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Médecine légale
Toxicomanie aux stupéfiants
Cours de Médecine Légal
 
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Épidémiologie :

A - Mode d’utilisation :

Le terme de toxicomanie est actuellement considéré comme trop vague.

On distingue : l’usage, consommation du produit régulière ou occasionnelle ; l’abus, consommation du produit conduisant à des effets indésirables ; la dépendance : consommation régulière du produit en dépit de conséquences dommageables.

Cette dépendance peut être physique : dans ce cas, l'arrêt de consommation entraîne un syndrome de sevrage, ou psychologique : le sujet ne parvient pas à arrêter sa consommation même lorsqu’il le désire.

La tolérance est le fait de devoir augmenter les doses consommées pour maintenir l’effet initial.

On désigne parfois sous le nom de craving un besoin impérieux du produit ressenti par le sujet en période de sevrage.

B - Conséquences des consommations :

Morphine et héroïne sont fréquemment responsables de surdoses ou overdoses mortelles.

En outre, l’usage de la voie intraveineuse conduit à la transmission de maladies infectieuses : sida, hépatites B et C, septicémies et endocardites, abcès…

En 1995, environ 1 000 décès ont été liés au sida et environ 500 aux surdoses.

Toutefois, les conséquences de la consommation d’héroïne vont bien au-delà de ces maladies : délinquance, exclusion sociale, violence…

Les conséquences de la consommation des autres produits restent difficiles à apprécier.

La cocaïne et les amphétamines entraînent une dépendance psychique importante.

Les complications somatiques sont essentiellement le fait des surdoses.

C - Prévalence des consommations :

La consommation d’héroïne occasionnelle ou régulière toucherait environ 150 000 personnes parmi lesquelles 5 000 sont actuellement traitées par la méthadone. Un usage occasionnel de drogue, essentiellement de cannabis, serait le fait d’environ 7 millions de personnes en France.

Modalités de prise en charge :

A - Souhait d’arrêt de la consommation de drogue :

Ce sont essentiellement les sevrages d’héroïne et, à un moindre degré, de codéine et parfois de buprénorphine ou de méthadone qui nécessitent un traitement spécifique.

Cependant, ce traitement ne saurait se concevoir sans une psychothérapie de soutien ce qui implique un suivi effectué par une équipe spécialisée.

Lorsqu’il existe une dépendance à l’héroïne, le sevrage nécessite, en outre, un traitement médicamenteux spécifique poursuivi pendant 4 à 7 jours, plus long, s’il s’agit d’un sevrage en méthadone dont la cinétique est lente. Ce traitement associe de manière variable, en fonction des symptômes de manque des patients ;

• de la clonidine (Catapressan) ou de la guanfacine (Estulic) qui antagonisent sélectivement les symptômes organiques de sevrage.

En raison des risques de bradycardie et d’hypotension, ce traitement ne doit être administré qu’en milieu hospitalier, pendant une courte période, lorsque des symptômes de sevrage ont été dûment constatés.

La valeur de la tension artérielle constitue un bon guide.

Les effets indésirables de ces molécules (somnolence, asthénie, lypothymies) ne doivent pas être attribués au sevrage ;

• un sédatif qui peut être une benzodiazépine : mais on connaît aussi le risque de dépendance à ces molécules pour les toxicomanes.

Aussi, cette indication concerne-t-elle essentiellement les patients qui ont, ce qui est fréquent, une co-dépendance aux benzodiazépines et qu’il importe de ne pas sevrer simultanément.

Dans le cas contraire, il vaut mieux recourir à d’autres produits : hydroxyzine (Atarax), alimémazine (Théralène), cymémazine (Tercian)…

• un antalgique : toutefois le dextropropoxyphène (Antalvic) a des effets opiacés et les antalgiques mineurs sont peu efficaces. L’arrêt de la cocaïne et des amphétamines pose d’autres problèmes.

Le syndrome de sevrage conduit parfois à la prescription d’antidépresseurs bien que l’indication de ces produits n’ait pas réellement été validée.

B - Souhait de remplacer l’héroïne par un traitement de substitution :

Ici aussi, un tel traitement ne saurait se concevoir en dehors d’une psychothérapie de soutien et une prise en compte des problèmes médico-sociaux des patients.

Celles-ci sont assurées par un centre spécialisé ou par un réseau villehôpital de médecins et de pharmaciens spécialement formés.

1- Méthadone :

La méthadone est un opiacé à cinétique lente. Une prise unique peut être prescrite pour une durée de 24 h.

La méthadone expose aux surdoses si elle est prescrite à un sujet non dépendant.

Aussi est-il nécessaire de débuter, en cas de doute, par des posologies faibles de 20 à 40 mg/j augmentées progressivement jusqu’à ce qu’un équilibre soit atteint, généralement entre 60 et 100 mg/j.

Le traitement est obligatoirement débuté dans un centre agréé. Initialement, la règle est de délivrer quotidiennement la méthadone pour une prise immédiate.

Ultérieurement, le relais peut être pris par le médecin traitant et la délivrance effectuée de manière hebdomadaire.

Le suivi comporte, au moins dans la période initiale, la recherche régulière de produits psychotropes dans les urines.

En dehors du risque initial de surdose, la méthadone est bien tolérée.

Il existe cependant des interactions en cas d’association avec des inhibiteurs du cytochrome P450, tel que l’indinavir, qui augmente ses effets ou des inducteurs enzymatiques, la rifampicine, qui les diminue.

2- Buprénorphine :

La buprénorphine fortement dosée (Subutex) est prescrite, sur carnet à souche pour une durée maximale de 28 jours, éventuellement avec délivrance fractionnée, par tout médecin.

Le risque de surdose moins important qu’avec la méthadone existe cependant et la posologie initiale doit donc être prudente : 0,8 à 4 mg/j augmentée progressivement jusqu’à 8 à 16 mg/j.

La buprénorphine entraîne une dépendance moins forte que celle de la méthadone.

Antagoniste partiel de la morphine, elle provoque des syndromes de sevrage si elle est prescrite en relais d’un opiacé avec un délai de latence trop bref.

3- Sulfate de morphine :

L’usage du sulfate de morphine (Skénan, Moscontin) de même que celui des opiacés de synthèse ne bénéficie pas d’une autorisation de mise sur le marché (AMM) en tant que traitement de substitution et leur prescription peut être opposable par la Sécurité sociale et mettre en cause la responsabilité du médecin en cas d’accident.

On qualifie de prise en charge « à bas seuil d’exigence » la distribution de produits de substitution sans demander à l’usager l’arrêt de sa consommation d’opiacés, mais avec comme objectif d’obtenir une réduction des risques infectieux (sida, hépatites…) par une meilleure hygiène de vie.

C - Sujet dépendant de l’héroïne soigné pour une raison intercurrente :

Si la pathologie intercurrente est grave, il semble judicieux d’éviter, de surcroît, l’apparition d’un syndrome de sevrage.

En outre, l’usage de produits hypotenseurs et de sédatifs, utilisés dans le sevrage opiacé, s’avère souvent peu souhaitable dans ce contexte.

Bien que l’attitude à adopter soit controversée, il semble logique d’entreprendre, pendant la phase aiguë de la maladie, une thérapeutique de substitution, par exemple par la buprén orphine.

Cependant, il faut auparavant s’assurer de la réalité de la dépendance opiacée ce qui peut s’avérer en pratique difficile, les patients ayant généralement tendance à majorer leur consommation.

Par la suite, ce traitement sera progressivement diminué pendant la période de convalescence et, après guérison, le patient sera adressé à un médecin ou à un centre de traitement spécialisé.

Surdoses (ou overdoses ou intoxications aiguës) :

A - Opiacés :

Les accidents de surdoses surviennent dans des circonstances particulières :

• un toxicomane qui a arrêté sa consommation pendant un intervalle de quelques semaines, mois ou années « rechute ».

Lorsqu’il reprend sa consommation d’emblée aux doses auxquelles il était habitué précédemment alors qu’un état de tolérance au produit s’était installé, il risque, du fait de la disparition de cette tolérance, un accident aigu.

Une situation analogue est celle des sujets qui, réclamant une substitution, font état d’une consommation bien plus élevée qu’en réalité ;

• les lots d’héroïne vendus clandestinement sont très généralement « coupés » par des produits adultérants (talc, quinine, strychnine…) qui peuvent d’ailleurs surajouter leur propre toxicité aux effets de l’héroïne. Ainsi, l’usager ignore la quantité réelle d’héroïne qu’il va s’injecter.

L’utilisation d’un produit moins frelaté que les autres peut ainsi conduire à une intoxication aiguë ;

• une situation particulière est représentée par les passeurs de drogue ou body packers qui ingèrent des boulettes d’héroïne.

La rupture accidentelle, in vivo, d’une boulette peut conduire à une surdose.

1- Signes cliniques :

La surdose en opiacés se caractérise par un coma.

Celui-ci n’est pas profond, le malade étant, souvent, susceptible d’être réveillé.

Par contre, il existe une dépression respiratoire majeure avec bradypnée qui peut être extrême et confiner à l’apnée.

À l’inverse, une polypnée est possible et témoigne d’une intoxication grave.

L’auscultation est généralement normale ou ne retrouve que quelques râles bronchiques disséminés.

Le myosis extrêmement serré, la présence de trace de piqûres aux bras sont des arguments importants pour évoquer la surdose.

Cependant, ces éléments peuvent manquer, notamment les traces de piqûres lorsque la surdose est le fait d’une reprise récente de la consommation ou d’un usage par inhalation lequel, quoique plus rarement en cause que la voie intraveineuse est cependant possible.

2- Complications :

• L’arrêt cardiaque succède rapidement à l’apnée et constitue la cause habituelle de décès de ces patients.

• L’oedème aigu pulmonaire peut constituer une complication, survenant parfois à distance chez un sujet conscient.

Il est habituellement observé lors de l’autopsie des toxicomanes décédés de surdose.

• Les pneumopathies d’inhalation constituent également une complication secondaire observée dans les jours qui suivent l’accident.

• Le Néocodion peut entraîner des convulsions liées au camphosulfonate qui entre dans sa formulation.

3- Traitement :

Dans les formes graves et a fortiori en cas de risque d’arrêt cardiaque imminent (bradycardie, apnée), si on dispose de matériel de réanimation, il faut recourir à la ventilation assistée.

Sinon l’injection intraveineuse, de naloxone (Narcan, Nalone), antidote spécifique des opiacés, permet d’obtenir dans un délai de quelques dizaines de secondes une régression spectaculaire des troubles.

Cependant, la durée d’action de la naloxone est brève, environ 20 min, au-delà desquelles une rechute du coma et de l’apnée est possible.

Le malade doit donc être maintenu sous surveillance, transféré en milieu spécialisé et, éventuellement, l’emploi de la naloxone répété, ce qui peut être difficile chez un patient pas toujours coopératif, dont le réveil est souvent brutal et chez lequel la naloxone précipite un état de manque.

Il faut, par ailleurs, souligner que la naloxone n’est pas un traitement de l’oedème aigu pulmonaire.

B - Cocaïne et amphétamines :

Les intoxications aiguës par la cocaïne et les amphétamines se caractérisent par des états d’agitation aiguë accompagnés d’hyperthermie avec rhabdomyolyses et parfois convulsions.

Des oedèmes pulmonaires ainsi que des accidents cardiovasculaires ont également été rapportés lors d’intoxications par la cocaïne : infarctus sur coronaires saines, accidents vasculaires cérébraux et morts subites, particulières par le jeune âge du sujet.

Manifestations cliniques du syndrome de sevrage (ou état de manque) :

A - Opiacés :

L’état de manque est souvent allégué par les usagers de drogue et de fait, il est fréquent que ceux-ci ne puissent s’approvisionner que de façon ininterrompue.

Toutefois, les syndromes de sevrage graves sont rares.

L’interruption d’un traitement de substitution ou d’opiacés de la pharmacopée entraîne, par contre, des syndromes de sevrage souvent plus graves que ceux observés chez les consommateurs d’héroïne.

Dans les heures qui suivent la dernière prise apparaissent des troubles évoquant un syndrome grippal : douleurs lombaires et musculaires, impression de froid, fièvre, nausées, diarrhée, le patient est anxieux et insomniaque.

Un certain nombre de symptômes sont plus spécifiques et attestent de la réalité d’un état de manque sévère : mydriase, bâillements, rhinorrhée, sueurs, larmoiement.

L’hypertension artérielle, la polypnée et les tremblements sont également des signes de gravité qui impliquent un traitement d’urgence.

Celui-ci doit se faire dans le cadre d’une prise en charge structurée et non par la seule administration d’opiacés dont le prescripteur devrait, ensuite, assurer la continuité.

B - Cocaïne et amphétamines :

Le sevrage se caractérise essentiellement par un besoin intense du produit accompagné d’un état dépressif.

Les troubles somatiques sont, par contre, absents ou minimes.

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