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Chirurgie
Traitement chirurgical des escarres (Suite)
Cours de Chirurgie
 

 

 

Indications :

Deux considérations doivent rester présentes à l’esprit dans la chirurgie des escarres : le patient et son potentiel de récidive ; l’escarre elle-même et son histoire pour poser au mieux l’indication de la réparation.

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* Caractère de l’invalidité :

Une majorité de porteurs d’escarres sont ou seront définitivement « grabataires » après l’incident qui a mené à l’escarre.

Il faudra soigneusement attendre et oeuvrer médicalement pour que le patient retrouve l’état d’anabolisme avant de le mettre sur la table opératoire.

Le choix des techniques répond dans ce cas à trois objectifs complémentaires : prévenir la récidive immédiate, envisager la possibilité d’une récidive ultérieure et prévoir la constitution possible d’autres escarres.

Il doit en résulter une réflexion sur le meilleur management du capital musculaire et cutané du patient.

En revanche, une partie des patients rentre d’emblée dans le groupe des cas favorables, car non grabataires ; il s’agit essentiellement des fractures du col du fémur, des comas ayant récupéré chez des patients ordinairement valides et indépendants, où tout indique un bon potentiel de retour à l’état antérieur à l’affection.

La récidive n’est pas une crainte et il en résulte que toutes les techniques chirurgicales, y compris les techniques les plus sophistiquées, sont justifiées.

* Transferts musculaires :

En règle générale, ils sont systématiquement préférés aux lambeaux cutanés : l’excellent comblement des cavités, l’absence de suppuration postopératoire, la simplicité des suites ont révolutionné cette chirurgie autrefois purement cutanée.

La plupart des lambeaux cutanés ne vivent donc plus que des contre-indications des transferts musculaires.

* Incisions cutanées :

Elles doivent être soigneusement pesées.

Les lambeaux de rotation sont taillés le plus grand possible.

Les voies d’abord reproduisant les lambeaux de rotation sont les incisions les plus favorables.

Leur trajet ne doit pas, de préférence, traverser une zone d’appui direct.

A - ESCARRES DE LA CEINTURE PELVIENNE :

1- Escarres sacrées :

– En l’absence d’exposition osseuse et sur escarre de petite taille (< 5 cm de diamètre), la cicatrisation dirigée garde tous ses droits. L’intervention chirurgicale ne s’impose pas.

– L’escarre de taille moyenne (5-10 cm de diamètre) avec exposition osseuse est pour nous l’indication de choix à un transfert de muscle grand fessier greffé avec incision arciforme à distance.

Ainsi utilisée, la partie charnue intacte de l’insertion trochantérienne du muscle sera retournée dans la perte de substance de l’escarre qu’elle comble facilement.

L’inconvénient de la technique est le délai de 4 à 6 semaines avant la mise en charge complète, car il faut attendre l’épidermisation solide de la greffe.

C’est répéter tout l’intérêt d’une prise en charge postopératoire dans un service susceptible de respecter ce délai.

On peut lui préférer le lambeau musculocutané de rotation à pédicule glutéal inférieur (Baeck, Kauer) et désépidermiser les berges cutanées qui seront enfouies sous la peau de la berge la plus distale de la réparation.

Dans notre expérience, les suites sont souvent compliquées d’un défaut d’accolement (« savonnage ») du lambeau sur la tranche osseuse. Des ponctions répétées sont nécessaires pour éviter une ouverture punctiforme qui suinte plusieurs semaines avant que l’accolement ne se fasse.

La réparation est ensuite de très bonne qualité.

Le lambeau doit toujours être tracé le plus grand possible pour prévoir une réintervention identique.

C’est une excellente technique si l’excès cutané autour de l’escarre est réel (amaigrissement).

Quant au lambeau en îlot musculocutané distal, il s’adresse à des escarres de petites tailles (5-6 cm de diamètre), bas situées, voire un peu latéralisées du côté de la prise.

Il a l’avantage d’apporter une vraie épaisseur cutanéomusculaire dans l’escarre sans barrer la fesse horizontalement de manière définitive, car l’incision sera réutilisable en lambeau de rotation à pédicule supérieur.

Il a peu d’indications en pratique.

Enfin, la fermeture de l’escarre sacrée par un lambeau musculocutané en VY sur un grand fessier peut être réalisée avec des suites généralement plus simples, notamment une bonne cicatrisation de surface à 15 jours.

Les inconvénients de cette technique, probablement la plus utilisée par une majorité d’auteurs, sont néanmoins importants :

– la fesse est définitivement « barrée » par une cicatrice qui ne permet plus aucun lambeau cutané et ce dans une zone soumise à compression en décubitus dorsal ;

– le muscle grand fessier ne sert que de « porte-vaisseau » au transfert de l’îlot cutané.

La partie charnue externe du muscle n’est pas utilisée ;

– en cas de récidive, la même intervention peut être réutilisée, mais l’îlot cutané ne peut pas être agrandi. Les reprises sont donc aléatoires.

Néanmoins, la simplicité des suites (cicatrisation de surface en 15 à 21 jours) pousse une majorité d’auteurs à préconiser cette technique qui n’est indemne de toute critique que si on l’utilise chez un sujet non définitivement grabataire.

– La fermeture d’escarres de 10-15 cm par un double lambeau en VY répond aux mêmes critiques.

– L’escarre très volumineuse (> 15 cm de diamètre) ne peut être fermée que par deux transferts musculaires de muscles grands fessiers retournés et suturés ensemble sur la ligne médiane.

La voie d’abord est alors généralement une incision en forme de lambeau de rotation à pédicule inférieur.

Une greffe de peau mince complète le comblement de l’escarre.

Les escarres les plus volumineuses peuvent être fermées par cette technique.

La reprise de la marche est parfaitement possible au prix d’une rééducation de 15 à 20 jours après une épidermisation solide.

– Les lambeaux cutanés de type rotation ne vivent que des contreindications des lambeaux musculaires de grand fessier, notamment en cas de récidive.

Certaines escarres de petite taille peuvent bénéficier aussi d’un lambeau LLL simple ou double : leur réalisation est à mettre en balance avec la cicatrisation dirigée.

Enfin, le lambeau fasciocutané lombaire peut être utilisé en cas de récidive de taille volumineuse.

L’évolution des lambeaux cutanés peut être rapide et excellente, avec une cicatrisation en 15 jours.

Néanmoins, un savonnage postopératoire de plusieurs semaines, une nécrose de bordure sans gravité mais qui prolonge les délais de cicatrisation, voire la nécrose partielle à subtotale non exceptionnelle, n’en font pas des lambeaux de première intention à l’heure actuelle dans les escarres moyennes ou volumineuses de la région sacrée.

2- Escarres ischiatiques :

La réparation la plus simple est le transfert du chef inférieur du muscle grand fessier pour combler la cavité d’exérèse de l’escarre.

Un lambeau de rotation fessier à pédicule supérieur est généralement tracé le long du pli fessier prolongé en latéral et suffit à combler la perte de substance cutanée habituellement très modérée de cette escarre.

La variété emportant la peau en îlot latéral peut lui être préférée sans inconvénient, mais elle est de réalisation plus délicate (calculer l’îlot cutané) et n’apporte aucun avantage.

Si la perte de substance atteint la taille d’un poing, il faut lui préférer le transfert des muscles ischiojambiers (semi-tendineux et biceps crural), associé à une greffe cutanée si la perte de substance cutanée ne peut pas être refermée par la voie d’abord en lambeau de rotation crural à pédicule médial.

Beaucoup d’auteurs préfèrent utiliser les ischiojambiers en VY, qui reconstituent anatomiquement un galbe fessier inférieur et le pli fessier.

Cette excellente technique pose évidemment le problème de la récidive ultérieure.

Les lambeaux cutanés isolés n’ont aucune indication dans l’escarre ischiatique, mais les récidives font largement appel à eux quand ils sont encore réalisables.

On y associe, chaque fois que c’est possible, une suture musculaire profonde au moins partielle.

3- Escarres trochantériennes :

La technique de choix est l’utilisation du lambeau musculocutané en péninsule de TFL.

Peu délabrant, de réalisation rapide, il ferme d’assez grosses escarres.

L’excès de correction obtenu par cette technique (déformation en « épaulette ») est très favorable à la prévention de la récidive.

À défaut, le muscle droit fémoral peut être prélevé et transféré dans la perte de substance.

On peut même emporter un îlot cutané prélevé au-dessus du genou avec lui.

Ce lambeau ne ferme pas les escarres volumineuses.

Le transfert du muscle vaste latéral permet, quant à lui, de fermer des escarres volumineuses.

Néanmoins, il vaut mieux le réserver de principe à la résection tête-col où son volume important représente la seule possibilité d’un comblement suffisant de la perte de substance.

Une greffe de peau mince y est associée immédiatement ou après 8 à 10 jours d’évolution.

Le transfert iliaque sous-cutané reste une possibilité en cas de récidive des escarres trochantériennes déjà opérées par un TFL.

Comme tous les lambeaux simplement cutanés, il n’a pour nous à l’heure actuelle qu’une indication de rattrapage.

Les lambeaux locaux (LLL simple ou double) n’ont d’indication que dans le cadre d’une fermeture d’escarre peu importante où la suture musculaire profonde de « rapprochement » au-dessus de l’os est possible.

Cette réparation est à mettre en balance avec la cicatrisation dirigée qui fait en général aussi bien.

Ces lambeaux s’adressent surtout aux escarres latérales (de décubitus) et sont moins indiqués sur des escarres trochantériennes postérieures, généralement de plus grande taille et qui justement amputent le capital cutané fessier latéral.

4- Escarres périnéales :

Un lambeau local de grand fessier inférieur est utilisé surtout quand les escarres périnéales s’associent à une escarre ischiatique.

Un transfert de muscle gracile reste une bonne indication, mais sauf escarre située près de la cuisse, le transfert musculocutané est rarement possible en raison de la faible vitalité de la peau de la moitié inférieure de la cuisse.

Il vaut mieux assurer une fermeture cutanée complémentaire par un lambeau local ou une greffe de peau associée. Le lambeau scrotal reste une possibilité chez l’homme.

Les escarres de taille modérée sont également l’indication d’autres lambeaux cutanés locaux quand ils sont possibles.

5- Escarres dépassées :

* Escarres sacrées géantes :

Quand l’escarre dépasse 15 cm de diamètre, le seul recours est le transfert des deux muscles grands fessiers complets avec retournement et suture sur la ligne médiane.

La voie d’abord est directe en lambeau de rotation à distance des zones d’appui et l’énorme comblement musculaire est greffé en peau mince.

L’épidermisation correcte peut durer 2 mois, mais le résultat est généralement stable et de bonne qualité.

Le lit fluidisé ou le lit à air est indispensable en postopératoire si la position en décubitus ventral n’est pas possible.

Cette technique ferme les escarres sacrées les plus volumineuses.

* Escarres trochantéro-ischiatiques :

Elles sont difficiles à fermer car aucun muscle épais n’est transférable en dehors du grand fessier qui ne peut être utilisé qu’en appoint éventuel en raison de son propre délabrement dans la zone utile.

Le transfert des muscles ischiojambiers associé à une greffe de peau mince peut être proposé sans difficulté comme pour une volumineuse escarre ischiatique.

On peut également faire appel au lambeau musculocutané superlong de TFL.

Ce lambeau est tracé jusqu’au-dessus du genou.

En raison de la survie précaire de l’extrémité cutanée de ce lambeau (la zone qui doit fermer la partie la plus médiale périnéale de l’escarre), il est judicieux en général de prévoir une autonomisation préalable : on effectue donc, 10 jours avant l’intervention, la section cutanée et aponévrotique en regard de toute la longueur du lambeau et on referme simplement la peau.

Si la vascularisation apparaît précaire, il est préférable d’y ajouter un deuxième temps opératoire levant l’extrémité distale du lambeau sur son tiers inférieur en passant sous la bandelette iliotibiale.

Le temps ultérieur sera consacré à la fermeture de l’escarre.

Ce lambeau a quelquefois une excellente vitalité mais son épaisseur est malheureusement médiocre pour les régions ischiatique et périnéale à couvrir.

Des nécroses partielles de l’extrémité compliquent la fermeture.

Quand toutes les ressources locales sont totalement utilisées (muscle gracile à la partie postéromédiale), force est, dans les délabrements trochantéro-ischiatiques importants, de recourir à une désarticulation avec utilisation du lambeau total de cuisse pour fermer toute la région postérieure.

Les lambeaux cutanés ou fasciocutanés de rotation locorégionaux sont, sauf exception, impossibles à ce stade en raison des incisions faites antérieurement.

* Arthrites septiques de hanche : résection tête-col

Elle est indiquée dès que le diagnostic est fait, le traitement antibiotique efficace (signes généraux) et le patient en état d’être opéré.

C’est une complication grave et le patient est souvent dans un état précaire.

L’intervention peut alors être un véritable sauvetage.

L’issue fatale postopératoire n’est malheureusement pas exceptionnelle.

La résection est classique.

Si l’état local le permet encore, on conservera le membre et on prélèvera le muscle vaste latéral pour fermer la cavité de résection articulaire.

On peut y associer le muscle droit fémoral.

On peut également raccourcir le fût fémoral de plusieurs centimètres supplémentaires si c’est nécessaire.

On peut enfin compléter la fermeture en utilisant en surface un TFL.

Si le délabrement local est important (volumineuse escarre trochantéro-ischiatique associée à l’arthrite septique), il faudra sacrifier le membre et recourir à la désarticulation + lambeau total de cuisse.

* Délabrement de la ceinture pelvienne : désarticulation de hanche et utilisation du lambeau total de cuisse

Le lambeau total de cuisse utilise la loge musculaire crurale antérieure en sacrifiant le membre par désarticulation au niveau de la hanche.

L’incision est celle d’une « gueule de requin » crurale classique de l’amputation du membre à mi-cuisse, tracée le plus bas possible.

Le membre est désarticulé au niveau de la hanche avec la résection des escarres et des tissus mous postérieurs.

La palette crurale musculocutanée est repliée vers l’arrière et ferme toute la région trochantéro-ischiatique, fessière basse et périnéale.

Les escarres sacrées ne sont pas accessibles à ce lambeau.

La couverture est épaisse et de qualité, et la vascularisation est toujours suffisante.

C’est le lambeau du dernier recours des grands délabrements pelviens.

Ce sont surtout les volumineuses escarres trochantéro-ischiatiques qui posent le problème de leur fermeture correcte par le lambeau total de cuisse.

Cette excellente intervention doit bien évidemment avoir été soigneusement pesée.

On aura donc, en général, épuisé le TFL superlong avec autonomisation, déjà utilisé le vaste latéral et le gracile.

La désarticulation reste alors le seul recours, même en l’absence d’arthrite septique.

Les suites sont généralement simples et la récidive doit être prévenue au prix d’une rééducation des habitudes et d’une prise en charge postopératoire dans un service de rééducation fonctionnelle.

B - ESCARRES DU MEMBRE INFÉRIEUR :

1- Escarres du genou :

Les escarres du genou, souvent de petite taille, sont accessibles aux lambeaux locaux, à défaut au transfert du gastrocnémien ou aux lambeaux fasciocutanés.

2- Escarres des talons :

Chez le sujet âgé, la pauvreté vasculaire du membre inférieur, associée au terrain souvent défavorable, fait de ces escarres une « candidate farouche » au traitement médical.

L’indication opératoire ne doit être retenue qu’en cas d’exposition du calcanéus, d’ostéite avérée (et comporte dans ces deux cas au minimum une toilette osseuse, voire une calcanéectomie partielle) ou encore d’échec d’une tentative de cicatrisation dirigée.

Précisons qu’il n’y a pas d’indication à réséquer la peau violacée de l’escarre talonnière en dehors de l’apparition d’un sillon d’élimination toujours lent à se constituer : l’excision trop précoce en l’absence d’une maturation locale entraîne une poursuite évolutive torpide de la nécrose sur les berges excisées, y compris en profondeur.

Le calcanéus peut ainsi être exposé indûment et provoquer des douleurs intenses.

Si l’indication chirurgicale est néanmoins posée, on choisira un lambeau musculaire local pour couvrir de très petites pertes de substance et un lambeau fasciocutané à pédicule distal en deux temps pour les plus grandes.

Un lambeau plantaire est utilisable pour couvrir les escarres moyennes de la zone portante.

L’amputation reste, hélas, un recours non exceptionnel en cas d’échec avec exposition osseuse, ou de délabrement important avec grangrène et signes généraux.

Chez le sujet jeune, toutes les techniques sont utilisables en fonction des axes vasculaires présents.

On préférera les couvertures épaisses et sensibles (lambeau plantaire médial).

3- Autres escarres des pieds :

Leur traitement est essentiellement fonction de la localisation et des axes vasculaires présents.

Les escarres de la plante sont traitées par des lambeaux locaux cutanés ou musculocutanés.

Les escarres dorsales sont souvent accessibles à la greffe de peau semi-épaisse ou aux lambeaux fasciocutanés à pédicule distal en deux temps, plus rarement aux lambeaux locaux avec greffe cutanée du site donneur.

La technique de Papineau est utilisable chez le sujet âgé en cas d’exposition osseuse sans infection.

Les amputations partielles (transmétatarsienne, par exemple) ne sont indiquées que chez le sujet jeune en cas de nécessité.

Chez le sujet âgé, il faudra prévoir une amputation à mi-cuisse en cas d’échec ou de complication d’une plastie locorégionale.

C - ESCARRES OCCIPITALES ET CRÂNIENNES :

L’escarre type est en général d’une taille inférieure à 10 cm².

La technique de réparation la plus simple et la plus avantageuse est le grand lambeau de rotation du cuir chevelu ou les deux lambeaux en « S » à rotation opposée.

La fermeture selon Orticochea n’est requise que si l’escarre fait plus de 10 cm², ce qui est rare.

Enfin, en l’absence de possibilité d’utiliser un lambeau de rotation (personne âgée et cuir chevelu polycicatriciel), on peut avoir recours à la technique de granulation-greffe.

D - AUTRES ESCARRES :

Les escarres du rachis sont fermées en fonction de leur localisation.

On préférera les lambeaux musculocutanés de trapèze (colonne cervicale et thoracique haute) ou de grand dorsal a retro (colonne thoracique basse et lombaire), éventuellement associés à un grand lambeau de rotation cutané controlatéral.

Les escarres importantes du coude sont fermées avantageusement par le lambeau de grand dorsal (chef antérieur).

Le sacrifice de ce muscle n’est fonctionnellement préjudiciable que chez le paraplégique autonome.

L’alternative du lambeau fasciocutané antébrachial peut être utilisée s’il y a une contre-indication au transfert musculaire ou musculocutané de grand dorsal (problème éventuel de réanimation ultérieure du coude).

Traitement chirurgical des rétractions spastiques des membres inférieurs :

Habituellement, la rétraction en flexion des cuisses se traite par section des adducteurs sous le ligament inguinal (arcade crurale).

Nous préférons effectuer systématiquement la section du fléchisseur principal qui est l’iliopsoas et y associer la section du nerf obturateur, qui donne un relâchement complet très remarquable de la spasticité en adduction.

Nous avons repris cette technique du Dr Berlemont.

Il faut y associer en général le dépliage des genoux tel que l’a décrit le Dr Kirsch.

A - RÉTRACTION DE LA HANCHE :

C’est la section rétropéritonéale du muscle iliaque et du nerf obturateur.

Rappel anatomique :

La voie d’abord est celle d’une hernie inguinale un peu plus haut située sur l’abdomen.

On traverse les muscles larges de l’abdomen jusqu’au péritoine, à 1,5 cm au-dessus du ligament inguinal sur 12 cm de long.

Le péritoine est décollé de la paroi iliaque et refoulé médialement par une ou deux valves.

On poursuit le décollement jusqu’à l’iliopsoas et on identifie sans mal le pédicule vasculonerveux iliaque externe.

Le nerf fémoral, très volumineux, apparaît entre les faisceaux musculaires et on le respecte.

On commence par sectionner au bistouri électrique toute l’épaisseur du muscle iliaque.

On sectionne de même complètement toute l’épaisseur du muscle psoas.

Les deux berges musculaires s’écartent très largement.

On repère ensuite le nerf obturateur en disséquant le pédicule iliaque.

C’est le seul nerf qui chemine avec lui et il est beaucoup plus grêle que le nerf fémoral.

On le sectionne et on coagule ses deux extrémités.

On referme sur deux gros drains de Redon aspiratifs rétropéritonéaux.

On vérifie la qualité de l’extension crurale obtenue.

Si une flexion persiste, on y associe immédiatement la section classique des insertions des trois muscles adducteurs par une incision parallèle au pli inguinal à 2 cm au-dessous de lui.

B - RÉTRACTIONS DU GENOU :

C’est la section des muscles postérieurs de la cuisse qui s’insèrent sur la jambe et, si elle est insuffisante, l’ouverture postérieure du genou par section de la capsule articulaire.

La fermeture cutanée requiert une plastie.

Rappel anatomique des muscles de la fosse poplitée :

Le patient est mis en décubitus ventral.

On prévoit une incision en « baïonnette » de la fosse poplitée : l’horizontale se fait dans le pli, la verticale médiale descend à 3 cm en arrière du bord médial du tibia jusqu’au-delà de la mi-jambe ; une verticale latérale courte monte le long du tendon du biceps.

Le nerf fibulaire commun très superficiel est repéré juste sous l’incision du fascia et isolé sur un lacs.

On sectionne ensuite tous les tendons en enlevant au passage la graisse de la fosse poplitée qui gêne.

On sectionne ainsi, de médial en latéral, les semi-membraneux et semi-tendineux, plus en avant le gracile, puis de l’autre côté le biceps et généralement l’arrivée de la bandelette iliotibiale.

S’il persiste une flexion, il s’agit d’une rétraction capsulaire. Le paquet vasculonerveux poplité est récliné d’un côté par un Farabeuf, tandis qu’on dégage la face postérieure de l’articulation de l’insertion musculaire des gastrocnémiens.

On sectionne complètement la capsule en l’ouvrant, ce qui achève de détendre le genou.

Une fois le genou revenu en extension aussi complète que possible , on prélève par l’incision basse et médiale le muscle gastrocnémien médial qui vient couvrir la zone des sections tendineuses.

Le muscle est suturé autour de la perte de substance et greffé en peau mince.

Deux drains de Redon aspiratifs drainent la loge jambière médiale et la fosse poplitée.

Si la perte de substance est importante, on transfère également le muscle gastrocnémien latéral dans la fosse poplitée.

Des attelles thermoformées cruropédieuses en extension sont posées sur les deux membres inférieurs et une barre d’abduction est installée entre les deux fosses poplitées.

Le patient est installé sur un lit fluidisé ou un lit à air. L’attelle est enlevée à partir du 10e jour.

Ces deux interventions sont généralement associées et effectuées dans le même temps opératoire, de préférence à deux équipes, chacune opérant de son côté.

On peut, à la fin de l’intervention de dépliage, y associer une cure d’escarre trochantérienne.

Le résultat fonctionnel est spectaculaire sur l’adduction, définitivement supprimée, et récidive peu si l’on prend soin d’associer ultérieurement des antispastiques (Liorésalt) et une kinésithérapie d’extension quotidienne des deux membres.

Là encore, ce qui est exceptionnel, rien ne s’oppose à une reprise de la marche si le sujet n’est pas définitivement grabataire, comme le signale Kirsch dans ses publications.

C - INDICATIONS :

L’indication du dépliage est fonction des difficultés du nursing : quand les différentes positions de décubitus dorsal, latéral et trois quarts droit et gauche ne sont plus possibles, notamment la position de décubitus dorsal vraie, il faut envisager l’intervention de dépliage.

La flexion irréductible malgré les myorelaxants dépassant 30° de la cuisse sur la hanche, et surtout la spasticité en adduction, sont une excellente indication de l’intervention de section rétropéritonéale du muscle iliopsoas et du nerf obturateur.

La rétraction spastique en adduction disparaît complètement après cette intervention.

Au niveau du genou, la rétraction devient gênante à partir de 30° de flexion permanente.

En effet, le positionnement du patient en décubitus dorsal est rendu difficile et il glisse généralement sur l’un des deux trochanters quand il ne peut plus être calé correctement dans cette position.

On peut ainsi voir apparaître des escarres trochantériennes latérales.

Il faut procéder à la cure des rétractions, donc au dépliage, avant d’essayer de fermer l’escarre trochantérienne sous peine de récidive immédiate.

Évolution à long terme et récidive :

L’évolution à long terme ne concerne que le patient grabataire permanent.

Cette évolution est en grande partie tributaire des mesures de prévention qui auront été instaurées, donc de l’entourage médical et familial du patient, ainsi que de la compréhension par l’entourage de la nécessité de cette prévention.

A - SCLÉROSE EN PLAQUES :

C’est une affection d’évolution capricieuse.

Certaines évoluent en quelques années vers la paralysie respiratoire et le décès, d’autres sont stables en paraplégie sans aggravation pendant 15 ou 20 ans.

Toutes les possibilités intermédiaires existent, mais en règle générale ces patients présentent souvent une paralysie évolutive.

Les suites opératoires doivent être surveillées attentivement pendant 2 à 3 jours (réanimation) en raison du décès possible par arrêt respiratoire lié à l’affection. Nous en avons déploré deux en 15 ans.

Il faut signaler par ailleurs les problèmes psychiatriques bien connus de ces patients qui sont souvent « frontaux », c’est-à-dire d’un optimisme très disproportionné avec leur état.

Ce manque de réalisme doit entraîner la mise systématique sur un support adapté.

Leur degré de coopération est très difficile à évaluer.

B - PARAPLÉGIES POST-TRAUMATIQUES :

Il s’agit très souvent d’hommes jeunes qui, au bout de 6 à 18 mois, deviendront des paraplégiques rééduqués actifs.

Leur gros problème est la prévention de l’escarre ischiatique car il est très difficile d’obtenir une discipline de ces sujets dont la vie de relation dépend de leur mobilité.

Ils sont ainsi les plus exposés aux récidives par refus conscient ou inconscient de cette discipline pourtant indispensable et qui leur est bien expliquée.

Certains sont candidats à l’arthrite septique de hanche et à la désarticulation et/ou à l’amputation d’une, voire des deux jambes.

Des périodes de dépression s’installent souvent devant la perte de l’espoir de retrouver un jour la marche et il peut s’ensuivre la constitution d’escarres par abandon volontaire de la discipline.

Certains patients jeunes se laissent littéralement mourir en quelques années.

D’autres supportent des escarres fibreuses pendant de longues années sans complication et leur fermeture ne doit être entreprise qu’après demande du patient et acceptation d’un changement de discipline postopératoire en faveur d’une réelle prévention.

Ces patients sont difficilement accessibles à une prise en charge psychologique ou psychiatrique.

C - ESCARRES CHRONIQUES FIBREUSES :

Le problème des escarres chroniques fibreuses, qui peuvent évoluer 20 ans et plus, est leur cancérisation.

Il s’agit souvent de sujets jeunes (moins de 50 ans) qui présentent des escarres depuis plus de 20 ans.

Un épithélioma spinocellulaire apparaît généralement dans la région sacrée ou ischiatique, avec éventuelle extension au rectum et évolution très défavorable.

Le diagnostic est fait sur prélèvement biopsique devant une plaie anormalement bourgeonnante et indurée autour d’une ulcération chronique.

Le pronostic, dans notre expérience, est fatal dans la mesure où il s’agit de cancérisation généralement de très grande taille, au-dessus des ressources curatives de la chirurgie et peu sensible à la radiothérapie qui n’est généralement utilisée qu’à titre palliatif.

La chirurgie des escarres, quoique devenue très performante, n’a en rien changé le problème de la récidive et n’a pas amélioré l’évolution à long terme qui passe par l’acceptation du patient et de l’entourage de son handicap et des mesures de prévention de l’escarre indispensables à une survie dans des conditions optimales.

Conclusion :

La chirurgie de l’escarre a beaucoup changé ces 20 dernières années.

Elle a gagné en efficacité et fait partie maintenant de la prise en charge de toutes les escarres dont l’évolution sera longue (supérieure à 3 mois).

Si l’escarre du grabataire occasionnel est d’un excellent pronostic, le problème de la prévention de la récidive reste le point fondamental chez le grabataire chronique.

Le cadre dans lequel s’exerce cette chirurgie est important, avec notamment la nécessité d’une prise en charge pluridisciplinaire, l’instauration d’un bon état nutritionnel et général, et l’utilisation d’un support bien adapté.

Il ne faut pas oublier hélas qu’aucune couverture, si épaisse et si sophistiquée soit-elle, ne protège le patient de la récidive si la prévention n’est pas raisonnée et systématique.

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