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Ophtalmologie
Toxoplasmose oculaire
Cours d'Ophtalmologie
 
 
 

« Toxoplasma gondii » : généralités

Toxoplasma gondii est un protozoaire, parasite intracellulaire obligatoire, de la famille des Apicomplexes, appartenant à la classe des sporozoaires.

La première identification du parasite a été effectuée en 1908 par Nicolle et Manceaux, à l’institut Pasteur de Tunis, dans le gondi, un rongeur nord-africain.

A - CYCLE DU PARASITE :

Toxoplasma gondii peut se présenter sous trois formes évolutives : tachyzoïte (forme végétative à haut niveau de métabolisme), bradyzoïte (forme à bas niveau de métabolisme, contenu à l’intérieur des kystes), et sporozoïte (dans les oocystes).

1- Tachyzoïtes :

Les tachyzoïtes ont un aspect incurvé en forme de croissant, mesurant de 5 à 10 μm de long sur 1 à 3 μmde large.

Au pôle postérieur, un peu plus arrondi, se situe le noyau, tandis qu’au pôle antérieur, plus effilé, se situe le complexe apical, permettant au parasite de pénétrer dans la cellule hôte.

Dans un premier temps, le parasite adhère à la membrane cytoplasmique de la cellule hôte par l’intermédiaire de molécules d’adhésion.

Plusieurs protéines de surface des tachyzoïtes intervenant dans ces phénomènes d’adhésion ont été mises en évidence, telles que SAG1 (ou antigène p30) et MIC2 (micronem protein 2).

La pénétration dans la cellule hôte s’effectue secondairement par un mécanisme actif adénosine triphosphate (ATP)-dépendant, faisant intervenir le cytosquelette d’actine et de myosine du parasite.

Les études in vitro sur des cultures cellulaires montrent que les tachyzoïtes peuvent pénétrer dans tous les types de cellules de mammifères.

Les tachyzoïtes peuvent également être phagocytés par les macrophages/ monocytes.

À l’intérieur de la cellule, le parasite est nourri et protégé par la membrane parasitophore, au sein de laquelle il se divise par endodyogénie.

Après plusieurs cycles de réplication, la cellule hôte éclate et les tachyzoïtes libérés peuvent envahir de nouvelles cellules.

En réponse à des stimuli encore mal élucidés, l’expression des gènes du parasite va se modifier, entraînant le passage à la forme bradyzoïte.

Ceci constitue un mécanisme d’échappement du parasite à la réponse immunitaire de l’hôte.

2- Bradyzoïtes :

Les bradyzoïtes sont contenus dans des kystes de forme sphérique ou ovoïde, se développant à l’intérieur du cytoplasme de la cellule hôte.

La taille des kystes varie de 20 à 100 μm, et leur densité au sein des différents tissus de l’organisme varie en fonction de l’âge du kyste, du type de tissu parasité, de la nature de l’hôte et de la souche parasitaire.

Le nombre moyen de bradyzoïtes par kyste peut être estimé à plusieurs milliers.

Les kystes n’étant pas détruits par l’acide chlorhydrique gastrique, leur ingestion peut être contaminante.

En revanche, ils sont détruits par une température supérieure à 66 °C ou inférieure à -12 °C.

Les kystes persistent dans les tissus de l’hôte pendant des années, voire des décennies, sans entraîner de réaction inflammatoire locale.

Certains antigènes de surface du parasite sont exprimés et traversent la paroi du kyste, entretenant une immunité totale et protectrice empêchant une nouvelle infestation.

Cependant, la paroi d’un kyste peut parfois se rompre, entraînant la libération des bradyzoïtes qui, selon un mécanisme encore mal connu, vont se transformer en tachyzoïtes et réactiver l’infection.

Chez le sujet immunocompétent, l’infection sera le plus souvent rapidement contrôlée par le système immunitaire, alors que chez le sujet immunodéprimé, une dissémination du parasite est possible.

En réponse à l’infection par Toxoplasma gondii, l’organisme de l’hôte met en place une réaction immunitaire essentiellement de type cellulaire par l’intermédiaire des lymphocytes T, principalement suppresseurs CD8+, et de cytokines, notamment l’interféron gamma.

3- Oocystes :

Les oocystes issus de la maturation sexuée sont émis dans les fèces du chat 1 à 3 semaines après sa contamination et mesurent 10 ´ 14 μm.

Chacun est constitué de deux sporocystes, contenant quatre sporozoïtes, dont la forme est ovoïde.

Dans le milieu extérieur la sporulation dure de 1 à 5 jours et les oocystes demeurent infestants au moins 1 an dans le sol humide.

Ils ne sont pas détruits par l’acide chlorhydrique gastrique.

4- Contamination des hôtes :

Le cycle parasitaire comporte une reproduction sexuée, qui s’effectue chez le chat, et une reproduction asexuée, qui a lieu chez les hôtes intermédiaires (mammifères, oiseaux).

Lors du cycle sexué complet, le chat se contamine en ingérant des kystes contenus dans sa proie.

Les formes végétatives pénètrent les cellules de l’intestin grêle du chat, où elles se reproduisent par un mécanisme de multiplication asexuée (schizogonie).

Apparaissent ensuite les éléments sexués, mâles ou femelles (micro- ou macrogamétocytes).

La fécondation (gamogonie) aboutit à la formation de l’oocyste, qui est rejeté dans le milieu extérieur dans les fèces du chat.

Lors du cycle asexué incomplet, la contamination de l’hôte intermédiaire est liée à l’ingestion de kystes contenus dans la viande mal cuite (essentiellement porc ou mouton), ou d’oocystes souillant les fruits et légumes.

L’ingestion d’eau municipale contaminée a également été incriminée, ainsi que l’inhalation d’oocystes sporulés.

Les greffes d’organes (coeur, poumons) ou de moelle osseuse, peuvent également constituer un mode de contamination.

En effet, des kystes quiescents au niveau du greffon peuvent être réactivés chez le receveur, en raison de l’immunodépression induite par le traitement visant à prévenir le rejet de greffe.

Les formes végétatives vont passer dans la circulation générale avant de gagner différents organes, par voie lymphatique et sanguine.

Au cours de cette phase de parasitémie, les tachyzoïtes peuvent traverser la barrière placentaire et contaminer le foetus pendant la grossesse.

Cette phase de parasitémie est limitée par l’action des anticorps circulants qui vont neutraliser les parasites libres.

En cas de primo-infection, les anticorps sont sécrétés en 7 à 10 jours (immunoglobulines [Ig]M puis secondairement, IgG).

Néanmoins, ces anticorps ne sont pas suffisants pour contrôler l’infection.

Les macrophages activés par l’interféron gamma vont détruire les tachyzoïtes, mais restent inefficaces sur les formes kystiques.

B - VIRULENCE SELON LES SOUCHES :

Des virulences différentes selon les souches de Toxoplasma gondii ont été soupçonnées de longue date. Les techniques de biologie moléculaire ont permis une classification des souches par étude de polymorphismes de restriction (RFLP pour restriction fragment length polymorphism).

Aujourd’hui, les souches sont classées en trois types.

Le type I correspond aux souches virulentes (exemple RH), les types II et III à des souches non virulentes (exemple ME49, Prugniaud, CEP).

En analysant les souches impliquées dans des cas de toxoplasmose humaine (congénitale ou cérébrale), il a été démontré que 70 % des souches identifiées étaient de type II.

Une étude analysant 12 prélèvements vitréens, pratiqués en cas de formes graves ou atypiques de toxoplasmose oculaire, retrouvait huit souches de type I (ou apparentées au type I), une souche de type III, et trois souches de type II.

C - ÉPIDÉMIOLOGIE :

1- Séroprévalence :

La fréquence de la toxoplasmose est très variable d’un pays à l’autre et même selon les régions.

Les habitudes alimentaires peuvent expliquer ces prévalences différentes.

Ainsi, en Europe, la séroprévalence chez les femmes enceintes varie de 11 % en Norvège à 51,7 % en France.

Dans toutes les populations étudiées, la séroprévalence augmente avec l’âge.

En Angleterre, une étude chez 500 patients asymptomatiques infectés par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) retrouvait une séroprévalence globale de 27 %, variant de 9 % dans le groupe des moins de 20 ans, à 67 % dans le groupe des plus de 60 ans.

Aux États-Unis, l’analyse de 17 658 sujets pris au hasard dans la population retrouvait une séroprévalence de 22,5 % (intervalle de confiance de 95 % : 21,1-23,9).

Le risque de contamination augmentait avec l’âge, était plus important chez les immigrés et était corrélé à un bas niveau d’éducation ou à des conditions de vie précaires.

2- Prévalence et incidence de la toxoplasmose oculaire :

La prévalence de la toxoplasmose oculaire dans la population générale est une notion encore mal évaluée.

L’analyse d’une consultation d’ophtalmologie hospitalière à Paris retrouvait environ un cas de toxoplasmose oculaire parmi 1 000 consultants.

Une étude réalisée dans la région londonienne a eu pour objectif de répertorier tous les cas de rétinochoroïdite active d’origine toxoplasmique pendant 1 an, à partir de neuf centres (deux centres de référence dans la prise en charge des uvéites ont été exclus).

L’incidence calculée de la rétinochoroïdite toxoplasmique active était de 0,4/100 000/an (intervalle de confiance de 95 % : 0,1- 0,7) pour les patients nés en Angleterre et de 57/100 000/an pour les patients nés en Afrique de l’Ouest.

Des enquêtes comparables en Écosse et en Irlande du Nord retrouvaient respectivement une incidence de 0,35 et 0,63/100 000/an.

Deux études aux États-Unis retrouvaient des cicatrices choriorétiniennes évocatrices chez 0,6 % de la population.

Au sud du Brésil, dans une région où la séroprévalence est particulièrement élevée, des cicatrices choriorétiniennes évocatrices étaient retrouvées chez 18 % des sujets examinés.

Dans la plupart des études, la toxoplasmose est la cause la plus fréquente d’uvéite postérieure chez les sujets immunocompétents, représentant de 18 à 49 % des cas.

D - MODÈLES EXPÉRIMENTAUX DE TOXOPLASMOSE OCULAIRE :

L’étude de modèles animaux a permis de mieux comprendre la physiopathologie de la toxoplasmose et d’évaluer l’efficacité de molécules antiparasitaires.

Selon le choix de l’animal d’étude et de la souche de parasite, l’infection peut être rapidement létale ou permettre le maintien d’une infection chronique.

1- Modèles de toxoplasmose congénitale :

Des modèles murins de toxoplasmose congénitale ont été obtenus, en pratiquant une injection sous-cutanée de kystes, issus de souches peu virulentes, chez des souris en gestation. Les souriceaux sacrifiés à 16 semaines présentaient des lésions oculaires à type de cataracte et de nécrose rétinienne plus ou moins étendue.

L’analyse histologique retrouvait la présence de kystes au niveau des couches internes de la rétine (couche des cellules ganglionnaires, couche nucléaire interne), et du nerf optique, mais jamais au niveau de la choroïde, du vitré, ou du cristallin.

2- Modèles par injection directe intraoculaire :

Les différents modèles utilisant l’injection directe de tachyzoïtes ou de kystes dans l’espace suprachoroïdien ou intrarétinien produisent une rétinochoroïdite aiguë sans encéphalite.

Ces modèles ont été utilisés chez des lapins et des singes.

L’extrapolation des résultats chez l’homme est discutable, puisque l’atteinte oculaire humaine est le plus souvent due à la réactivation de kystes intrarétiniens.

3- Modèles par injection intrapéritonéale :

Des souris ou des hamsters ont été infectés de manière chronique par injection intrapéritonéale de kystes de souches peu virulentes (par exemple souche ME 49).

L’atteinte oculaire a pu être réactivée en 15 à 30 jours chez des souris en les immunodéprimant par injection d’anticorps monoclonaux anti-CD4+ et anti-CD8+.

En traitant ces souris avec des anticorps anti-interféron gamma ou anti-tumor necrosis factor (TNF) alpha, les lésions oculaires étaient beaucoup plus importantes, et les parasites plus abondants.

Les lésions observées dans ces modèles expérimentaux sont très variables, allant d’une unique zone de rétinochoroïdite bien limitée, à de vastes zones de nécrose rétinienne.

Ces modèles confirment le rôle majeur de l’interféron gamma dans le contrôle de l’infection et dans la formation des kystes via la conversion des tachyzoïtes en bradyzoïtes.

Des phénomènes inflammatoires autoréactifs ont été soupçonnés dans la physiopathologie des rétinochoroïdites toxoplasmiques.

Ces résultats confimeraient les données obtenues chez des patients atteints de toxoplasmose oculaire, pour lesquels des réponses lymphocytaires contre des autoantigènes rétiniens ont été observées.

Prise en charge des toxoplasmoses congénitales en France :

A - PRIMO-INFECTION ET GROSSESSE :

Le risque de transmission de Toxoplasma gondii au foetus est limité aux cas de primo-infection maternelle au cours d’une grossesse et correspond en France à 15,1 cas pour 1 000.

Les quelques exceptions à cette règle sont extrêmement rares, comportant seulement environ une dizaine d’observations publiées.

Certains de ces cas exceptionnels étaient associés à des terrains particuliers, notamment chez des patientes immunodéprimées par le VIH, ou sous corticothérapie.

En pratique, la constatation d’une sérologie toxoplasmique positive avant le début d’une grossesse permet de rassurer une femme quant à son risque de transmettre la maladie à son foetus.

B - RISQUE DE TRANSMISSION MATERNOFOETALE SELON LE TERME :

En cas de primo-infection toxoplasmique au cours de la grossesse, le risque de transmission au foetus croît avec le terme.

Des modifications de la production locale d’interleukines pourraient avoir un rôle dans l’augmentation de la perméabilité placentaire au parasite au cours de l’évolution de la grossesse.

C - SÉVÉRITÉ DES MANIFESTATIONS SELON LE TERME :

Dans une étude portant sur 603 grossesses, le risque de toxoplasmose symptomatique chez les foetus infectés passait de 61 % à 13 semaines à 25 % à 26 semaines et à 9 % à 36 semaines.

Les infections précoces sont responsables d’atteintes cardiaques, cérébrales (microcéphalie, hydrocéphalie, calcifications intracrâniennes, retard psychomoteur) ou oculaires majeures (microphtalmie, cataracte, vastes foyers de rétinochoroïdite), tandis que les infections plus tardives se manifestent par des signes cliniques moins importants, voire inexistants, à la naissance.

D - PROGRAMME FRANÇAIS DE PRÉVENTION DE LA TOXOPLASMOSE CONGÉNITALE :

1- Suivi sérologique :

En France, un programme national de prévention des toxoplasmoses congénitales, reposant sur des textes législatifs, a été instauré depuis 1978.

Ce programme impose aux femmes un dépistage sérologique obligatoire lors de l’examen prénuptial et/ou prénatal pour les femmes enceintes.

Toutes les femmes séronégatives au cours de ce dépistage doivent faire l’objet d’une surveillance sérologique mensuelle jusqu’à l’accouchement, afin de diagnostiquer une séroconversion.

2- Prise en charge des séroconversions maternelles :

En cas de séroconversion maternelle, les examens ont pour but la recherche d’une infection foetale.

Le diagnostic anténatal de toxoplasmose congénitale repose sur une amniocentèse pratiquée à partir de la 18e semaine d’aménorrhée et au moins 4 semaines après la date présumée de l’infection maternelle.

La présence du parasite dans le liquide amniotique est recherchée par polymerase chain reaction (PCR).

Un résultat positif prouve l’infection congénitale.

Une recherche de toxoplasme par inoculation à la souris est encore réalisée de manière concomitante.

La sensibilité combinée des méthodes utilisées pour le diagnostic anténatal de toxoplasmose congénitale varie de 64 % à 95 % selon les séries.

3- Prise en charge des infections foetales :

* Interruption thérapeutique de grossesse :

Lorsque l’infection foetale est prouvée, la sévérité des lésions cérébrales est évaluée en recherchant des calcifications intracrâniennes et des dilatations ventriculaires à l’échographie.

Devant des formes particulièrement sévères de toxoplasmose congénitale, une interruption thérapeutique de grossesse peut être proposée.

L’interruption thérapeutique est particulièrement discutée lors d’infections toxoplasmiques en début de grossesse, associées quasi systématiquement à des lésions oculaires et/ou cérébrales sévères.

* Traitement prénatal :

La prise en charge habituelle d’une séroconversion en début de grossesse débute par la mise en route immédiate d’un traitement par spiramycine 3 g/j.

En cas d’infection foetale confirmée, la spiramycine est remplacée par l’association pyriméthamine 50 mg/j + sulfadiazine 3 g/j, jusqu’à l’accouchement (avec supplémentation en acide folinique).

Lorsque la séroconversion survient tardivement (après 28 à 32 semaines d’aménorrhée), l’association pyriméthaminesulfadiazine peut être prescrite d’emblée.

4- Prise en charge des enfants infectés :

À la naissance, une sérologie toxoplasmique (comportant la recherche d’IgM antitoxoplasmiques) est effectuée à partir du sang du cordon et des fragments placentaires sont inoculés à la souris.

Une échographie transfontanellaire est réalisée, à la recherche de calcifications cérébrales et de dilatations ventriculaires.

Le schéma thérapeutique habituel repose sur la sulfadiazine 100 mg/kg/j pendant 1 an.

Ce traitement est associé à la pyriméthamine 1 mg/kg/j pendant 2 à 6 mois, selon la sévérité de l’infection, puis à 0,5 mg/kg/j jusqu’à l’âge de 1 an.

Une supplémentation en folates est systématique.

E - MANIFESTATIONS OPHTALMOLOGIQUES DES TOXOPLASMOSES CONGÉNITALES :

La fréquence et la sévérité des atteintes ophtalmologiques compliquant des toxoplasmoses congénitales varient considérablement d’une étude à l’autre, selon le mode de recrutement des patients et selon les modalités thérapeutiques préet postnatales éventuellement utilisées.

1- Toxoplasmoses congénitales non traitées :

Une étude prospective, comportant 18 enfants atteints de toxoplasmose congénitale n’ayant reçu aucun traitement, retrouvait des lésions choriorétiniennes chez tous les enfants suivis depuis la naissance, après un recul moyen de 11 ans.

Dans ce groupe, les lésions maculaires étaient présentes dans 76 % des cas (dont 23 % bilatérales).

Cependant, en présence de cicatrices maculaires bilatérales, une acuité visuelle supérieure à 5/10e était conservée sur l’un des yeux atteints, dans environ la moitié des cas.

Dans ces formes « historiques », non traitées, sévères, le pronostic visuel peut être également lié au développement d’une cataracte, à un décollement de rétine, à une phtise du globe ou à une atrophie optique.

Une autre étude d’enfants non traités montrait le doublement de l’incidence des rétinochoroïdites entre la naissance et l’âge de 20 ans.

2- Toxoplasmoses congénitales traitées en postnatal :

Aux États-Unis, dans une cohorte d’enfants pour laquelle la détection de la toxoplasmose congénitale avait été néonatale, traités dès la naissance par l’association pyriméthamine-sulfadiazine, 74 % présentaient des lésions choriorétiniennes.

La localisation était maculaire dans 54 % des cas, mais une baisse d’acuité visuelle bilatérale n’était retrouvée que chez 29 % des enfants.

Des études françaises retrouvaient des lésions choriorétiniennes dans 28 à 44 % des cas traités de manière postnatale uniquement.

3- Toxoplasmoses congénitales traitées de manière pré- et postnatale :

La fréquence et la sévérité des manifestations ophtalmologiques rapportées dans la littérature sont variables et peuvent être imputées à des différences dans les modalités thérapeutiques utilisées.

Dans certains cas, les traitements anténataux étaient encore limités à la spiramycine, dans d’autres séries l’association pyriméthamine-sulfadiazine était utilisée.

Globalement, les pourcentages de lésions choriorétiniennes ou d’atteinte fonctionnelle sévère varient de 9 % à 31 %.

Les études rapportant les plus faibles pourcentages de lésions choriorétiniennes sont celles pour lesquelles le traitement in utero et pendant la première année de vie ont comporté l’association pyriméthamine-sulfadiazine.

4- Recommandations de suivi ophtalmologique :

L’examen ophtalmologique doit être réalisé dans la période postnatale immédiate, puis avec une périodicité régulière.

Nous examinons ces enfants à 3, 6, 12, 18 et 24 mois, puis tous les ans jusqu’à l’âge de 7 ans.

Au cours de ces examens, des explications sont régulièrement données aux enfants et aux parents concernant les signes fonctionnels éventuels qui devraient les alerter en cas de poussée.

Les examens initiaux doivent impérativement être réalisés à l’ophtalmoscope indirect et les lésions reportées sur un schéma précis.

Toxoplasmoses d’origine acquise :

A - RÔLE DES INFECTIONS ACQUISES PARMI LES CAS DE TOXOPLASMOSE OCULAIRE :

Classiquement, la plupart des toxoplasmoses oculaires étaient considérées comme résultant d’une infection congénitale.

Cependant, le rôle des infections d’origine acquise a été démontré dans de nombreux cas de toxoplasmose oculaire.

En particulier, ces infections acquises ont été prouvées par l’observation de toxoplasmoses oculaires chez plusieurs membres d’une même fratrie.

Dans certaines régions, la prévalence élevée de cas de toxoplasmose oculaire a été liée à des infections d’origine acquise.

Ainsi, dans une région du sud du Brésil des lésions oculaires évocatrices de toxoplasmose étaient retrouvées chez 17,7 % de la population étudiée.

Au cours d’une épidémie de toxoplasmose acquise au Canada, liée à la contamination d’un réseau de distribution d’eau, parmi 100 sujets infectés, 20 ont présenté une atteinte oculaire.

Dans la plupart des cas, la primo-infection toxoplasmique est asymptomatique ou n’entraîne qu’un banal syndrome pseudogrippal, associé à des adénopathies.

L’examen sérologique met en évidence la présence d’IgM ou une augmentation significative du titre des IgG à 3 semaines d’intervalle.

Au cours des toxoplasmoses d’origine acquise, les manifestations oculaires peuvent être concomitantes de l’infection ou différées, parfois des années ou des décennies après la primo-infection.

Dans une série personnelle de 62 cas de toxoplasmose oculaire présumée, l’origine de l’infection était acquise dans 35,5 % des cas, congénitale dans 8 % et inconnue dans 56,5 %.

À partir de l’étude statistique d’épidémies de toxoplasmose acquise et des taux de prévalence des toxoplasmoses congénitales, pour certains auteurs, jusqu’à deux tiers des cas de toxoplasmose oculaire seraient d’origine acquise.

B - PRÉSENTATION CLINIQUE DES TOXOPLASMOSES OCULAIRES D’ORIGINE ACQUISE :

Dans trois grandes séries de toxoplasmoses oculaires actives d’origine acquise, l’âge des patients allait de 12 à 83 ans, avec une moyenne de 56,3 ans.

L’absence de cicatrice choriorétinienne pigmentée, à proximité ou à distance du foyer actif, serait évocatrice de l’origine acquise de l’infection.

Aucune différence entre les taux de récidive des poussées de toxoplasmose oculaire n’a été rapportée, que l’infection soit d’origine acquise ou congénitale.

Au cours des infections acquises, les récidives pourraient plus fréquemment être à distance des anciens foyers, alors que ceux-ci sont habituellement satellites des lésions pigmentées au cours des toxoplasmoses congénitales.

La taille des foyers serait en moyenne plus grande, supérieure à 3 ou 4 diamètres papillaires, au cours des infections acquises.

Les lésions seraient plus fréquemment bilatérales au cours des toxoplasmoses congénitales.

Enfin, certaines uvéites intermédiaires ont été rapportées à des toxoplasmoses acquises.

Dans ces cas, des foyers situés au voisinage de l’ora serrata pouvaient être non vus lors des examens initiaux.

Toxoplasmose oculaire : diagnostic et traitement

A - PRÉSENTATION DES FORMES TYPIQUES :

Le diagnostic de toxoplasmose oculaire est présumé devant la présence d’une lésion évocatrice du fond d’oeil.

1- Signes fonctionnels :

Les signes fonctionnels sont fonction de la localisation du foyer.

La baisse d’acuité visuelle peut être majeure, en cas de lésion fovéolaire, ou absente au cours de certaines lésions périphériques.

Dans ces cas, les myodésopsies, liées à la hyalite, sont habituellement les premiers signes d’appel.

La perception d’un scotome est également susceptible de constituer un motif de consultation.

Au décours des poussées d’inflammation active, la perception persistante de corps flottants est fréquente, selon les opacités vitréennes résiduelles.

La distinction entre des signes fonctionnels séquellaires et des myodésopsies, en rapport avec une poussée de toxoplasmose oculaire active, est parfois difficile, constituant un motif de consultation fréquent chez les patients sensibilisés au risque de récidive de la maladie.

2- Uvéite antérieure :

L’inflammation du segment antérieur, par contiguïté à partir de l’uvéite postérieure, est variable.

Cette inflammation peut être entièrement absente ou entraîner une uvéite antérieure majeure, paraissant au premier plan des signes de la maladie.

La présentation de l’uvéite antérieure est fréquemment granulomateuse, avec des précipités rétrodescemétiques en « graisse de mouton ».

Une hypertonie oculaire, secondaire à une uvéite antérieure intense, est parfois observée.

En cas de retard dans la prise en charge thérapeutique, des synéchies iridocristalliniennes peuvent se constituer.

3- Hyalite :

L’intensité de la hyalite doit être cotée selon une échelle standardisée.

L’inflammation vitréenne prédomine en regard du foyer actif de rétinochoroïdite.

La hyalite est occasionnellement absente, notamment en cas de foyer profond de toxoplasmose oculaire.

En cas de hyalite intense, prolongée, une membrane épirétinienne peut se constituer, avec des brides s’insérant sur le foyer ou sa périphérie.

4- Examen du fond d’oeil :

Dans le cas le plus typique, un foyer de rétinochoroïdite se présente sous forme d’une lésion blanchâtre, profonde, à bords flous, fréquemment satellite d’une lésion ancienne pigmentée et/ou atrophique.

Lorsque des vaisseaux rétiniens sont situés à proximité de la lésion, une vascularite par contiguïté est la règle.

Les périphlébites sont plus fréquentes que les artérites, des hémorragies rétiniennes sont parfois également observées au voisinage du foyer.

Dans certaines formes très inflammatoires, des vascularites peuvent être observées, à distance du foyer actif.

L’évolution spontanée ou sous traitement se fait vers la cicatrisation, progressant vers le centre de la lésion, pour aboutir à une lésion pigmentée et/ou atrophique.

En moyenne, le délai de cicatrisation d’un foyer actif est d’environ 3 à 4 semaines par diamètre papillaire.

5- Angiographie :

La présence de clichés angiographiques permet de disposer d’images de référence pour le suivi du fond d’oeil, notamment pour apprécier l’évolution lors d’une suspicion de récidive.

Non systématiquement nécessaire en cas de lésion périphérique, l’angiographie est indiquée pour les lésions du pôle postérieur.

L’aspect angiographique permet d’apporter quelques éléments supplémentaires de confirmation diagnostique dans les cas atypiques.

Les lésions actives sont caractérisées par un effet masque au temps précoce.

Celui-ci est suivi par une hyperfluorescence, débutant à la périphérie du foyer et progressant de manière centripète au cours de la séquence angiographique.

Les vascularites par contiguïté sont visibles sous forme d’une hyperfluorescence des parois vasculaires, augmentant aux temps tardifs.

Les lésions cicatricielles pigmentées entraînent un effet masque persistant.

Un liseré hyperfluorescent autour des lésions est régulièrement observé.

Une papillite associée est fréquente, révélée sous forme d’une diffusion précoce du colorant, suivie d’une augmentation et d’une persistance tardive de l’hyperfluorescence.

Un oedème maculaire cystoïde, même à distance du foyer de toxoplasmose active, peut aussi compliquer une inflammation sévère.

6- « Optical coherent tomography » (OCT) :

L’OCT permet d’observer une coupe in vivo des lésions de toxoplasmose oculaire.

Les foyers cicatriciels sont caractérisés par une atrophie rétinienne au site des lésions.

L’OCT est également utile pour détecter et pour quantifier un décollement séreux rétinien compliquant une toxoplasmose oculaire active ou une néovascularisation.

B - PRÉSENTATIONS RARES, ATYPIQUES OU COMPLIQUÉES :

1- Neuropathie optique :

Le diagnostic de toxoplasmose oculaire est délicat devant un oedème papillaire, sans lésion choriorétinienne évocatrice associée.

Une lésion blanche, inflammatoire, située sur la papille, associée à une hyalite doit faire évoquer le diagnostic.

Les lésions situées au bord papillaire sont responsables de scotomes de Jensen, en « doigt de gant » vers la tache aveugle.

2- Néovascularisation :

Une néovascularisation sous-rétinienne peut compliquer l’évolution d’une rétinochoroïdite toxoplasmique.

L’angiographie au vert d’indocyanine permet de visualiser la membrane néovasculaire.

Parfois, la néovascularisation régresse après la disparition de l’inflammation.

Dans certains cas, les membranes néovasculaires, persistantes après résolution de la phase d’inflammation active, sont accessibles à une ablation chirurgicale.

3- Occlusions vasculaires rétiniennes :

Des occlusions vasculaires rétiniennes, artérielles ou veineuses, peuvent compliquer une toxoplasmose oculaire.

Le trajet des vaisseaux occlus peut être directement situé sur le foyer de toxoplasmose active ou uniquement contigu au site de la rétinochoroïdite toxoplasmique.

L’angiographie à la fluorescéine permet alors de confirmer l’occlusion, de préciser ses limites et ses caractéristiques.

La photocoagulation de territoires ischémiques est indiquée.

4- Membranes épirétiniennes :

Compliquant une hyalite prolongée, les membranes épirétiniennes s’insèrent sur les foyers de toxoplasmose ou à proximité de ces lésions.

Des tractions secondaires importantes peuvent entraîner des déchirures, des syndromes de traction maculaire avec métamorphopsies ou des oedèmes maculaires.

Ces cas peuvent justifier une ablation chirurgicale des membranes, à distance de la phase d’inflammation active de rétinochoroïdite.

5- Décollements séreux rétiniens :

Le décollement séreux rétinien est une complication de foyers de rétinochoroïdite présumés plus profonds que les cas typiques.

La hyalite est fréquemment modérée. Le décollement peut s’étendre à distance du foyer et entraîner une baisse d’acuité visuelle s’il atteint la macula.

Les décollements séreux sont confirmés par l’angiographie avec une hypofluorescence par effet masque aux temps précoces et un remplissage progressif hyperfluorescent à limites nettes, correspondant au décollement, aux temps tardifs.

L’OCT est particulièrement utile pour suivre la réapplication de ces décollements sous traitement.

6- Décollements de rétine :

Les déchirures rétiniennes peuvent être situées à proximité des foyers actifs ou cicatriciels de rétinochoroïdite toxoplasmique.

Dans d’autres cas, notamment après une hyalite intense et prolongée, des brides vitréennes sont responsables de déchirure ou de décollements tractionnels.

C - PSEUDOTOXOPLASMOSES OCULAIRES :

De nombreuses causes d’uvéite postérieure peuvent simuler une forme atypique de toxoplasmose oculaire.

Certaines étiologies cidessous font partie des diagnostics différentiels régulièrement évoqués.

1- Infection congénitale à cytomégalovirus (CMV) :

L’acronyme TORCH pour toxoplasma rubella cytomegalovirus herpes est utilisé par les Anglo-Saxons pour rappeler les étiologies d’infections congénitales sévères.

Parmi ces étiologies, l’infection congénitale à cytomégalovirus est susceptible d’entraîner des lésions maculaires, parfois comparables aux lésions de toxoplasmoses congénitales.

2- Virus de la chorioméningite lymphocytaire (LCMV) :

L’infection à LCMV est transmise par les souris ou les hamsters.

L’infection congénitale est responsable de manifestations pseudotoxoplasmiques, avec hydrocéphalies, calcifications cérébrales et vastes lésions du fond d’oeil, généralement bilatérales.

Des cas plus tardifs avec manifestations oculaires isolées ont également été décrits.

3- Toxocarose :

Liée à une infection par un nématode, Toxocara canis, les manifestations de la toxocarose sont habituellement assez facilement distinguables des toxoplasmoses oculaires.

La localisation primaire de la lésion peut être intravitréenne, intra- ou sous-rétinienne.

La hyalite est souvent beaucoup plus intense qu’au cours des toxoplasmoses oculaires.

L’évolution habituelle non traitée est vers une croissance majeure de la hyalite, avec réactions tractionnelles vitréorétiniennes à partir de la lésion.

4- Uvéites postérieures liées à des infections bactériennes :

Des cas exceptionnels d’uvéite postérieure liée à des infections bactériennes peuvent simuler une toxoplasmose oculaire atypique.

Des formes de choroïdite syphilitique, liées à la maladie de Lyme, à la tuberculose pourraient simuler une toxoplasmose oculaire.

Par ailleurs, les manifestations oculaires de la maladie des griffes du chat sont responsables d’une neurorétinite, avec exsudats évoluant vers un aspect évocateur d’étoile maculaire.

Ce tableau est parfois susceptible d’être confondu avec un foyer interpapillomaculaire de toxoplasmose oculaire.

5- Uvéites postérieures non infectieuses :

Des granulomes sarcoïdosiques, en particulier péripapillaires, peuvent simuler une toxoplasmose oculaire.

Une rétinite liée à une maladie de Behçet peut également être confondue avec une toxoplasmose, en particulier lorsqu’une hyalite dense masque les détails de l’examen du fond d’oeil.

D - EXAMENS COMPLÉMENTAIRES :

Le diagnostic de toxoplasmose oculaire est essentiellement clinique.

Étant donné la prévalence des anticorps antitoxoplasmiques en France, la sérologie est un examen de faible spécificité pour le diagnostic d’une toxoplasmose oculaire.

En revanche, sa sensibilité est de 100 %, à l’exception des syndromes très rares entraînant un déficit de la production d’Ig.

En dehors de ces cas, une sérologie toxoplasmique négative élimine donc une toxoplasmose oculaire.

En cas de doute diagnostique, l’analyse de l’humeur aqueuse peut contribuer au diagnostic de toxoplasmose oculaire.

1- Sang périphérique :

* Sérologie :

L’étude combinée des IgG et des IgM, permet généralement d’apprécier le caractère ancien ou récent de l’infection par Toxoplasma gondii.

Les techniques de dépistages sont l’enzyme-linked immunosorbent assay (Elisa), l’hémagglutination, et l’immunofluorescence indirecte.

Des techniques complémentaires (agglutination différentielle, ELIFA, mesure de l’avidité des IgG, western blot), peuvent contribuer à préciser la date d’une séroconversion, notamment pendant la grossesse.

* « Polymerase chain reaction » (PCR) :

La recherche directe du parasite dans le sang par une technique d’amplification de l’acide désoxyribonucléique (ADN) n’a pas d’intérêt en pratique courante, sauf dans des cas exceptionnels de toxoplasmoses graves, chez des patients à des stades avancés d’immunodépression.

2- Humeur aqueuse :

Dans certaines circonstances, notamment devant des rétinochoroïdites atypiques compatibles avec une toxoplasmose oculaire, l’étude de l’humeur aqueuse peut contribuer au diagnostic.

La ponction de chambre antérieure (PCA) permet un prélèvement de 0,2 à 0,3 mL d’humeur aqueuse.

Les risques associés à la PCA sont faibles, mais une plaie de la capsule antérieure du cristallin reste possible, notamment chez un patient jeune, en cas de mouvement brutal intempestif lors de la ponction.

Ses indications doivent donc être limitées aux cas où un doute diagnostique est présent, lorsque les résultats sont susceptibles d’influencer une décision thérapeutique.

* Coefficient de Desmonts :

Le coefficient de Desmonts correspond au rapport IgG anti-Toxoplasma gondii/IgG totales dans l’humeur aqueuse sur le rapport IgG anti-Toxoplasma gondii/IgG totales dans le sang.

Ce double rapport permet de comparer la charge immunitaire de l’humeur aqueuse par rapport à la charge immunitaire du sang.

On estime qu’il existe une synthèse locale d’anticorps anti-Toxoplasma gondii traduisant une infection intraoculaire, lorsque ce rapport est supérieur à 3.

Lorsque ce rapport est inférieur à 2, la production locale d’anticorps n’est pas démontrée, sans qu’une toxoplasmose oculaire ne puisse être éliminée.

Une valeur entre 2 et 3 du coefficient de Desmonts est douteuse pour affirmer une production locale d’anticorps.

Une première étude portant sur 1 035 cas de rétinochoroïdite pour lesquels une origine toxoplasmique était cliniquement suspectée, retrouvait un coefficient supérieur à 2 dans 34 % des cas.

Grâce à l’amélioration des techniques de détection des anticorps, la sensibilité actuelle de la méthode est estimée à 70 % et sa spécificité est proche de 100 %.

Le coefficient peut être faussement négatif dans les circonstances suivantes :

– toxoplasmose généralisée avec un taux d’anticorps circulants élevé ;

– importante réaction inflammatoire intraoculaire avec une rupture massive de la barrière hématoaqueuse ;

– phase précoce de la toxoplasmose oculaire.

Pour que la sensibilité de la technique soit optimale, il n’est donc pas recommandé d’effectuer la ponction de chambre antérieure avant 2 à 3 semaines d’évolution d’une rétinochoroïdite.

Le coefficient de Desmonts reste la technique de référence pour le diagnostic biologique de la toxoplasmose oculaire.

* Autres techniques : recherche des IgA, « western blot », PCR

La recherche d’IgA spécifiques dans l’humeur aqueuse a été proposée pour améliorer la sensibilité de la détection d’une production locale d’anticorps spécifiques.

Le western blot permettrait également de mettre en évidence la synthèse locale d’anticorps antitoxoplasmique, en comparant les immunoblots du sérum et de l’humeur aqueuse. Une synthèse locale est affirmée en cas de différence de profils de bandes entre l’humeur aqueuse et le sérum.

Dans quelques cas, la présence du parasite dans l’humeur aqueuse a pu être affirmée par la détection de l’ADN de Toxoplasma gondii amplifié par PCR.

Selon les études, entre 31 % et 46 % des échantillons d’humeur aqueuse étaient positifs en PCR.

En revanche, chez les patients immunodéprimés, la technique de PCR pourrait être plus sensible que la recherche d’une production locale d’anticorps.

Certains auteurs proposent une combinaison des techniques disponibles pour améliorer la sensibilité globale de l’analyse de l’humeur aqueuse.

Une étude combinée de ces techniques retrouvait une sensibilité de 65 % pour la production intraoculaire d’IgG, de 52 % pour la production d’IgA et de 27 % pour la PCR.

La sensibilité globale de la combinaison des tests (au moins un test positif) était de 91 %.

E - TRAITEMENT :

Les objectifs du traitement de la toxoplasmose oculaire devraient être les suivants :

– tolérance satisfaisante (et absence de contre-indication) ;

– raccourcissement du délai de retour à un oeil non inflammatoire ;

– réduction de la taille finale de la cicatrice rétinochoroïdienne ;

– effet kysticide, permettant la prévention des récidives.

En fait, aucune des molécules actuellement disponibles (et aucune association de molécules), ne permet aujourd’hui de répondre à ce cahier des charges.

Malgré la fréquence de la toxoplasmose oculaire, la plupart des études thérapeutiques réalisées n’ont pas été de type randomisé, prospectif.

Les méthodes thérapeutiques proposées en première intention restent donc anciennes, et leurs indications sont le plus souvent non validées de manière statistiquement rigoureuse.

La durée du traitement doit être fonction de l’évolution, avec un arrêt du traitement lorsque le retour à un état suffisamment non inflammatoire est obtenu.

La durée de l’inflammation autour d’un foyer de rétinochoroïdite toxoplasmique est fonction de sa taille, empiriquement, de 3-4 semaines par diamètre papillaire.

Le processus de cicatrisation des foyers est centripète. Lorsqu’un traitement a été prescrit, celui-ci peut être interrompu à partir de l’obtention d’une couronne cicatricielle à la périphérie du foyer.

1- Méthodes :

* Molécules antiparasitaires :

La pyriméthamine et la sulfadiazine sont les molécules antitoxoplasmiques de référence.

Leur mode d’action est synergique, bloquant la synthèse des acides nucléiques du parasite, par inhibition du métabolisme de l’acide folique.

Ces molécules sont actives sur les tachyzoïtes, mais n’ont pas d’efficacité sur les bradyzoïtes.

Le cotrimoxazole a un mode d’action comparable, avec une activité moindre sur le métabolisme de l’acide folique de Toxoplasma gondii.

La clindamycine agit également sur les tachyzoïtes.

L’azithromycine a aussi été proposée dans le traitement de la toxoplasmose oculaire.

La molécule est active contre les tachyzoïtes, mais son action in vitro sur les bradyzoïtes semble très limitée in vivo.

L’atovaquone semble aujourd’hui la molécule ayant un des meilleurs potentiels d’action in vivo, tant sur les tachyzoïtes que sur les bradyzoïtes.

Le traitement classique antitoxoplasmique, par pyriméthamine et sulfadiazine, se caractérise par ses effets secondaires fréquents.

Une supplémentation en folates doit être systématiquement associée (acide folinique, 25 mg per os, 2 fois par semaine).

Les complications redoutées sont surtout immunoallergiques, essentiellement cutanées ou hématologiques.

Une surveillance de la numération-formule sanguine tous les 7-10 jours est donc indiquée sous traitement.

Une diurèse suffisante doit être assurée, si possible alcaline, pour prévenir le risque de précipitation urinaire de la sulfadiazine.

Les patients doivent être informés des risques du traitement et une interruption doit être recommandée en cas de survenue de manifestations cutanées.

La clindamycine peut être proposée en tant qu’alternative aux sulfamides, en association avec la pyriméthamine.

Ses effets secondaires sont essentiellement digestifs, entraînant dans les cas les plus graves des colites pseudomembraneuses.

La clindamycine a également été proposée en injections périoculaires.

La posologie était de 50 mg par injection, quotidiennement pendant 5 jours, puis 2 fois/semaine.

* Corticothérapie :

Le but des corticoïdes est la limitation de la réaction inflammatoire, vitréenne ou périlésionnelle, associée aux foyers de rétinochoroïdite toxoplasmique.

Leur utilisation ne peut être proposée que sous traitement antiparasitaire en cours, de préférence débuté 48 heures auparavant.

La posologie de la corticothérapie est variable selon l’intensité de la réaction inflammatoire et la localisation du foyer.

Dans les cas habituels, celle-ci est débutée à 0,5 mg/kg/j de prednisone, avec une décroissance progressive.

Dans certains cas particulièrement sévères avec risque immédiat pour la fonction visuelle, la corticothérapie peut être proposée en bolus intraveineux de 500 mg de méthylprednisolone, relayés par la prednisone per os.

2- Indications :

* Selon la localisation :

La localisation des lésions est l’élément déterminant essentiel de la décision thérapeutique devant une toxoplasmose oculaire.

Un sondage auprès d’experts confirmait que l’indication d’un traitement était quasi unanime en cas de lésion maculaire ou périmaculaire, tandis que des décisions d’abstention thérapeutique étaient majoritaires en cas de localisation périphérique.

Nous traitons systématiquement tout foyer situé à moins de 2 diamètres papillaires du point de fixation, ou à moins de 1 diamètre papillaire du bord papillaire en temporal, ou à moins de 0,5 diamètre papillaire en nasal du bord de la papille.

Sauf cas particuliers, notamment en cas de réaction inflammatoire vitréenne majeure, nous ne traitons pas les foyers périphériques à partir des arcades vasculaires.

Par ailleurs, les indications thérapeutiques sont modulées selon l’inflammation vitréenne, la taille du foyer et surtout la tolérance aux traitements.

* Selon le terrain :

+ Allergies :

Les réactions d’intolérance mineure, sensibles aux thérapeutiques adjuvantes, doivent être distinguées des réactions immunoallergiques vraies, justifiant l’arrêt du traitement classique.

En cas d’allergie aux sulfamides, la clindamycine est utilisable, en association avec la pyriméthamine.

Dans d’autres cas, lorsque l’indication du traitement est absolue, le recours à des molécules n’ayant pas d’autorisation de mise sur le marché dans cette indication (azithromycine, atovaquone) peut être discuté.

+ Immunodéprimés :

Avant l’avènement des thérapeutiques antirétrovirales hautement actives, la toxoplasmose oculaire était une complication fréquente de l’infection par le VIH, quasi exclusivement observée chez des patients présentant moins de 50 lymphocytes CD4+/mm3.

Les foyers étaient fréquemment nécrotiques, multifocaux ou extensifs, parfois bilatéraux.

L’association à une toxoplasmose cérébrale était retrouvée dans 29 % des cas et des co-infections rétiniennes avec le CMV étaient fréquentes.

Le diagnostic différentiel entre rétinite à CMV et toxoplasmose oculaire de l’immunodéprimé était souvent difficile, en l’absence de cicatrices choriorétiniennes « classiques » adjacentes des foyers actifs.

Chez les patients immunodéprimés, présentant une toxoplasmose oculaire, l’indication thérapeutique antiparasitaire est systématique.

Les corticoïdes sont déconseillés.

Un traitement antiparasitaire doit être poursuivi à doses d’entretien (demi-dose), tant qu’une restauration immunitaire suffisante n’est pas obtenue.

La zidovudine (utilisée pour le traitement de l’infection par le VIH) est susceptible d’avoir une action antagoniste avec la pyriméthamine, cette association est donc déconseillée.

+ Toxoplasmose oculaire chez la femme enceinte :

La présence d’un foyer de toxoplasmose oculaire active chez une femme enceinte n’expose pas le foetus à un risque de toxoplasmose congénitale, sauf en cas de primo-infection maternelle.

De manière générale, au cours de la grossesse, seuls les cas avec menace immédiate de la fonction visuelle doivent justifier un traitement.

Dans ces indications thérapeutiques impératives, à partir du deuxième trimestre de la grossesse, l’association classique pyriméthamine-sulfadiazine-corticoïdes peut être utilisée.

Au cours du premier trimestre, les cas extrêmes, nécessitant un traitement urgent, peuvent être traités par injections locales de clindamycine.

+ Nouveau-né :

Les toxoplasmoses congénitales relèvent d’un traitement antitoxoplasmique systématique pendant une durée de 1 an, y compris lorsque le fond d’oeil est normal.

Les foyers de rétinochoroïdite active, détectés lors de l’examen néonatal, peuvent nécessiter l’adjonction d’une corticothérapie transitoire.

+ Sujets âgés :

La toxoplasmose oculaire du sujet âgé est non exceptionnelle.

La présentation des foyers est fréquemment atypique, avec des lésions de taille supérieure à 3 diamètres papillaires, parfois multifocales ou diffuses.

Des formes sévères peuvent être confondues avec une nécrose rétinienne d’origine virale.

Dans ces cas, le caractère extensif des lésions justifie un traitement, dont la durée doit souvent être prolongée.

+ Toxoplasmose oculaire en zone tropicale :

Les formes acquises de toxoplasmose oculaire des régions tropicales du globe, notamment au Brésil, sont particulièrement sévères.

Dans ces cas, les indications thérapeutiques peuvent être élargies, au-delà des localisations justifiant habituellement un traitement. L’objectif thérapeutique est la prévention de l’évolution vers une forme extensive de toxoplasmose oculaire.

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