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Chirurgie
Traitement chirurgical des escarres
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

L’escarre n’est pas une affection comme une autre : l’escarre est une complication.

Sa cure réussie ne guérit hélas jamais le patient.

À ce titre, elle ne peut et ne doit être considérée comme une entité pathologique intrinsèque.

Sa prise en charge chirurgicale a considérablement évolué ces 20 dernières années, surtout depuis que les lambeaux musculaires ont succédé aux lambeaux cutanés.

De même, l’état nutritionnel du patient, comme l’environnement pré- et postopératoire, sont les conditions d’une chirurgie réussie.

Ainsi la chirurgie de l’escarre a-t-elle la particularité de s’inscrire obligatoirement dans un contexte de prise en charge généralement complexe et pluridisciplinaire, dont la négligence ou la méconnaissance seule explique les échecs de la chirurgie.

C’est pourquoi au chapitre des techniques chirurgicales se rajoutent des chapitres tout aussi fondamentaux évoquant l’importance des conditions de réalisation de cette chirurgie particulière.

Généralités :

A - PHYSIOPATHOLOGIE :

L’escarre est une plaie par compression des tissus mous entre deux plans durs (l’os et le support).

La nécrose tissulaire s’installe quand les mécanismes de défense habituels de l’organisme sont abolis : perte totale ou subtotale de la mobilité (paraplégie, hémiplégie), inconscience cutanée de la compression par troubles majeurs de la sensibilité, troubles de la conscience, et particulièrement les comas.

Le changement automatique de position, dont la fréquence moyenne est estimée à 20 minutes, est alors supprimé et, en l’absence d’une prévention efficace, l’escarre peut s’installer en 3 heures de compression seulement, voire moins.

C’est la thrombose des vaisseaux cutanés puis sous-jacents, notamment musculocutanés, qui explique l’apparition des nécroses étendues.

La prévention, systématique, relève de l’équipe soignante et singulièrement des infirmières dont elle est une mission prévue par la loi.

Elle est basée sur un changement de position toutes les 3 heures en moyenne. Cette prévention est nécessairement permanente, maintenue nuit et jour, ainsi que les jours fériés.

B - ÉPIDÉMIOLOGIE :

En fait, l’escarre apparaît principalement dans trois circonstances particulières.

1- Phase aiguë de l’immobilisation :

Qu’il soit ultérieurement définitif ou occasionnel (fracture du col du fémur, alitement pour grippe), le changement brutal de l’état de mobilité normale à l’immobilisation plus ou moins stricte au lit s’accompagne souvent d’une escarre inaugurale, en général sacrée.

Chez le tétraplégique, elle est fréquente malgré une prévention rapidement instaurée et efficace par la suite.

2- Affection intercurrente chez le grabataire chronique :

C’est la survenue d’un épisode infectieux aigu (infection bronchopulmonaire, infection urinaire) avec forte fièvre (supérieure à 39 °C) qui va rendre insuffisantes les mesures habituelles de prévention et, en moins de 1 heure, l’escarre généralement sacrée est capable d’apparaître chez de tels patients.

C’est souligner la nécessité d’adapter une prévention routinière aux nouvelles conditions métaboliques, notamment de latéraliser les patients toutes les heures en cas d’infection intercurrente aiguë chez le grabataire chronique.

3- Escarre chronique du paraplégique :

La mise en charge systématiquement trop prolongée sur le support assis entraîne souvent l’apparition d’escarres insidieuses avec ulcération superficielle du revêtement dermoépidermique et nécrose répétée du tissu graisseux sous-jacent qui se résout un jour en abcès aigu à inciser.

Il en résulte une escarre classique, au revêtement cutané superficiel peu entamé, mais avec une grande poche de nécrose graisseuse sous-jacente.

Dans d’autres cas, deux escarres trochantéro-ischiatiques s’installent chroniquement, avec apparition d’un état « d’équilibre ulcéreux » qui peut durer 10 ans et plus.

La prise de conscience par le paraplégique et son entourage est particulièrement difficile à obtenir, et les évolutions défavorables par poursuite des mauvaises habitudes (mise en charge des fesses 8 heures d’affilée ou plus) sont malheureusement assez fréquentes et se soldent par l’arthrite septique de hanche puis le décès (septicémie et complications urinaires).

B - STADES DE L’ESCARRE :

* Érythème ou « menace » :

C’est le premier stade de l’escarre : il se manifeste lors du changement de position par une rougeur puis un oedème au point de pression (sacré, trochantérien, talon) qui persiste au-delà de 15 minutes en dépit de l’activation circulatoire (massage de la zone rouge).

C’est le premier signe d’une souffrance dermoépidermique.

À ce stade essentiel, le diagnostic doit entraîner l’arrêt immédiat de la mise en charge de la zone atteinte jusqu’à guérison.

Cet érythème, fort comparable à l’évolution d’une brûlure du premier degré, met 8 à 10 jours à guérir avec perte progressive de la rougeur, disparition de l’oedème et desquamation de l’épiderme après quelques jours.

* Phlyctènes :

Des phlyctènes de taille variable, fugaces, apparaissent ensuite et ne sont souvent visibles que sous forme d’ulcérations superficielles épidermiques mettant à nu le derme sous-jacent, évoquant une brûlure du deuxième degré.

Des mesures immédiates de décharge permettent alors la guérison, mais le délai est de 6 à 8 semaines jusqu’à la desquamation finale des croûtes des ulcères.

* Croûte noire :

Elle correspond à la nécrose ischémique de toute l’épaisseur dermique et réalise, dans le meilleur des cas, l’équivalent d’une brûlure du troisième degré.

Souvent, hélas, elle est inaugurale, précédée 48 heures auparavant par le classique « halo d’ischémie » : lors d’un changement de position, une zone de plusieurs centimètres carrés apparaît, brun chamois, manifestement nécrosée.

C’est l’indice d’une escarre très profonde avec nécrose graisseuse et musculaire jusqu’à l’os sous-jacent.

Quelquefois, la croûte noire finit par s’installer après confluence des ulcérations sans décharge adéquate de la zone atteinte.

L’escarre est alors moins profonde.

* Ulcère sanieux :

Les processus cicatriciels vont circonscrire la nécrose cutanée apparente en décollant en périphérie la croûte noire sous forme d’un sillon d’élimination.

Celui-ci se constitue en 15 à 21 jours à la ceinture pelvienne bien vascularisée, tandis qu’elle peut mettre plusieurs mois au niveau des coques talonnières où la vascularisation est souvent précaire.

En l’absence d’abcès sous-jacent, on attend l’apparition du sillon d’élimination pour exciser la croûte noire, mettant à nu la graisse dévascularisée sous-jacente qu’on peut déterger classiquement par la suite.

En cas d’abcès sous-jacent, il est bon d’inciser la collection au milieu de la croûte noire et de drainer par une lame.

L’excision de la croûte est réalisée 15 à 21 jours plus tard.

Au talon, il faut savoir attendre plusieurs mois en général avant que le sillon d’élimination permette l’excision.

Un pansement de propreté et une protection antiescarre sont mis en place durant cette attente.

* Ulcère détergé :

En quelques semaines, la détersion des tissus nécrosés se fait spontanément, laissant progressivement apparaître le tissu de granulation le long des berges saines de l’escarre.

Il est évidemment préférable d’accélérer le processus en favorisant mécaniquement la détersion (« jet à goutte ») ou chimiquement.

Après excision de la croûte noire, il faut 3 ou 4 semaines de détersion intensive pour obtenir un ulcère propre.

* Fermeture :

À la fin de la détersion, la contraction centripète des berges de la perte de substance démarre brutalement et diminue très fortement la taille de la surface ulcérée.

Cette rétraction cicatricielle est purement physiologique et s’effectue par l’intermédiaire des myofibroblastes qui tapissent l’ulcère.

Parallèlement, les berges s’aplatissent sous l’effet d’une rétraction de l’ulcère vers le fond par le même processus.

La perte de substance initialement souvent volumineuse se transforme alors en une ulcération propre de quelques centimètres carrés de diamètre.

En l’absence d’impasse cicatricielle, l’épidermisation à partir de la périphérie saine de l’ulcère se poursuit vers le centre et achève le processus de cicatrisation.

Ce stade est celui de la cicatrisation dirigée.

C - LOCALISATIONS :

Toutes les localisations sont possibles.

Néanmoins, la fréquence est particulièrement élevée à la ceinture pelvienne et aux talons.

1- Ceinture pelvienne :

* Escarre sacrée :

C’est la plus fréquente de toutes les escarres.

Liée au décubitus dorsal, elle est unique médiane ou peut être double paramédiane droite et gauche : la forme dépend de la proéminence variable du plan osseux du sacrum et du bassin.

Elle expose rapidement l’os et peut être extrêmement volumineuse.

L’anus est presque toujours protégé car enfoui plus profondément dans le sillon interfessier.

Elle cicatrise généralement bien, au moins la première fois.

* Escarre trochantérienne :

Deux formes doivent être différenciées.

+ Escarre trochantérienne latérale :

C’est celle qui se produit en décubitus latéral strict.

Elle expose la face externe du trochanter et se complique rarement d’arthrite septique.

Elle est sujette à l’impasse cicatricielle et doit souvent être opérée. ·

+ Escarre trochantérienne postérieure :

C’est une escarre de la position assise qui expose la face postéroexterne du trochanter.

En raison de la continuité avec la face postérieure de l’articulation coxofémorale, elle est beaucoup plus redoutable que l’escarre latérale et peut se compliquer d’arthrite septique de hanche avec apparition rapide d’une luxation coxofémorale, en général postérosupérieure.

Elle peut évoluer à bas bruit (découverte par... la luxation !) ou s’accompagner de signes généraux intenses avec septicémie.

* Escarre ischiatique :

C’est, par excellence, l’escarre de la position assise et elle affecte typiquement le paraplégique rééduqué.

Elle entraîne généralement une perte de substance cutanée très modérée au niveau du pli fessier ou un peu plus haut.

En revanche, la poche profonde est vaste et présente chez le patient couché en décubitus latéral, un trajet ascendant de plusieurs centimètres jusque autour de l’ischion toujours exposé.

C’est une escarre qui cicatrise mal spontanément et devient chronique et fibreuse chez le paraplégique.

* Escarre trochantéro-ischiatique :

C’est la confluence des deux escarres trochantérienne postérieure et ischiatique de la position assise.

Elle est souvent chronique par poursuite de l’exposition répétée à la position assise et pose des problèmes de couverture plus importants que chaque escarre séparément.

* Escarre périnéale :

Elle s’installe plus tardivement, en général quand les supports osseux pelviens ont été réséqués, notamment les ischions et les têtes fémorales.

Chez l’homme, elles compromettent rapidement l’urètre.

Des escarres périnéales antérieures peuvent également apparaître chez les paraplégiques traités par ostéosynthèse du rachis et dont le bassin est en antéversion.

Leur apparition est incontestablement un signe de gravité extrême chez le paraplégique.

2- Talon :

C’est l’autre localisation fréquente. L’escarre peut être postérieure, latérale ou médiale, voire atteindre toute la coque talonnière.

Quand elle se prolonge sur la berge médiale et/ou latérale en « carte de géographie », elle signe un état vasculaire précaire du membre.

Elle se présente, dans la quasi-totalité des cas, comme une plaque violacée ou noire aux limites un peu floues.

Elle se caractérise par la lenteur de son évolution spontanée et, en raison de son terrain, elle est peu chirurgicale.

La forme ulcérée est exceptionnelle et/ou gravissime car elle expose le calcanéus (ostéite).

3- Autres localisations :

Parmi les localisations plus rares mais non exceptionnelles citons :

– la pointe de la scapula : en général le traitement reste purement médical ;

– le cuir chevelu : les escarres surviennent chez les sujets en coma ou chez les tétraplégiques de façon inaugurale.

Elles exposent la calvaria et relèvent d’une fermeture chirurgicale locorégionale ;

– les genoux : ce sont presque toujours des lésions compressives qui s’installent en raison d’une contraction spastique des membres inférieurs en adduction. Leur traitement relève avant tout de la cure de la spasticité.

D - TRAITEMENT MÉDICAL ET PRÉVENTION DE LA RÉCIDIVE :

1- Traitement médical :

Le traitement médical comporte tout d’abord les mêmes éléments que la prise en charge préopératoire : renutrition, choix d’un support adapté, bilan et traitement des infections intercurrentes, notamment celles qui ont conduit à la constitution de l’escarre (infection urinaire ou pulmonaire), instauration d’une bonne hygiène locale, prévision du devenir du patient.

On met immédiatement en route la détersion, de préférence mécanique (« jet à goutte »), de l’escarre, tout en corrigeant l’état général du patient.

La fin de la détersion est marquée par l’apparition d’un tissu de granulation rouge uniforme dans l’escarre, obtenu en 3 ou 4 semaines de traitement.

Le processus complet de fermeture d’une escarre sacrée dure généralement de 4 à 8 mois, suivant sa taille.

Il reste une cicatrice dépigmentée et souvent le revêtement est un peu précaire.

2- Prévention de la récidive :

C’est évidemment une étape fondamentale de la prise en charge de toute escarre : elle commence lors du traitement médical, où la décharge de l’escarre constituée ne doit pas aboutir à la constitution d’autres escarres.

C’est essentiellement le choix du support associé à un plan de latéralisation qui constitue cette prévention.

C’est la suppression des épines irritatives, déjà envisagée, et enfin le choix d’un placement adapté du patient ou la mise en oeuvre de mesures de prévention efficace ultérieure qui constitue l’autre volet de cette prévention.

Prise en charge préopératoire :

L’intervention chirurgicale de couverture doit être précédée d’une préparation générale du patient visant à supprimer les facteurs qui sont à l’origine de l’escarre et d’une préparation locale, de manière à se mettre dans des conditions préopératoires optimales.

La collaboration avec un centre spécialisé est généralement recommandable.

A - PRÉPARATION GÉNÉRALE :

1- Évaluation de l’état général :

Cette évaluation va, dans un certain nombre de cas, permettre de corriger des tares ou des troubles nutritionnels préexistants, de manière à minimiser le risque opératoire et le risque d’échec.

* État nutritionnel :

La dénutrition, facteur important dans la constitution ou l’évolution défavorable immédiate de l’escarre, doit être maîtrisée.

Pour en faire le diagnostic, l’indice courant le plus utilisé est le dosage des protides totaux et de l’albumine.

Leur chute rapide est diagnostiquée sans retard tandis que leur remontée est soumise à un délai de 10 jours au moins.

Il faut savoir qu’en moyenne 3 semaines sont nécessaires pour repasser de 50 g à 60 g de protides/L.

Parmi les mesures à prendre pour passer de 1 000 à 1 500 cal, la sonde nasogastrique siliconée de petit calibre, mise en place au moins la nuit, est une mesure très efficace.

La gastrostomie percutanée peut être nécessaire. Il est difficile d’obtenir une amélioration rapide de l’état général en l’absence de ces mesures chez les patients âgés.

À l’opposé, un nombre plus restreint de patients présente une obésité qui va constituer un facteur de risque majeur.

En effet, ces patients présentent tout d’abord un risque d’échec majoré en raison de la fragilité vasculaire plus importante du tissu adipeux, favorisant les nécroses et les infections.

D’autre part, l’efficacité du lit fluidisé souvent préconisé à la phase postopératoire immédiate, est tout à fait illusoire pour un poids de plus de 120 kg en théorie, 80 kg en pratique.

Fort heureusement, les lits à air plus modernes (Therapulse, Kinair), avec pesée automatique du patient, admettent jusqu’à 160 kg et remplaceront probablement à l’avenir les lits fluidisés classiques.

* Recherche d’autres facteurs de risque :

Le bilan préopératoire doit rechercher d’autres altérations de l’état général ayant pu d’une part favoriser initialement l’apparition des escarres, et susceptibles d’autre part de limiter le geste chirurgical pour des raisons anesthésiques ou d’être à l’origine d’une récidive postopératoire.

Un diabète, une insuffisance cardiovasculaire, une insuffisance respiratoire, les accidents infectieux, une insuffisance rénale, une anémie doivent être systématiquement recherchés et éventuellement corrigés.

Enfin, la présence de spasmes musculaires au niveau des membres inférieurs, fréquemment retrouvés chez les patients paraplégiques ou porteurs d’une sclérose en plaque, responsables d’attitudes vicieuses gênant le nursing et favorisant la récidive, doit faire entreprendre un traitement médical par myorelaxants et une kinésithérapie adaptée, voire un « dépliage » chirurgical en cas de rétractions fixées.

2- Prévoir le type de support postopératoire :

Il est fondamental de prévoir avant l’intervention quel type de support sera nécessaire en postopératoire.

Il faut vérifier que le déclenchement de l’escarre ne rend pas inefficace le support choisi, notamment le Cliniplott, meilleur support préventif.

En effet, en règle générale, trois positions de latéralisation doivent être possibles (y compris l’éventuelle position assise) pour lutter efficacement contre l’apparition de nouvelles escarres.

La décharge absolue et permanente de l’escarre peut rendre un support insuffisant si les trois positions ne sont plus disponibles.

Il faut alors passer à un support plus performant, a priori un lit Nimbust ou un matelas Therakairt plus efficace sur la décompression partielle de la zone touchée.

En cas d’escarres multiples surtout pelviennes ou d’absence de coopération de la part du patient, il faut, dans la mesure du possible, le mettre sur un support performant, de préférence un Clinitron ou un lit à air (Therapulse ou Kinair)  qui assure une décharge maximale.

3- Hygiène locale :

Une bonne hygiène locale, notamment dans les escarres de la ceinture pelvienne, doit être instaurée en cas d’incontinences.

Dès le stade de menace, une sonde urinaire est posée et le recueil des selles par appareillage de l’anus est indispensable en cas de diarrhée et/ou d’incontinence anale pour éviter d’aggraver la situation.

4- Prélèvements bactériologiques :

Ils sont faits dans l’escarre 2 à 3 jours avant l’intervention de fermeture.

On peut instaurer une antibiothérapie postopératoire adaptée à l’antibiogramme systématiquement demandé.

5- Devenir du patient :

Il faut le prévoir après sa sortie du service.

La survenue d’une escarre chez un patient n’est pas fortuite mais est, le plus souvent, soit le fait d’une éducation insuffisante, soit le reflet d’une baisse de la vigilance de la part du patient lui-même ou de l’équipe soignante.

À ce titre, il est très souvent nécessaire de prévoir dès le début un séjour postopératoire en centre de réadaptation spécialisé, de manière à acquérir (ou à réacquérir) les bons réflexes de prévention, et de réinformer l’entourage et le patient sur les facteurs de risque.

Si un retour à domicile est envisagé, une enquête devra être menée sur les moyens dont disposera le patient pour sa prise en charge et, éventuellement, équiper le domicile en moyens adéquats (matelas adapté, coussin pour fauteuil, potence pour la latéralisation).

Enfin, il faut avoir résolu dans certains cas le placement ultérieur. Le médecin-traitant et l’assistante sociale sont généralement à associer à cette démarche.

B - PRÉPARATION LOCALE :

1- Détersion mécanique progressive :

Seules les escarres propres et entièrement détergées peuvent être opérées.

Il est donc indispensable d’obtenir, par des soins locaux appropriés, une détersion préopératoire complète de la lésion.

Le stade de la détersion commence pour l’organisme immédiatement après la constitution de l’escarre profonde.

Il faut attendre l’apparition du sillon d’élimination autour de l’escarre pour exciser la croûte noire (le derme desséché) qui va exposer la nécrose « molle » graisseuse puis musculaire plus profonde.

* « Jet à goutte » :

L’escarre est détergée ensuite au mieux mécaniquement par l’utilisation du « jet à goutte » : une perfusion de sérum physiologique contenant 20 mL de Dakint est branchée en parallèle sur l’oxygène mural.

L’embout réunissant les deux tubulures peut être placé dans l’escarre, et le débit du liquide et de l’air sont réglés de manière à arriver en jet sur la nécrose.

Un ou 2 L peuvent être passés en 10 à 15 minutes avec une efficacité très supérieure au goutte-à-goutte classique sur le décollement des nécroses, et ce avec un confort accru pour le patient qui reste en général en décubitus latéral.

On peut effectuer une à deux séances par jour suivant l’état du patient, avec section aux ciseaux des lambeaux de nécrose qui se détachent.

Cette détersion est à la fois très efficace et très rapide, avec peu d’odeurs désagréables ; elle reste très économique pour l’organisme du patient car non hémorragique.

Dans l’intervalle des détersions, des compresses vaselinées sont mises dans l’escarre (Tulle Gras Lumièret ou Vaselitullet...) ainsi qu’un pansement matelassé absorbant.

On peut accélérer la détersion des aponévroses très résistantes par l’application d’Élaset dans l’intervalle.

Les mèches d’alginate de calcium (Algostéril)  sont également très efficaces et peu coûteuses pour accélérer la fin de la détersion.

Tous les produits colorés (éosine, violet de gentiane, mais aussi Bétadinet...) sont à proscrire, de même que les antiseptiques habituels (chlorhexidine, ammoniums quaternaires) au profit du sérum (l’adjonction de Dakint a surtout une efficacité importante sur les odeurs).

Les antibiotiques locaux sont contre-indiqués sauf en saupoudrage bref de 1 semaine sur les ulcérations épidermiques superficielles situées autour de l’escarre quand elles résistent aux topiques habituels (pommade à la pâte à l’eau, à l’oxyde de zinc).

2- Excision chirurgicale :

Certains pratiquent l’excision chirurgicale initiale de l’escarre, suivie 10 jours plus tard de l’intervention réparatrice.

Sous anesthésie générale, l’excision de l’escarre emporte alors l’ensemble des tissus nécrotiques et on laisse l’hémostase se compléter, ainsi que le tissu de granulation apparaître avant de programmer la phase de fermeture chirurgicale.

Ce traitement radical est surtout affaire d’habitude mais n’a, à notre avis, que peu d’indication à l’heure actuelle : cher pour le patient, car c’est une intervention chirurgicale hémorragique nécessitant en général une transfusion postopératoire, il ne dispense pas d’une nouvelle excision lors de la réparation.

L’indication essentielle reste à notre avis les suppurations torpides étendues avec syndrome infectieux important non jugulable par le traitement antibiotique ; c’est alors une nécessité et quelquefois une intervention de sauvetage du patient.

3- Détersion chimique :

Elle a ses défenseurs ; il s’agit de favoriser, voire d’accélérer, les phénomènes physicochimiques de détersion naturelle par l’application sur la plaie de substances qui favorisent la pullulation microbienne saprophyte.

Le produit le plus populaire pour cette détersion est l’adjonction de sucre simple du commerce dans l’ulcère sanieux : l’appel d’eau et l’apport nutritionnel créés par cette macromolécule vont favoriser la pullulation microbienne et la détersion locale ; le pansement est changé tous les jours jusqu’à la fin de la détersion.

En fait, ce traitement est efficace mais présente quelques inconvénients, notamment le problème de l’« odeur de putréfaction », difficile à supporter.

Il peut rendre des services dans les circonstances où la détersion mécanique ne peut être instaurée normalement. Beaucoup d’autres produits peuvent être utilisés mais aucun ne présente d’intérêt réel.

La couverture de l’ulcère sanieux par les hydrocolloïdes en particulier est efficace mais répond aux mêmes critiques ; elle est de surcroît très onéreuse.

Traitement chirurgical des escarres :

A - PRINCIPES :

Il faut d’abord transformer la plaie sale en plaie propre : le premier temps du traitement est toujours l’excision de l’ulcère.

On enlève de façon économique mais néanmoins totale toute la bourse fibreuse de l’escarre avec son tissu de granulation.

En profondeur, une simple toilette osseuse emportant le plus économiquement possible l’os exposé (sacrum, ischion, trochanter) sans ostectomie vraie est indispensable pour transformer la plaie détergée mais septique en une plaie propre.

L’hémostase est suivie de la mise en place de compresses d’eau oxygénée, puis de changement de champs opératoires et d’instruments avec nouvelle installation pour la fermeture.

On travaille ainsi de façon la plus aseptique possible tandis que l’anesthésiste passera en règle générale un flash antibiotique durant cette excision.

Il faut surtout, lors de ce temps opératoire, éviter l’excès d’exérèse osseuse, notamment à l’ischion : une simple toilette est requise et non une ischiectomie dont la conséquence désastreuse sera l’apparition d’une escarre périnéale avec, ultérieurement, exposition urétrale.

La fermeture doit assurer un revêtement épidermique cutané et surtout un comblement aussi complet que possible de la perte de substance qui est un des garants de la non-récidive.

B - ESCARRES DE LA CEINTURE PELVIENNE :

1- Escarres sacrées :

* Lambeaux cutanés de voisinage :

+ Lambeau de rotation :

On peut tracer un lambeau, constamment de grande taille, aux dépens de la peau adjacente de la fesse.

Le point de départ du lambeau est toujours situé sur la perte de substance du côté opposé à la plastie et le tracé est le plus grand possible.

Le pédicule est en général inférieur mais peut également être supérieur.

On respecte la relation classique : longueur du lambeau (L) inférieure à une fois et demie la largeur du pédicule (l), qui est une bonne précaution à la ceinture pelvienne.

On peut également tracer deux lambeaux, un de chaque côté et, comme c’est classique, les pédiculer l’un en haut et l’autre en bas.

On emporte toute l’épaisseur cutanée jusqu’au ras du muscle notamment grand fessier ; le fascia n’est guère visible aux fesses.

L’excision d’un triangle d’égalisation de la grande berge, qui est latérale, n’est pas indispensable et n’est tracée qu’en cas de nécessité.

La suture en deux plans graisseux et dermoépidermique se fait de proche en proche, en commençant par la zone à couvrir et en répartissant les tensions par un bâti qui fixe en trois ou quatre points la nouvelle position du lambeau.

+ Lambeau LLL :

Le tracé est celui décrit par Claude Dufourmentel et la fermeture s’apparente à celle d’un kyste pilonidal : la perte de substance arrondie est transformée en losange et deux lambeaux d’échange sont tracés à droite ou à gauche du defect. Un double LLL avec inversion du tracé de part et d’autre du losange peut également être dessiné.

+ Lambeau fasciocutané lombaire :

Ce lambeau décrit par Hill utilise la peau lombaire située audessus de l’escarre.

On trace, depuis la ligne médiane, un lambeau rectangulaire de 12 x 12 cm transversalement au-dessus de l’escarre et on le prélève en fasciocutané.

Il est vascularisé par les perforantes fasciocutanées lombaires controlatérales et la fermeture du site donneur est réalisée par décollement-rapprochement.

Dans les escarres supérieures à 10 cm de diamètre, on peut tracer un tel lambeau de chaque côté, les pédiculer sur leur perforante homolatérale et les suturer ensemble sur la ligne médiane.

* Lambeaux musculaires de grand fessier :

+ Principe :

Il consiste à combler la perte de substance laissée par l’excision de l’escarre avec la partie distale charnue du muscle grand fessier qu’on laisse pédiculé sur les deux pédicules glutéaux.

On y associe une greffe de peau mince immédiate sur le muscle.

+ Rappel anatomique :

Le muscle grand fessier est un muscle large, épais, le plus superficiel des muscles de la fesse.

Il s’étend de l’os iliaque et du sacrum jusqu’à l’extrémité supérieure du fémur sur la tubérosité glutéale et jusqu’au fascia lata (aponévrose de la cuisse).

La vascularisation du grand fessier est de type III de Mathes et Nahai avec deux pédicules vasculaires principaux indépendants :

– le pédicule glutéal supérieur naît du tronc postérieur de l’artère iliaque interne ; il émerge au-dessus du muscle piriforme et chemine à la face profonde du muscle grand fessier qu’il pénètre à son tiers latéral ;

– le pédicule glutéal inférieur a la même origine, passe en dessous du muscle piriforme et se bifurque en deux branches, latérale mais surtout médiale.

Il existe des pédicules accessoires à partir de l’artère honteuse interne mais aussi à partir de l’artère circonflexe médiale et de la première perforante de l’artère fémorale profonde.

Ces deux pédicules glutéaux supérieur et inférieur vascularisent à peu près pour moitié le muscle. Le pédicule inférieur est prédominant et la section du pédicule glutéal supérieur est possible pour faciliter la mobilisation d’un lambeau sans porter préjudice à la vascularisation globale du muscle.

Le nerf sciatique émerge lui aussi au niveau du foramen infrapiriforme.

Il rejoint la face postérieure de la cuisse en passant sous le muscle grand fessier et en surcroisant les muscles obturateur interne, jumeaux et carré fémoral.

+ Transfert d’un muscle grand fessier

Incision et position opératoire

La position opératoire est généralement le décubitus latéral avec bascule trois quarts avant du patient exposant le côté choisi pour la plastie.

Le décubitus ventral est plus confortable mais n’est pas indispensable.

Il est préférable de choisir le côté que l’escarre a le plus délabré.

Incision

Elle est le plus souvent possible à distance de l’escarre.

Latérale, partant à quelques centimètres sous l’épine iliaque postérosupérieure, se dirigeant obliquement vers la saillie supérieure du grand trochanter, à la hauteur duquel elle s’incurve pour devenir verticale et longer le bord latéral du grand trochanter à 2 ou 3 cm médialement.

Elle s’arrête au pli fessier (3 cm en dessous si la partie inférieure du muscle doit être prélevée).

L’incision est menée jusqu’au muscle.

On décolle la berge latérale sur 3 cm pour exposer l’insertion trochantérienne du muscle et la berge médiale à ras du muscle jusqu’à l’escarre sur toute la hauteur de l’incision.

Le passage à la face profonde du muscle grand fessier est réalisé dans la portion inférieure.

L’orientation des fibres montre jusqu’à quelle hauteur il faut prélever le muscle.

On fend le muscle entre deux faisceaux, aux ciseaux et aux doigts, et on descend jusqu’au plan du moyen fessier recouvert d’une couche aponévrotique et graisseuse en général bien individualisée.

On place deux écarteurs de Farabeuf dans les deux berges musculaires.

Section distale du muscle grand fessier : on passe l’index sous le muscle le long du grand trochanter et on le sectionne près de son insertion trochantérienne de bas en haut au bistouri électrique.

Le bord supérieur du muscle se raccorde étroitement au muscle tenseur de fascia lata (TFL).

Le muscle est ensuite progressivement détaché médialement audessus du fascia du moyen fessier jusqu’à l’émergence des pédicules glutéaux signalés par l’apparition d’une branche du nerf moteur qu’il convient de sectionner pour améliorer le retournement.

Le pédicule inférieur est très médial et on y accède en ayant décollé le muscle de l’ischion sur lequel il s’insère par des tractus fibreux, après avoir sectionné au moins une volumineuse anastomose avec les pédicules récurrents de la première communicante fémorale.

On reste au-dessus du nerf sciatique. Le nerf cutané postérieur de la cuisse, quelquefois gênant, peut être coupé.

Le muscle est ensuite retourné dans la perte de substance sous la peau.

Si le pédicule glutéal supérieur bride la rotation, on peut le couper.

Le muscle est alors soigneusement suturé aux berges de la perte de substance par de gros points de Vicryl, en un ou deux plans, pour amarrer la berge cutanée au muscle. Une certaine tension n’est pas nuisible. Après vérification de l’hémostase, trois gros drains de Redon drainent la zone de prélèvement.

L’un d’eux est placé sous le muscle recouvrant l’escarre.

L’incision est refermée en deux plans et l’escarre est greffée en peau mince, expansée ou non, maintenue par quelques bourdonnets et par un pansement de Lagrot classique (il est généralement plus simple d’avoir prélevé la greffe dès l’excision de l’escarre).

La voussure fessière latérale, liée au retournement du muscle grand fessier, s’aplatira en quelques semaines.

+ Transfert des deux grands fessiers :

Le principe est le même : libération et détachement des deux muscles grands fessiers près de leur insertion trochantérienne et suture des deux extrémités musculaires ensemble sur la ligne médiane pour combler la perte de substance laissée par l’excision de l’escarre.

Les escarres de grande taille (10-15 cm et plus de diamètre) peuvent ainsi être fermées.

La voie d’abord est plutôt dessinée en lambeau de rotation à pédicule inférieur : en effet le lambeau bipédiculé cutané, réalisé en utilisant l’incision traditionnelle, est trop étroit.

La section des insertions trochantériennes peut laisser 2 cm de muscle en place car l’extrémité du transfert musculaire effectue un trajet plus court vers la ligne médiane.

La section du pédicule glutéal supérieur n’est pas nécessaire.

Les deux muscles sont cousus solidement ensemble sur la ligne médiane.

Les lambeaux de rotation de la voie d’abord sont soigneusement remis en place et la berge cutanée de l’escarre est suturée au muscle.

Puis on pose la greffe.

* Lambeaux en îlots musculocutanés de grand fessier :

+ Lambeau d’avancement en VY :

Le principe de l’intervention consiste à avancer la peau de la fesse dans l’escarre en se servant du muscle grand fessier comme d’un lambeau « porte-vaisseau ».

En effet, la partie utile charnue du muscle est trochantérienne tandis que la partie avancée dans la perte de substance est généralement partiellement détruite par l’escarre sacrée.

Le tracé du lambeau est en îlot triangulaire à berges convexes et à pointe latérale.

Les deux berges supérieure et inférieure de l’incision sont tracées de manière à ce que la plus grande largeur entre elles soit un peu plus étendue que la hauteur de l’escarre à fermer.

A priori, le lambeau peut être avancé d’environ 5 cm au-delà de la ligne médiane.

Après la section de la peau jusqu’au plan musculaire, on décolle sur 2 cm la berge cutanée périphérique.

Il est prudent d’amarrer provisoirement la peau de l’îlot triangulaire par quelques points au muscle sous-jacent.

Le muscle est ensuite sectionné le long de l’insertion, un peu en dehors d’elle, jusqu’au plan musculaire du moyen fessier que l’on trouve à l’extrémité latérale du lambeau.

L’îlot musculaire du grand fessier est progressivement détaché du plan aponévrotique sous-jacent jusqu’aux pédicules glutéaux.

On dégage ensuite les berges supérieure et inférieure jusqu’à la berge médiale qui est détachée en dernier jusqu’à ce que le lambeau vienne combler l’escarre.

L’îlot cutané est alors suturé en deux plans à la perte de substance en consacrant l’avancement par la suture en VY de l’extrémité de l’incision.

La suture musculaire n’est pas nécessaire.

Un drainage par deux ou trois gros drains de Redon, dont un dans le comblement de l’escarre, est mis en place.

+ Double avancement en VY :

Si la largeur de l’escarre dépasse la ligne médiane de plus de 5 cm et quelquefois, en cours d’intervention, si la mobilité d’un premier lambeau n’est pas suffisante, un double lambeau est nécessaire.

On suturera les deux lambeaux cutanés ensemble sur la ligne médiane en deux plans.

Cette technique permet de fermer des escarres de 10 à 15 cm de diamètre.

+ Lambeau en îlot musculocutané distal :

Elle prend le chef inférieur du grand fessier pédiculé sur l’artère glutéale inférieure et profite de l’excès cutané de la région fessière inférolatérale pour emporter un îlot cutané arrondi.

Il faut tracer l’îlot cutané de manière à pouvoir le suturer verticalement en paratrochantérien ou horizontalement juste à l’extrémité latérale du pli fessier.

Il faut généralement agrandir la voie d’abord en incisant la moitié latérale du pli fessier, puis décoller la peau entre l’îlot et l’escarre comme dans la technique du transfert simple.

Il faudra soigneusement libérer le lambeau musculaire jusqu’au pédicule glutéal inférieur.

L’îlot est alors amené dans la perte de substance et les deux plans musculaires et cutanés sont suturés aux berges de l’escarre.

* Lambeaux de rotation musculocutanés de grand fessier :

Principe : améliorer la vascularisation du lambeau cutané de rotation classique en transférant le muscle grand fessier sous-jacent tout en conservant la vascularisation musculocutanée.

+ Lambeau unilatéral :

Le tracé peut rester relativement classique ou être plus aplati en partant de la berge de l’escarre du côté du tracé.

Il faut soigneusement éviter de passer dans les zones de compression maximale ou directe comme pour tous les lambeaux de rotation quand c’est possible.

Après l’ouverture cutanée, le muscle grand fessier est incisé à l’aplomb de la berge cutanée.

La dissection s’effectue dans le plan graisseux sus-aponévrotique séparant le muscle grand fessier du moyen.

Il faut délibérément sacrifier le pédicule glutéal supérieur pour permettre au lambeau de tourner dans la perte de substance.

Une fois la libération profonde suffisante, l’excès de berge cutanée est désépidermisé pour se glisser sous la perte de substance controlatérale ou réséqué.

Fermeture de la peau en deux plans graisseux et cutané sur deux à trois drains de Redon aspiratifs.

+ Lambeaux doubles :

On les trace inversés : l’un sera à pédicule inférieur, l’autre à pédicule supérieur.

On sacrifiera donc le pédicule glutéal supérieur pour l’un des lambeaux, l’inférieur pour l’autre si toutefois la rotation ne s’effectue pas sans ce sacrifice.

Les tracés peuvent également être bilatéraux et pédiculés tous deux sur le pédicule inférieur.

La rotation s’accompagne alors d’un empilement des deux lambeaux pour fermer l’escarre.

Le déplacement des lambeaux est moins important, mais les cicatrices sont bilatérales.

2- Escarres ischiatiques :

En général, la perte de substance cutanée est modeste, bien compensée par la rétraction centripète des berges, tandis que la bourse fibrogranuleuse est profonde avec, chez le sujet en décubitus, un trajet ascendant jusqu’à l’ischion qui reste circonscrit par la bourse.

Là encore, il faut assurer le comblement de la zone excisée pour obtenir une guérison.

* Lambeaux cutanés et fasciocutanés de rotation :

+ Lambeau fessier :

Le tracé emporte les berges de l’escarre et permet de mieux accéder à l’excision.

Il suit le pli fessier et s’incurve à son extrémité latérale vers le haut.

Il longe le bord latéral du trochanter dont il reste éloigné de 2 ou 3 cm pour éviter le tracé en zone ultérieurement comprimée.

La libération, la suture et le drainage sont classiques.

+ Lambeau crural :

Le tracé est le même, mais le trait s’incurve à l’extrémité latérale du pli fessier vers le bas et réalise un lambeau crural postérieur dont la hauteur peut aller jusqu’au-dessus de la fosse poplitée.

Il est préférable de disséquer le lambeau en emportant le fascia, pas toujours bien individualisé dans cette région.

* Transfert musculaire du chef inférieur du grand fessier :

Le principe est de combler la perte de substance résultant de la résection de l’escarre par une partie du chef inférieur du muscle grand fessier.

La perte de substance cutanée, peu importante, est généralement fermée par un lambeau cutané de rotation a minima qui constitue en fait la voie d’abord du transfert musculaire.

Il est plus difficile de réaliser un lambeau musculocutané de rotation en raison de la perte de substance musculaire du grand fessier en face de l’escarre.

Le comblement est meilleur si les deux éléments sont séparés.

L’excision de l’escarre est réalisée en utilisant une partie du tracé du futur lambeau cutané.

Il est bon de changer les champs opératoires et les instruments pour poursuivre l’intervention.

La peau est détachée sur quelques centimètres du muscle grand fessier au-dessus mais aussi en dessous de l’incision.

À la partie latérale, on libère le prolongement du chef inférieur du muscle grand fessier sur la partie basse du trochanter.

On calcule ainsi au mieux la longueur nécessaire au transfert pour combler la perte de substance.

Il est tout à fait inutile de remonter la dissection jusqu’au pédicule glutéal inférieur et on prélève une largeur musculaire égale à celle de la perte de substance augmentée de 50 %.

La portion musculaire utile est détachée le long de ses fibres après détermination de la longueur utile et disséquée juste assez pour être tournée dans la perte de substance à laquelle elle est soigneusement suturée en profondeur par des points de Vicryl.

La fermeture cutanée se fait en profitant de l’excès cutané local sur deux drains de Redon aspiratifs.

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