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Chirurgie
Traitement chirurgical des escarres (Suite)
Cours de Chirurgie
 

 

 

* Lambeau en îlot musculocutané de grand fessier inférieur :

On peut utiliser le même lambeau que celui décrit pour la fermeture des escarres sacrées basses et latéralisées.

Le résultat est identique à l’intervention précédente, mais la réalisation est un peu plus difficile.

* Utilisation des muscles ischiojambiers (biceps et semi-tendineux) :

Principe : utiliser les muscles de la face postérieure de la cuisse sur la perforante fémorale supérieure pour combler la perte de substance ischiatique.

Deux possibilités existent : le transfert des muscles avec comblement de la perte de substance par les chefs musculaires distaux retournés ou le transfert de la peau crurale située sous l’escarre avec utilisation des muscles comme « portevaisseaux » et accessoirement en comblement.

+ Rappel anatomique :

Le muscle semi-membraneux ne contient des fibres musculaires qu’à partir de mi-cuisse et ne peut survivre sur un pédicule proximal.

Le muscle semi-tendineux et le chef long du biceps ont une origine commune sur la tubérosité ischiatique.

Ils sont jointifs sur environ 5 cm puis se séparent en deux chefs musculaires distincts.

Leur vascularisation émane de branches perforantes de l’artère fémorale profonde.

Celles-ci sont au nombre de trois, avec des interconnexions.

La branche proximale suffit en général à la vascularisation des deux muscles.

Rarement la deuxième perforante peut être prépondérante.

Un test de clampage avant section permet de détecter ces situations d’exception.

+ Transfert des muscles ischiojambiers :

Tracé de l’incision cutanée : si la cuisse est vierge de toute incision, l’exposition du plan musculaire se fait grâce à la levée d’un vaste lambeau cutané crural postérieur à pédicule médial.

On part en haut de la berge latérale de l’escarre et on poursuit latéralement jusqu’à 5 cm au-dessus du pli poplité, où on s’incurve médialement pour croiser le haut du creux et découvrir l’extrémité inférieure des deux muscles ischiojambiers.

En cas de cicatrice préalable, un abord direct partant de l’escarre jusqu’à 5 cm au-dessus du pli poplité est dessiné.

L’incision suit le tracé et se fait jusqu’au fascia que l’on inclut dans la levée du lambeau avec difficulté car il est irrégulièrement individualisé.

La fosse poplitée est généralement comblée par de la graisse souscutanée qui peut rendre difficile la reconnaissance des tendons d’insertion des deux muscles qui délimitent le sommet de la fosse.

Le nerf sciatique est très superficiel et notamment sa branche de division fibulaire commune.

Il faut généralement dégraisser un peu la fosse le long des deux berges médiale et latérale pour bien voir les chefs musculaires.

Du côté médial, le semi-tendineux est le plus superficiel et le plus proche du bord tandis que le semi-membraneux est plus charnu et plus profond.

Le nerf émerge sous l’angle aigu formé par l’accolement des deux muscles biceps et semi-tendineux au sommet du creux.

Après identification des chefs musculaires, le semitendineux est sectionné complètement.

Le chef long du biceps crural est également incisé et la partie médiale du muscle est dégagée avant que l’on incise le chef musculaire latéralement un peu audessus du plan du fémur que l’on palpe.

Les muscles semi-tendineux et le chef long du biceps sont disséqués de bas en haut au-dessus du nerf sciatique.

Les deux perforantes inférieures rencontrées sont liées.

La dissection peut s’arrêter dès que le pédicule supérieur apparaît, que la portion musculaire utile au transfert atteint facilement la perte de substance et que le comblement est suffisant.

En général, l’extrémité des muscles est repliée dans l’escarre.

La fermeture cutanée s’effectue sur au moins trois drains de Redon aspiratifs dont un sous le transfert musculaire.

Le vaste lambeau cutané de rotation permet de fermer la perte de substance cutanée par lifting médial et supérieur.

+ Lambeaux musculocutanés d’ischiojambiers en VY :

La technique originelle a été modifiée par Christine Kauer pour combler les escarres ischiatiques en incluant l’îlot cutané complètement dans la fesse au prix d’une rotation de 90° du lambeau.

C’est cette technique que nous allons décrire. Le tracé triangulaire se fait avec des berges légèrement convexes en partant de la berge inférolatérale de la perte de substance.

La largeur du lambeau sera celle de l’escarre.

Le lambeau triangulaire doit avoir une dizaine de centimètres de hauteur si la rotation est prévue.

Il peut être beaucoup plus long et atteindre le haut de la fosse poplitée s’il reste simplement prévu en transfert vertical.

Dans le premier cas, la pointe inférieure du triangle est prolongée par une incision verticale allant jusqu’à 3 cm au-dessus du pli de la fosse poplitée, pour permettre le repérage et la section des deux chefs musculaires, puis leur libération jusqu’à la première perforante.

La dissection à partir de la première perforante se poursuit latéralement et médialement, puis la berge supérieure du triangle est libérée suffisamment pour permettre l’ascension et la rotation du triangle cutané dans la perte de substance.

Il faut surtout bien dégager la partie inférieure du lambeau pour permettre librement l’ascension et le retournement.

Dans la technique décrite, le lambeau est tiré dans la perte de substance avec une rotation de 90°.

Quelques points musculaires sont nécessaires pour maintenir le triangle cutané en place et la suture cutanée se fait sur au moins trois drains de Redon aspiratifs dont un sous le transfert dans l’escarre.

Le site donneur est suturé verticalement en toute simplicité en décollant ce qui est nécessaire de berge cutanée de chaque côté.

3- Escarres trochantériennes :

Les possibilités de fermeture sont beaucoup plus nombreuses pour cette escarre très chirurgicale.

* Lambeaux cutanés locaux :

On peut de part et d’autre de la perte de substance, qui est souvent modérée, tracer un LLL, voire deux LLL inversés.

Un lambeau de rotation tracé aux dépens de la fesse peut également être utilisé, de même qu’un « Z » de répartition des tensions cutanées.

En tout état de cause, il est bon de n’utiliser ces lambeaux qu’en cas de perte de substance modérée et en ayant de préférence suturé le plan musculaire au-dessus du trochanter.

* Lambeau iliaque sous-cutané :

Il utilise la peau inguinale la plus latérale dans une zone d’excès cutané naturel (zone du groin flap) pédiculé sur le tissu sous-cutané et ses vaisseaux.

Il permet de réparer des escarres trochantériennes latérales.

Un îlot cutané inguinal latéral est dessiné et l’incision se prolonge médialement le long du pli inguinal.

L’îlot cutané est isolé puis l’incision cutanée inguinale, qui reste superficielle, est menée et chaque berge est disséquée en conservant une fine couche graisseuse sous le derme des deux berges sur une largeur de 3 cm environ.

Le tissu sous-cutané est prélevé complètement jusqu’au fascia avec sa vascularisation cutanée qui est en grande partie axiale et assurée par les branches de l’artère circonflexe iliaque superficielle.

L’îlot cutané ainsi mobilisé peut être transféré dans l’escarre.

* Transferts musculaires et musculocutanés :

+ Lambeau de TFL :

Rappel anatomique : le TFL est tendu de l’épine iliaque antérosupérieure (EIAS) au condyle tibial latéral.

Il est charnu dans sa portion supérieure, tendineux en bas et a pour rôle de mettre sous tension le fascia lata (aponévrose fémorale).

Muscle de type I selon Mathes et Nahai, son pédicule naît de l’artère fémorale profonde par l’intermédiaire de l’artère circonflexe latérale qui naît entre vaste latéral et droit fémoral.

Il aborde le TFL sur son bord médial en émergeant de la face postérieure du droit fémoral.

Ce point est repéré à quatre travers de doigts (8 à 10 cm) au-dessous de l’EIAS, sur la ligne fémorale antérieure.

Technique chirurgicale : le bord antérieur du lambeau est tracé le long d’une droite joignant l’EIAS et la face latérale du genou sur un patient en décubitus latéral.

Cette ligne délimite le bord antérieur du lambeau qui est situé en arrière mais peut être dépassée de 1 à 2 cm médialement.

Il faut calculer la longueur du lambeau transférable à partir de l’entrée du pédicule vasculaire dans le muscle à quatre travers de doigts (8 cm) de l’EIAS et dessiner un lambeau triangulaire suffisamment long pour couvrir l’escarre avec une rotation de 90° au moins vers l’arrière.

Il est bon de prévoir 33 % de longueur supplémentaire à celle que l’on mesure depuis la berge antérieure de l’incision à partir du point d’entrée du pédicule, pour tenir compte du recul qui accompagne la rotation.

La longueur maximale se situe à 10 cm au-dessus du pli du genou (escarre trochantéro-ischiatique).

La levée du lambeau est menée de bas en haut à partir du tractus iliotibial identifiable dans la région de la pointe du lambeau , au besoin après avoir disséqué la berge cutanée périphérique sur 1 à 2 cm pour bien exposer cette bandelette.

La bandelette est incisée le long des deux berges.

La levée du lambeau, aisée, expose le vaste latéral.

La dissection est prudente dans la région du pédicule.

Il n’est pas nécessaire de le voir mais il importe évidemment de ne pas le couper.

En arrière, le lambeau est détaché jusqu’à l’escarre.

La peau crurale est disséquée sur 5 à 6 cm de chaque côté de la prise du lambeau pour permettre la fermeture.

L’isolement du lambeau sera facilité si cette dissection est faite en premier.

Le lambeau est alors tourné dans la perte de substance et le tractus iliotibial puis le muscle sont soigneusement suturés aux berges de la perte de substance.

La zone donneuse est refermée, soit par décollement-suture des berges cutanées, soit par tracé d’un refend cutané crural horizontal (pointillé), soit, si le lambeau est large, par une greffe cutanée en peau mince.

+ Lambeau musculaire de vaste latéral :

Tracé de l’incision cutanée : on trace la ligne allant de l’EIAS au milieu de la face latérale du genou ; l’incision est tracée comme pour le TFL sous le pédicule de ce dernier à cinq travers de doigts de l’EIAS jusqu’à la hauteur du pli latéral du genou.

L’incision cutanée puis aponévrotique permet de passer sous le TFL en arrière qu’on charge sur un écarteur, et de repérer en avant la jonction entre le vaste latéral et le droit fémoral.

On la trouve le plus facilement au tiers moyen de la cuisse. Vers le haut, on peut, en chargeant le muscle droit fémoral sur un écarteur, repérer l’arrivée du pédicule sur le vaste latéral.

On descend le long de l’interstice jusqu’à l’insertion du vaste sur le fémur.

L’insertion du vaste latéral sur le fémur est détachée au bistouri électrique et le muscle progressivement disséqué de bas en haut.

Le vaste intermédiaire qui est sous-jacent est quelquefois emporté avec lui sans inconvénient car il n’est pas toujours facile de les individualiser.

La peau entre l’incision et l’escarre est tunnellisée ou incisée et le lambeau, toujours très volumineux, est transféré dans l’escarre et solidement suturé à ses berges profondes.

Une greffe de peau mince immédiate ou secondaire est posée sur le comblement musculaire, la peau est refermée sans problème sur trois drains de Redon aspiratifs dont un sous le muscle transféré.

+ Lambeau musculocutané en îlot de vaste latéral :

On tracera, dans les derniers centimètres de l’incision de voie d’abord du vaste latéral, un îlot cutané de la taille de la perte de substance cutanée de l’escarre trochantérienne en restant 5 cm au-dessus du pli latéral du genou.

Le reste de l’intervention se déroule de la même manière que précédemment.

Il est bon d’attacher l’îlot cutané au muscle par quelques points.

+ Lambeau musculaire ou musculocutané du droit fémoral :

On peut également transférer le muscle droit fémoral, muni ou non d’une palette cutanée distale (2 cm au-dessus de la patella).

L’incision est crurale médiane de haut en bas, le prélèvement du muscle d’une grande simplicité.

En bas, le tendon patellaire est sectionné 1 cm au-dessus de l’os et le muscle disséqué de bas en haut.

Le décollement de la berge cutanée latérale permet a priori de transposer le muscle avec ou sans palette cutanée dans l’escarre.

La fermeture de la voie d’abord ne pose pas de problème particulier.

Il n’est pas indispensable de visualiser le pédicule.

4- Escarres périnéales :

* Postérieures :

+ Lambeaux locaux :

Les lambeaux locaux sont les plus utiles.

La perte de substance, généralement de faible surface, peut être fermée par une plastie reprenant le plus souvent l’incision d’un lambeau de rotation fait antérieurement.

Un LLL peut aussi rendre service dans les petites escarres.

+ Lambeau scrotal :

Le lambeau scrotal peut être utilisé pour des escarres de petite taille situées dans la région périnéale antérieure ou postérieure.

La peau du scrotum, indissociable du muscle crémaster sous-jacent, est richement vascularisée et permet la réalisation de lambeaux musculocutanés pratiquement au hasard, aux dépens de la face antérieure ou postérieure des bourses, avec fermeture sans problème du site donneur.

Des escarres pubiennes, inguinocrurales médiales, ischiatiques, périnéales postérieures, si leur taille est modérée, peuvent ainsi être fermées.

La couverture obtenue est de bonne qualité mais le manque de volume apporté par ces lambeaux limite leur utilisation à des pertes de substances peu profondes.

+ Lambeau musculaire ou musculocutané du gracile :

Ce transfert offre une bonne fiabilité quand il est musculaire et comble bien les surfaces anfractueuses périnéales pas trop étendues (6 X 4 cm maximum).

Le prélèvement d’une palette cutanée est moins fiable, surtout dans la moitié inférieure de la cuisse.

Le meilleur prélèvement musculocutané est en péninsule, ne dépassant pas la moitié supérieure du muscle.

Le lambeau cutané en îlot est très précaire, en dessous de la zone médiane du muscle.

* Rappel anatomique :

Le gracile est vascularisé par un pédicule principal issu de l’artère fémorale profonde.

Passant sous le court adducteur qu’elle vascularise au passage, l’artère chemine sur les long puis grand adducteurs avant d’aborder le gracile à sa face médiale et à 8 cm en dessous de l’épine du pubis.

Un pédicule accessoire aborde pareillement le muscle à la jonction entre le tiers inférieur et les deux tiers supérieurs.

Il doit être sacrifié dans cette utilisation.

Tracé des incisions.

Le relief du muscle est toujours facile à identifier sous la peau.

Pour le prélèvement musculaire, l’incision suit une ligne joignant l’épine du pubis au milieu de la face médiale du genou.

La palette cutanée est tracée à cheval sur cette ligne.

La largeur prélevable est de 5 à 6 cm.

Classiquement, le repérage du muscle est difficile une fois la peau ouverte et on recommande de trouver son tendon à la partie moyenne de la face médiale du genou.

Nous n’avons jamais repéré le muscle avec sécurité par cette contre-incision et préférons de loin inciser d’abord la moitié supérieure de la voie d’abord, puis identifier le pédicule se trouvant à 8 cm sous l’épine et abordant le gracile par sa face médiale.

À coup sûr, le muscle est repéré par la pénétration du pédicule.

On peut alors poursuivre les incisions cutanées, disséquer la face antérieure du muscle vers le bas, lier le pédicule accessoire, sectionner le muscle à la hauteur voulue et effectuer la levée du lambeau de bas en haut.

Dans la partie supérieure, le gracile colle au muscle semi-membraneux et on emporte en général son fascia.

On détache la partie supérieure du muscle au-dessus du pédicule jusqu’à ce que la mobilité du transfert soit satisfaisante.

La fermeture s’effectue, dans tous les cas, par rapprochement simple et on draine la loge musculaire par deux drains de Redon aspiratifs, ainsi que la région couverte.

Antérieures (pubiennes)

Ce sont des formes graves qui affectent presque toujours les sujets paraplégiques dont la colonne a été ostéosynthésée et qui présentent une antéversion du bassin telle qu’en position assise leur appui principal est la symphyse pubienne.

En général, il n’existe plus d’appui au niveau des deux têtes fémorales (résection, nécrose aseptique, désarticulation, etc).

Il peut en résulter des escarres du mont du pubis et du périnée sousjacent se compliquant de problèmes urétraux et d’ostéite de la symphyse pubienne.

Dans notre expérience, la récidive (par poursuite de la compression) est habituelle et le pronostic désastreux à assez court terme.

Nous n’avons jamais réussi à obtenir une répartition des compressions en position assise qui soit satisfaisante. Bien entendu, les problèmes urétraux et l’ostéite sont à traiter en collaboration avec les urologues et les chirurgiens orthopédistes.

Il faut notamment envisager une dérivation définitive des urines et quelquefois une ostéosynthèse pubienne de stabilisation.

Le lambeau simple ou bilatéral du gracile couvre bien la région périnéale antérieure et le mont du pubis.

Le TFL en péninsule long ou superlong, éventuellement autonomisé dans un premier temps, apporte une couverture fasciocutanée de qualité moyenne.

Le groin flap tel qu’il est décrit pour les escarres trochantériennes est également utilisable si la région du pédicule est intacte.

Enfin, on peut bien sûr faire appel au muscle droit de l’abdomen en prélèvement musculaire pur ou musculocutané à palette abdominale sus-ombilicale.

Malheureusement, la plupart de ces patients ont déjà l’abdomen grevé par un anus contre et souvent par une vessie de Bricker.

Il en résulte des difficultés ou une impossibilité pratique raisonnable de prélever ces lambeaux.

C - ESCARRES DES MEMBRES INFÉRIEURS :

Les possibilités de couverture par lambeaux des escarres du membre inférieur sont restreintes et aléatoires, et ce d’autant plus que l’on se rapproche du pied.

En effet, la population porteuse d’escarres du membre inférieur ne permet pas d’envisager, sauf exception très particulière (escarre accidentelle du sujet jeune), la réalisation de lambeaux sophistiqués tels les récents lambeaux neurovasculaires.

De même, les axes vasculaires de la jambe et du pied doivent ici être respectés au maximum. Les lambeaux libres ont peu d’indications sur ce terrain.

Enfin, l’expansion cutanée ne doit pas, à notre avis, être utilisée en dessous du genou.

Tout échec de couverture doit faire discuter l’indication d’une amputation de sauvetage à mi-cuisse.

1- Escarres du genou :

Elles portent le plus souvent sur les faces latérale, médiale, voire antérieure du genou.

Elles sont habituellement dues ou du moins associées à des rétractions musculotendineuses sévères responsables d’attitudes vicieuses des membres inférieurs empêchant un nursing correct.

Ces rétractions doivent être traitées en priorité. Lorsque l’escarre est profonde, l’articulation peut être menacée, ce qui justifie l’indication opératoire.

Leur fermeture est fonction de leur taille, de la profondeur et de la localisation.

Elle ne diffère en rien de celle des pertes de substance d’autres origines et fait appel aux lambeaux locaux cutanés au hasard (LLL, rotation), aux lambeaux musculaires des gastrocnémiens , aux lambeaux fasciocutanés.

2- Escarres du talon :

La chirurgie de couverture des escarres talonnières est exceptionnelle.

Elle fait appel aux techniques désormais classiques :

– lambeau de muscle court fléchisseur des orteils à pédicule proximal ;

– lambeau de muscle abducteur de l’hallux ;

– lambeau plantaire médial en îlot à pédicule proximal ;

– lambeaux fasciocutanés jambiers à pédicules distaux ;

– lambeau calcanéen de Grabb. Ne retiendront notre attention que les lambeaux un peu plus couramment utilisables en pratique :

– lambeaux de rotation cutanée plantaires classiques : pédiculés sur le bord médian du pied, ils ferment de petites pertes de substance talonnière sans altérer la sensibilité des orteils ;

– lambeaux de rotation musculocutanés plantaires : ils emportent avec la peau plantaire les tendons du muscle abducteur de l’hallux et du muscle court fléchisseur des orteils.

La zone donneuse antérieure est laissée en cicatrisation dirigée ou recouverte par une greffe de peau.

Ils laissent une anesthésie définitive de la face plantaire des trois premiers orteils ;

– lambeaux hétérojambiers : ils gardent des indications pour la couverture d’escarres chez les patients coopérants, ne présentant pas de limitation de la mobilité des membres inférieurs, lorsqu’un premier lambeau a échoué ou que la taille de l’escarre ne permet pas d’utiliser un lambeau local et que l’amputation n’est pas encore envisagée.

C’est dire qu’ils sont exceptionnellement indiqués lors d’escarres.

Deux types de lambeaux hétérojambiers sont actuellement utilisés : les lambeaux fasciocutanés de jambe classiques (prélevés à la face postérieure ou médiale de la jambe, le plus souvent à pédicule proximal) et le lambeau fascio-myo-cutané de la face médiale de la jambe, plus fiable que les précédents puisqu’il incorpore à sa partie proximale le chef médial du muscle gastrocnémien et ses perforantes myocutanées.

C’est ce dernier type de lambeau qui a notre préférence.

Ces lambeaux permettent d’atteindre toutes les pertes de substance de la jambe mais nous les réservons au tiers inférieur, notamment au talon et au pied où les solutions chirurgicales de couverture sont les moins nombreuses.

3- Escarres des malléoles :

* Malléole latérale :

On pourra faire appel aux lambeaux fasciocutanés jambiers postérieurs et latéraux à pédicules distaux ou au lambeau de muscle abducteur du cinquième orteil à pédicule proximal pour une très petite perte de substance.

* Malléole médiale :

On fera essentiellement appel aux lambeaux fasciocutanés jambiers postérieurs et médial à pédicules distaux, au lambeau de muscle abducteur de l’hallux, voire au lambeau fasciocutané d’arche médiale à pédicule supérieur.

4- Escarres de l’avant-pied :

Les possibilités locales et locorégionales sont ici très limitées.

On fera appel à la cicatrisation dirigée, voire à la technique de Papineau pour l’exposition des métatarsiens (greffe d’os spongieux qu’on laissera granuler avant de greffer).

En cas d’échec, l’amputation de l’avant-pied, de la jambe ou à mi-cuisse reste la dernière solution.

D - ESCARRES OCCIPITALES ET CRÂNIENNES :

Elles sont rares quoique non exceptionnelles et affectent volontiers des sujets jeunes dans le coma (accident de la route, tétraplégie).

Les escarres n’atteignant pas le périoste peuvent être traitées par cicatrisation dirigée et ferment souvent, au prix d’une alopécie cicatricielle corrigeable secondairement si nécessaire. Quand l’os est exposé, il est prudent de procéder à la fermeture de l’escarre par une des trois techniques suivantes.

* Technique de granulation-greffe :

C’est une technique très ancienne : elle consiste à perforer la corticale externe perdue, voire à la réséquer partiellement pour permettre au diploé de granuler, de recouvrir l’os dévascularisé et de recevoir une greffe de peau mince.

En pratique, on perfore la corticale externe très prudemment avec une fraise boule jusqu’au diploé et des pansements gras permettent de suivre la granulation jusqu’à ce que toute la zone osseuse soit recouverte et puisse recevoir la greffe.

* Lambeaux de rotation :

La technique la plus simple consiste à tracer un grand lambeau de rotation emportant au moins la moitié à deux tiers du cuir chevelu , voire deux lambeaux opposés en « S » si l’escarre est occipitale haute, par exemple.

Le périoste reste en place et, en l’absence de possibilité de fermeture de la zone de prélèvement, on greffe immédiatement le périoste exposé.

On peut également quadriller la galéa inextensible tous les 1 à 2 cm afin de donner au cuir chevelu une certaine expansion, et permettre la couverture complète de l’escarre et de la zone de prélèvement.

Cette dévascularisation doit néanmoins rester prudente pour éviter les nécroses secondaires.

Une variante bien connue est le tracé de trois lambeaux triangulaires à partir de la perte de substance quand elle est située au sommet du vertex, par exemple.

La striation de la galéa rend ainsi la fermeture possible si l’escarre ne dépasse pas 10 à 12 cm².

* Lambeaux d’Orticochea :

C’est une technique très élégante, décrite en 1967, qui consiste à fermer une escarre occipitale ou frontale même volumineuse (> 10 cm²) par le découpage du reste du cuir chevelu en deux lambeaux rectangulaires empilés, puis un lambeau trapézoïdal et un ou deux grands lambeaux triangulaires.

Là aussi, la striation des trois derniers lambeaux donne l’expansion nécessaire à la fermeture complète de la perte de substance.

Chacun des lambeaux est basé sur l’une des artères cutanées crâniennes.

E - AUTRES ESCARRES :

Des escarres peuvent survenir dans des localisations plus rares.

1- Pointe de la scapula :

Les escarres de la région scapulaire sont des escarres de décubitus.

L’excellent environnement musculaire et l’absence d’organes nobles sous-jacents les rendent en général accessibles à la cicatrisation dirigée.

Si un geste de couverture doit être réalisé, on fera appel aux lambeaux cutanés classiques, au lambeau musculaire ou musculocutané de grand dorsal ou au lambeau musculaire de trapèze inférieur à pédicule supérieur.

Ces lambeaux musculaires sont à éviter chez le paraplégique non grabataire.

+ Technique de levée du lambeau musculaire ou musculocutané de trapèze inférieur à pédicule supérieur :

C’est le contingent inférieur du muscle (T5 à T12) qui est utilisé dans cette indication, en se servant du pédicule principal constitué par l’artère trapézienne qui aborde le muscle à 8 cm environ de la ligne médiane, en dessous et en dehors de l’angle supérieur de la scapula, et chemine ensuite à la face profonde du muscle.

La palette cutanée est tracée à l’aplomb du muscle et de son pédicule vasculaire préalablement repéré, soit en îlot, soit en péninsule.

La levée du lambeau est faite en décubitus latéral ou ventral, bras en abduction.

Le muscle est repéré à la partie inférieure de la voie d’abord, clivé du muscle grand dorsal sous-jacent, et emporte le fascia profond.

Les vaisseaux trapéziens sont vus à la face profonde, ce qui permet de centrer le prélèvement.

La dissection est menée de bas en haut en sacrifiant les branches vasculaires accessoires qui perforent le muscle rhomboïde au voisinage de la pointe de la scapula, et le lambeau est glissé dans son site receveur par simple translation latérale.

2- Rachis :

La plupart des patients que l’on est amené à voir pour une escarre de ce type sont des complications du traitement de métastases osseuses soumises à une radiothérapie.

Ils ont éventuellement bénéficié d’une ostéosynthèse et le matériel est exposé.

La hauteur à couvrir est en général de deux à trois vertèbres.

Il faut donc trouver une couverture de bonne qualité et d’assez grande surface.

* Lambeaux cutanés et fasciocutanés locorégionaux :

Leur tracé ne diffère pas dans cette localisation et a déjà été décrit.

Il faut cependant noter que l’incorporation du fascia thoracolombaire à la face profonde de ces lambeaux, si elle est peut-être bénéfique sur le plan de la sécurité vasculaire, les rend totalement inextensibles et impose parfois de greffer le site donneur pour éviter une préjudiciable fermeture sous tension.

* Lambeau de muscle trapèze inférieur à pédicule supérieur :

Son prélèvement a été décrit au chapitre précédent.

La palette est cette fois située latéralement par rapport à la perte de substance à couvrir.

Le point pivot de ce lambeau étant proximal, à hauteur de l’angle supéro-interne de la scapula, seules les escarres situées en regard des processus épineux des vertèbres cervicales et des huit premières vertèbres thoraciques sont susceptibles d’être couvertes par ce lambeau.

* Lambeau musculaire (ou musculocutané) de grand dorsal à pédicule inférieur :

Le prélèvement a retro du muscle grand dorsal est possible grâce à l’existence de pédicules accessoires.

Les artères perforantes lombaires et intercostales, au nombre de quatre à six chacune, abordent le muscle près de ses insertions vertébrales lombaires et thoraciques basses et assurent, lors de la section du pédicule principal thoracodorsal, la survie du muscle dans sa totalité (muscle de type V selon Mathes et Nahai).

Les escarres rachidiennes thoraciques et lombaires peuvent donc être couvertes sans difficulté par ce lambeau, ce qui le rend complémentaire du lambeau de trapèze destiné aux escarres cervicales.

2- Coude :

Ces escarres sont très rares.

Les escarres du coude siègent le plus souvent, soit au niveau de la face postérieure en regard de l’olécrâne et constituent des escarres de la position couchée, soit au niveau de la face médiale et sont alors habituellement associées à une rétraction en adduction du membre supérieur contre le thorax qui doit être traitée pour elle-même au préalable.

Des accidents de perfusion, notamment de produits de chimiothérapie, peuvent par ailleurs en être l’origine.

Ces escarres, si elles sont profondes, peuvent menacer l’articulation et leur évolution, si elle est confiée à la cicatrisation dirigée, aboutit à une rétraction qui peut être responsable d’une limitation fonctionnelle.

L’indication chirurgicale est de ce fait assez souvent posée.

Seuls les lambeaux simples et fiables, n’interrompant pas d’axe vasculaire majeur du membre supérieur, sont ici utilisables.

* Lambeau fasciocutané antébrachial antérolatéral :

Décrit par Lamberty, ce lambeau fasciocutané possède une vascularisation axiale représentée par une artère cutanée constante vascularisant la peau de la face antérolatérale des deux tiers proximaux de l’avant-bras, le long de laquelle on peut prélever un lambeau fasciocutané couvrant l’olécrâne ou l’épicondyle médial.

* Lambeau musculaire ou musculocutané de grand dorsal :

En cas de perte de substance très étendue de la région du coude, les solutions locales sont dépassées et un lambeau à distance doit être employé.

Le lambeau musculaire ou musculocutané du muscle grand dorsal à pédicule supérieur peut être utilisé en ne prélevant que la portion verticale du muscle.

En cas de lambeau musculocutané, la palette cutanée doit être dessinée assez bas sur le muscle de manière à obtenir un arc de rotation suffisant.

La dissection est menée jusque dans la fosse axillaire, en sectionnant éventuellement le tendon du muscle pour gagner encore en mobilité.

Une tranchée rejoignant la perte de substance est ensuite réalisée dans la face médiale du bras pour permettre l’enfouissement du pédicule musculaire.

L’extrémité du muscle (éventuellement surplombée par la palette cutanée) est utilisée pour combler la perte de substance.

Une autre possibilité, si l’on ne souhaite pas effectuer de tranchée à la face médiale du bras, consiste à réaliser un lambeau musculocutané en deux temps à la manière d’un cross-leg, laissant le coude le long du corps pendant la phase de cicatrisation de la palette cutanée.

Un sevrage est ensuite effectué à 3 semaines, ne laissant subsister au niveau du site receveur que la palette cutanée.

Des réserves sont à formuler concernant l’utilisation de ce muscle chez les patients paraplégiques.

Prise en charge postopératoire :

La prise en charge postopératoire immédiate et à moyen terme doit s’efforcer de favoriser la phase de cicatrisation.

1- Antibiothérapie :

Adaptée aux germes retrouvés dans l’escarre lors du prélèvement préopératoire, elle est systématiquement mise en route pendant l’intervention et habituellement poursuivie en postopératoire pendant une dizaine de jours.

2- Installation du patient sur un support adapté :

Il faut impérativement éviter de reproduire, au niveau du lambeau de couverture qui vient d’être réalisé, les mêmes erreurs que celles qui sont à l’origine de l’escarre, sous peine d’aboutir à un échec précoce de la couverture.

Une décharge aussi stricte que possible est donc nécessaire pendant toute la phase de cicatrisation et ce dès la sortie du patient du bloc opératoire.

L’idéal, pour les patients très fragiles, porteurs d’escarres multiples ou d’escarres de décubitus chez lesquels les positions de latéralisation sont très limitées, est de disposer d’un lit fluidisé, y compris en milieu de réanimation chirurgicale, ce qui évite un séjour prolongé dans une salle de réveil moins bien équipée.

Ce type de support n’est pas adapté pour les patients de plus de 80 kg.

Une fois la cicatrisation obtenue et les fils enlevés, un sevrage progressif du lit fluidisé doit être réalisé en plaçant journellement le patient sur matelas alvéolé pendant des laps de temps croissants.

Cette procédure permet une remise en charge très graduelle au niveau des points d’appui et du lambeau.

La nouvelle génération de matelas à air (type Therapulse) est, de ce point de vue, plus pratique puisqu’elle permet une remise en charge progressive sans sevrage grâce à un durcissement progressif et programmable des boudins.

Les patients moins fragiles et coopérants pourront être placés sur un matelas alvéolé (type Cliniplo)  ou un sur-matelas à air (type Therakair), en position de latéralisation déchargeant totalement la zone opérée.

L’installation du patient doit alors être systématiquement vérifiée par le chirurgien et l’équipe soignante rompue aux techniques de nursing.

3- Alimentation hypercalorique hyperprotidique :

L’alimentation hyperprotidique favorise les phénomènes de cicatrisation.

Celle-ci, débutée dès la phase préopératoire pour lutter contre la dénutrition, sera donc poursuivie pendant toute la phase de cicatrisation.

Une supplémentation en zinc et en vitamine C serait également favorable à ce stade.

Les dosages itératifs de la protidémie, de l’albuminémie et de la proalbuminémie permettent de vérifier l’efficacité de cette alimentation.

4- Ablation des drains et des fils :

L’ablation des drains ne doit pas être trop précoce, les gros décollements habituellement effectués au cours de ce type de chirurgie étant susceptibles de suinter pendant plus de 8 jours.

Les fils pourront être enlevés entre j15 et j30.

L’épidermisation en cas de greffe cutanée sur un lambeau musculaire oblige à poursuivre les soins et pansements de 4 à 6 semaines avant que l’épidermisation ne soit solide et susceptible d’une remise en charge totale.

5- Suivi postopératoire :

Il est bon que le patient soit suivi pendant 1 à 2 mois postopératoires pour dépister les complications locales et suivre la cicatrisation complète.

Les services de rééducation fonctionnelle et autres services spécialisés représentent certainement la meilleure solution de prise en charge.

Il est hautement souhaitable de revoir le patient 15 jours après le retour à domicile afin d’en vérifier le bon déroulement.

Complications :

Les complications lors d’une chirurgie d’escarres bien conduite sont très rares, mis à part les problèmes de délais de cicatrisation liés à une greffe cutanée associée. Parmi les complications, nous ne citerons que les quatre que l’on rencontre le plus habituellement.

A - SÉROME :

Le sérome ou épanchement d’un liquide clair sérohématique est l’accumulation, sous la plastie ou dans la zone de prélèvement d’un lambeau musculaire, d’un épanchement de constitution progressive après l’ablation du drainage aspiratif (entre le 5e et le 8e jour).

Ces séromes s’apparentent à un épanchement de Morel-Lavallée et répondent à la même étiologie : c’est la persistance d’un écoulement lymphatique avec retard à l’instauration d’un drainage par les voies naturelles.

C’est ainsi qu’il convient de toujours vérifier, 2 à 3 jours après l’ablation des drains de Redon, l’état de la zone de prélèvement des lambeaux et l’état des plasties de voisinage : un ballottement liquidien doit faire effectuer une ponction évacuatrice.

Il faut la répéter deux ou trois fois en moyenne jusqu’à assèchement de l’épanchement qui se tarit généralement en une dizaine de jours.

Il s’agit plus d’une évolution naturelle possible que d’une complication vraie, surtout si on la dépiste systématiquement.

Elle n’a pour inconvénient que la nécessité d’une surveillance sur une quinzaine de jours après l’ablation des drains.

En l’absence de ponction évacuatrice, des épanchements importants peuvent se constituer et s’évacuer par l’une des cicatrices.

Il n’est pas exclu qu’une infection survienne alors et ne complique le tableau avec constitution d’un abcès.

B - NÉCROSE :

1- Nécrose de bordure :

La nécrose de bordure des lambeaux cutanés est une complication qui se situe elle aussi à la limite de l’évolution naturelle.

Quels que soient la taille du pédicule et le respect du rapport classique largeur du pédicule inférieure ou égale à 1,5 fois la longueur du lambeau, on a souvent un aspect bleuâtre de la limite cutanée du lambeau sur 1 à 2 mm.

Ce retour veineux, difficile en superficie, se traduit au bout de quelques jours par l’apparition d’une croûte noirâtre qui consacre la nécrose de bordure.

Un retard de cicatrisation de 15 à 21 jours est alors à prévoir, mais il est sans aucune gravité.

Il suffit d’enlever la croûte quand le sillon d’élimination s’est bien constitué et de terminer par des soins locaux l’épidermisation correcte de la plastie.

2- Nécrose partielle :

La nécrose partielle des lambeaux cutanés n’est pas exceptionnelle dans la chirurgie des escarres.

Même en l’absence de compression du lambeau, malgré un drainage adéquat et des constantes hémodynamiques correctes, on peut observer un infarcissement progressif d’une partie périphérique du lambeau plutôt qu’une ischémie.

Le lambeau reste violacé puis devient bleuâtre et finalement une nécrose en « carte de géographie » plus ou moins profonde est délimitée 10 à 15 jours après l’acte chirurgical.

Il faut la traiter comme l’escarre, à savoir exciser la zone nécrotique et tenter une cicatrisation secondaire.

3- Nécrose subtotale :

C’est un échec chirurgical qui impose en général une réintervention avec utilisation d’une autre technique.

L’état précaire du patient et le grand âge peuvent expliquer ces nécroses plus étendues qu’on observe beaucoup moins chez les sujets jeunes.

4- Nécrose des transferts musculaires :

Elle est peu fréquente et n’affecte que la partie supérieure du muscle grand fessier ou une partie d’un transfert de biceps et semitendineux à la ceinture pelvienne.

La résection de la nécrose est suivie d’une granulation dirigée et d’une nouvelle greffe si elle est importante.

La nécrose totale ou subtotale d’un lambeau musculaire pelvien est le reflet d’un problème vasculaire majeur, en général une thrombose de la culotte de cheval de très mauvais pronostic.

C - INFECTION :

Paradoxalement, dans cette chirurgie de plaie « sale », l’infection est assez rare.

La prévention systématique de l’infection est faite par l’excision du tissu de granulation de l’escarre avec changement de champs opératoires et d’instruments avant la plastie, ainsi que par l’utilisation d’antibiotiques à large spectre pendant 8 à 10 jours postopératoires.

Un drainage aspiratif au moins double, souvent triple ou quadruple, est mis en place dans la plupart des plasties.

Dans ces conditions, l’infection postopératoire est tout à fait exceptionnelle, sauf si l’état général est précaire.

En effet, si l’état nutritionnel du patient est insuffisant, il peut s’installer un tableau d’infection subaiguë de la zone opérée.

Le patient présente une température à peine élevée et c’est au bout de 8 à 10 jours que la rougeur et l’induration cutanée de la plaie opératoire vont attirer l’attention, tandis que biologiquement une infection torpide se confirme.

Le taux des protides sanguins est toujours très abaissé.

L’infection se traite classiquement par une mise à plat et l’instauration d’un drainage par une grande lame de Delbet, complétées après 48 heures par des rinçages doux au sérum. Un prélèvement et un antibiogramme sont faits systématiquement lors de l’évacuation du pus.

Si l’on soupçonne une infection lors de l’ablation des drains de Redon, il faut envoyer leur extrémité et le liquide de drainage en culture, afin d’adapter l’antibiothérapie.

On peut être amené, quelques semaines après l’infection, à réintervenir si la zone opératoire ne ferme pas.

Il faudra néanmoins peser l’intérêt réel d’une nouvelle fermeture, tentative utile seulement si l’état général du patient est restauré. Bien entendu, les complications habituelles d’une infection du site opératoire peuvent être rencontrées : fièvre élevée, bactériémie ou septicémie.

Néanmoins, l’antibiothérapie à large spectre postopératoire systématique rend ce tableau aigu exceptionnel.

D - DÉSUNION :

C’est une réouverture de la plaie opératoire après 15 jours à 3 semaines en l’absence d’une infection subaiguë.

Deux causes essentielles doivent être recherchées quand une désunion se produit : un problème général (nutrition) ou un problème local.

Il peut s’agir d’un sérome qui cherche à s’évacuer.

L’évolution est alors favorable après tarissement des sécrétions.

Il peut s’agir d’un manque de vitalité des berges opérées dont l’évolution se fait alors vers l’échec de la plastie.

Là encore, il convient avant tout de restaurer l’état général et de n’envisager de réintervention que si celui-ci est correct.

Enfin, une désunion persistante en l’absence d’hypoprotidémie/ hypoalbuminémie, même si aucune infection ne semble en cause, doit faire évoquer une infection torpide : ostéoarthrite coxofémorale, ostéite de l’ischion, ostéite résiduelle (il est quelquefois très difficile d’en faire le diagnostic) ou une dévascularisation majeure (thrombose du carrefour aorto-iliaque).

Une réintervention s’impose pour stériliser le foyer et couvrir l’exérèse osseuse.

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