical s’intègre à une stratégie thérapeutique incluant d’autres techniques, mais il constitue la méthode la plus utilisée puisque 98 % des patients ayant une lithiase intrahépatique sont opérés.

À l’heure actuelle, la prise en charge de cette pathologie en France et dans les pays occidentaux n’a pu faire l’objet d’un consensus du fait de sa rareté.

1- Localisation des calculs :

Le repérage des obstacles présents dans les voies biliaires intrahépatiques est indispensable.

Le choix de la stratégie thérapeutique est en effet guidé par la morphologie des canaux biliaires intrahépatiques et la localisation des calculs.

En préopératoire, la localisation des calculs repose sur le scanner hélicoïdal en coupes millimétriques avec injection intraveineuse d’un produit de contraste biliaire ou l’IRM qui permettent d’explorer les voies biliaires et le parenchyme hépatique.

L’IRM a la meilleure sensibilité pour la localisation des calculs, et la reconstruction des canaux biliaires par cholangio-IRM diagnostique la totalité des obstacles dans 85 à 100 % des cas.

L’exploration peropératoire des voies biliaires est indispensable.

La cholangiographie transcystique est réalisable chez 97 % des patients, mais l’opacification de l’arbre biliaire gauche est souvent difficile à obtenir alors que c’est à ce niveau que se situent 60 % des calculs intrahépatiques.

La cholangioscopie et l’échographie peropératoire complètent l’exploration en montrant des calculs non accessibles aux techniques précédentes.

2- Désobstruction des voies biliaires intrahépatiques :

Elle peut être effectuée par abord indirect, à partir du canal hépatique commun, ou par abord direct transparenchymateux.

* Désobstruction par abord indirect :

Après hépaticotomie effectuée à 1 cm en aval de la convergence biliaire, les calculs sont extraits à l’aide de pinces à calculs, de curettes, de sonde de Fogarty ou de Dormia, introduites dans les voies biliaires.

Le contrôle cholangioscopique facilite ces manoeuvres lorsque le calibre des voies biliaires permet de pousser le cholangioscope à proximité des calculs.

Si ceux-ci sont trop périphériques, l’extraction est réalisée sous contrôle échographique.

Le lavage biliaire sous pression permet d’évacuer les fragments lithiasiques de petite taille, après lithotritie mécanique.

La lithotritie peut avoir été effectuée en préopératoire au cours d’une exploration endoscopique des voies biliaires sous anesthésie générale.

* Extraction des calculs par abord direct :

Cette technique implique l’ouverture des canaux biliaires et la suture de l’incision sur un drainage.

L’abord des canaux biliaires varie en fonction du siège des calculs.

L’abord des canaux hépatiques droit et gauche se fait à proximité de leur convergence par décollement de la plaque hilaire ou par ouverture de la scissure hépatique médiane.

L’abord des canaux segmentaires est plus difficile et peut nécessiter la résection partielle du segment IV.

En cas de cavités kystiques intraparenchymateuses, l’hépatotomie sous contrôle échographique permet l’extraction de calculs inextirpables par voie canalaire.

Les canaux biliaires peuvent aussi être abordés par voie transpariétohépatique, après mise en place d’un cathéter de 16 F admettant un cholédoscope.

3- Drainage biliaire :

* Drainage externe :

Il a pour but d’éviter l’hyperpression au niveau des sutures, de permettre la réalisation d’une cholangiographie de contrôle, et un complément de désobstruction en cas de calculs résiduels.

Il peut se faire par voie transhépatique : un ou deux drains placés dans les canaux biliaires ressortent à travers le parenchyme hépatique, puis la peau.

Un drainage plus classique consiste à placer un drain de Kehr dans le canal hépatique commun.

Les deux méthodes peuvent être associées.

* Drainage interne :

Il consiste à réaliser une anastomose biliodigestive.

Les hépatico- ou cholédocojéjunostomies sur anse en Y sont à privilégier car elles assurent un bon drainage biliaire et préviennent le reflux intrabiliaire de liquide digestif.

De plus, il est possible de réaliser une anastomose hépaticojéjunale latérolatérale et de placer sous la peau l’extrémité proximale de l’anse montée qui y est laissée en attente.

Elle permet, si besoin, l’accès aux voies biliaires intrahépatiques par ponction transcutanée. Par cette voie, des sondes ou des dilatateurs peuvent être introduits pour extraire des calculs résiduels ou néoformés, et dilater des sténoses. Enfin, certains auteurs proposent de placer des stents intrahépatiques dans les sténoses de longueur supérieure à 1,5 cm.

4- Résections hépatiques :

Les résections segmentaires, lobaires ou atypiques permettent l’exérèse en bloc des calculs, des lésions parenchymateuses associées, fibrose ou abcès, et des obstacles canalaires intrahépatiques.

Elles intéressent le plus souvent le foie gauche. Dans certaines séries, le taux de résection hépatique atteint 50 % en cas d’obstacle intrahépatique.

Un drainage biliaire interne leur est associé dans 95 % des cas.

C - INDICATIONS ET RÉSULTATS :

1- Lithiase biliaire intrahépatique localisée autochtone :

C’est la forme classique extrême-orientale.

L’extraction des calculs repose sur les techniques instrumentales après hépaticotomie, prolongée si besoin vers la convergence. Après désobstruction, l’hépaticotomie est refermée sur un drain de Kehr.

Une sphinctérotomie endoscopique peut lui être associée pour permettre l’évacuation de petits calculs résiduels.

Les résultats de ces désobstructions sont décevants, la mortalité atteint 25 % et le taux de récidives à 5 ans 38 % en raison de l’absence de traitement des sténoses canalaires associées.

La lobectomie gauche ou les segmentectomies constituent le traitement de choix des calculs localisés à un segment ou à un lobe hépatique et associés à une sténose canalaire, ce qui est le cas chez 35 % des patients.

La mortalité postopératoire est inférieure à 5 % et le taux de récidive à 3 ans quasi nul.

La mise en place de stents au niveau des sténoses canalaires diminue de manière significative le risque de récidive.

La récidive sténotique à 4 ans de 100 % sans stent s’abaisse à 21 % avec stent.

Les stents internes semblent plus efficaces que les stents internes-externes qui majorent le risque infectieux.

2- Lithiase intrahépatique bilatérale :

La désobstruction des voies biliaires intrahépatiques par extraction instrumentale des calculs est grevée de mauvais résultats à distance puisque, après désobstruction apparemment complète, avec ou sans lithotritie, le taux de récidive atteint 90 %.

L’hépatotomie permet l’exérèse de volumineux calculs impactés dans les canaux biliaires droits ou gauches au-dessus de la confluence, mais ce geste est dangereux, ce qui lui fait préférer la lithotritie intracorporelle.

Les calculs fragmentés sont évacués par lavage.

Le drainage des voies biliaires par anastomose biliodigestive diminue de manière significative le taux de récidive : 32 % sans drainage versus 4 % avec anastomose biliodigestive.

Mais les meilleurs résultats à long terme sont obtenus par l’association d’une résection hépatique gauche, pouvant emporter tout le foie gauche, associée à une lithotritie intracorporelle et un drainage externe des voies biliaires par drain de Kehr ou anse en Y sous-cutanée. Avec ce traitement combiné, le taux de récidive lithiasique à 1 an est inférieur à 10 %.

3- Lithiase intrahépatique associée à la maladie de Caroli :

C’est, en Occident, la cause la plus fréquente de lithiase intrahépatique. Lorsque les dilatations kystiques sont localisées, le traitement de choix est l’hépatectomie qui supprime tout risque de dégénérescence.

L’arbre biliaire restant peut être drainé par cholangiojéjunostomie.

Dans les formes diffuses, les voies biliaires désobstruées sont drainées par hépatico- ou cholédocojéjunostomie sur anse en Y, mais les lésions biliaires restant en place, la récidive des calculs et l’apparition de complications, angiocholite, cirrhose ou cholangiocarcinome, sont la règle.

Ces formes peuvent relever d’une transplantation hépatique.

4- Lithiase intrahépatique associée à une lithiase de la voie biliaire principale :

Il s’agit de calculs ayant migré de la vésicule biliaire ou de la voie biliaire principale vers les voies biliaires intrahépatiques qui sont saines.

Après cholécystectomie, l’extraction des calculs s’effectue par une hépaticotomie sous contrôle cholangioscopique.

Lorsque la désobstruction semble complète, l’hépaticotomie est refermée sur un drain de Kehr. Une hépaticojéjunostomie est effectuée chez les sujets jeunes, s’il reste des fragments lithiasiques.

Chez les sujets âgés, il est possible d’effectuer une hépaticoduodénostomie plus simple mais exposant au reflux de liquide digestif dans les voies biliaires, ou une sphinctérotomie endoscopique per- ou postopératoire.

La résection hépatique n’est indiquée que s’il existe un volumineux calcul enclavé inextirpable et après échec de la lithotritie.

5- Lithiase intrahépatique compliquée :

Les abcès sont traités par drainage à travers les voies biliaires.

Il est rare que les lésions enkystées imposent une hépatectomie.

La découverte d’un cholangiocarcinome, risque évalué entre 2,4 et 12,5 %, impose une exérèse parenchymateuse.

Ce geste doit être discuté en fonction de l’état général du patient.

Le pronostic est défavorable.

En l’absence de traitement curatif, la survie médiane est de 2,2 mois, alors qu’elle atteint 81% à 1 an et 51% à 2 ans lorsque la résection a été curative.

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